Список антикоагулянтов, механизм действия препаратов, противопоказания и побочные эффекты

Список антикоагулянтов, механизм действия препаратов, противопоказания и побочные эффекты

Приведенные ниже рекомендации не могут заменить назначения вашего лечащего врача и не могут быть использованы в качестве инструкции к самолечению. Самолечение антикоагулянтами недопустимо, так как может привести к тяжелым последствиям!

Показания к терапии антикоагулянтами

  • имплантация протезов клапанов сердца
  • протезирование кровеносных сосудов
  • профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда (особенно, при наличии аневризмы левого желудочка)
  • профилактика тромбоза и тромбоэмболии при мерцательной аритмии
  • рецидивирующий венозный тромбоз
  • тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
  • другие состояния, сопровождающиеся повышенным риском тромбообразования

Рекомендации по проведению терапии

Лечащим врачом определяется индивидуальный «коридор», в пределах которого должна находиться свертываемость именно у Вас. Этот коридор определяется Вашим исходным заболеванием и особенностями Вашего организма.

Важно, чтобы Вы осознали, что выход за пределы «коридора» как в ту, так и в другую сторону, очень опасен.
Если свертываемость будет выше определенного Вам предела, растет риск тромбозов.
Если свертываемость падает ниже Вашего предела, повышается риск кровотечений.

Независимо от того, какой антикоагулянт Вам назначен, необходимо регулярно (не реже 1 раза в 2-4 недели) проверять свертываемость крови, и в зависимости от результатов теста будет корректироваться доза принимаемого Вами препарата.

При приеме антикоагулянтов какой-либо специальной диеты обычно не рекомендуется. Однако нужно учитывать, что изменение поступления с пищей витамина К может изменять действие препаратов. Не стоит исключать продукты, содержащие витамин К, из рациона, но рекомендуется потреблять их в постоянном количестве (Приложение о содержании витамина К в продуктах)

Полная суточная доза варфарина должна приниматься в один прием (доза фенилина разбивается на 2 приема), в одно и то же время. Препарат принимается внутрь. При необходимости таблетку или её часть можно разжевать и запить водой.
Для наступления полного эффекта от приема варфарина требуется 4-5 дней (у фенилина этот срок короче: около 2 дней). Столько же продолжается действие принятой дозы препарата.
Желательно рассчитать недельную суммарную дозу препарата, это позволит пить ровное число таблеток, не дробя их (точную схему может посоветовать только Ваш лечащий врач).

  • Никогда не принимайте препарат в большей дозе, либо более часто, чем предписано!
  • Нет двух одинаковых людей, предписанная именно Вам доза зависит от вашего заболевания и от реакции вашего организма на препарат.
  • Независимо от того, какой антикоагулянт Вам назначен, необходимо регулярно проверять свертываемость крови, и в зависимости от результатов теста будет корректироваться доза принимаемого Вами препарата.
  • Сообщите всем врачам, стоматологам, фармацевтам и другим медицинским работникам, которые оказывают Вам помощь, о том, что Вы принимаете антикоагулянты. Желательно носить при себе “Карточку пациента, принимающего антикоагулянты” и медальон с указанием того, что Вы принимаете антикоагулянты!
  • Не принимайте аспирин или препараты, содержащие аспирин, не посоветовавшись с врачом. Употребление лекарств этой группы совместно с антикоагулянтами может вызвать кровотечение. Обсудите с лечащим врачом, какой препарат Вы можете принимать в качестве обезболивающего (некоторые клиники рекомендуют ацетаминофен (Парацетамол).
  • Не принимайте никаких дополнительных препаратов, влияющих на свертываемость крови, не посоветовавшись с врачом (о влиянии лекарственных препаратов на действие антикоагулянтов смотри в Приложении 1).
  • Алкоголь может влиять на показатели свертываемости. Малые дозы, вероятно, не нанесут вреда, но в больших дозах и при резкой смене режима потребления он значительно повышает риск кровотечения.
  • Многие растительные препараты влияют на восприимчивость к антикоагулянтам, это относится к Гинко Билоба, чесноку, коэнзиму Q10, клюкве и другим. Посоветуйтесь с врачом прежде, чем начать их прием.
  • Если Вы беременны, планируете беременность или кормите грудью, обсудите это с вашим лечащим врачом! Прием антикоагулянтов может отрицательно сказаться на развитии ребенка, поэтому во время беременности, вероятно, потребуется переход на другие препараты (например, уколы гепарина).

Возможные осложнения терапии антикоагулянтами

Основным побочным эффектом терапии оральными антикоагулянтами являются кровотечения, которые могут проявляться в форме длительных кровотечений из ран и порезов, носовых кровотечений, появления синяков на теле, изменения цвета мочи (розовый или красный) и кала (черный цвет, появление примеси крови) и др. Эти осложнения возникают редко, но могут быть очень опасными.

Риск развития осложнений значительно повышается, если МНО выходит за рамки индивидуального «коридора». Таким образом, Ваши усилия должны быть направлены на поддержание свертываемости крови в границах Вашего «коридора».

Факторы, которые могут повышать риск кровотечения:

  • Сопутствующие заболевания (даже обычная простуда)
  • Применение других препаратов, влияющих на свертываемость крови
  • Неточное следование инструкции по применению

Симптомы, о появлении которых нужно немедленно сообщить врачу:

  • Черная окраска стула
  • Розовый или красный цвет мочи
  • Рвотные массы, напоминающие «кофейную гущу»
  • Легко возникающие без видимой причины синяки и припухлости на теле
  • Кровотечения из носа
  • Обильные кровотечения из десен (особенно заметно при чистке зубов)
  • Длительные кровотечения из мелких ран и порезов
  • Появление одышки, сердцебиения, боли в груди
  • Головокружение, затруднение речи
  • Нарушение зрения
  • Онемение или нарушение движений одной либо нескольких конечностей
  • Резкое похолодание, боль в конечностях
  • Боли в животе
  • Резкое нарастание массы тела
  • Отеки нижних конечностей
Читайте также:
Обзор недорогих, но эффективных таблеток от головной боли

Сопутствующие медицинские процедуры

Перед любой медицинской процедурой обязательно проинформируйте врача о том, что Вы принимаете антикоагулянты, и строго следуйте его рекомендациям.
Накануне процедуры обязателен контроль уровня свертываемости крови.
При некоторых стоматологических процедурах (пломбировка, чистка канала, снятие зубного камня, установка коронок и мостов) при свертываемости в пределах индивидуального коридора изменение схемы терапии не требуется. Перед удалением зуба может потребоваться некоторое снижение доз принимаемого препарата.

Необходимо также помнить, что пациентам с протезированным клапаном сердца требуется проводить профилактику инфекции (бактериального эндокардита). Для этого до и после инвазивного вмешательства рекомендуется прием антибиотиков. Это необходимо перед посещением стоматолога, любой урологической процедурой, гинекологическим вмешательством, исследованием толстой кишки, тонзиллэктомией или имплантацией любого медицинского аппарата.

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

  • антикоагулянты прямого действия (препараты назначаются в виде инъекций), угнетающие активность тромбина — прямые антикоагулянты;
  • антикоагулянты непрямого действия, или оральные антикоагулянты (назначаются в виде таблеток), нарушающие образование протромбина в печени. Их также называют антагонистами витамина К, или непрямыми антикоагулянтами.
Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Продукты Содержание витамина К
Зеленый чай, листья 964
Салат-латук, зеленые листья 850
Мангольд, листья сырые 830
Капусты лист 817
Кочанная капуста, сырая 487
Брюссельская капуста 434
Шпинат, листья сырые 383
Шпинат, листья свежие/замороженные, сваренные 360
Черный чай, листья 42
Брюссельская капуста, свежая, замороженная 289
Цикорий сырой 231
Салат краснолистный 210
Брокколи сырая 205
Соевое масло 193
Брокколи свежая/замороженная, сваренная 192
Зеленый лук 190
Фасоль 140
Салат Айсберг 123

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

  • монокумарины – варфарин, маркумар, синкумар;
  • дикумарины – дикумарин, тромексан;
  • индандионы – фенилин, дипаксин, омефин.

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

  • мерцательная аритмия: нарушение сердечного ритма в виде беспорядочного сокращения предсердий, которое может приводить к образованию сгустков на их стенках;
  • механические клапаны сердца: хирургическая замена поврежденных сердечных клапанов их механическими аналогами. При этом организм реагирует на «чужеродный» механических клапан и запускает нежелательный процесс свертывания крови.

Примерно 75% осложнений после операций по протезированию клапана связано с кровотечением и тромбоэмболией, которые могут возникнуть в течение первого года после операции 1 .

У пациентов с механическим протезом митрального клапана массивная тромбоэмболия происходит с частотой 4-12 % в год. У больных с механическим протезом в аортальной позиции этот показатель выше 2 .

Варфарин помогает снизить эти показатели примерно до 1 % и продолжает оставаться наиболее эффективным препаратом для большинства пациентов 3 .

    Тромбоз глубоких вен: при замедлении кровообращения сгустки могут образовываться в глубоких венах мышц бедра или таза.

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

  • ацетилсалициловая кислота (аспирин), если риск инсульта невысок;
  • варфарин, который рекомендуется при более высоком риске инсульта.

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Читайте также:
Негликозидные кардиотоники: механизм действия, классификация, список препаратов

Оба препарата принимаются в виде таблеток, однако при приеме варфарина необходим более тщательный контроль коагуляции крови. Поэтому сегодня типичным решением ежедневной профилактики тромбоза является длительное применение низких доз аспирина для разжижения крови (Аспирин Кардио). Но результаты исследований свидетельствуют о том, что для уменьшения риска инсульта варфарин более эффективен 4 .

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты?

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/preparaty-snizhajushhie-svertyvaemost-krovi.-kogda-ispolzujutsja-antikoaguljanty-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/preparaty-snizhajushhie-svertyvaemost-krovi.-kogda-ispolzujutsja-antikoaguljanty.jpg” title=”Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты?”>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

  • Запись опубликована: 30.10.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Свертывание крови – это многоступенчатый процесс, необходимый для поддержания гемостаза организма.

Гемостаз заключается в обеспечении непрерывного потока крови по кровеносным сосудам либо за счет свертывания крови при разрыве сосуда, либо за счет процесса фибринолиза – разрушения сгустка крови. Антикоагулянты выпускаются в форме таблеток, капсул, мазей, кремов, гелей и инъекций.

Антикоагулянты – это препараты, которые, уменьшая свертываемость крови, снижают риск образования опасных сгустков крови в кровеносных сосудах и сердце или растворяют существующие сгустки крови.

Показания к приему антикоагулянтов

Антикоагулянты в основном используются при таких заболеваниях, как:

  • венозный тромбоз;
  • артериальный тромбоз;
  • легочная эмболия;
  • стойкая фибрилляция предсердий;
  • состояние после имплантации искусственных клапанов сердца.

Препараты свертывания крови следует принимать регулярно. Если пациент забыл принять дозу, нельзя принимать двойную дозу на следующий день.

Антикоагулянты, отпускаемые без рецепта:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • гепарин.

Рецептурные препараты для свертывания крови:

  • лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов;
  • лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов;
  • препараты, подавляющие активность тромбина;
  • ингибиторы фактора свертывания Ха;
  • активный протеин C.;
  • антагонисты витамина К.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – это основной препарат, предотвращающий агрегацию тромбоцитов (разжижающий кровь), которые играют важную роль в свертывании крови. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет механизм, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Введение даже небольшой дозы лекарства вызывает снижение коагуляции на период от 4 до 7 дней, то есть на время жизни тромбоцитов.

Пероральный препарат используется для предотвращения сердечных приступов, сердечно-сосудистых заболеваний у людей со стенокардией и для предотвращения вторичной церебральной ишемии.

Ацетилсалициловую кислоту из-за ее раздражающего действия на слизистую оболочку глотки следует принимать после еды. Наиболее важные побочные эффекты – аллергические реакции, поэтому людям, страдающим астмой, ацетилсалициловую кислоту не выписывают.

Гепарин

Гепарин – это смесь гликозаминогликанов, полученных из ткани легких крупного рогатого скота или эпителия кишечника свиней. Используется в безрецептурных кремах, мазях и гелях, а также в виде рецептурных инъекций.

Этот препарат используется местно при лечении поверхностного тромбофлебита, травм мягких тканей и варикозного расширения вен. При подкожном или внутривенном введении эффект достигается через несколько секунд. В таком виде он используется для профилактики венозных и артериальных сгустков, в острой фазе инфаркта миокарда и при переливаниях крови.

Побочный эффект гепарина – кровотечение. Также использование гепарина может вызвать позднюю тромбоцитопению, что может привести к парадоксальному тромбозу. В случае передозировки гепарином в качестве специфического антидота используют сульфат протамина.

Антиагрегантные препараты

Антитромбоцитарные препараты останавливают активность или производство тромбоцитов. Такие лекарства используются для профилактики инфарктов и инсультов. Дополнительные показания к применению этой группы препаратов включают поддержание проходимости пересаженных сосудов и улучшение кровоснабжения конечностей при лечении атеросклеротических поражений.

В группу антиагрегантов, разрешенных в Европе, входят:

  • Тиклопидин . Препарат, выпускаемый в форме таблеток. Препарат показан для снижения риска ишемического инсульта, для профилактики ишемических состояний, особенно коронарных сосудов, а также при нарушениях кровоснабжения конечностей, вызванных атеросклерозом. Максимальный эффект наступает через 3-7 дней после начала использования. Основные побочные эффекты – нарушения пищеварительной системы и изменение картины крови.
  • Клопидогрель. Этот препарат оказывает аналогичное, но более сильное действие, чем тиклопидин. Клопидогрель более эффективный, более быстрый и с меньшим количеством побочных эффектов, чем тиклопидин. Это лекарство в таблетках, которое обычно принимают один раз в день.
  • Прасугрел. Самый современный препарат этой группы. Фармакологическое действие проявляет активный метаболит этого вещества. Этот препарат действует лучше и быстрее, чем клопидогрель. Он используется у людей с острым коронарным синдромом для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат может вызвать носовое и желудочно-кишечное кровотечение, что может привести к анемии.
  • Тикагрелор . В отличие от тиклопидина и прасугреля, является активным веществом и не требует метаболических превращений для достижения желаемого эффекта. Он используется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с коронарным синдромом. Побочные эффекты помимо кровотечения: потенциальная одышка и повышение уровня креатина и мочевой кислоты в крови.
Читайте также:
Секвестранты желчных кислот для снижения холестерина

Лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов

Блокаторы рецепторов тромбоцитов действуют путем связывания с рецепторами GP IIb / IIIa на поверхности тромбоцитов, предотвращая их активацию другими факторами, что приводит к снижению свертывания крови.

  • Эптифибатид . Антикоагулянтный препарат, применяемый только внутривенно в условиях стационара. Этот препарат предназначен для использования с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. Он показан для профилактики раннего инфаркта миокарда. Наиболее частое побочное действие препарата – кровотечения как низкой, так и высокой интенсивности.

Эптифибатид

Лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов

Они работают, подавляя созревание тромбоцитов. Эти препараты используются при тромбоцитемии. Этот препарат может вызвать серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой, поэтому людям с сердечными заболеваниями следует применять его очень осторожно под тщательным медицинским наблюдением.

  • Анагрелид. Препарат, механизм действия которого до конца не изучен. Этот препарат снижает количество вырабатываемых тромбоцитов в зависимости от дозы. Вполне вероятно, что этот препарат действует через активный метаболит, который образуется в организме после приема. Этот препарат не оказывает значительного влияния на уровень лейкоцитов в крови и мало влияет на эритроциты.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

  • Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
  • Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
  • Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
  • Низкомолекулярные гепарины . Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Ингибиторы фактора свертывания Ха

Этот класс препаратов действует путем прямого или косвенного ингибирования фактора Ха. Лекарства, которые косвенно влияют на фактор Ха, действуют, стимулируя антитромбин III, тем самым снижая эффект фактора Ха. Препараты этой группы вводятся инъекционно.

  • Фондапаринукс (фондапаринукс натрия). Препарат, вводимый под кожу. Это вещество не метаболизируется в организме и в неизмененном виде выводится почками. Препарат вводят 1 раз в сутки в связи с длительным периодом полувыведения в организме. Фондапаринукс используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений, ишемической болезни сердца и сердечного приступа.
  • Сулодексид . Препарат, вводимый в инъекциях и капсулах. Препарат представляет собой производное гепарина с аналогичным действием. Помимо антикоагулянтной активности, сулодексид снижает липиды крови. Этот препарат используется при заболеваниях, связанных с повышенным риском тромбоза, атеросклероза и ишемической болезни сердца.
  • Ксабаны . Это пероральные прямые ингибиторы фактора свертывания крови Ха. Они не действуют против тромбина и не уменьшают количество тромбоцитов. Эти препараты, вводимые в рекомендуемых дозах, не требуют контроля свертывания крови. Ривароксабан, эдоксабан и апиксабан показаны для профилактики ВТЭ и для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Активный протеин C

Активный протеин C – это ненумерованный фактор свертывания крови. Этот белок синтезируется в печени с помощью витамина К. Дротрекогин альфа – рекомбинантная форма белка С. Этот препарат показан для предотвращения смертности при сепсисе и септическом шоке. Показанием к применению этого препарата также является дефицит протеина С.

Побочный эффект препарата – кровотечение, что требует немедленного прекращения терапии.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Читайте также:
Список препаратов бронхолитиков: механизм действия, показания к применению, побочные эффекты

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот.

Показание к применению – тромбоэмболия. Обычно эти препараты используются с гепарином быстрого действия.

КОВИД. Тромбы. Антикоагулянты
Кому нужны антикоагулянты, когда и в каких дозах?

Коронавирус повышает тромбообразование. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий очень часто встречается среди тяжелобольных людей с КОВИД. В связи с этим, антикоагулянты стали частью лечение пациентов с коронавирусной инфекцией.

Какой риск тромбоза у пациента с КОВИД?

Риски у реанимационных пациентов

Среди реанимационных пациентов частота тромбозов доходит до 30%, даже при использовании профилактических доз антикоагулянтов 1 .

В исследованиях, где всем пациентам делали УЗИ глубоких вен, тромбоз был обнаружен у 65-69% пациентов 2,3 !

Во многих исследованиях, у пациентов с тромбозом был выше Индекс Массы Тела, что указывает на то, что лишний вес и ожирение может повышать риск тромбообразования при КОВИД.

Риски у госпитализированных пациентов

Среди госпитализированных пациентов, которые не нуждались в реанимации, тромбоэмболия обнаруживается примерно у 3-6% 4,5 . У некоторых пациентов, тромбы были диагностированы в первые 24 часа госпитализации.

В исследованиях, где всем пациентам делали УЗИ глубоких вен, тромбоз обнаруживается чаще, в 12-21% случаев 6,7 .

Анализ 3000 госпитализированных пациентов, принимающих профилактические дозы антикоагулянтов, выявил дополнительные факторы риска тромбоза 8 :

  • Возраст и мужской пол
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Перенесенный инфаркт миокарда
  • Д-димер > 500 нг/мл

Тромбоз повышает риск смерти на 37%.

Какие анализы и обследования нужны госпитализированным пациентам?

Это нужно проверить у всех госпитализированных пациентов 9

  • Общий анализ крови
  • Коагуляция: МНО, Протромбиновое время
  • Фибриноген
  • Д-димер
  • УЗИ глубоких вен при подозрение на тромбоз глубоких вен
  • КТ ангиография легочных артерий при подозрение на тромбоэмболию легочной артерии

Только результаты анализов не должны быть причиной начала или прекращения антикоагулянтов, при отсутствии клинических показаний. Например, повышенный Д-димер не специфичен для тромбоэмболии, поэтому не может диагностировать ее.

Кому нужны антикоагулянты, в каких дозах и как долго?

Все госпитализированные пациенты должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов. Как правило, применяются подкожные инъекции.

Профилактические дозы
  • Эноксапарин 40 мг один раз в день (при клиренсе креатинина > 30 мл/мин)
  • Эноксапарин 30 мг один раз в день (при клиренсе креатинина > 15-30 мл/мин)
  • Гепарин 5000 Ед каждый 8-12 часов (при клиренсе креатинина 10 и пациентов с очень высоким Д-димером, в 6 раз выше верхней границы нормы 11 .

Как уже было сказано выше, у многих реанимационных пациентов развиваются тромбы, несмотря на профилактическую дозу антикоагулянтов. В связи с этим, многие эксперты рекомендуют повышенные дозы антикоагулянтов в реанимации.

Кому нужна терапевтическая доза антикоагулянтов?
  • Если пациент уже принимает антикоагулянты по другим показаниям (мерцательная аритмия, тромбоз и т.д.), то их нужно продолжить. На время госпитализации, может быть следует перейти на инъекции
  • Новый диагноз тромбоза глубоких вен или тромбоэмболия легочных артерий
  • Тромбоз катетеров несмотря на профилактические дозы антикоагулянтов

Решение начать полную дозу антикоагулянтов должно быть взвешенным. Отдельные изменения в анализах, как например повышение Д-димера, не может быть единственной причиной повышение дозы антикоагулянта.

Терапевтические дозы
  • Эноксапарин 1 мг/кг два раза в день
  • Гепарин в/в под контролем протромбинового времени
  • Апиксабан 5 мг два раза в день
  • Ривароксабан 20 мг один раз в день
Нужно ли назначать терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым пациентам или пациентам в реанимации, у которых нет признаков тромбоэмболии?

На данный момент точного ответа нет. Результаты исследований противоречивы: в одном исследование терапевтические дозы антикоагулянтов повышают 12 смертность, в другом – понижают 13 , в третьем – никак не влияют 14 . Чтобы понять нужны ли терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым больным с КОВИД, необходимы рандомизированные исследования.

Поэтому, эмпирическое назначение терапевтических доз антикоагулянтов остается противоречивым. Если у пациента подозревается тромбоз, рекомендуется провести соответствующие обследования или искать другие причины для повышение дозы антикоагулянтов.

Кому нужно продолжать антикоагулянты после выписки из больницы?

Пациентам с диагностированным тромбозом необходимо минимум три месяца антикоагулянта в терапевтической дозе.

Риск тромбоза у выписанных пациентов незначительно повышен 15 . Но антикоагулянты в профилактической дозе после выписки из больницы рекомендуются людям в группе риска, если нет опасности кровотечения 16 :

  • Предыдущий тромбоз
  • Недавняя операция или травма
  • Иммобилизация
  • Ожирение

В таком случае антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.

Нужны ли антикоагулянты не госпитализированным пациентам?

Большинство не госпитализированных пациентов не нуждается в антикоагулянтах. Но антикоагулянты могут быть назначены пациентам в группе риска (предыдущий тромбоз, недавняя операция или травма, иммобилизация, ожирение). В таком случае, антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.

Читайте также:
Список антидепрессантов: названия препаратов без рецептов, показания, противопоказания, побочные действия

Антиагреганты и КОВИД

В данный момент идут исследования роли антиагрегантов при КОВИД. На данный момент нет данных для их назначения пациентам исключительно из-за КОВИД. Однако, если пациент принимает препараты из этой группы, то их можно продолжить принимать по стандартным показанием

  1. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19, Klok et al., Thromb Res. 2020;191:145. Epub 2020 Apr 10
  2. Venous Thrombosis Among Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)., Nahum et al., JAMA Netw Open. 2020;3(5):e2010478. Epub 2020 May 1.
  3. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients., Llitjos et al., J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743. Epub 2020 May 27.
  4. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19., Middeldorp et al., J Thromb Haemost. 2020;18(8):1995. Epub 2020 Jul 27.
  5. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy.. Lodigianin et al., Thromb Res. 2020;191:9. Epub 2020 Apr 23.
  6. Systematic assessment of venous thromboembolism in COVID-19 patients receiving thromboprophylaxis: incidence and role of D-dimer as predictive factors., Artifoni et al., J Thromb Thrombolysis. 2020;50(1):211.
  7. Incidence of deep vein thrombosis among non-ICU patients hospitalized for COVID-19 despite pharmacological thromboprophylaxis., Santoliquido et al., J Thromb Haemost. 2020;18(9):2358. Epub 2020 Aug 27.
  8. Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. Bilalogly et al., JAMA. 2020;324(8):799
  9. ISTH interim guidance to recognition and management of coagulopathy in COVID-19., Akima et al., J Thromb Haemost. 2020;18(8):2057. Epub 2020 Jul 15.
  10. Association of Treatment Dose Anticoagulation With In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients With COVID-19., Paranhpe et al., J Am Coll Cardiol. 2020;76(1):122. Epub 2020 May 6.
  11. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy., Tang et al., J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094. Epub 2020 Apr 27.
  12. Clinical Outcomes With the Use of Prophylactic Versus Therapeutic Anticoagulation in Coronavirus Disease 2019., Motta et al., Crit Care Explor. 2020;2(12):e0309. Epub 2020 Dec 16.
  13. Therapeutic Anticoagulation Is Associated with Decreased Mortality in Mechanically Ventilated COVID-19 Patients., Muoi et al
  14. Thrombosis, Bleeding, and the Observational Effect of Early Therapeutic Anticoagulation on Survival in Critically Ill Patients With COVID-19., Al-Samkari H et al., Ann Intern Med. 2021
  15. Postdischarge venous thromboembolism following hospital admission with COVID-19., Roberts et al., Blood. 2020;136(11):1347.
  16. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review., Bikdeli et al., J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950. Epub 2020 Apr 17.

Список антикоагулянтов, механизм действия препаратов, противопоказания и побочные эффекты

В число лекарственных средств, воздействующих на факторы свертывания крови, входят перорально принимаемые антикоагулянты, гепарин, дефибринирующие ферменты из змеиного яда, плазмозаменители; лекарственные вещества, поражающие печень; лекарственные вещества, стимулирующие увеличение количества плазменных факторов свертывания крови.

Передозировки и отравления вследствие применения или неправильного употребления этих химических препаратов ограничиваются главным образом проглатыванием антикоагулянтов, предназначенных для человека и родентицидов, а также парентеральным введением гепарина.

Рекомендации по антитромботической терапии: краткий справочник

I. Варфарин:
Пероральный антикоагулянт
Быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта
Период полужизни 36—42 ч
Ингибирует витамин К-зависимые факторы свертывания крови (II, VII, IX, X)

II. Нефракционированный гепарин:
Антикоагулянт
Ускоряет ингибирующее взаимодействие между антитромбином III и коагуляционными белками (особенно тромбином и фактором Ха)
Внутривенное или подкожное введение

III. Фракционированный гепарин:
Антикоагулянт
Низкая молекулярная масса
Прогнозируемая биодоступность (период полужизни)
Ингибирует фактор Ха>Иа
Внутривенное или подкожное введение

IV. Аспирин:
Ингибирует агрегацию тромбоцитов (циклооксигеназа)
Ингибирует сосудистый простациклин
Быстро начинает действовать (30—40 мин)
Длительный эффект

V. Тиклопидин:
Ингибирует обусловленную аденозиндифосфатом агрегацию тромбоцитов
Замедленное начало действия (24—48 ч)
Наиболее тяжелая отрицательная реакция — нейтропения

VI. Антитромбоцитные средства:
– Аспирин оказывает благоприятное действие в следующих случаях:
– Предупреждение сердечных приступов у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет
– Устойчивая стенокардия
– Инфаркт миокарда
– Приступ транзиторной ишемии и незавершившийся инсульт
– Коронарная ангиопластика
– Шунтирование коронарной артерии
– Механические сердечные клапаны (в сочетании с варфарином)
– Искусственные клапаны сердца у пациентов с повышенным риском (в сочетании с варфарином)
– Фибрилляция предсердий (менее благоприятна, чем варфарин)
– Тиклопидин оказывает благоприятное действие в следующих случаях:
– Неустойчивая стенокардия
– Шунтирование коронарной артерии
– Приступ транзиторной ишемии и незавершившийся инсульт
– Завершившийся инсульт

VII. Предупреждение венозного тромбоза:
– Пациенты с повышенным риском:
Регулируемая доза гепарина или
Гепарин с низкой молекулярной массой или
Низкая доза варфарина (МНС, 2,0—3,0; начиная со дня операции)

– Пациенты с умеренным риском:
Стандартная низкая доза гепарина (5000 ЕД п/к, начать через 2 ч после начала операции)
Наружное пневматическое надавливание (при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов)

Читайте также:
Список эффективных препаратов от бессонницы: таблетки без рецепта, правила приема, побочные действия

VIII. Лечение венозной тромбоэмболии:
Внутривенное вливание гепарина (болюс 5000 ЕД) с последующей непрерывной инфузией или дважды в день проводимым инъецированием (17 500 ЕД) до установления АПТВ, в 1,5—2,5 раза превышающего контрольное время
В большинстве случаев введение гепарина и варфарина можно начать одновременно, чередуя в течение 3—5 сут
Введение варфарина следует продолжать в течение по меньшей мере 3 мес
Если лечение антикоагулянтами противопоказано, следует прервать введение препаратов в полую вену

IX. Фибрилляция предсердий:
Следующие сопутствующие факторы повышают риск инсульта:
Старение
Дисфункция левого желудочка
Принадлежность к женскому полу
Гипертензия
Порок клапана сердца
Тромбоэмболия в анамнезе
Показано введение варфарина, особенно пациентам из групп повышенного риска, если нет противопоказаний к его применению
Аспирин следует назначать пациентам из групп пониженного риска

X. Порок клапана сердца:
Ревматический порок митрального клапана Системная эмболия или фибрилляция предсердий: варфарин (МНС, 2,0—3,0)
Порок клапана аорты Системная эмболия или фибрилляция предсердий: варфарин (МНС, 2,0—3,0)
Пролапс митрального клапана Приступ транзиторной ишемии (аспирин, 325 мг/сут)
Приступ транзиторной ишемии в период приема аспирина, системная эмболия или фибрилляция предсердий; варфарин (МНС, 2,0—3,0)
Приступ транзиторной ишемии (противопоказания к применению варфарина): тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки)
Кольцевидный кальциноз митрального клапана
Системная эмболия или фибрилляция предсердий: варфарин (МНС, 2,0—3,0)

XI. Искусственные клапаны сердца:

– Механические искусственные клапаны: варфарин (МНС, 2,5—3,5)
(Сочетанное применение варфарина и аспирина должно быть предусмотрено только для пациентов из групп повышенного риска)

– Механический искусственный клапан с системной эмболией:
варфарин плюс аспирин (100—160 мг/сут)
или
Варфарин плюс дипиридамол (400 мг/сут)

– Механический искусственный клапан при повышенном риске кровотечения: варфарин (МНС, 2,0—3.0) с аспирином или без аспирина (100—160 мг/сут)
– Механический искусственный клапан и эндокардит: непрерывное введение варфарина (МНС, 2,5—3,5)
– Биопротезные клапаны сердца Биопротез в митральном положении: варфарин в течение 3 мес (МНС, 2,0—3,0)
– Биопротез в аортальном положении: аспирин (325 мг/сут) Биопротез и фибрилляция предсердий, системная эмболия или атриальный тромб (пациенты из группы высокого риска): варфарин (МНС, 2,0—3,0) плюс аспирин (100 мг/сут)

XII. Острый инфаркт миокарда:

– Противотромбоцитная терапия:
Всем пациентам, у которых подозревают инфаркт миокарда, следует принимать не покрытые энтеросолюбильной оболочкой таблетки аспирина (160—325 мг/сут)

– Аспирин (160—325 мг/сут) следует давать всем пациентам в течение неопределенного промежутка времени (если только при этом не применяют варфарин)

– Гепарин:
Все пациенты с инфарктом миокарда — независимо от того, проводится или не проводится тромболитическая терапия — должны получать гепарин
Пациентам с высоким риском пристеночного тромбоза и системной эмболии следует вводить гепарин

– Варфарин:
Пациентам с высоким риском пристеночного тромбоза и системной эмболии следует вводить варфарин в течение 1—3 мес (МНС, 2,0—3,0)
Комбинированная терапия Безопасность и эффективность комбинированной терапии находится в стадии исследования

XIII. Трансплантация с коронарным шунтированием:
Дипиридамол перед операцией не обязателен Через 6 ч после операции рекомендуется начать лечение одним аспирином (325 мг/сут)
Тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки) показан пациентам с аллергией или непереносимостью аспирина

– Коронарная ангиопластика:
Лечение аспирином (325 мг/сут) следует начать по меньшей мере за 24 ч до начала процедуры и продолжать неопределенное время
Тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки) показан пациентам с аллергией или непереносимостью аспирина
Дипиридамол не обязателен
Во время процедуры следует обеспечить введение гепарина в таких дозах, чтобы активированное время свертывания крови было больше 300 с
Введение гепарина следует продолжать в течение 12—24 ч после завершения процедуры (благоприятное действие варфарина неизвестно)

XIV. Болезнь периферических сосудов и хирургические операции:
Аспирин (325 мг/сут) следует давать (начиная с предоперационного периода) пациентам, подвергающимся бедренно-подколенному протезированию
Аспирин (160—325 мг/сут) следует назначать всем пациентам с заболеванием периферических сосудов в связи с повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта
Аспирин (325—650 мг 2 раза в сутки) следует назначать пациентам, подвергающимся эндартерэктомии сонной артерии (до операции и после операции в течение 30 сут); спустя 30 сут дозу можно уменьшить до 160—325 мг/сут

XV. Сердечно-сосудистые болезни:
Бессимптомный шум над сонной артерией: аспирин 325 мг/сут)
Симптоматический стеноз сонной артерии: аспирин (325 мг/ сут) (эндартерэктомия должна предусматриваться только при стенозе >70 %)
Приступ транзиторной ишемии (325—975 мг/сут); при аллергии на аспирин назначают тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки)
Завершившийся инсульт: аспирин (325—975 мг/сут); при аллергии на аспирин назначают тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки) (по некоторым данным, тиклопидин предпочтительнее для пациентов с завершившимся инсультом)
Острый кардиоэмболический инсульт:
(1) от слабого до умеренного, без признаков кровотечения при исследовании методами компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса, выполняемом спустя > 48 ч: внутривенное введение гепарина с последующим введением варфарина МНС. 2,0—3.0.
(2) сильный или при наличии плохо контролируемой гипертензии: замедление антикоагуляции в течение 5—14 сут

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также:
Обзор препаратов от болей в области сердца: список и названия таблеток, противопоказания и побочные эффекты

– Вернуться в оглавление раздела “Токсикология”

Препараты для разжижения крови

Согласно результатам медицинских исследований, у сердечно-сосудистых заболеваний могут быть разные причины. И если одни (наследственность, возраст) остаются неизменными, то другие можно корректировать с помощью отказа от вредных привычек и изменения образа жизни.

Повышенная вязкость крови – медицинский термин, эквивалентный разговорному выражению «густая кровь». Традиционно считается, что сгущение крови связано с повышением уровня протромбина – компонента свертывающей системы крови. Такое мнение бытует из-за того, что такие серьезные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт и инсульт, чаще возникают при повышенном уровне протромбина. На самом деле вязкость определяется многими факторами.

Главная функция крови заключается в транспортировке дыхательных газов, гормонов, питательных и многих других веществ к органам и системам. От этого напрямую зависят практически все активные процессы, которые происходят в нашем организме. Отклонение от нормы провоцирует её сгущение и разжижение. И в первом, и во втором случаях это приводит к нежелательным результатам.

По внешнему виду крови вы не сможете сказать, густая она у вас или нет. Это можно определить только с помощью общего анализа крови и коагулограммы, которые назначает врач при прохождении периодических медосмотров либо при подозрении на заболевание. В критических ситуациях, а именно: при травмах, операциях, переохлаждении, недосыпании и т.д., густая кровь представляет опасность. В старшей возрастной группе и стаж указанных нарушений солиднее, и проявляют они себя иначе – инфарктами, инсультами. Густая кровь намного хуже двигается по сосудам, создается дополнительная нагрузка на сердце, вследствие увеличивается риск возникновения тромбов в сосудах. Часто при густоте крови организм вырабатывает больше гемоглобина. Чрезмерно густая кровь намного хуже проникает в маленькие сосуды и капилляры, из-за этого организм чувствует дефицит кислорода. Поэтому сгущение крови необходимо заметить на как можно на более раннем этапе и обратится к врачу.

Как определить у себя сгущение крови?

Для хорошего движения по сосудам кровь должна быть достаточно текучей. Гемостаз — биологическая система, которая, с одной стороны, сохраняет жидкое и текучее состояние крови, а с другой стороны, останавливает кровотечения путем свертывания крови (коагуляции). Коагулограмма – лабораторный тест, который как раз и оценивает, насколько эффективно работает гемостаз.

Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.

Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.

Как действуют препараты для разжижения крови?

Так называемые разжижители помогают крови плавно течь по венам и артериям. Они используются для лечения сердечных заболеваний, препятствуют образованию опасных сгустков в сосудах.

При этом многие заблуждаются, думая, что препараты реально делают кровь более жидкой и каким-то чудом разбивают тромбы. Нет, это не так, но они не дают крови образовывать новые сгустки, а также замедляют рост уже существующих тромбов.

Классификация препаратов

В современной медицинской практике существует две группы противосвертывающих препаратов для разжижения крови на длительный прием, и для каждой есть свои конкретные показания.

1) Кардиологические аспирины (аспирин кардио, кардиомагнил, аспекард, полокард и т.д.). Показаны всем, у кого обнаружены или подозреваются атеросклеротические бляшки – ведь аспирин предотвращает “растрескивание” и тромбирование бляшек (процессы, которые приводят к инфаркту или инсульту).

2) Непрямые антикоагулянты – варфарин и его более дорогие сородичи (прадакса, ксарелто и др.). Предотвращают образование тромбов в местах, где ток крови по разным причинам замедляется и вследствие этого есть опасность образования тромбов.

Лекарства, разжижающие кровь, можно принимать:

  • в виде внутривенной или подкожной инъекции (укола); примеры таких лекарств включают Heparin, enoxaparin sodium (Lovenox®) и fondaparinux (Arixtra®);
  • перорально в виде таблетки; примеры таких лекарств включают warfarin (Coumadin®), rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) и edoxaban (Savaysa®).

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат

Полный текст:

  • Статья
  • Об авторе
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

Явелов И.С. Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат. Качественная Клиническая Практика. 2017;(3):53-60.

Читайте также:
Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, лекарства для пожилых при гипертонии, аритмии, стенокардии, сердечной недостаточности
For citation:

Yavelov I.S. Main indications for peroral anticoagulants: how to choose an optimal drug. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2017;(3):53-60. (In Russ.)

Введение

До недавнего времени при необходимости длительного использования антикоагулянтов врачам был доступен только один класс пероральных препаратов — антагонисты витамина К. Соответственно, накопился обширный систематизированный опыт их применения в самых разнообразных клинических ситуациях. Появление пероральных антикоагулянтов прямого действия наряду с возможностью индивидуализации лечения поставило практикующих врачей перед достаточно сложной проблемой выбора. В таких условиях важно хорошо представлять особенности доказательной базы (границу известного и неизученного) для каждого из пероральных антикоагулянтов, чтобы этот выбор был в максимальной степени обоснован.
В данном сообщении будут рассмотрены представления об особенностях практического использования пероральных антикоагулянтов, сложившиеся при анализе результатов проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Из-за сложностей интерпретации данных о применении пероральных антикоагулянтов в повседневной врачебной практике, результаты такого рода изучения обсуждаться не будут.
Сопоставление основных фармакологических свойств антагонистов витамина К (на примере варфарина) и пероральных антикоагулянтов прямого действия представлено в табл. 1. Несомненным преимуществом последних является простота применения на практике (приём заранее выбранных фиксированных доз без коагулологического контроля). Кроме того, по сравнению с антагонистами витамина К у пероральных антикоагулянтов нет взаимодействия с составом пищи и намного меньше лекарственных взаимодействий. Все это зачастую становится причиной излишне широкого применения препаратов этой группы, которые начинают назначаться большинству больных, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов, без учёта существующих ограничений и изученности в тех или клинических ситуациях.

Полный эффект пероральных антикоагулянтов прямого действия проявляется примерно через 2 ч после их приёма внутрь, что открывает возможность их использования в раннем лечении тромбоэмболических осложнений и упрощает переход на препараты этой группы после окончания парентерального введения антикоагулянтов. Период полувыведения у пероральных антикоагулянтов прямого действия составляет около 12 ч (что сопоставимо с низкомолекулярными гепаринами). Это, с одной стороны, упрощает подходы к их периоперационному применению и обеспечивает более быстрое прекращение эффекта при возникновении кровотечений, с другой — предъявляет повышенные требования к приверженности к лечению. Для устранения эффекта пероральных антикоагулянтов используется заместительная терапия; антидоты к препаратам этой группы (витамин К1 для антагонистов витамина К, идаруцизумаб для дабигатрана этексилата) в РФ на сегодняшний день отсутствуют.
Основные свойства пероральных антикоагулянтов прямого действия, зарегистрированных в РФ, представлены в табл. 2. Почечный путь выведения определяет одно из противопоказаний к приёму препаратов этой группы. Следует учитывать, что всех клинических исследованиях пероральных антикоагулянтов прямого действия оценка функции почек для определения противопоказаний и выбора доз препаратов этой группы оценивалась с помощью расчёта клиренса креатинина. Соответственно, именно расчётный клиренс креатинина необходимо учитывать, когда принимается решение о возможности использования и дозах пероральных антикоагулянтов прямого действия.

Кроме того, для апиксабана и ривароксабана существует несоответствие между инструкцией и изученностью в рамках клинических исследований по величине клиренса креатинина, ниже которого эти лекарственные средства использовать не следует — на практике их эффективность и безопасность не оценивалась у больных с клиренсом креатинина ниже 25 (апиксабан) или 30 (ривароксабан) мл/мин, в то время как инструкция допускает их назначение вплоть до клиренса креатинина 15 мл/мин. Последняя цифра была получена при фармакологическом моделировании. В такой ситуации представляется разумным не назначать апиксабан и ривароксабан за пределами накопленной клинической доказательной базы. С другой стороны, инструкция позволяет не отменять эти лекарственные средства в случаях, когда у больных с исходно низким клиренсом креатинина он временно станет чуть ниже 25—30 мл/мин.
Основные показания к пероральным антикоагулянтам и уместность их применения с учётом накопленной доказательной базы представлены в табл. 3.
Очевидно, что область применения антагонистов витамина К намного шире, чем у пероральных антикоагулянтов прямого действия, для которых во многих ситуациях доказательная база либо крайне скудна, либо отсутствует.

Официально показания к пероральным антикоагулянтам прямого действия: раннее лечение стабильных больных и длительная вторичная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий, профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий, а также вторичная профилактика сосудистых осложнений после перенесённого инфаркта миокарда (только низкие дозы ривароксабана). Дозы пероральных антикоагулянтов прямого действия, изученных и одобренные для широкого использования по каждому из этих показаний, представлены в табл. 4.

Раннее лечение стабильных больных и длительная вторичная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий.
Подходы к использованию пероральных антикоагулянтов при раннем лечении стабильных больных и длительной вторичной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий представлены на рис. 1. В рамках специально спланированных рандомизированных контролируемых исследований пероральные антикоагулянты прямого действия сопоставлялись со стандартным на то время подходом к лечению венозных тромбоэмболических осложнений — первоначальным парентеральным введением лечебных доз антикоагулянтов с переходом на антагонист витамина К. По совокупный данным пероральные антикоагулянты прямого действия сопоставимы с указанным подходом по эффективности и имеют преимущество по безопасности (табл. 5) [7—11].

Читайте также:
От чего помогает Андипал: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

При использовании пероральных антикоагулянтов прямого действия важно строго следовать режимам дозирования, изученным в рамках рандомизированных контролируемых клинических исследований (табл. 4). Так, при лечении венозных тромбоэмболических осложнений не предполагается снижения дозы препаратов этой группы у больных со сниженным клиренсом креатинина. Применение дабигатрана этексилата возможно, как минимум через 5 сут парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов. У стабильных больных апиксабан и ривароксабан могут использоваться с первого дня лечения и в первые 7 (для апиксабана) или 21 (для ривароксабана) суток должны применяться более высокие дозы препаратов. Если больному уже было начало парентеральное введение антикоагулянтов, в ближайшие 48 ч можно перейти на апиксабан или ривароксабан.
Данные об изученности пероральных антикоагулянтов прямого действия при тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии лёгочных артерий представлены в табл. 6. Так, в «регистрационных» клинических испытаниях пероральные антикоагулянты прямого действия не изучались у больных, которым проводилась тромболитическая терапия, эмболэктомия, имплантировался кава-фильтр, а также при известном наличии тяжёлых тромбофилий. Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия во многих малоизученных клинических ситуациях активно изучается, но для расширения показаний и определённых клинических рекомендаций фактов пока недостаточно.

У больных со злокачественными новообразованиями и беременных методом выбора в лечении венозных тромбоэмболических осложнений остаётся длительное подкожное введение достаточно высоких доз низкомолекулярного гепарина. Этот подход также применим при невозможности использовать любые пероральные антикоагулянты.

Профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий

Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия можно рассматривать только у больных без механических протезов клапанов сердца и умеренного/тяжёлого митрального стеноза [1, 5].
Суждения о возможности использования пероральных антикоагулянтов прямого действия при другой патологии клапанов сердца, биологических протезах клапанов сердца, после клапан-сохраняющих операций на митральном клапане противоречивы. В частности, эксперты Европейского кардиологического общества не исключают такой возможности (за исключением первых 3—6 мес после имплантации биологических протезах клапанов сердца или клапан-сохраняющей операции на митральном клапане, когдаследует использовать антагонисты витамина К) [1].
Тем не менее, накопленный опыт применения пероральных антикоагулянтов прямого действия здесь очень невелик, что, как представляется, не даёт оснований для широкого применения препаратов этой группы у данной категории больных.
При неклапанной фибрилляции предсердий каждый из пероральных антикоагулянтов прямого действия сопоставлялся с варфарином в рамках специально спланированного рандомизированного контролируемого исследования [13—15]. В целом пероральные антикоагулянты прямого действия не уступали по эффективности варфарину и имели отдельные клинические преимуществ (как минимум более низкий риск возникновения внутричерепных кровотечений, включая геморрагический инсульт).
Вместе с тем, прямого сравнения препаратов из группы пероральных антикоагулянтов прямого действия не проводилось. Соответственно, с определённостью судить об их сравнительной эффективности и безопасности нельзя, и всё, что на сегодня известно — какие эффектов можно ожидать, если у той или иной категории больных вместо варфарина будет использован один из пероральных антикоагулянтов прямого действия (табл. 7). За неимением более определённых данных, для выбора перорального антикоагулянта в тех или иных клинических ситуациях обычно используют эти косвенные сведения.

Ишемическая болезнь сердца

Низкая доза ривароксабана (2,5 мг 2 раза/сут) рекомендована для вторичной профилактики сосудистых осложнений как минимум в течение 1 года после перенесённого инфаркта миокарда у больных без инсульта в анамнезе, не имеющих высокого риска кровотечений и показаний к продлённому использованию более высоких доз антикоагулянтов [6, 16]. При этом ривароксабан добавляется к сочетанию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела в первую неделю лечения инфаркта миокарда у стабильных больных после отмены парентерального введения антикоагулянтов. В дальнейшем его применение может быть продолжено после отмены одного из антиагрегантов (вплоть до 2 лет после инфаркта миокарда).
В настоящее время господствует точка зрения, что у больных со стабильными проявлениями ИБС достаточно мототерапии любым пероральным антикоагулянтом [1, 5, 17]. При этом специально спланированных исследований по сравнению эффективности антагонистов витамина К и пероральных антикоагулянтов прямого действия по предотвращению тромботических осложнений коронарного атеросклероза нет, а представления об их сопоставимой эффективности основываются в основном на анализе частоты коронарных осложнений (о основном инфаркта миокарда) у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий.
У больных с неклапанной фибрилляцией предсердий современные версии клинических рекомендаций не делают различий между антагонистами витамина К и пероральными антикоагулянтами прямого действия при остром коронарном синдроме и/ или недавно перенёсших коронарное стентирование [1, 5, 6, 17]. Вместе с тем, данные сравнения антагонистов витамина К и пероральных антикоагулянтов прямого действия в дозах, рекомендованных для профилактики инсульта при неклапанной ФП, в составе многокомпонентной антитромботической терапии ограничены. Так, известны результаты применения варфарина и двух доз дабигатрана этексилата в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и производным тиенопиридина в подгруппе из 812 больных в исследовании RE-LY [18]. Доза дабигатрана этексилата 110 мг 2 раза/сут выглядела здесь наиболее привлекательно — при сопоставимой с варфарином эффективности она обеспечивала меньшую частоту кровотечений. О возможностях использования более низких доз пероральных антикоагулянтов в составе комбинированной антитромботической терапии пока известно мало. Закончено только одно проспективное рандомизированное контролируемое исследование, включавшее больных, недавно перенёсших коронарное стентирование (в том числе при остром коронарном синдроме), с использованием ривароксабана в дозе 15 мг 1 раз/сут (и 10 мг 1 раз/сут у больных с клиренсом креатинина 30— 50 мг/ мин) в сочетании с блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов (преимущественно клопидогрелом) или дозы 2,5 мг 2 раза/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов (преимущественно клопидогрелом) [19]. Эти сочетания оказались безопаснее тройной антитромботической терапии — сочетание варфарина с ацетилсалициловой кислотой и блокатором P2Y12 рецептора тромбоцитов (преимущественно клопидогрелом) — при сопоставимой частоте тромбоэмболических осложнений. Однако из-за небольшого числа изученных больных (исследование было спланировано для сопоставления частоты серьезных кровотечений) с уверенностью судить о равной эффективности изученных подходов в профилактике тромботических осложнений коронарного атеросклероза и кардиоэмболических осложнений нельзя.
Ожидаются исследования с использованием апиксабана и дабигатрана этексилата, однако и они спланированы для сравнения безопасности, а не эффективности различных подходов к комбинированной антитромботической терапии.

Читайте также:
От чего помогает Андипал: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

Заключение

В настоящее время врачам доступно четыре пероральных антикоагулянта с разными механизмами действия. Каждый из них имеет особенности, связанные с несовпадающими фармакологическими свойствами, подходами к дозированию и изученностью в разных клинических ситуациях. Все это наряду с расширением возможностей индивидуализации лечения предъявляет повышенные требования к знаниям врача, поскольку для обоснованного выбора лекарственного средства необходимо учитывать известные результаты применения каждого из пероральных антикоагулянтов в похожих клинических ситуациях, официальные показания и противопоказания, возможные лекарственные взаимодействия, а также существующие клинические рекомендации по применению препаратов этой группы. В целом изученная область применения пероральных антикоагулянтов прямого действия не столь широка, как у антагонистов витамина К.
Из-за большей простоты применения на практике существует тенденция к применению пероральных антикоагулянтов прямого действия за пределами накопленного систематизированного опыта, однако из-за сохраняющихся неясностей до появления новых фактов к подобной практике стоит относиться с крайней осторожностью.

Список литературы

1. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015; 17: 1467-1507.

2. Salmonson T., Dogné J.-M., Janssen H., et al. Non-vitamin-K oral anticoagulants and laboratory testing: now and in the future. Views from a workshop at the European Medicines Agency (EMA). EurHYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5216197/» Heart J Cardiovasc HYPERLINK «https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5216197/»Pharmacother. 2017; 3: 42-47.

3. Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014; 35: 3033-3069.

4. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149: 315-352.

5. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016; 50: e1-e88.

6. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37: 267-315.

7. Schulman S., Kearon C., Kakkar A.K., et al., for the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009; 361: 2342-2352.

8. Schulman S., Kakkar A.K., Goldhaber S.Z., et al., for the RE-COVER II trial investigators. Treatment of Acute Venous Thromboembolism with Dabigatran or Warfarin and Pooled Analysis. Circulation. 2014; 129: 764-772.

9. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2010; 363: 2499-2510.

10. The EINSTEIN-PE Investigators. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2012; 366: 1287-1297.

11. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., et al., for the AMPLIFY Investigators. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013; 369: 799-808.

12. Werth S., Bauersachs R., Gerlach H., Rabe E., et al. Superficial vein thrombosis treated for 45 days with rivaroxaban versus fondaparinux: rationale and design of the SURPRISE trial. J Thromb Thrombol. 2016; 42: 197-204.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: