Ретинопатия при сахарном диабете

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия – специфическая ангиопатия, поражающая сосуды сетчатой оболочки глаза и развивающаяся на фоне длительного течения сахарного диабета. Диабетическая ретинопатия имеет прогрессирующее течение: в начальных стадиях отмечается размытость зрения, пелена и плавающие пятна перед глазами; в поздних – резкое снижение или потеря зрения. Диагностика включает проведение консультаций офтальмолога и диабетолога, офтальмоскопии, биомикроскопии, визометрии и периметрии, ангиографии сосудов сетчатки, биохимического исследования крови. Лечение диабетической ретинопатии требует системного ведения диабета, коррекции метаболических нарушений; при осложнениях – интравитреального введения препаратов, проведения лазеркоагуляции сетчатки или витрэктомии.

  • Причины
    • Факторы риска
  • Классификация
  • Симптомы диабетической ретинопатии
  • Диагностика
  • Лечение диабетической ретинопатии
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Диабетическая ретинопатия является высокоспецифическим поздним осложнением сахарного диабета, как инсулинозависимого, так и инсулиннезависимого типа. В офтальмологии диабетическая ретинопатия выступает причиной инвалидности по зрению у пациентов с сахарным диабетом в 80-90% случаев. У лиц, страдающих диабетом, слепота развивается в 25 раз чаще, чем у других представителей общей популяции. Наряду с диабетической ретинопатией, люди, страдающие сахарным диабетом, имеют повышенный риск возникновения ИБС, диабетической нефропатии и полинейропатии, катаракты, глаукомы, окклюзии ЦАС и ЦВС, диабетической стопы и гангрены конечностей. Поэтому вопросы лечения сахарного диабета требуют мультидисциплинарного подхода, включающего участие специалистов эндокринологов (диабетологов), офтальмологов, кардиологов, подологов.

Причины

Механизм развития диабетической ретинопатии связан с повреждением ретинальных сосудов (кровеносных сосудов сетчатки): их повышенной проницаемостью, окклюзией капилляров, появлением новообразованных сосудов и развитием пролиферативной (рубцовой) ткани.

Большинство пациентов с длительным течением сахарного диабета имеют те или иные признаки поражения глазного дна. При длительности течения диабета до 2-х лет диабетическая ретинопатия в той или иной степени выявляется у 15% пациентов; до 5 лет – у 28% больных; до 10-15 лет – у 44-50%; около 20-30 лет – у 90-100%.

Факторы риска

К основным факторам риска, влияющим на частоту и скорость прогрессирования диабетической ретинопатии, относят:

  • длительность течения сахарного диабета,
  • уровень гипергликемии,
  • артериальную гипертензию,
  • хроническую почечную недостаточность,
  • дислипидемию,
  • метаболический синдром,
  • ожирение.

Развитию и прогрессированию ретинопатии могут способствовать пубертатный возраст, беременность, наследственная предрасположенность, курение.

Классификация

С учетом изменений, развивающихся на глазном дне, различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную диабетическую ретинопатию.

Повышенный, плохо контролируемый уровень сахара крови приводит к повреждению сосудов различных органов, в т. ч. сетчатки. В непролиферативной стадии диабетической ретинопатии стенки ретинальных сосудов становятся проницаемыми и хрупкими, что приводит к точечным кровоизлияниям, образованию микроаневризм – локальному мешотчатому расширению артерий. Через полупроницаемые стенки из сосудов в сетчатку просачивается жидкая фракция крови, приводя к ретинальному отеку. В случае вовлечения в процесс центральной зоны сетчатки развивается макулярный отек, что может привести к снижению зрения.

В препролиферативной стадии развивается прогрессирующая ишемия сетчатки, обусловленная окклюзией артериол, геморрагические инфаркты, венозные нарушения.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия предшествует следующей, пролиферативной стадии, которая диагностируется у 5-10% пациентов с сахарным диабетом. К способствующим факторам развития пролиферативной диабетической ретинопатии относят близорукость высокой степени, окклюзию сонных артерий, заднюю отслойку стекловидного тела, атрофию зрительного нерва. В этой стадии вследствие кислородной недостаточности, испытываемой сетчаткой, в ней для поддержки адекватного уровня кислорода начинают образовываться новые сосуды. Процесс неоваскуляризации сетчатки приводит к повторяющимся преретинальным и ретровитреальным кровоизлияниям.

В большинстве случаев незначительные кровоизлияния в слои сетчатки и стекловидное тело рассасываются самостоятельно. Однако при массивных кровоизлияниях в полость глаза (гемофтальме) возникает необратимая фиброзная пролиферация в стекловидном теле, характеризующаяся фиброваскулярными сращениями и рубцеванием, что в итоге приводит к тракционной отслойке сетчатки. При блокировании путей оттока ВГЖ развивается вторичная неоваскулярная глаукома.

Симптомы диабетической ретинопатии

Заболевание развивается и прогрессирует безболезненно и малосимптомно – в этом заключается ее главное коварство. В непролиферативной стадии снижение зрения субъективно не ощущается. Макулярный отек может вызывать ощущение размытости видимых предметов, затруднение чтения или выполнения работы на близком расстоянии.

В пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, при возникновении внутриглазных кровоизлияний перед глазами появляются плавающие темные пятна и пелена, которые через некоторое время исчезают самостоятельно. При массивных кровоизлияниях в стекловидное тело резко наступает снижение или полная потеря зрения.

Диагностика

Пациентам с сахарным диабетом необходим регулярный осмотр офтальмолога с целью выявления начальных изменений сетчатки и профилактики пролиферирующей диабетической ретинопатии.

С целью скрининга диабетической ретинопатии пациентам проводится визометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, биомикроскопия глаза с линзой Гольдмана, диафаноскопия структур глаза, тонометрия по Маклакову, офтальмоскопия под мидриазом.

Наибольшее значение для определения стадии диабетической ретинопатии имеет офтальмоскопическая картина. В непролиферативной стадии офтальмоскопически обнаруживаются микроаневризмы, «мягкие» и «твердые» экссудаты, кровоизлияния. В пролиферативной стадии картина глазного дна характеризуется интраретинальными микрососудистыми аномалиями (артериальными шунтами, расширением и извитостью вен), преретинальными и эндовитеральными кровоизлияниями, неоваскуляризацией сетчатки и ДЗН, фиброзной пролиферацией. Для документирования изменений на сетчатке выполняется серия фотографий глазного дна с помощью фундус-камеры.

При помутнениях хрусталика и стекловидного тела вместо офтальмоскопии прибегают к проведению УЗИ глаза. С целью оценки сохранности или нарушения функций сетчатки и зрительного нерва проводятся электрофизиологические исследования (электроретинография, определение КЧСМ, электроокулография и др.). Для выявления неоваскулярной глаукомы выполняется гониоскопия.

Важнейшим методом визуализации сосудов сетчатки выступает флюоресцентная ангиография, позволяющая регистрировать кровоток в хореоретинальных сосудах. Альтернативой ангиографии может служить оптическая когерентная и лазерная сканирующая томография сетчатки.

Для определения факторов риска прогрессирования диабетической ретинопатии проводится исследование уровня глюкозы крови и мочи, инсулина, гликозилированного гемоглобина, липидного профиля и др. показателей; УЗДГ почечных сосудов, ЭхоКГ, ЭКГ, суточное мониторирование АД.

В процессе скрининга и диагностики необходимо ранее выявление изменений, указывающих на прогрессирование ретинопатии и необходимость проведения лечения с целью предупреждения снижения или потери зрения.

Лечение диабетической ретинопатии

Наряду с общими принципами лечения ретинопатий терапия включает коррекцию метаболических нарушений, оптимизацию контроля за уровнем гликемии, АД, липидного обмена. Поэтому на данном этапе основная терапия назначается эндокринологом-диабетологом и кардиологом.

Осуществляется тщательный контроль уровня гликемии и глюкозурии, подбор адекватной инсулинотерапии сахарного диабета; производится назначение ангиопротекторов, гипотензивных средств, антиагрегантов и др. С целью лечения макулярного отека выполняются интравитреальные инъекции стероидов.

Пациентам с прогрессирующей диабетической ретинопатией показано проведение лазерной коагуляции сетчатки. Лазеркоагуляция позволяет подавить процесс неоваскуляризации, добиться облитерации сосудов с повышенной ломкостью и проницаемостью, предотвратить риск отслойки сетчатки.

В лазерной хирургии сетчатки при диабетической ретинопатии используются несколько основных методов. Барьерная лазеркоагуляция сетчатки предполагает нанесение парамакулярных коагулятов по типу «решетки», в несколько рядов и показана при непролиферативной форме ретинопатии с макулярным отеком. Фокальная лазерная коагуляция применяется для прижигания микроаневризм, экссудатов, мелких геморрагий, выявленных в ходе ангиографии. В процессе панретинальной лазерной коагуляции коагуляты наносятся по всей зоне сетчатки, за исключением макулярной области; этот метод в основном применяется на препролиферативной стадии для предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

Читайте также:
Кубинское лекарство от диабетической стопы и диабета

При помутнении оптических сред глаза альтернативой лазеркоагуляции служит транссклеральная криоретинопексия, основанная на холодовой деструкции патологических участков сетчатки.

В случае тяжелой пролиферативная диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, тракцией макулы или отслойкой сетчатки, прибегают к выполнению витрэктомии, в ходе которой удаляется кровь, само стекловидное тело, рассекаются соединительнотканные тяжи, прижигаются кровоточащие сосуды.

Прогноз и профилактика

Тяжелыми осложнениями диабетической ретинопатии могут стать вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, гемофтальм, значительное снижение зрения, полная слепота. Все это требует постоянного наблюдения пациентов с сахарным диабетом эндокринологом и офтальмологом.

Большую роль в предотвращении прогрессирования диабетической ретинопатии играет правильно организованный контроль уровня сахара крови и артериального давления, своевременный прием сахароснижающих и гипотензивных препаратов. Своевременное проведение профилактической лазеркоагуляции сетчатки способствует приостановке и регрессу изменений на глазном дне.

Диабетическая ретинопатия: как это лечить?

Диабетическая ретинопатия — тяжёлое осложнение при сахарном диабете первого и второго типа. Оно может привести к снижению зрения и слепоте.

Диабетическая ретинопатия развивается при длительном течении сахарного диабета и поражает ретинальные сосуды (кровеносные сосуды сетчатки).

Диабетическая ретинопатия — одно из самых тяжёлых осложнений сахарного диабета — возникает у 90% заболевших. На начальных стадиях заболевания человек не ощущает никаких проявлений, и даже когда врач видит тяжёлые изменения на глазном дне, пациент может не испытывать никакого дискомфорта.

Но, у больных сахарным диабетом риск полной потери зрения выше в 25 раз по сравнению со здоровыми людьми.

Вот почему только раннее обращение, своевременная диагностика и последующая терапия с использованием специального оборудования, являются основой профилактики слепоты при сахарном диабете.

  • При диагнозе сахарный диабет 1 типа необходимо проходить обследование у офтальмолога минимально 2 раза в год при стаже заболевания 8-10 лет.
  • Пациенты с сахарным диабетом 2 типа обследуются 2 раза в год с момента постановки диагноза.
  • Людям пожилого возраста необходимо более частое обследование, т.к. в глазах происходят возрастные изменения, что в комплексе приводит к значительному ухудшению зрения.

Только предельно внимательное отношение к состоянию своего здоровья и своевременное обращение к офтальмологу помогут как можно дольше сохранить зрение даже при наличии сахарного диабета.

Специалисты ЦЛКЗиМ проводят работу по ранней диагностике, медикаментозному, лазерному и хирургическому лечению осложнений сахарного диабета на глазах, а так же осуществляют динамическое наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

На сегодняшний день сахарный диабет является одним из распространенных заболеваний, ухудшающих повседневную жизнь населения и приводящих к печальным последствиям. Каждые 10 секунд на нашей планете умирает 1 человек от осложнений сахарного диабета. Это заболевание принимает уже характер не эпидемии, а пандемии.

Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в популяции в целом. В Российской Федерации 8 млн.человек страдают сахарным диабетом — это только те люди, которые знают о своем заболевании.

Зачастую к офтальмологу обращаются пациенты с запущенными стадиями диабетической ретинопатии. Сахарный диабет 1 типа воздействует на зрение уже через 5-15 лет от начала заболевания, а сахарный диабет 2 типа иногда манифестируется со зрительных симптомов. Офтальмолог первым ставит диагноз и направляет пациента к эндокринологу для подтверждения диагноза и назначения гипогликемической терапии.

Очень важно своевременно обращаться к офтальмологу для предотвращения потери зрения вследствие этого коварного заболевания.

Целью работы нашего центра является ранняя диагностика и своевременное лечение пациентов с диабетической ретинопатией и другими офтальмологическими осложнениями сахарного диабета на ранних стадиях заболевания.

Такие возможности имеются благодаря уникальному диагностическому, лазерному и хирургическому оборудованию, которое находится в руках профессионалов.

Центр располагает диагностическим кабинетом, оснащенным оптической когерентной томографией (ОКТ) в том числе с функцией регистрации сосудов сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковым и электрофизиологическим оборудованием.

Лазерный отдел оснащен всеми современными типами установок в том числе работающими в щадящем микроимпульсном режиме. Для хирургического вмешательства имеются самые современные и единственные в области установки с лазерным сопровождением для замены мутного хрусталика, а также уникальное оборудование для лечения отслойки сетчатки и других патологических изменений внутренних сред глаза.

Успешному лечению способствует междисциплинарный подход к ведению пациента, возможный благодаря наличию в штате эндокринолога и терапевта.

Совместная работа с этими специалистами позволяет проводить лечение на фоне компенсации основного заболевания (стабилизации углеводного обмена и артериального давления), а также проводить профилактические мероприятия и назначать своевременное лечение.

Такой подход к лечению и наблюдению пациентов с сахарным диабетом и его осложнениями на орган зрения позволяет не допускать перехода заболевания в более тяжелые стации, когда вернуть зрение пациенту является непосильной задачей.

Больные диабетом первого типа страдают ретинопатией в раннем возрасте, у пациентов со вторым типом заболевание проявляется на более поздних сроках.

Точно сказать, когда именно возникнет осложнение, сложно. Каждый случай индивидуален.

На ухудшение сахарного диабета могут влиять:

• уровень глюкозы крови (показатели гипергликемии)
• артериальная гипертензия
• хроническая почечная недостаточность
• излишний вес
• молодой возраст
• беременность
• наследственность
• курение

Избежать серьезных проблем со зрением на фоне ретинопатии и замедлить осложнения можно. Необходимо регулярно обследоваться у специалиста, чтобы вовремя выявить признаки заболевания и назначить лечение.

Стадии диабетической ретинопатии

3 стадии развития:

Непролиферативная стадия — фоновая. Она диагностируется у диабетиков, болеющих уже 10-13 лет. На этой стадии закупориваются сосуды, повышается проницаемость капилляров. В сетчатке образуются мелкие расширения сосудов, отёки, экссудат (жидкость, выделяющаяся в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов при воспалении) и точечные кровоизлияния в центре или глубоких тканях сетчатки.

Качество зрения на этой стадии не изменяется.

Вторая стадия осложнений – препролиферативная.

На второй стадии возникают аномалии сосудов, появляется экссудат различной консистенции. Поражается центральная зона сетчатки (макулопатия).

Третья стадия — пролиферативная.

На этой стадии нарушается кровоснабжение в отдельных зонах сетчатки. Также в сетчатке или на диске зрительного нерва появляются новые кровеносные сосуды. Происходят обширные кровоизлияния и появляются фиброзные спайки и плёнки. Может произойти отслойка сетчатки и вторичная неоваскулярная глаукома.

Симптомы

Диабетическая ретинопатия не проявляется очень долго. Больной диабетом может даже не подозревать о ее прогрессировании. Лишь через некоторое время диабетик может заметить, что у него снизилась четкость зрения. Поэтому ретинопатию часто диагностируют уже на второй и третьей стадии ее развития.
Но даже на заключительном этапе болезни зрение может соответствовать норме.

Читайте также:
Водка при сахарном диабете – допустимость или запрет?

Нечёткость зрения, сложности при чтении, письме, наборе текста, работе с мелкими деталями вблизи. Эти симптомы характеризуют появление отека в центре сетчатки.

Пациент также может видеть плавающие серые или чёрные плотные пятна, ощущать пелену или паутину перед глазами. Это свидетельствует о поражении сосудов на глазном дне.

При правильном лечении кровоизлияния рассасываются и пятна исчезают. Но выше перечисленные симптомы могут появиться повторно. Это может произойти при нестабильном уровне глюкозы или скачке артериального давления.

Поэтому важно следить за этими показателями, и при повторном появлении симптомов срочно обратиться к офтальмологу.

Сахарный диабет способен привести к катаракте, вторичной глаукоме, гемофтальму, ретиношизису, отслойке сетчатки и не подлежащему операции последствию – слепоте.

Чтобы не допустить развития вторичных глазных заболеваний, необходимо комплексное лечение нескольких специалистов: офтальмолога, эндокринолога, терапевта и неврапотолога.

Подробнее об осложнениях при сахарном диабете рассказывает Заведующая лазерным отделением ЦЛКЗиМ — Семенова Татьяна Николаевна.

Как диагностировать диабетическую ретинопатию?

Специалист выставляет диагноз только после получения результатов офтальмологического обследования, осмотра глазного дна и анамнеза.

При скрининге (первичном обследовании) проверяют:

— остроту и оценивают состояние периферического зрения
— изучают передний отрезок глаза (роговицу, переднюю камеру, хрусталик, конъюнктивы и веки)
— осматривают глазное дно через расширенный зрачок
— измеряют внутриглазное давление

Такую проверку должны проходить все пациенты с сахарным диабетом 1 раз в год, даже если больной не имеет никаких жалоб. В период беременности проверяться нужно 1 раз в триместр.

Регулярный осмотр и обследование поможет выявить диабетическую ретинопатию на ранних сроках и не допустить осложнений.

Лечение диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия всегда появляется у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета.

Цель лечения — избежать осложнений сахарного диабета и замедлить прогресс ретинопатии. Другими словами предотвратить значительное снижение зрения и инвалидность.

Для лечения диабетической ретинопатии необходимо нормализовать артериальное давление и липидный обмен. Поэтому больной наблюдается сразу у нескольких специалистов: эндокринолог, офтальмолог, невролог и терапевт.

Также обязательна компенсация сахарного диабета и нормализация уровня сахара в крови.

Важно: лечение диабетической ретинопатии невозможно без лечения основного заболевания.

На сегодняшний день существует 3 этапа лечения диабетической ретинопатии:

1) Медикаментозное

• препараты, воздействующие на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию
• ангиоретинопротекторы и антиоксиданты, укрепляющие сосудистую стенку и иммунитет, препятствующие образованию микротромбов
• препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, её вязкость и текучесть
• гиполипидемические препараты, нормализующие липидный обмен в организме
• глюкокортикоиды: вводят в стекловидное тело для устранения отёка
• ингибиторы VEGF: вводят в стекловидное тело, чтобы не допустить или приостановить образование новых сосудов, и для уменьшения отека сетчатки в случае отечной макулопатии

2) Лазерная коагуляция сетчатки

Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) — нанесение коагулянтов на все зоны сетчатки, избегая макулярной области. Чаще применяется при второй стадии диабетической ретинопатии с обширными зонами ишемии. Правильно выполненная ПРЛК на ранних стадиях пролиферации является достаточно эффективным методом лечения диабетической ретинопатии и позволяет избежать тяжелых осложнения.

При этом уменьшается потребность сетчатки в кислороде, угнетается выработка VEGF-факторов, способствующая росту новообразованных сосудов.

Лечение диабетического макулярного отека (ДМО) проводим с применением микроимпульсных щадящих методик.

3) Витрэктомия

При запущенных случаях проводят субтотальную витрэктомию (почти полное удаление стекловидного тела) с удалением задней пограничной мембраны, которая прикреплена по окружности диска зрительного нерва.

Результат лечения и профилактика

Результат и дальнейшее лечение сильно зависят от своевременного обращения к офтальмологу, стадии диабетической ретинопатии и тяжести сахарного диабета. Самый неблагополучный исход операции возможен при 3-ей, самой запущенной стадии диабетической ретинопатии. Именно на последней стадии возникают осложнения, которые могу привести к сильной потере зрения и слепоте.

Во избежание худших последствий больному сахарным диабетом крайне важно следить за основной болезнью и своим зрением, строго соблюдать назначения всех лечащих специалистов и регулярно проходить осмотр у офтальмолога.

Если вы чувствуете, что стали хуже видеть или у вас появились неприятные ощущения в глазах, незамедлительно обратитесь к офтальмологу.

Ретинопатия диабетическая – симптомы и лечение

Что такое ретинопатия диабетическая? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Перовой Т. А., офтальмолога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая ретинопатия ( Diabetic retinopathy ) — это наиболее тяжёлое осложнение сахарного диабета первого и второго типа , которое связано с поражением сосудов сетчатки глаза. Чаще всего оно приводит к снижению зрения и слепоте [1] . 

У диабетиков первого типа ретинопатия возникает в более раннем возрасте, у больных вторым типом диабета — на поздних сроках заболевания. Спрогнозировать время появления ретинопатии сложно, так как у каждого пациента оно индивидуально, но чаще всего при диабете второго типа ретинопатия развивается на 3-5 году болезни.

По данным Сент-Винсентской декларации 1992 года, которая была посвящена исследованию эпидемиологии диабетической ретинопатии при сахарном диабете первого типа, она возникает в 90 % случаев, при сахарном диабете второго типа — в 38,9 % [15] .

Проблемы сахарного диабета сегодня выходят на первое место во всём мире. Этим заболеванием страдают примерно 5 % населения Земли всех национальностей и возрастов. В России число больных превышает 8 млн, причём ежегодно их число увеличивается на 5-7 % [15] .

К факторам риска, которые приводят к ухудшению сахарного диабета, можно отнести:

  • уровень глюкозы крови (показатели гипергликемии);
  • артериальную гипертензию ;
  • хроническую почечную недостаточность ;
  • ожирение ;
  • молодой возраст;
  • период беременности;
  • генетическую предрасположенность (наследственность);
  • вредные привычки ( курение ).

Но в первую очередь частота развития диабетической ретинопатии связана со стажем заболевания:

  • при стаже сахарного диабета до 5 лет ретинопатия возникает в 9-17 % случаев;
  • от 5 лет до 10 лет — в 44-80 % случаев;
  • от 15 лет — в 87-99 % случаев [15] .

Во время беременности риск появления ретинопатии отсутствует, так как срок гестационного диабета очень короткий, чтобы позволить ретинопатии развиться. Если же диабетическая ретинопатия развилась ещё до зачатия, то беременность может усугубить течение болезни [16] .

Симптомы диабетической ретинопатии

Внешне диабетическая ретинопатия никак себя не проявляет. Она начинает прогрессировать безболезненно и малосимптомно — в этом и есть её главное коварство. Только с течением времени проявляется первый признак заболевания — ухудшение чёткости зрения, из-за чего ретинопатию чаще всего выявляют уже на пролиферативной, т. е. самой поздней стадии болезни. Но при этом стоит помнить, что даже при запущенном заболевании зрение может оставаться в пределах нормы [16] .

Когда отёк затрагивает центр сетчатки, пациент ощущает нечёткость зрения, ему становится трудно читать, писать, набирать текст, работать с мелкими деталями на близком расстоянии. При кровоизлияниях возникают плавающие серые или чёрные плотные пятна, которые движутся вместе с глазом, ощущение пелены или паутины перед глазами. Эти симптомы появляются из-за поражения сосудов на глазном дне.

Читайте также:
Сахарозаменители для диабетиков

Когда после лечения кровоизлияния рассасываются, пятна исчезают. Однако симптомы могут возникнуть вновь при нестабильном уровне глюкозы или скачке артериального давления. Поэтому пациент должен держать под контролем эти показатели и при появлении признаков болезни обратиться на приём к окулисту [2] .

Патогенез диабетической ретинопатии

Сахарный диабет — это заболевание, при котором в организме возникает нехватка инсулина из-за невосприимчивости к нему тканей . Данное состояние в первую очередь влияет на внутренний слой сосудистых стенок — эндотелий. Он выполняет множество важных функций: участвует в процессе обмена веществ, обеспечивает непроницаемость сосудистой стенки, текучесть и свёртывание крови, появление новых сосудов и пр.

Изменения эндотелия на фоне сахарного диабета происходят из-за каскада нарушений, спровоцированных длительной гипергликемией — высоким уровнем глюкозы в крови. В избыточной концентрации глюкоза быстро вступает в химические реакции, которые пагубно воздействуют на клетки, ткани и органы. Такой длительный процесс называется глюкозотоксичностью [3] .

Гипергликемия и глюкозотоксичность со временем приводят к гибели клеток в сосудах — перицитов, которые контролируют обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры. После их разрушения проницаемость кровеносных сосудов сетчатки повышается, они становятся тоньше и растягиваются в связи с давлением скапливающейся жидкости под слоями сетчатки. Это приводит к образованию микроаневризм — небольших локальных расширений капилляров сетчатки, которые способствуют развитию ишемии (снижению кровоснабжения сетчатки) и появлению новых сосудов и тканей на глазном дне.

Таким образом, в развитии диабетической ретинопатии и её прогрессировании наиболее важное значение имеют два основных патогенетических механизма:

  • Нарушение внутреннего барьера, который составляет эндотелий капилляров сетчатки. Из-за повышенной проницаемости стенок сосудов появляются отёки, твёрдые экссудаты (скопления жидкости) и кровоизлияния на глазном дне.
  • Образование микротромбов и закупорка сосудов сетчатки. По этим причинам нарушается обмен веществ между кровью и тканью через стенки капилляров, появляются зоны ишемии и гипоксии сетчатки. Всё это, в свою очередь, приводит к появлению новых кровеносных сосудов на глазном дне.

Классификация и стадии развития диабетической ретинопатии

Согласно общепринятой классификации E. Kohner и M. Porta [14] , в зависимости от патологических изменений выделяют три стадии диабетической ретинопатии:

  • I стадия — непролиферативная;
  • II стадия — препролиферативная;
  • III стадия — пролиферативная.

Непролиферативную стадию диабетической ретинопатии ещё называют фоновой [16] . Её обычно диагностируют у диабетиков с большим стажем заболевания (от 10 до 13 лет). Она сопровождается закупоркой сосудов (чаще артерий) и повышением проницаемости капилляров (микрососудистой антипатией). В сетчатке образуются мелкие аневризмы (локальные расширения сосудов), отёки, экссудат и точечные кровоизлияния в центре или глубоких тканях сетчатки. Экссудат может быть мягким или твёрдым, белым или желтоватым, с чёткими или смазанными границами. Чаще всего он располагается в центре сетчатки и свидетельствует о наличии хронического отёка [16] . Качество зрения при этом не страдает.

Препролиферативная стадия сопровождается аномалиями сосудов, появлением экссудата различной консистенции, а также больших ретинальных кровоизлияниями. Она отличается тем, что:

  • количество признаков, имеющихся на первой стадии, увеличивается;
  • появляются субретинальные и преретинальные кровоизлияния;
  • возникает гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело;
  • появляется макулопатия — поражение центральной зоны сетчатки;
  • в макулярной зоне образуются участки ишемии и экссудации.

На препролиферативной стадии требуется тщательное обследование, чтобы обнаружить ишемические поражения сетчатки. Их наличие будет указывать на прогрессирование болезни и скорый переход к более тяжёлой стадии диабетической ретинопатии.

Пролиферативная стадия развивается при закупорке капилляров. Она приводит нарушению кровоснабжения в отдельных зонах сетчатки. Отличается появлением новых кровеносных сосудов в сетчатке или на диске зрительного нерва, обширными кровоизлияниями, наличием фиброзных спаек и плёнок.

Также существует классификация тяжести диабетической ретинопатии . Она чётко отражает стадии прогрессирования и распространённость болезни. Согласно ней, выделяют четыре степени тяжести:

  • I степень — изменения только в зоне одной сосудистой аркады;
  • II степень — фиброзные изменения диска зрительного нерва;
  • III степень — наличие изменений I и II степени;
  • IV степень — распространённые фиброзные поражения всего глазного дна [11] .

Осложнения диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия приводит к возникновению следующих осложнений:

  • Катаракта — потеря прозрачности хрусталика из-за образования плотных непрозрачных структур в его содержимом. Вследствие помутнения он не пропускает достаточное количество света, и человек перестаёт видеть отчётливую картинку. Из-за мутности хрусталика зрение становится как бы “затуманенным”, очертания объектов — нечёткими и размытыми.
  • Вторичная глаукома — повышение внутриглазного давления и поражение зрительного нерва, развивающееся на фоне другого заболевания — катаракты, кератита, травмы глаза, тромбоза вен сетчатки и др. При этом наблюдается прогрессирующее снижение остроты зрения и болевой синдром.
  • Гемофтальм — кровоизлияние в полость стекловидного тела. Кровь так же, как и помутневший хрусталик, мешает попаданию света на сетчатку, из-за чего снижается чёткость зрения.
  • Ретиношизис — расслоение сетчатки из-за нарушения кровообращения. Возникает чаще всего при сосудистых заболеваниях глаз, воспалительных процессах (хронических формах увеита, иридоциклита), онкологических заболеваниях сосудистой оболочки, в результате воздействия некоторых лекарств.
  • Отслойка сетчатки — отделение сетчатки от сосудистой оболочки глаза. При этом возникает резкое снижение зрения, появляется пелена, “занавеска” перед глазом, сужаются поля зрения, появляются мушки, искры, молнии.
  • Слепота . Она является необратимой и становится причиной инвалидизации.

Все эти состояния приводят к постоянному контролю со стороны эндокринолога, офтальмолога, терапевта и невропатолога. А такие осложнения, как катаракта, вторичная глаукома, гемофтальм и отслойка сетчатки, требуют проведения операции [12] .

Диагностика диабетической ретинопатии

Диагноз диабетической ретинопатии выставляется на основании нескольких составляющих: анамнеза, результатов офтальмологического обследования и особенностей клинической картины глазного дна.

Для первичного обследования (скринига) проводятся определённые виды исследований:

  • визометрия — проверка остроты зрения;
  • периметрия — оценка состояния периферического зрения;
  • биомикроскопия — изучение переднего отрезка глаза (роговицы, передней камеры, хрусталика, конъюнктивы и век);
  • офтальмоскопия под мидриазом — осмотр глазного дна через расширенный зрачок с использованием линзы Гольдмана;
  • контактная тонометрия — измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова.

Данные обследования должны проходить все пациенты с сахарным диабетом любого типа минимум раз в год, а беременные пациентки — раз в триместр. Это позволит вовремя выявить ретинопатию и не допустить развитие осложнений [16] .

Для отслеживания динамики изменений на сетчатке выполняется фотографирование глазного дня с помощью фундус-камеры. Иначе её называют ретинальной камерой. Она также помогает определить степень диабетической ретинопатии [16] .

При наличии помутнений хрусталика и стекловидного тела показано проведение УЗИ глаза , чтобы оценить состояние этих структур. Для выявления признаков глаукомы выполняется гониоскопия , которая позволяет осмотреть переднюю камеру глаза.

Читайте также:
Как снять приступ панкреатита дома

Наиболее информативным методом визуализации сосудов сетчатки является флуоресцентная ангиография . Она помогает оценить состояние капилляров и качество кровообращения, благодаря чему можно обнаружить начальные проявления диабетической ретинопатии, а также закупорку капилляров, зоны ишемии сетчатки и образование новых сосудов. Эти данные позволяют определить степень тяжести диабетической ретинопатии и определиться с тактикой лечения [16] .

Совместно с ангиографией проводят оптическую когерентную и лазерную сканирующую томографию сетчатки [13] . Эти исследования предназначены для оценки выраженности макулярного отека и эффективности проводимого лечения [16] .

Лечение диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия при тяжёлой форме сахарного диабета неизбежно возникает и прогрессирует. Поэтому основная цель лечения ретинопатии заключается в том, чтобы как можно дольше избегать осложнений сахарного диабета и замедлить переход начальных проявлений ретинопатии к более серьёзным (пролиферативным) изменениям, которые приводят к значительному снижению зрения и инвалидизации [8] .

Независимо от стадии диабетической ретинопатии необходимо провести соответствующее лечение основного заболевания, нормализовать артериальное давление и липидный обмен. Поэтому лечением ретинопатии занимаются сразу несколько специалистов: эндокринолог, офтальмолог, невролог и терапевт [9] .

Медикаментозное лечение диабетической ретинопатии включает использование нескольких лекарственных групп:

  • препараты, воздействующие на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию;
  • ангиоретинопротекторы и антиоксиданты, укрепляющие сосудистую стенку и иммунитет, препятствующие образованию микротромбов;
  • препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, её вязкость и текучесть;
  • гиполипидемические препараты, нормализующие липидный обмен в организме;
  • глюкокортикоиды, которые вводят в стекловидное тело для устранения отёка;
  • ингибиторы VEGF, которые также вводят в стекловидное тело, чтобы не допустить или приостановить образование новых сосудов (например, афлиберцепт, ранибизумаб, бевацизумаб ) [16] .

При развитии третьей стадии диабетической ретинопатии, угрожающей жизни пациента, терапевтические возможности очень ограничены. В таких случаях может потребоваться лазерная коагуляция сетчатки . Показаниями к её выполнению служат:

  • экссудативная (отёчная) макулопатия;
  • ишемия сетчатки;
  • появление новых сосудов на сетчатке или передней поверхности радужной оболочки;
  • прогрессирование патологических изменений на глазном дне через 3-6 месяцев после компенсации сахарного диабета.

На данный момент существует три основных метода лазерной фотокоагуляции:

  1. Фокальная лазеркоагуляция (ФЛК) — нанесение коагулянта (вещества, “склеивающего” сетчатку с сосудистой оболочкой) на участки просачивания красителя (флуоресцеина), расположения микроаневризм, кровоизлияний и твёрдых экссудатов. Чаще применяется при макулярном отёке с повышенной проницаемостью сосудов.
  2. Барьерная лазеркоагуляция — нанесение коагулянтов на околомакулярную зону в несколько рядов. Чаще применяется при первой стадии диабетической ретинопатии в сочетании с макулярным отёком.
  3. Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) — нанесение коагулянтов на все зоны сетчатки, избегая макулярной области. Чаще применяется при второй стадии диабетической ретинопатии с обширными зонами ишемии. Правильно выполненная ПРЛК на ранних стадиях пролиферации является достаточно эффективным методом лечения диабетической ретинопатии.

В далеко зашедших случаях показано хирургическое вмешательство , а именно субтотальная витрэктомия (почти полное удаление стекловидного тела) с удалением задней пограничной мембраны, которая прикреплена по окружности диска зрительного нерва [6] .

Показаниями для витрэктомии служат:

  • витреальное кровоизлияние (постоянно кровоточащие сосуды);
  • наличие спаек;
  • отслойка сетчатки.

Для многих пациентов с тяжёлым течением диабетической ретинопатии витрэктомия является единственным вариантом сохранения зрения.

Прогноз. Профилактика

Во многом прогноз зависит от стадии диабетической ретинопатии и степени тяжести сахарного диабета. Наиболее неблагополучный вариант будущего возможен при пролиферативной стадии заболевания, так как на этом этапе возникают различные осложнения, которые приводят к значительной потере остроты зрения и слепоте.

Для сохранения зрения пациенту с сахарным диабетом крайне важно следить за основным заболеванием и артериальной гипертензией, строго следовать всем назначениям эндокринолога и терапевта, постоянно наблюдаться у офтальмолога. Если внезапно стала снижаться острота зрения или появились другие жалобы на состояние глаз, то необходимо незамедлительно обратиться к специалисту [10] .

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия, или патологические изменения сетчатки при сахарном диабете – одно из многочисленных осложнений этого хронического системного эндокринного расстройства. И так же, как прочие осложнения диабета, ретинопатия этого типа весьма опасна в прогностическом плане, трудно поддается терапевтическому контролю и коррекции, а главное – не прощает пренебрежительного к себе отношения.

Как правило, развитие ретинальной (сетчаточной) патологии при диабете начинается ангиопатией – специфическим поражением сосудов, которое заключается в постепенном перерождении тканей сосудистых стенок на фоне общего обменного дисбаланса. Уплотнение и расширение сосудов, сужение их просветов, аномально высокая проницаемость стенок, утрата эластичности и пропускной способности – все эти явления в совокупности приводят к ишемии, то есть к дефициту кровоснабжения тех тканей, питать которые должна данная сосудистая система. В ряде случаев на поздних этапах в тканях начинается неоваскуляризация – процесс образования новых сосудистых сеток, что является реактивной попыткой организма в какой-то степени компенсировать недостаток поступающих с кровью питательных веществ и кислорода. Однако вместо компенсации такие новообразования, как правило, лишь отягощают клиническую картину.

В целом, диабетическая ретинопатия входит в число основных причин слепоты, развивающейся в трудоспособном и продуктивном возрасте. По сравнению со здоровыми выборками, больные сахарным диабетом слепнут до 25 раз чаще. Согласно статистическим данным, вероятность развития ретинопатии при сахарном диабете I типа с 10-летней длительностью течения составляет 50%, а к 20 годам течения достигает уже 85%, причем почти две трети ретинопатий в этом случае представлены уже наиболее тяжелой, пролиферативной стадией. При диабете II типа ретинопатия чаще проявляется поражением макулярной, – центральной, – зоны сетчатки, наиболее чувствительной к свету и ответственной за передачу четкого визуального сигнала через диск зрительного нерва в мозг.

На этапе пролиферации и рецидивирующих геморрагий (кровоизлияний) риск полной утраты зрительных функций в течение ближайших пяти лет достигает 50%, и необходимо интенсивное комплексное лечение, чтобы снизить этот риск до минимально возможного уровня.

Симптомы диабетической ретинопатии

Любому больному сахарным диабетом опытный эндокринолог обязательно назначит регулярные осмотры у офтальмолога. Дело в том, что начальные изменения в сетчатке глаза субъективно могут и не ощущаться. Контролировать и корректировать ситуацию будет сложней на более поздних стадиях, когда усилится тенденция к внутриглазным кровоизлияниям и, как следствие, появятся разнообразные искажения в полях зрения: пятна, туманная пелена, плавающие скотомы (локально-слепые зоны), затруднения с фокусировкой зрительного внимания на расположенных близко объектах (текст, мелкие детали, шитье и т.п.). Такого рода проблемы поначалу имеют свойство исчезать самопроизвольно, без какого-либо лечения, и через некоторое время возвращаться вновь.

Общие сведения о заболевании

Как указывалось выше, к развитию специфической патологии сетчатки предрасположены больные сахарным диабетом обоих типов. Несмотря на различия в преимущественной локализации поражения, общей закономерностью являются органические изменения сосудов, пропотевание крови в функциональную ткань сетчатки, обусловленное высоким давлением и аномальной проницаемостью сосудистых стенок, а также ряд многочисленных последствий таких ретинальных кровоизлияний.

Читайте также:
Препараты при остром панкреатите

Классификация

По клинической картине диабетическую ретинопатию делят на три основные формы: фоновая непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Как видно из терминов, различительным критерием в этой классификации выступает пролиферация («разрастание»). В данном случае имеется в виду тенденция к образованию и разветвлению сетки новых кровеносных сосудов (это явление более точно называют неоваскуляризацией), которая наблюдается на поздних этапах ретинопатии, когда собственные сосуды уже не в состоянии обеспечить кровоснабжение сетчатки.

Кроме того, как относительно самостоятельную форму рассматривают диабетическую макулопатию, или диабетический макулярный отек ( по преимущественному поражению центральной светочувствительной макулярной зоны сетчатки).

Фоновая (непролиферативная) ретинопатия является начальной стадией диабетической ретинопатии. Субъективно может не ощущаться, существенно зрительные функции не страдают, или же симптоматика является «мерцающей» (нарушения появляются и затем на какое-то время исчезают вновь). Клинически характеризуется преимущественно ангиопатическими (сосудистыми) очаговыми изменениями: образованием липидных бляшек, утолщением базальной мембраны, повышением проницаемости стенок. Возможны микроаневризмы (выпячивания) и микрогеморрагии – незначительные кровоизлияния и кровоподтеки под сосудами.

Препролиферативная ретинопатия является закономерным развитием начальной фазы. На второй стадии ишемия сетчатки приобретает отчетливый характер, формируются множественные патологические очаги, учащаются и интенсифицируются кровоизлияния, меняется структура и внешний вид вен.

Наконец, пролиферативная ретинопатия отличается активной неоваскуляризацией, разрастанием фиброзной ткани, грубыми органическими изменениями тканей сосудистых стенок и функциональной деградацией кровеносных сосудов; геморрагии приобретают массивный характер и достигают степени общего гемофтальма (внутриглазного кровоизлияния). Врастание новообразованных сосудов приводит к разного рода механическим аномалиям – тракциям (вытяжениям), сдавлению, сжатию и пр., что может привести к катастрофическим для глаза последствиям: например, диагноз «тракционное отслоение сетчатки» подразумевает, в буквальном смысле слова, силовой отрыв сетчатки вросшими в стекловидное тело и механически напряженными стяжками.

Диабетический макулярный отек, т.е. отек центральной зоны сетчатки (макулы, желтого пятна) разделяют по степени распространенности на очаговый (локальный) и диффузный, охватывающий всю область макулы. Может привести к утрате центрального зрения, поскольку именно за это зрительное поле, наиболее четкое и ясное, отвечает фоточувствительное желтое пятно, или макула. Отечность развивается в результате обильного выпота из кровеносных сосудов, образуются жидкие и твердые экссудативные очаги.

Причины и факторы риска диабетической ретинопатии

Поскольку диабетическая ретинопатия относится к группе вторичных заболеваний, обусловленных более общей системной (в данном случае – эндокринной) патологией, этиопатогенетические механизмы и динамика поражения сетчатки находится в тесной зависимости от длительности и характера протекания сахарного диабета. В основе развития ретинопатии при диабете лежат изменения структуры и состава сосудистых стенок, результатом чего является постепенно нарастающий дефицит васкуляции (кровоснабжения) сетчатки. Таким образом, все факторы, так или иначе влияющие при диабете на состояние ретинальных сосудов, имеют патогенетическое значение в клинике диабетической ретинопатии. К основным из таких факторов относятся:

  • концентрация глюкозы в крови;
  • преобладающие значения артериального давления;
  • наличие нефропатии (почечной патологии);
  • наличие и выраженность нарушений липидного обмена.

Симптомы и признаки ретинопатии сетчатки

На ранних стадиях диабетической ретинопатии субъективный дискомфорт может либо вовсе не ощущаться, либо носить периодический характер. К первым признакам относятся туманная пелена перед глазами, плавающие пятна, зоны невидимости в поле зрения (скотомы), первичные затруднения при чтении или работе с мелкими объектами. Однако чаще тенденция к органическому поражению сетчатки при диабете диагностируется врачом-офтальмологом при плановом или профилактическом (по направлению эндокринолога) осмотре или при целенаправленном исследовании структур глазного дна.

Диагностика

Методы диагностики диабетической ретинопатии не отличаются особой спецификой и включают стандартные процедуры офтальмологического исследования:

  • анализ жалоб и анамнестических сведений;
  • точное измерение остроты зрения (визометрия);
  • биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза;
  • биомикроскопическое исследование сетчатки с помощью асферических линз;
  • прямая и обратная офтальмоскопия;
  • стереоскопическое фотографирование;
  • флюоресцентная ангиография сетчатки (один из видов контрастной рентгенографии);
  • ультразвуковое исследование глаза;
  • оптическая когерентная томография;
  • дуплексное сканирование сосудов.

Обычно обследование носит комплексный характер и включает несколько диагностических методов. Задачи такого обследования – оценка общего состояния многослойной ткани сетчатки и питающей ее кровеносной системы, раннее обнаружение очагов ишемии (недостаточного кровоснабжения) и начинающейся неоваскуляризации, выявление микрогеморрагий, зон отечности, механических разрывов и т.д. Немаловажное значение имеет также оценка эффективности профилактических мероприятий и общей динамики состояния сетчатки в ходе лечения.

Профилактика поражения глаз при диабете

Наилучшей профилактикой диабетической ретинопатии является адекватный терапевтический контроль основного заболевания. При условии нормализации или максимально возможной нейтрализации описанных выше факторов риска, как правило, удается на долгие годы предотвратить, замедлить или приостановить развитие функциональной и тканевой деградации сетчатки.

Лечение диабетической ретинопатии

Помимо терапии основного заболевания (которая является ключевым направлением лечения любой вторичной патологии), диабетическая ретинопатия, особенно на средних и поздних стадиях, требует специальной офтальмологической помощи вплоть до офтальмохирургического вмешательства. Таким образом, компенсация собственно диабетической симптоматики, контроль артериального давления и максимально возможная нормализация жирового обмена являются необходимыми, но не достаточными мерами по сохранению сетчатки глаза при диабете.

В специальном офтальмологическом лечении диабетической ретинопатии прослеживаются три магистральных направления: консервативное лечение, офтальмохирургическое вмешательство и эксимер-лазерная терапия. В связи с этим следует отметить, что лазерная терапия в последние десятилетия получила стремительное развитие, оказавшись настолько эффективной и безопасной, что на сегодняшний день ее по праву считают отдельной терапевтической стратегией, промежуточной между хирургической и консервативной методологиями.

Медикаментозное лечение (препараты)

Консервативная терапия диабетической ретинопатии, в свою очередь, может быть классифицирована по направлениям воздействия. Так, для снижения перегрузок на стенки сосудов назначают препараты, нормализующие реологические показатели крови (плотность, вязкость): аспирин и различные соединения ацетилсалициловой кислоты; тиклопидин (прицельно действует на характеристики кровяной плазмы, снижает содержание белка фибриногена, участвующего в тромбообразовании); сулодексид (также предотвращает образование тромбов, обладает ангиопротективным действием, стимулируя регенерацию ткани сосудистой стенки). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), – в частности, лизиноприл, – мощное средство контроля и нормализации артериального давления, которое существенно замедляет темпы прогрессирования ретинопатии и поэтому назначается даже при отсутствии клинической артериальной гипертензии. Медикаментозные стимуляторы микроциркуляции, – например, добезилат кальция, – разгружают сосуды и способствуют нормализации их функционального состояния.

В некоторых случаях назначают парабульбарные (чрескожные в области нижнего века, на глубину около 10 мм) инъекции препаратов трофического действия, т.е. стимуляторов обеспечения и питания сетчатки.

Могут быть показаны также интравитреальные (непосредственно в стекловидное тело) инъекции стероидных гормонов, – например, триамцинолона, – а также препаратов, блокирующих разрастание сосудов (Луцентис, Авастин и другие).

Читайте также:
Творог при диабете

Кроме того, профилактическим ретино- и ангиопротективным действием обладают антиоксиданты, которые также назначаются в комплексе с другими медикаментозными средствами. В целом, комбинация препаратов подбирается индивидуально и определяется конкретной клинической ситуацией.

Лазерное лечение (коагуляция сетчатки)

Лазерная коагуляция на сегодняшний день входит в число наиболее эффективных методов предотвращения отслоения сетчатки, в том числе при диабетической ретинопатии. Воздействие мощного и узконаправленного светового потока позволяет устранить неоваскулярную сосудистую сетку, стимулировать собственное кровообращение, снизив тем самым выраженность и смягчив последствия локальной ишемии.

В зависимости от планируемой целевой навигации лазерного луча, различают три основных техники коагуляции: панретинальная (по всей площади сетчатки производятся импульсные лазерные «уколы» диаметром 100-400 микрон и числом до 2000 и более), фокальная (направленная на четко локализованный очаг) и «решетчатая», наносимая в виде отдельных точек.

Офтальмохирургическое вмешательство при диабетической ретинопатии обычно подразумевает витрэктомию, т.е. полное или частичное удаление стекловидного тела, и является вынужденной мерой в тех случаях, когда процесс патологического перерождения тканей зашел слишком далеко, прочие методы неэффективны и предотвратить отслоение сетчатки можно только хирургическим путем.

Осложнения диабетической ретинопатии

Таким образом, запущенная ретинопатия при длительном течении сахарного диабета, независимо от его типа, закономерно приводит к тяжким органическим изменениям тканей глаза и может результировать полной слепотой. К наиболее тяжелым осложнениям диабетической ретинопатии, развивающимся на поздних ее этапах, относятся:

  1. тракционное (механическое, отрывное) отслоение сетчатки с ее разрывами;
  2. стойкое повышение внутриглазного давления по глаукоматозному типу, развивающееся вследствие неоваскуляризации;
  3. рецидивирующий гемофтальм (постоянные обширные кровоизлияния в вещество стекловидного тела глаза).

Подводя итог, необходимо повторить: только своевременная диагностика и адекватные лечебно-профилактические меры, предпринятые высококвалифицированным врачом-офтальмологом, способны замедлить и приостановить разрушительные процессы в кровеносных сосудах и тканях сетчатки, тем самым обеспечивая многолетнюю сохранность зрительных функций на максимально возможном уровне.

В нашем офтальмологическом центре пациентам доступна качественная диагностика и эффективное лечение у ведущих московских специалистов по сетчатки. Доверьте свое зрение профессионалам и сохраните его на долгие годы!

Стиль жизни (рекомендации)

Сахарный диабет существенно отражается на качестве жизни, требуя от пациента ответственного отношения к врачебным предписаниям, рекомендациям и предостережениям. Неизбежны достаточно строгие ограничения в рационе питания и образе жизни. С другой стороны, соблюдать эти же ограничения не помешало бы и многим здоровым людям, поскольку правильное питание, отказ от курения и алкоголя, оптимальный режим нагрузок и отдыха, навыки самоконтроля и самодиагностики, собственно, и являются основой активного долголетия. Что касается зрительной системы, то у любого современного человека она постоянно сталкивается с неестественными для нее, не существующими в природе нагрузками и перегрузками. Периодические, хотя бы раз в году, профилактические визиты к офтальмологу должны войти в привычку. Если же имеет место столь грозное и тяжелое заболевание, как сахарный диабет, с сопутствующим ему высоким статистическим риском ретинопатии – регулярные офтальмологические осмотры являются необходимыми и обязательными.

Диабетическая ретинопатия: cимптомы, стадии и методы лечения

Диабетическая ретинопатия — осложнение сахарного диабета 1 и 2 типа при его длительной декомпенсации. Проявляется прогрессирующим поражением сосудов глазного дна. Ретинопатия сопровождается их постепенным разрушением, микроскопическими аневризмами, кровоизлияниями в окружающие ткани, атипичным разрастанием капилляров. При отсутствии своевременного обследования и адекватного лечения приводит к резкому ухудшению остроты зрения. В тяжелых случаях может закончиться слепотой.

Причины диабетической ретинопатии

Основные факторы развития этого осложнения — в специфике течения сахарного диабета. Риск повреждения сосудов глаз у диабетиков стремительно повышается:

  • из-за затяжной гипергликемии, когда уровень гликированного гемоглобина превышает 8-9%;
  • при наличии гипертонии, нефропатии, атеросклеротических изменений;
  • при беременности, генетическом наследовании предрасположенности;
  • с течением возраста или из-за вредных привычек — курения, употребления алкоголя.

Главными причинами ангиопатий у диабетиков, то есть обширных поражений мелких и крупных сосудов органов-мишеней (глаз, сердца, почек, нижних конечностей), остаются высокие показатели сахара в крови и повышенное артериальное давление. Вычеркнув их из жизни, можно на десятилетия отодвинуть начало развития осложнений. Либо вообще не сталкиваться с ними.

Классификация, стадии диабетической ретинопатии

Пролиферация тканей — это их разрастание. Потому, по общепринятой классификации, течение ретинопатии у диабетиков разделяют на три стадии.

  1. Непролиферативная. Характерными чертами начальной степени являются патологические изменения структуры сетчатки глаз — небольшие аневризмы, очаги экссудата, кровоизлияния. На этом этапе диагностируется отечность тканей.
  2. Препролиферативная. Сопровождается явными венозными и капиллярными аномалиями — появлением узелков, петель артериол, извитости сосудов. Возможны крупные кровоизлияния на поверхности сетчатки.
  3. Пролиферативная. Характеризуется аномальным разрастанием мелких сосудов диска зрительного нерва и других отделов сетчатки. Поскольку новообразованные капилляры отличаются хрупкостью и тонкостью стенок, их появление повышает риск кровоизлияний. Повторные геморрагии способствуют образованию фиброзной ткани, рубцов. Это может привести к возникновению глаукомы, атрофии и отслоению сетчатой оболочки.

Терминальная стадия является последним этапом ретинопатии, который диагностируется у 2% пациентов. В этом случае изменения практически необратимы, что приводит к полной потере зрения.

Важно! 1 и 2 стадии развиваются незаметно для пациента. Лишь на третьей, пролиферативнойстадии появляются видимые признаки: снижение четкости и искажение предметов, ухудшающееся ночное зрение. Потому для диабетиков периодические осмотры у окулиста — правило №1, и отступать от него ни в коем случае нельзя.

Клиническая картина и симптомы

Симптомы обычно следуют друг за другом в определенной последовательности. Опытный офтальмолог заметит их развитие, поскольку прогрессирование заболевания пошагово сопровождается:

  • вазодилатацией сосудов — расслаблением их гладкой мускулатуры, временным расширением;
  • увеличением кровотока в артериолах, капиллярах, венах; поражением сосудистого эндотелия, закупоркой капилляров, ростом проницаемости стенок;
  • образованием микроскопических аневризм — выпячивания стенок сосудов с их истончением в этих местах;
  • появлением ответвлений хрупких капилляров, их разрастанием.

Это приводит к лавинообразному возникновению кровоизлияний, кислородному голоданию, отечности и постепенной дегенерации сетчатой оболочки.

Диагностика ретинопатии при диабете 1 и 2 типа

Диагностические мероприятия начинают с опроса пациента и измерения остроты зрения при помощи таблиц. У диабетиков со стажем более 10 лет обязательно проверяют показатели внутриглазного давления. После этого проводят офтальмоскопию — осмотр глазного дна, который является важнейшим методом диагностики заболеваний глаз. В него обычно включают:

  • биомикроскопию стекловидного тела, сетчатки, хрусталика и других структур глаза при помощи щелевой лампы;
  • инструментальный осмотр зрительного нерва, желтого пятна (макулярной зоны);
  • стереоскопическое фотографирование сетчатой оболочки специальной ретинальной камерой;
  • ультразвуковое исследование сетчатки, необходимо при помутнении хрусталика, роговицы, стекловидного тела глаза.

По показаниям может быть назначена рентгенологическая ангиография с внутривенным введением контрастного вещества — органического раствора флюоресцеина.

Методы лечения диабетической ретинопатии

В данном случае требуется комплексная терапия, наблюдение и назначение проводят лечащие врачи — эндокринолог и окулист. Желательно строго придерживаться назначенной схемы инсулинотерапии, немаловажной является диета, исключающая животные жиры и быстрые углеводы.

Читайте также:
Вторичный сахарный диабет

3-4 раза в год в течение месяца проводится витаминотерапия, особое значение придают стабильному поступлению в организм витаминов группы В. По назначению врача подбираютсяангиопротекторы — средства, укрепляющие стенки сосудов. Первая стадия заболевания требует частых повторных обследований у офтальмолога и жесткого контроля сахара в крови. При диагностировании второй и третьей стадий необходимы радикальные решения — лазерная фотокоагуляция, инъекции специальных блокаторов ангиогенеза или оперативное вмешательство — витрэктомия.

Лазерная фотокоагуляция: подробности

Фотокоагуляция — точечный метод лечения патологий сетчатки, в котором используются криптоновый, аргоновый или диодный источники импульсного света. Эта методика, применяемая в лазерной хирургии, позволяет проводить «прижигание» новообразованных кровеносных сосудов глаза, что останавливает их дальнейшее разрастание и усугубление симптоматики.

Обработанные капилляры со временем зарастают фиброзной тканью, кровообращение в остальных восстанавливается. Даже на поздних стадиях болезни этот метод позволяет сохранить зрение у 50-60% пациентов. Фотокоагуляция может быть назначена срочным образом, если показатели гликированного гемоглобина превышают 10%, и уже обнаружены значительные дегенеративные изменения. Поскольку в данном случае риск потери зрения слишком высок.

Когда необходима витрэктомия?

Проведение операции требуется, когда диагностирована третья, пролиферативная стадия болезни, и все остальные методы не целесообразны. Также причинами являются:

  • Наличие поражений глазного дна вследствие диабета с формированием тяжей, рубцов.
  • Обнаружение на сетчатке фиброзной пленки.
  • Полное или частичное отслоение сетчатой оболочки, ее разрыв в макулярной зоне.
  • Обширные геморрагии в стекловидное тело.

Иногда именно витрэктомия — это единственный шанс сохранить зрение. В современных клиниках подобные операции проводятся малоинвазивно, через микротуннели, и не требуют общего наркоза. Стандартная витрэктомия состоит из:

  • подреза связок сетчатки, удаления стекловидного тела, которое заменяют специальным раствором;
  • при отслаивании сетчатой оболочки — ее возвращения на место;
  • удаления сгустков крови, возникших во время кровоизлияний.

Согласно статистике, после этого зрительные функции восстанавливаются у 80-90% пациентов, и повторное оперативное вмешательство может понадобиться через 10-12 лет. Но если сетчатка была значительно атрофирована или отслоилась, шансы на успех уменьшаются.

Профилактика сосудистых осложнений у диабетиков

Сохранить зрение при диабете сейчас более чем реально. Основа профилактики — оптимальная компенсация основной болезни, недопущение слишком резких перепадов сахара в крови либо затяжной гипергликемии. Также нужно держать под контролем артериальное давление, поскольку его повышение может привести к тяжелейшим последствиям — не только к сосудистым поражениям глаз, но и к инсульту или инфаркту миокарда.

Чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование ретинопатии, нужно вовремя проходить обследование у опытного офтальмолога. Частота диагностических осмотров зависит от степени заболевания. При его отсутствии посещать врача нужно 1-2 раза в год, если же сосудистые проблемы уже в наличии, частота ежегодных обследований может доходить до 4-5 раз и больше.

123458, г. Москва, ул. Твардовского, 8

медицинский центр

Сахарный диабет – тяжелое системное заболевание, связанное с нарушением обмена сахара – глюкозы. Диабетическая ретинопатия – одно из осложнений сахарного диабета. Она развивается вследствие поражения мелких сосудов глаза из-за избытка сахара в крови. В норме, попавший в наш организм с пищей сахар всасывается в кишечнике и попадает в кровь. Затем, при помощи специального вещества – инсулина, сахар проникает в каждую клетку нашего организма: сердца, почек, головного мозга, глаза, работая «топливом», источником энергии всех жизненных процессов. Инсулин – это «пропуск», по которому сахар пускают в клетку. Однако если инсулина не хватает либо клетки его «не узнают», сахар не может попасть на свое «рабочее место», его «не пускают». Возникает ситуация: в клетках сахара нет, «топлива» не хватает, клетки страдают. А в крови сахара слишком много и от этого страдают сосуды.

Тому, как происходят повреждения при диабете и как, с помощью контроля сахара в крови, можно их избежать, посвящена отдельная статья. А мы пока поговорим о последствиях — постараемся определиться, как с ними бороться и как их побеждать.

Разумеется, страдают от диабета клетки и сосуды абсолютно всех органов. Но некоторые — особенно сильно. В их число входят и глаза.

А это серьезная проблема?

Давайте посмотрим. По некоторым данным, поражение зрения при диабете наступает у 90% — 98,5 % 1 людей. То есть почти у всех. Полная слепота развивается в 25 раз чаще, чем у всех других людей (данные ВОЗ), а без лечения обычно слепнут 80%. В Украине еще на 2006г. зарегистрировано более миллиона больных сахарным диабетом. Выводы сделайте сами.

Почему глаза так страдают при сахарном диабете?

Для начала посмотрим на нормальный глаз. Изнутри он выстлан сетчатой оболочкой. Она, как пленка или матрица в фотоаппарате, воспринимает свет, превращает его в электрические импульсы и посылает в мозг. Питают сетчатую сосуды. Сам же глаз заполнен изнутри прозрачным «киселем» — стекловидным телом. Выглядит это так:

Нормальный глаз

В глазу много мелких сосудов — капилляров. А повышенный уровень сахара в крови сильнее всего повреждает именно мелкие сосуды. Когда сосуды повреждены — они начинают «пропускать» жидкую часть крови в ткань сетчатой. Так получается отек, который ухудшает зрение. Появляются мелкие кровоизлияния и аневризмы — истончения стенки сосудов. Выглядит это так:

Диабетическая ретинопатия: отек, кровоизлияния, аневризмы сосудов

Кроме того, ослабленный сосуд при перепаде артериального давления и вовсе может лопнуть — тогда произойдет кровоизилияние в сетчатую или в стекловидное тело глаза. Кровь в стекловидном теле вызывает его помутнение и в достаточных количествах может очень сильно снижать зрение, так как сгустки крови не дают свету проникнуть к сетчатой. Вот так выглядит глаз в норме:

Нормальный глаз

А вот так после кровоизлияния:

Диабетическая ретинопатия: сгусток крови препятствует попаданию света на сетчатую

Как мы помним, при сахарном диабете много глюкозы только в крови. А вот клеткам ее не хватает. Страдающие от нехватки сахара клетки не хотят умирать молча. Они выделяют специальные вещества — эндотелиальные факторы роста сосудов (VEGF). Логика проста — если не хватает питания, значит, не хватает крови, если не хватает крови — значит, нужно больше сосудов. И наш не особенно мудрый организм, под влиянием этого крика о помощи, начинает строить новые сосуды. Чувствуете подвох? Да-да, новообразованные сосуды очень тонкие и слабые. И тоже страдают от повышенного сахара крови. И очень легко разрываются от малейшего перепада давления. А что будет дальше, смотрите абзацем выше. Вот так:

Диабетическая ретинопатия: новообразованные сосуды

Читайте также:
Повышенная эхогенность поджелудочной железы

Постепенно кроме новообразованных сосудов вырастают и эпиретинальные мембраны. Затем возникают тракции, они сокращаются, отрывая сетчатую со своего места. Образуется тяжелое осложнение — отслойка сетчатой:

Диабетическая ретинопатия: отслойка сетчатой

Отслойка сетчатой часто приводит к безвозвратной потере зрения.

Диабетическая ретинопатия проходит в три стадии:

  1. Непролиферативная: сосуды уже страдают, возможен отек сетчатой, но новообразованных сосудов еще нет и пока не предвидится.
  2. Препролиферативная: все то же самое плюс появляются ватообразные очаги — участки сетчатой, почти полностью лишенные питания. Их клетки зовут на помощь, выделяя факторы роста сосудов. А значит, скоро наступит…
  3. Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии, когда идет активное образование и рост новых, нефункциональных и опасных сосудов. Большие кровоизлияния, пролиферации и отслойка сетчатой наступают обычно именно на этой стадии.

Чем выше стадия, тем хуже зрение и прогноз. Но лучше начать лечить поздно, чем никогда.

В финале — только слепота. И надо сделать все, чтобы ее избежать.

А какие симптомы? Вдруг уже началось?

Неприятная часть диабетической ретинопатии в том, что поначалу она никак не заметна, кроме как офтальмологу при осмотре. Симптомы часто появляются при уже довольно значительных изменениях глазного дна.

— зрение уже снизилось,

— появилось «затуманивание» зрения,

— плавающие «мушки», «паутинки», «занавески» в поле зрения,

значит, самое время быстро обратиться к офтальмологу. Начальную стадию диабетической ретинопатии, к сожалению, уже упустили.

Так что же делать? Если заболевают почти все больные диабетом, а почти все заболевшие — слепнут?!

Не все так печально. Полную слепоту при правильном лечении удается предотвратить у тех же 80% человек.

И вот что для этого надо делать. Первое и главное: чем раньше и серьезнее вы займетесь лечением диабета и диабетической ретинопатии, тем проще и дешевле оно вам обойдется. Запомните этот тезис, сейчас я его буду раскрывать подробно.

Первый этап — нормализация сахара крови. Полностью зависит от вас и Вашего лечащего врача, терапевта или эндокринолога. Необходимо подобрать сахароснижающие препараты и график их приема так, чтобы не допускать резких скачков сахара крови. Помните, резкое повышение или снижение сахара даже более опасно, чем постоянно высокий его уровень! Обязательно соблюдение предписанной диеты. Крайне желательно пользоваться современными способами контроля сахара — портативным глюкометром и анализом на гликозилированный гемоглобин. Подробнее о методах и целях контроля сахара крови Вы сможете узнать из отдельной статьи.

Кроме того, даже если со зрением все в порядке, раз в год больному диабетом необходим осмотр офтальмолога. Если уже выставлен диагноз диабетической ретинопатии, то чаще.

Прелесть данного этапа в том, что, по идее, он практически бесплатен. Серьезно. Инсулин и работу участкового врача оплачивает государство. Воспользуйтесь этим.

Но если вы не довольны качеством работы вашего участкового врача – возможно, имеет смысл найти специалиста-эндокринолога, который действительно поможет вам добиться компенсации сахарного диабета. Это может продлить вам жизнь и помочь спасти зрение. Поскольку именно стабильный уровень сахара в крови — лучшее средство против осложнений сахарного диабета.

Казалось бы, на этом можно было бы и остановиться. Но… Не все так просто. По разным причинам, стабильная длительная компенсация сахарного диабета в наших краях зверь очень редкий. Иногда схема лечения не очень, иногда врача на месте нет, иногда хороших инсулинов не хватает, иногда больной диету… ну сознайтесь, бывает ведь что нарушает, да?

Поэтому и нужен:

Второй этап — лазерная коагуляция сетчатой (ПРЛК). Основной существующий на сегодня неинвазивный и весьма безопасный метод предотвращения потери зрения при диабетической ретинопатии. Вопрос о необходимости этой операции решает врач — офтальмолог.

Суть операции заключается в том, что врач с помощью лазера исключает из работы те участки сетчатой, которые не получают питания и способствуют развитию новообразованных сосудов, а также сами новообразованные сосуды. Это вмешательство называется панретинальной лазерной коагуляцией. Выглядит это так:

Лечение диабетической ретинопатии методом лазерной коагуляции сетчатой (ПРЛК)

Эта операция амбулаторна и безболезненна, занимает около 15-20 минут на сеанс. Сеансов должно быть 4-5 с перерывом в 3 недели или месяц.

Ее проведение позволяет стабилизировать зрение у 80% пациентов, а у 15% — добиться улучшения зрения. Причем отдаленные результаты обычно сохраняются даже при неидеальном контроле сахара крови!

Есть у операции и недостатки — может ухудшаться зрение в сумерках и периферическое зрение (то, как мы видим «краем глаза»). Однако альтернативой часто является слепота. Поэтому крайне важно провести операцию вовремя.

Наиболее эффективна лазерная коагуляция в препролиферативной стадии и, с оговорками, в пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, хотя в отдельных случаях, при макулярном отеке, она может понадобиться даже на ранних стадиях.

Стоимость — более сложный вопрос. В разных клиниках стоимость одного сеанса различна. Для нашего медицинского центра это 600 гривен за сеанс. То есть полное лечение одного глаза обойдется в общей сложности в 2400-3600 гривен.

В медицинском центре «Армих» используется зеленый лазер PurePoint фирмы Alcon (США) — самый современный инструмент для лазерной хирургии сетчатой.

Лазерная операция, сделанная вовремя, спасает зрение приблизительно 8 из 10 больных.

Третий этап – витреоретинальные инъекции и хирургия — решение проблем тех, кто не успел с лазером. Если новообразованных сосудов много, в стекловидном теле — большие кровоизлияния и тяжи, грозящие оторвать сетчатую со своего места — наступает черед витреоретинальной хирургии.

Этот этап самый тяжелый и для врачей и для пациента. Причем часто все происходит как гром с ясного неба — вот зрение было хорошим и вдруг… кровоизлияние или отслойка. Ничего не видно или видно очень плохо. И речь обычно идет о том, что даже в случае успеха удастся сохранить только остатки зрения.

Но… низкое зрение всегда лучше слепоты. Как бы плохо ни видел человек, он может закрыть глаза, провести так пять минут и понять, что даже очень плохое зрение — это очень хорошо. По сравнению с альтернативой.

Здесь лазер уже не помощник. Нужны более радикальные средства.

1) Интравитреальные инъекции. В стекловидное тело глаза вводятся препараты, способствующие рассасыванию крови и противостоящие эндотелиальным факторам роста (ингибиторы VEGF). Это помогает растворить кровоизлияния, восстановить прозрачность сред глаза и остановить, а то и обратить вспять рост новообразованных сосудов. Выглядит это так:

Лечение диабетической ретинопатии: интравитреальные инъекции

Основной недостаток этого метода лечения диабетической ретинопатии — дороговизна. Введение сертифицированных ингибиторов VEGF в Украине в среднем стоит от 7000 до 16000 гривен а инъекцию, так как сертифицированный препарат такого класса («Луцентис») очень дорог, производится он только в Швейцарии. А вводить их надо ежемесячно и хотя бы в течении нескольких месяцев. Впрочем, существуют менее эффективные препараты более старого поколения («Макуген»). Кроме того, есть не зарегистрированный для интравитреального введения «Авастин», который заметно дешевле (от 2000-3000 грн), и по данным ряда исследований не отличается по клинической эффективности. Однако в силу чисто юридических сложностей (отсутствие регистрации) его применение ограничено.

Читайте также:
Почему у ребенка повышен сахар в крови

Задача ингибиторов VEGF — остановить рост новообразованных сосудов, а затем и уменьшить их количество до того уровня, когда можно будет делать лазерную коагуляцию. Затем выполняется ПРЛК.

Подробности вы можете узнать при консультации у офтальмолога в медицинском центре.

Введение ферментов, которые просто растворяют кровоизлияния («Гемаза») и пролонгированных гормонов для уменьшения отека («Дипроспан»), разумеется, намного дешевле. Но и эффективность у них ограниченная, и ситуации с новообразованными сосудами они не улучшают. Поэтому они хороши при использовании вместе с ингибиторами, а не вместо них. Их задача — восстановить прозрачность стекловидного тела после кровоизлияния, чтобы луч лазера мог добраться до сетчатой.

2) Витреоретинальная хирургия. В случае если в стекловидном теле есть шварты, тракции и пленки, разрывы или отслойка сетчатой — необходима операция. Врач полностью удаляет стекловидное тело, замещая его специальным раствором, коагулирует лазером новообразованные сосуды, если необходимо — укладывает на место отслоившуюся сетчатую. Такие операции довольно сложны, опасны и дороги, их средняя цена по Украине стартует от 8000-15000 гривен в зависимости от сложности случая.

Такие операции делаются в Донецке (ДОКТМО), Киеве (ЦМХГ), Одессе (Институт Филатова), больнице им. Гиршмана (Харьков) и ряде других крупных медицинских центров Украины, и в случае необходимости, мы можем помочь вам найти контакт с опытным врачом.

Однако стоит помнить, что профилактика и лечение диабетической ретинопатии на ранних стадиях всегда проще, дешевле и лучше для вас и вашего зрения.

Итак, подведем итоги.

Для сохранения зрения больному диабетом необходимы:

1) Строгий контроль сахара крови с помощью индивидуального глюкометра и анализов на гликозилированный гемоглобин, соблюдение диеты и предписаний врача-эндокринолога.

2) Ежегодный осмотр офтальмолога, обязательный осмотр глазного дна с широким зрачком.

3) Если есть поражение глаза вследствие диабета и:

а) есть показания к лазерной операции — пройти ПРЛК;

б) нет показаний к операции — раз в 6 месяцев или раз в год проходить полный осмотр офтальмолога с осмотром глазного дна.

— снижение зрения, особенно резкое

— плавающие «мушки», «паутинки» в поле зрения

— «колышущаяся занавеска» в поле зрения, то следует немедленно обратиться к офтальмологу!

Правильное лечение диабета и профилактика его последствий помогут вам долгие годы иметь полноценное зрение, видеть детей и внуков, читать, водить автомобиль и заниматься любимыми делами.

Диабет можно побеждать.

Сохраним ваше зрение вместе!

Диабетическая ретинопатия. Диабет глаза

Сахарный диабет – тяжелое заболевание, часто приводящее к инвалидности и смерти. Его лечение является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Согласно World Health Organization (Всемирная Организация Здравоохранения) 3% населения земного шара имеет сахарный диабет и налицо отчетливая динамика увеличения распространения заболевания. В настоящее время общее количество больных сахарным диабетом в мире превысило 100 млн. человек, ежегодно их число увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 12-15 лет. Число больных сахарным диабетом в России приближается к 10 млн. человек.

Диабетическая ретинопатия (Диабет глаза) – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета – является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Она составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом (Kohner E.M. et al., 1992). Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987). Патологические изменения на глазном дне при диабетической ретинопатии в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания и отмечаются в 97,5% случаев всех диабетических больных. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), приводящая, как правило, к инвалидизации. По данным ряда авторов пролиферативная ретинопатия глаз развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинозависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Симптомы диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия сетчатки протекает безболезненно, и на ранних стадиях заболевания пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. В большинстве случаев внутриглазные кровоизлияния приводят к быстрой и полной потере зрения (рис. 2) в результате образования в стекловидном теле витреретинальных тяжей с последующей тракционной отслойкой сетчатки глаза. Развитие отека центральных отделов сетчатки (см. строение глаза), ответственных за чтение и способность видеть мелкие предметы, также может вызывать ощущение пелены перед глазом (рис. 3). Характерно появление затруднений при выполнении работы на близком расстоянии или чтении.

Профилактика слепоты при диабете

Большинство больных при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения глаза при сахарном диабете. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить, но не исключают риск слепоты от глазных осложнений диабета.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

  • продолжительность диабета,
  • некомпенсированный сахарный диабет (неудовлетворительный контроль гликемии),
  • беременность,
  • генетическая предрасположенность.

Наиболее верный путь предупреждения слепоты – строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна офтальмологом.

Необходимая периодичность осмотров больных сахарным диабетом офтальмологом.

ВРЕМЯ НАЧАЛА ДИАБЕТА

СРОК ПЕРВОГО ОСМОТРА

Возраст до 30 лет

Возраст старше 30 лет

При постановке диагноза

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ОСМОТРОВ

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Пролиферативная , препролиферативная ДР или диабетический макулярный отек

Назначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ if gte mso 9]> if gte mso 10]>

Назначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

* – при беременности повторные осмотры проводятся каждый триместр даже при отсутствии изменений со стороны глазного дна.

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

Только специалист может определить степень диабетического поражения органа зрения.

Вам проведут все необходимые обследования с помощью современного высокоточного оборудования.

Классификация диабетической ретинопатии

В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, и вместе с тем, в ней четко определены степени ретинопатии, стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Очень важно, что, пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки, нужно проводить лазерную коагуляцию сетчатки. Согласно этой классификации выделяются три основные формы (стадии) ретинопатии.

Читайте также:
Как лечить скрытый сахарный диабет

I. Непролиферативная диабетическая ретинопатия глаз характеризуется наличием в сетчатке патологических изменении в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов.

II. Препролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется появлением венозных (выраженное расширение и неравномерность калибра вен, их четкообразность и извитость, сосудистые петли) и интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), большим количеством твердых и ватообразных экссудатов, множеством крупных ретинальных геморрагий. Выраженность этих изменений напрямую связана с риском развития пролиферации.

III. Пролиферативная ретинопатия сетчатки характеризуется двумя видами пролиферации – сосудистой и фиброзной. Пролиферация, как правило, формируется в области диска зрительного нерва (ДЗН) или по ходу сосудистых аркад, но может располагаться в любых других участках глазного дна. Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела. Несостоятельность стенки новообразованных сосудов и их тракция ведет к частым геморрагиям, как преретинальным, так и к кровоизлияниям в стекловидное тело. Рецидивирующие кровоизлияния, происходящие вследствие прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, и пролиферация глиальных клеток ведут к образованию витреоретинальных тракций, которые могут вызвать отслойку сетчатки. Пролиферативная диабетическая ретинопатия по такому сценарию может развиваться с различной скоростью – от 3-4 месяцев до нескольких лет. Но, как правило, процесс самостоятельно не останавливается. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, происходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения на одном глазу, не подозревают о более тяжелой стадии ретинопатии сетчатки на другом глазу. Патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям. Степень выраженности фиброза (и витреоретинальных тракций) имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и решения вопроса о целесообразности проведении хирургического лечения лазеркоагуляции сетчатки.

Факторы риска значительного снижения зрения

Диабетическая катаракта. Истинная диабетическая катаракта встречается чаше у детей и молодых людей, чем у пожилых, чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, бывает двусторонней. В отличие от возрастной, диабетическая катаракта, прогрессирует очень быстро и может развиться в течение 2–3 месяцев, нескольких дней и даже часов (при диабетическом кризе). В диагностике диабетической катаракты большое значение имеет биомикроскопия, позволяющая выявить хлопьевидные беловатые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика, помутнения под задней капсулой, субкапсулярные вакуоли в виде темных, оптически пустых, круглых или овальных зон. Однако в отличие от слепоты при ретинопатии слепота при диабетической катаракте поддается хирургическому лечению.

Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. В ходе своего развития эта фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий и к некупируемому повышению внутриглазного давления. Вторичная глаукома встречается относительно часто, при ее выраженном развитии плохо поддается лечению и приводит к необратимой слепоте.

Диагностика диабетических поражений органа зрения

Диагностика диабетической ретинопатии должна проводится на современном высокоточном оборудовании и включать следующие исследования:

  • определение остроты зрения, что позволяет определить состояние центральной области сетчатки,
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия), для определения состояния сетчатки на периферии,
  • исследование переднего отрезка глазного яблока (биомикроскопия), что позволяет определить состояние радужной оболочки и хрусталика,
  • исследование угла передней камеры (гониоскопия),
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия),
  • измерение внутриглазного давления (тонометрия).

Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшие исследования проводятся при медикаментозно расширенном зрачке.

  • биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела,
  • электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки,
  • ультразвуковое исследование (сканирование) органа зрения для определения состояния стекловидного тела. Это исследование особенно важно при наличии помутнений в оптических средах, при которых офтальмоскопия глазного дна затруднена.
  • исследование глазного дна (офтальмобиомикроскопия), что позволяет выявить состояние сетчатки и ее взаимоотношения со стекловидным телом, определить качественные изменения сетчатой оболочки и их локализацию. Офтальмобиомикроскопия должна проводиться с обязательной регистрацией и фотографированием полученных данных, что дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна, степени ретинопатии и достоверные результаты эффективности назначенного лечения.

В процессе исследования выявляются изменения сетчатки, указывающие на наличие ретинопатии с риском прогрессирующего поражения и слепоты, свидетельствующие о вероятности неблагоприятного исхода на протяжении следующего года.

Результаты перечисленных исследований позволят нашему специалисту рекомендовать необходимое Вам лечение для предупреждения потери зрения.

Основные принципы лечения диабетической ретинопатии

На всех стадиях диабетической ретинопатии должно проводиться лечение основного заболевания, направленное на коррекцию метаболических нарушений. Согласно данным многих клинических и экспериментальных работ существует четкая корреляция между степенью компенсации гликемии и развитием диабетической ретинопатии. Завершившееся в 1993 году в США исследование влияния степени контроля метаболических нарушений у больных сахарным диабетом на развитие микрососудистых осложнений показало, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше были риск и частота развития диабетической ретинопатии. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики диабетической ретинопатии является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Строгий контроль уровня гликемии и адекватная терапия сахарного диабета должны быть организованы как можно раньше от начала заболевания.

Использование в лечебных или профилактических целях для оказания влияния на диабетические изменения глазного дна таких ангиопротекторов как трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин признано малоэффективным, особенно на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. По этой причине в системе здравоохранения большинства стран со страховой организацией медицины консервативная терапия диабетической ретинопатии не проводится и общепринятыми методами лечения больных с ДР являются системное ведение диабета, лазеркоагуляция сетчатки и хирургическое лечение глазных осложнений диабета.

Подробнее о лазерных и хирургических методах лечения Вы можете ознакомиться здесь

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: