Обзор комбинированных препаратов от давления: эффективные варианты комбинации, опасные сочетания

Обзор комбинированных препаратов от давления: эффективные варианты комбинации, опасные сочетания

В современных условиях среди всех причин общей заболеваемости, инвалидности, уровня смертности среди населения на первом месте во всем мире, и в нашей стране – хронические неинфекционные заболеваний. В то же время известны и факторы риска, и меры профилактики. Однако, их доля в общей структуре заболеваемости не уменьшается: это сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринологические и другие заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания согласно статистическим данным по распространенности среди населения и смертности занимают ведущее место среди хронических неинфекционных заболеваний. В практическом здравоохранении страны ведется работа по выявлению и коррекции факторов риска, оптимизация мер профилактики [4, 5]. Однако, ежегодно сердечно-сосудистые заболевания уносят жизни миллионов людей во всём мире, и показатели смертности от этих заболеваний в России выше, чем в развитых странах.

Часто встречаемое в клинической практике сочетание патологии почек и артериальной гипертензии, а также совершенствование, оптимизация и повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у таких пациентов – актуальная проблема медицинской науки и практического здравоохранения. Встречаемость артериальной гипертензии (АГ) при заболеваниях почечных клубочков – первичных и вторичных гломерулопатиях: первичных гломерулонефритах, диабетической нефропатии и при тубулоинтерстициальных поражениях колеблется, по данным разных авторов в пределах 30-85% [1, 8, 9].

В настоящее время к факторам, играющим ведущую роль в патогенезе при заболеваниях почек большинство исследователей относят: нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), что обусловлено дисфункцией противоточно-множительной системы почечных канальцев и снижением фильтрационной способности почек; активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой); угнетение депрессорных гормональных систем (почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы и гормона эндотелия- оксида азота) [11, 12]. Согласно современным представлениям при проведении комплекса лечебных мероприятий для эффективной терапии, а также вторичной и третичной профилактики необходимо воздействие на все патогенетические компоненты, что возможно только при комбинировании препаратов нескольких классов [2, 3, 6, 7, 10], однако дальнейшее изучение и сравнительный анализ эффективности разных антигипертензивных фармакологических препаратов для оптимизации их рационального выбора у больных с сочетанной соматической патологией представляется актуальным.

Оценить сравнительную эффективность комбинированной антигипертензивной терапии и динамику функционального состояния почек у больных хроническим гломерулонефритом.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось и обследовано 36 пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертонией. Средний возраст пациентов составил 49,0±0,9 лет. Длительность хронического гломерулонефрита 7,0±0,7 лет. Диагноз хронического гломерулонефрита верифицирован биопсией почек – у 27 человек (75%) был выявлен мезангиопролиферативный вариант, у 9 человек (25%) – мезангиокапиллярный. Пациенты были рандомизированы на 2 группы (по 18 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, полу, длительности заболевания. Пациенты первой группы в течение 2 месяцев получали фиксированную комбинацию 2-х лекарственных средств – периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг (Нолипрел А Форте, ® Servier), пациенты второй группы – свободную комбинацию валсартана (Promomed) 160 мг и индапамида 1,5 мг (Stada CIS). Все исследования проводили дважды – до и через 8 недель антигипертензивной терапии.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием системы ABPM 04 фирмы MEDITECH Венгрия. Функциональное состояние почек оценивалось по клиренсу креатинина – проба Реберга-Тареева и формула Кокрофта-Гаулта и по скорости клубочковой фильтрации формула MDRD. В лабораторные исследования входило определение липидного спектра крови, показателей углеводного (глюкоза), пуринового обменов (мочевая кислота), свертывающей системы крови (фибриноген), креатинина в сыворотке крови.

Исследования проводились в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice). Участники исследования были ознакомлены с целями и основными положениями исследования и подписали письменно оформленное согласие на участие. Локальный этический комитет одобрил протокол исследования. Полученные данные обрабатывали статистически с помощью программ «Microsoft Excel» 5.0 и «Statistica» 6.0 for Windows c применением пара- и непараметрических критериев. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным или меньше 0,05: * – p

Обзор комбинированных препаратов от давления: эффективные варианты комбинации, опасные сочетания

Комбинированное лечение – это одновременное назначение двух и более гипотензивных препаратов различных групп. По сравнению с монотерапией, оно позволяет добиться более быстрого, сильного эффекта, реже сопровождается нежелательными реакциями.

Комплексный подход применяют для лечения гипертонической болезни у лиц с высоким, очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт), а также при невозможности добиться целевых показателей у остальных пациентов.

Для удобства приема были разработаны препараты, одна таблетка которых содержит сразу 2, реже 3 активных компонента. Рассмотрим преимущества, недостатки комбинированных таблеток от гипертонии, какие сочетания признаны оптимальными, а какие опасными.

Комбинированная терапия: «за» и «против»

К достоинствам лечения комбинированными лекарственными средствами относят:

  • удобство приема – нет необходимости одновременно принимать несколько таблеток,
  • приверженность терапии – меньший процент прекращения приема лекарств,
  • уменьшение частоты, выраженности побочных эффектов,
  • решение нескольких проблем одним лекарством,
  • лучший суммарный результат,
  • снижение риска использования нежелательных, нерациональных сочетаний,
  • уверенность в оптимальности комбинаций,
  • меньшая стоимость терапии.

Однако у такого подхода есть свои минусы. Основные недостатки комбинированного лечения гипертонии включают:

  • невозможность коррекции дозы одного из компонентов,
  • ограниченность выбора,
  • при появлении нежелательных реакций бывает трудно определить на какое действующее вещество отреагировал пациент.

Принципы комбинации лекарств от гипертонии

Эффективность сочетания действующих веществ зависит от правильности их подбора. Компоненты препарата должны отвечать следующим условиям:

  • дополнять позитивное действие друг друга,
  • нивелировать негативные эффекты друг друга,
  • улучшать результативность по сравнению с использованием действующих веществ по отдельности,
  • иметь сходную продолжительность действия,
  • удобный режим приема.
Читайте также:
От чего помогает Аскорутин: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

Варианты комбинаций

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, все сочетания препаратов для нормализации артериального давления можно разделить на несколько групп:

  • предпочтительные (синяя сплошная линия) – назначаются первоочередно,
  • целесообразные (синяя пунктирная линия) – допускается применение отдельным категориям пациентам с некоторыми ограничениями,
  • возможные (черный пунктир) – мало изученные комбинации,
  • нерекомендуемые (оранжевая линия).

К предпочтительным сочетаниям относятся:

  • тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ,
  • тиазидные диуретики + антагонисты кальция,
  • тиазидные диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны),
  • блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны) + антагонисты кальция,
  • ингибиторы АПФ + антагонисты кальция.

Тиазиды и ингибиторы АПФ/сартаны

Совместное применение гипотензивных средств, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), мочегонных препаратов считается одной из лучших комбинаций. Она яркий пример того, как представители различных классов могут устранить негативные эффекты друг друга.

Прием диуретиков сопровождается нежелательной стимуляцией активности РААС, выделением большого количества калия, магния, нарушением углеводного, жирового обмена. Ингибиторы АПФ, сартаны напротив блокируют РААС, снижают выведение перечисленных ионов. Некоторые представители класса также нормализуют липидный, углеводный метаболизм.

Благодаря воздействию на два основных механизма повышения артериального давления (задержка натрия, жидкости в организме, активация РААС), одновременное применение тиазидов, иАПФ или сартанов позволяет добиться лучшего результата. Успешного контроля над АД получается достигнуть у 80-85% пациентов. Для сравнения: монотерапия иАПФ эффективна только у половины больных, сартанами – 56-70%.

Тиазиды и бета-блокаторы

Нивелируют основные недостатки друг друга, повышают эффективность лечения. Мочегонные средства устраняют задержку натрия, которой может сопровождаться прием антагонистов кальция. И наоборот: применение лекарств второй группы максимально снижает риск развития тахикардии, дефицита калия, активации РААС, вызванных диуретиком. Использование комбинированных лекарств от гипертонии группы тиазидов, блокаторов кальциевых каналов позволяет добиться контроля над давлением у 75% больных.

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

Способность этих двух групп препаратов усиливать эффективность друг друга объясняется влиянием на различные механизмы контроля артериального давления. Ингибиторы АПФ подавляют активность РААС, симпатической нервной системы, которые снижают результативность действия антагонистов кальция.

При таком комбинированном лечении гипертонической болезни наблюдается уменьшение риска развития нежелательных реакций: отека голеней, тахикардии, характерных для блокаторов кальциевых каналов.

Сочетание двух препаратов позволило также значительно сократить риск сердечно-сосудистых осложнений (на 20%) по сравнению с группой больных получавших классический дует иАПФ+диуретик (3).

Сартаны и антагонисты кальция

Из всех предпочтительных сочетаний данная комбинация имеет наибольшее количество показаний (4). Их назначают при:

  • изолированной систолической артериальной гипертензии,
  • утолщении стенки левого желудочка сердца,
  • хронической сердечной недостаточности,
  • нефропатии,
  • выделении с мочой альбуминов (альбуминурия),
  • метаболическом синдроме,
  • сахарном диабете,
  • сухом кашле, вызванном приемом АПФ,
  • подходят пациентам преклонного возраста.

Более выраженный гипотензивный эффект при совместном приеме объясняется взаимным дополнением механизма действия лекарств. Блокаторы кальциевых каналов снижают поступление кальция внутрь мышечных клеток сосудов, а сартаны – предупреждают связывание их рецепторов с ангиотензином 2. Также оба препарата устраняют некоторые негативные эффекты друг друга.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция

Совместное использование данных медикаментов не является рекомендуемым для большинства пациентов с артериальной гипертонией. Однако их применение более чем обосновано у отдельных категорий лиц. Прежде всего, это больные со стенокардией напряжения. Несколько масштабных исследований доказали: при сердечной недостаточности одновременное назначение блокаторов кальциевых каналов, бета-рецепторов позволяет снизить общую, сердечно-сосудистую смертность.

Комбинация двух и более лекарственных средств

При стойкой артериальной гипертензии даже использование двух действующих веществ может оказаться неэффективным. В этом случае рекомендуются подключать третий, иногда даже четвертый компонент.

Также существуют трехкомпонентные лекарства, у которых два действующих вещества – гипотензивные средства, а третье – решает ассоциированную с гипертонией проблему. Чаще всего это статин, который снижает уровень общего, плохого холестерина, нейтральных жиров, повышает концентрацию хорошего.

Действующие вещества Торговые названия
Амлодипин + аторвастатин + периндоприл Липертанс
Амлодипин + лизиноприл + розувастатин Эквамер

Комбинированные препараты от гипертонии: список самых эффективных лекарств

Наиболее часто врачами назначаются сочетания препаратов, которые им известны лучше всего. Самые популярные представители комплексной терапии приведены в таблице.

Список опасных сочетаний

Совместное использование лекарств может усиливать негативные эффекты друг друга или быть неэффективным. Поэтому при комбинированном лечении гипертонии не рекомендуется сочетать следующие препараты (5).

Комбинация Возможные последствия
иАПФ + сартаны Повышенный риск развития терминальной стадии болезни почек, инсульта особенно у больных сахарным диабетом
Мочегонное средство + вазодилататоры Гипокалиемия
Мочегонное средство + бета-адреноблокатор Гипокалиемия, дислипидемия
Недигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокатор Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-блокатор Пониженное давление
Альфа-блокатор + мочегонное Ортостатическая гипотония, «эффект первой дозы»
Ингибитор АПФ/сартан + калийсберегающий диуретик Повышение концентрации калия
Ингибитор АПФ + альфа/блокатор Гипотония
Гидралазин + дигидропиридиновый АК Тахикардия, ишемия миокарда

Также при назначении комплексных средств принимается во внимание статус больного, наличие сопутствующих заболеваний:

  • сочетание антагонист кальция + сартан/иАПФ противопоказано при серьезных почечных проблемах, тяжелой печеночной недостаточности, сердечной недостаточности после инфаркта миокарда, сужении аорты,
  • бета-блокаторы + тиазиды не используют для лечения больных с брадикардией, пониженным давлением, атриовентрикулярной блокадой, синдромом синусного узла, феохромоцитомой, не контролированной сердечной недостаточностью,
  • совместный прием диуретиков + иАПФ/сартанов не рекомендован пациентам, имеющим непроходимость/сужение желчных путей, тяжелые нарушения функции печени/почек, гипокалиемию, гиперкальциемию.
Читайте также:
Обзор антиаритмических препаратов: лекарственные средства в таблетках и инъекциях, особенности применения у пожилых людей

Большинство комбинированных препаратов противопоказано беременным, кормящим женщинам.

Обзор комбинированных препаратов от давления: эффективные варианты комбинации, опасные сочетания

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Поликлиника №17, Санкт-Петербург, Россия

Поликлиника №17, Санкт-Петербург, Россия

Скорая медицинская помощь при повышении артериального давления: возможности и перспективы

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2): 19-23

Руксин В. В., Гришин О. В., Сямтомов А. С. Скорая медицинская помощь при повышении артериального давления: возможности и перспективы. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2):19-23. https://doi.org/10.17116/kardio201811219-23

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — оценить эффективность различных антигипертензивных препаратов при повышении артериального давления. Материал и методы. У 389 пациентов с повышением артериального давления и неосложненными гипертоническими кризами сравнивали эффективность и безопасность 4 сочетаний антигипертензивных средств. Результаты. Показано, что эффективность сочетаний моксонидина с фуросемидом, моксонидина с нифедипином и каптоприла с фуросемидом превышает 87% при низкой частоте нежелательных побочных явлений, что позволяет рекомендовать применение этих комбинаций для оказания скорой медицинской помощи и самопомощи. При совместном назначении нифедипина с каптоприлом антигипертензивная активность снижалась, а число нежелательных явлений существенно возрастало. Подбирать сочетания препаратов для самопомощи следует во время оказания скорой медицинской помощи для того, чтобы и врач, и больной смогли убедиться в эффективности и хорошей переносимости препаратов. Изучение обращаемости за скорой медицинской помощью показало, что активное оказание самопомощи достоверно снижает количество вызовов скорой помощи, связанных с повышением артериального давления.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Поликлиника №17, Санкт-Петербург, Россия

Поликлиника №17, Санкт-Петербург, Россия

Повышение артериального давления (АД) — самая частая причина вызовов скорой медицинской помощи (СМП). На ухудшение состояния, связанного с повышением АД, приходится 20—25% обращений за СМП, что составляет около 9 000 000 вызовов в год [1—3]. Исследования, проведенные в Москве, показали, что количество вызовов СМП в связи с повышением АД ежегодно увеличивается [4]. Увеличение обращений за СМП происходит преимущественно за счет многократных вызовов к одним и тем же больным с умеренным, не угрожающим жизни повышением АД без развития гипертонического криза (ГК) [5]. В большинстве этих случаев для оказания СМП обычно достаточно назначения таблетированных антигипертензивных средств внутрь или сублингвально [5].

D. Papadopoulos и соавт. [6] считают, что в 76% ГК не угрожает жизни. Результаты эпидемиологического исследования ЭПОХА [7] показали, что артериальной гипертензией в России страдают 42,5 млн человек, а эффективность лечения составляет 23%, поэтому частота встречаемости неотложных состояний, связанных с повышением АД, будет оставаться очень высокой.

Снизить количество вызовов СМП по поводу повышения АД можно с помощью назначения индивидуальных программ самопомощи. Препараты, назначаемые для самопомощи, должны быть эффективными, безопасными, не вызывать большого количества нежелательных эффектов, иметь доступный для пациента способ применения и доступную стоимость. По аналогии с плановой терапией артериальной гипертензии можно предположить, что сочетания препаратов при оказании экстренной помощи более эффективны, чем монотерапия. Подбирать препараты для самопомощи следует во время оказания скорой медицинской помощи, чтобы и врач, и больной могли убедиться в эффективности и хорошей переносимости препаратов.

Безусловно, одним из основных средств для оказания СМП и самопомощи при повышении АД является агонист имидазолиновых рецепторов — моксонидин (физиотенз) [8]. К очевидным достоинствам моксонидина мы относим не только высокую антигипертензивную активность, безопасность, хорошую переносимость и доступную стоимость, но и хорошую стабильность (предсказуемость) получаемого клинического эффекта. Второй базовый препарат — каптоприл (капотен), который несколько уступает моксонидину по продолжительности действия.

Цель исследования — улучшение результатов оказания СМП при повышении артериального давления, оптимизация использования ресурсов здравоохранения.

1. Сравнить эффективность однократного сублингвального применения комбинаций каптоприла с нифедипином или фуросемидом и сочетаний моксонидина с нифедипином, или фуросемидом при оказании СМП больным с повышением АД, не угрожающем жизни.

2. Сравнить частоту нежелательных явлений после однократного применения комбинаций каптоприла с нифедипином или фуросемидом, моксонидина с нифедипином или фуросемидом при оказании СМП больным с повышением АД.

3. Оценить влияние рекомендаций по самопомощи на обращаемость за СМП в связи с повышением АД.

Материал и методы

Исследование эффективности и безопасности сочетаний антигипертензивных средств проводили в отделении СМП поликлиники № 17 — клинической базе кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

В исследование включали больных, обратившихся за СМП, в связи с повышением АД без развития ГК и больных с неосложненным ГК.

В исследование не включали пациентов моложе 18 лет, больных с неотложными состояниями, угрожающими жизни, больных, имеющих противопоказания к любому из 4 применяемых лекарственных средств и пациентов, которые перед прибытием бригады СМП, приняли любые лекарственные средства, влияющие на артериальное давление.

В исследовании применяли моксонидин (физиотенз, «Эбботт»), фуросемид (лазикс, авентис, «Санофи»), каптоприл (капотен, «Акрихинн»), нифедипин (кардофлекс, «Эгис»).

Сравнивали эффективность и безопасность сочетаний 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина; 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида; 25 мг каптоприла с 10 мг нифедипина; 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

Читайте также:
Какие лекарственные препараты снижают внутричерепное давление?

Сочетания препаратов назначали с помощью таблицы Таблица 1. Характеристика больных Примечание: АГ — артериальная гипертензия, СН — сердечная недостаточность, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. случайных чисел.

Всего в исследование включены 389 пациентов. Подавляющее большинство больных составили женщины (78%). Средний возраст — 70,4±0,6 года. Длительность А.Г. — 21,5±0,5 года. Исходное систолическое артериальное давление (САД) составило 197,4±0,9 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) — 107,5±0,6 мм рт.ст.

В зависимости от назначенных сочетаний антигипертензивных средств пациенты были разделены на четыре группы. Характеристика пациентов в группах представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, по всем перечисленным признакам достоверных различий между группами не было. АД измеряли методом Короткова. В каждом случае измерения проводили 2 раза, учитывая минимальные значения. Регистрацию А.Д. проводили до назначения лекарственных средств и после приема препаратов каждые 10 мин на протяжении первых 30 мин исследования, а по показаниям — дольше.

Эффективным и безопасным считали снижение АД не менее чем на 15%, но не более чем на 25% от исходной величины при условии полного исчезновения или значительного уменьшения выраженности жалоб [9, 10].

Для первичной оценки эффективности самопомощи сравнивали годовое количество обращений за СМП, в связи с повышением АД, до получения больными рекомендаций по самопомощи и через год после того, как данные рекомендации были получены. Для этого провели сплошную выборку карт вызова СМП к 500 больным с повышением АД. В связи с тем что информация о 2 больных оказалась неполной, эти карты были исключены из дальнейшей обработки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0.550. Проверка эмпирического закона распределения переменных показала согласие с теоретическим законом нормального распределения по Шапиро—Вилкс (p>0,05), поэтому для описания числовых характеристик и количественных признаков использовали среднее арифметическое и среднюю квадратическую ошибку средней. В качестве порогового уровня статистической значимости принимали р Таблица 2. Эффективность антигипертензивных препаратов

Как видно из табл. 2, сочетания моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом, а также каптоприла с фуросемидом отличались очень высокой эффективностью. Напротив, добавление нифедипина к каптоприлу приводило к резкому снижению антигипертензивной активности.

На отсутствие усиления антигипертензивной активности при добавлении амлодипина к каптоприлу указывают и P. Kotruchin и соавт. [12].

Изменения артериального давления через 30 мин после приема изучаемых сочетаний антигипертензивных средств представлены на рисунке. Снижение систолического (а) и диастолического артериального давления (б) после приема антигипертензивных препаратов. 1 — моксонидин с нифедипином; 2 — моксонидин с фуросемидом; 3 — каптоприл с нифедипином; 4 — каптоприл с фуросемидом.

Сочетания моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом и каптоприла с фуросемидом обладают выраженной антигипертензивной активностью (см. рисунок). САД более выраженно снижается комбинацией моксонидина с фуросемидом, ДАД — сочетанием моксонидина или каптоприла с фуросемидом.

Сочетание каптоприла с нифедипином для неотложной антигипертензивной терапии неэффективно.

В табл. 3 представлены Таблица 3. Нежелательные явления антигипертензивных средств нежелательные эффекты изучаемых комбинаций антигипертензивных средств.

Как видно из табл. 3, меньше всего нежелательных явлений возникало при применении сочетания моксонидина с фуросемидом, максимальное количество побочных эффектов отмечено при назначении каптоприла с нифедипином.

В результате анализа 498 карт вызова СМП к больным с повышением АД установлено, что исходно в течение года они обращались за СМП 1724 раза, т. е. на одного больного приходилось 3,5 вызова в год. После получения рекомендаций по самопомощи больше половины (279 из 498) больных с повышением АД не вызывали СМП в течение года. Остальные 219 больных обращались за СМП по этому поводу в течение года 656 раз, т. е. число вызовов на одного больного снизилось с 3,5 до 3,0 в год.

В среднем внедрение индивидуальных рекомендаций по самопомощи снизило обращаемость за СМП в связи с повышением АД с 1724 до 656 в год, т. е. в 2,6 раза, не требуя при этом дополнительного финансирования.

Высокая заболеваемость артериальной гипертензией, низкая эффективность ее лечения, круглосуточная доступность СМП вместе с иждивенческим отношением пациентов к своему заболеванию реализуются очень высокой обращаемостью за СМП при малейшем повышении АД.

Нарастающее количество вызовов истощает ресурсы службы СМП и здравоохранения в целом, не улучшая течение и исход заболевания, но способствуя трансформации проблемы медицинской в проблему социальную.

Решение этой проблемы невозможно без сотрудничества врача и пациента с артериальной гипертензией, в частности без активного применения самопомощи. Подбирать сочетания препаратов для самопомощи следует во время оказания СМП, чтобы и врач, и больной могли убедиться в эффективности и хорошей переносимости препаратов.

При применении самопомощи следует придерживаться правил, основные из которых представлены ниже.

Основные правила самопомощи

1. Самопомощь показана при типичном для пациента ухудшении состояния, в частности при типичном повышении АД.

2. Врач должен убедиться, правильно ли больной понимает содержание самопомощи и способен ли правильно выполнить указанные рекомендации.

3. В случае, когда после приема рекомендованных лекарственных средств самочувствие и состояние не улучшаются или ухудшаются, необходимо, не теряя время, вызвать СМП.

Читайте также:
Сартаны, антагонисты рецепторов ангиотензина II: что это такое, как работают препараты, список лучших представителей, противопоказания

4. Самопомощь не должна подменять плановую терапию.

5. Самопомощь не следует назначать пациентам, которые неспособны адекватно оценить и контролировать свое состояние.

Выводы

1. Эффективность сочетаний моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом и каптоприла с фуросемидом при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, превышает 87%, при этом нежелательные явления встречаются редко, выражены умеренно и не требуют медикаментозной коррекции.

2. Применение каптоприла с нифедипином неэффективно и сопровождается высокой частотой нежелательных явлений, поэтому это сочетание антигипертензивных средств следует признать нерациональным.

3. Высокая эффективность, хорошая переносимость, безопасность и предсказуемость действия сочетаний моксонидина с нифедипином, моксонидина с фуросемидом и каптоприла с фуросемидом дают основание рекомендовать их применение для оказания скорой медицинской помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, и в порядке самопомощи.

4. Подбирать сочетания препаратов для самопомощи следует во время оказания скорой медицинской помощи, чтобы и врач, и больной смогли убедиться в эффективности и хорошей переносимости лекарственных средств.

5. Использование самопомощи достоверно снижает обращаемость за скорой медицинской помощью, связанную с повышением артериального давления, и потребление ресурсов здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интрересов.

Комбинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы: преимущества и недостатки

Раньше пациенты, не отвечающие на андроген­депривационную терапию (АДТ), считались безнадежными: до 2004 г. онкологи не могли предложить ничего, кроме паллиативной помощи митоксантроном. Сейчас, манипулируя гормонами, можно отсрочить использование цитостатиков даже в отношении мужчин с метастатическим раком предстательной железы (РПЖ), который уже не отвечает на гормо нальную терапию и даже доцетаксел… Противоречие? Нет! Просто изменилось представление о гормональной независимости опухоли, и появились препараты, подавляющие синтез тестостерона даже в клетках самой опухоли.

Рак простаты: истинно гормонозависимая опухоль

Сергей Константинович Яровой

Д.м.н., клинический фармаколог,
ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин. По данным Н.А. Лопаткина, это заболевание развивается у 10–20 % мужчин в возрасте 40–45 лет и у 90 % – в возрасте 80 лет. Однако в большинстве случаев у мужчин среднего возраста имеются только морфологические признаки заболевания без клинических проявлений. Характерные симптомы развиваются примерно у 25 % из них.

В процессе своего увеличения в объеме предстательная железа создает препятствие для оттока мочи, что приводит к многочисленным жалобам, согласно которым понятно, что качество жизни пациентов сильно нарушено. К ним относятся: затрудненное начало мочеиспускания, прерывистость и слабая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, особенно в ночное время. Именно последние 2 симптома наиболее негативно влияют на качество жизни пациента и в большинстве случаев вынуждают его обратиться за урологической помощью. Можно сказать, что ДГПЖ на ранних стадиях – скорее неприятное, чем опасное заболевание.

Лечение ДГПЖ долгое время было преимущественно хирургическим, так как эффективных лекарственных средств, влияющих на акт мочеиспускания, не существовало. В настоящее время имеются 3 группы лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в терапии ДГПЖ, – α 1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы и некоторые фитопрепараты. Фармакологические аспекты современной фитотерапии достаточно сложны и многогранны. Часть из них все еще является предметом научных исследований и активно обсуждается научным сообществом. В данной публикации они рассматриваться не будут.

Среди синтетических лекарственных средств с начала 90-х годов широко применяются α 1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы. Указанные препараты имеют различные механизмы действия и разные точки приложения, что подразумевает потенциальную возможность их совместного применения с целью увеличения эффективности лечения: α 1-адреноблокаторы снижают тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря, устраняют динамический компонент обструкции, что приводит к сравнительно быстрому уменьшению выраженности симптомов; а ингибиторы 5α-редуктазы устраняют статический компонент обструкции за счет уменьшения размеров транзиторной зоны предстательной железы, тем самым обусловливая долговремен ный эффект лечения и замедляя прогрессирование заболевания. Можно условно признать, что основное преимущество назначения комбинированной терапии по сравнению с монотерапией α1­адреноблокаторами заключается в предотвращении прогрессирования заболевания.

Исследования эффективности и безопасности комбинированной терапии, включающей α1-адреноблокатор и ингибитор 5α-редуктазы, начались вскоре после выхода указанных препаратов на рынок. Практически сразу было замечено, что подобная комбинация не дает быстрых выгод, но приводит к заметному удорожанию стоимости лечения. Именно экономический аспект, который сегодня приобретает существенное, а иногда и решающее значение, во многих случаях являлся поводом для отказа от комбинированной терапии ДГПЖ. Между тем появились работы, свидетельствующие о явных преимуществах комбинации α1-адреноблокатора и ингибитора 5α-редуктазы перед монотерапией каждым из препаратов. Также опубликованы статьи, в которых приводятся обратные результаты – комбинированная терапия не имеет преимуществ по клинической эффективности перед монотерапией. В сложившейся противоречивой обстановке практическому врачу бывает сложно принять решение, кому, когда и по каким показаниям назначить комбинированную терапию.

Целью настоящей статьи является систематизация и анализ результатов исследований по эффективности и безопасности одновременного приема α1-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы у пациентов, страдающих ДГПЖ.

За период 1966–2011 гг. в базе данных PubMed по вопросам комбинированной терапии ДГПЖ опубликована 91 статья. Систематических обзоров и метаанализов, отвечающих наиболее высокому уровню достоверности (A), по изучаемому вопросу найдено не было. Из множества проведенных исследований лишь 5 отвечали критериям высокого методологического качества, т. е. были двойными слепыми рандомизированными (табл. 1). Такие исследования отвечают второму уровню достоверности (B), принятому в современной доказательной медицине. На рассмотрении результатов, полученных в этих работах, и целесообразно сконцентрировать внимание.

Читайте также:
Обзор эффективных препаратов для лечения стенокардии

Очень сильно осложняет интерпретацию результатов медикаментозной терапии ДГПЖ отсутствие ярко выраженных «конечных точек» – ремиссии, выздоровления и т. д. Задачей лекарственной терапии ДГПЖ является прежде всего улучшение качества жизни, что, несомненно, очень субъективно оценивается пациентом. Для объективизации нередко применяется такой показатель, как скорость мочеиспускания, рассчитанный при урофлоуметрии. Однако представляется нелепым рассчитывать стоимость увеличения скорости мочеиспускания, например, на 1 мл/мин посредством назначения того или иного препарата. Да и зависимость там, скорее всего, везде нелинейная, так что экстраполяция, вероятно, окажется невозможной. Затраты на повышение скорости мочеиспускания с 3 до 4 мл/с могут существенно отличаться от аналогичных затрат на повышение скорости мочеиспускания с 10 до 11 мл/с. Вряд ли у урологов встретит поддержку идея оценивать стоимость достижения некоторой скорости мочеиспускания, которая признана приемлемой у таких пациентов – 12 или 15 мл/с. Вполне очевидно, что на конечный результат терапии оказывает существенное влияние первоначальная скорость мочеиспускания. Тем не менее этот показатель нередко применяется для количественной оценки эффективности проводимой терапии.

Некоторым эквивалентом «конечной точки» может служить предотвращенное оперативное вмешательство или ОЗМ, хотя вполне очевидно, что больные принимают препараты не ради снижения вероятности показаний к оперативному лечению, а ради нормализации акта мочеиспускания.

Все-таки стоит отметить, что вопросы клинико-экономического анализа мы подняли несколько преждевременно. Необходимо начать с клинических преимуществ и недостатков комбинированной терапии ДГПЖ.

Таблица 1. Общие характеристики исследований комбинированной терапии

Автор Дизайн Число
пациентов
Длительность
лечения
Контрольная/экспери ментальная группа Первичные критерии оценки эффективности
лечения
Побочные
эффекты
H. Lepor (VA study),
1996
RCT 1007 12 мес теразозин/финастерид/
комбинация/плацебо
AUA-SI, скорость мочеиспускания Оценивались
F. Debruyne (ALFIN),
1998
RCT 1051 6 мес альфузозин/финастерид/
комбинация
IPSS, скорость мочеиспускания Оценивались
R. Kirby (PREDICT),
2003
RCT 1095 12 мес доксазозин/финастерид/
комбинация/плацебо
IPSS, скорость мочеиспускания Оценивались
J. McConnell (MTOPS),
2003
RCT 3047 4,5 года доксазозин/финастерид/
комбинация/плацебо
Прогрессирование заболевания (увеличение баллов
AUA-SI, частота развития острой задержки
мочеиспускания (ОЗМ), почечной недостаточности,
рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей,
недержания мочи)
Оценивались
C. Roehrborn
(CombAT), 2008, 2010
RCT 4844 4 года тастерид/
тамсулозин/ду
комбинация
Через 2 года – снижение суммы баллов IPSS,
через 4 года – частота возникновения ОЗМ
и оперативного лечения по поводу ДГПЖ
Оценивались

Анализ клинической эффективности комбинированной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Таблица 2. Изменение суммы баллов индекса IPSS/AUA­SI к концу лечения

Астма-школа

Давайте разберемся с целями лечения и современнымарсеналом противоастматических препаратов. Итак, начнем с реальных целей терапии бронхиальной астмы. Кратко они сводятся к формуле: достижение контроля над астмой. И это справедливо для пациента любого возраста, с любой исходнойтяжестью состояния.

Контролируемая астма должна вести себя так, чтобы не напоминать о себеникакими симптомами как можно дольше. И опыт последних лет говорит о том, что этой высокой цели можно достичь у большинства пациентов. Только для этого необходимо всей семье поработать совместно (с лечащим врачом). А вот пассивное ожидание чудес (например, полного и окончательного исцеления или того, что ребенок «перерастет» свою болезнь) – не рекомендуется.

Итак, для сотрудничества нам понадобится общий язык и инструментысамоконтроля: дневник симптомов и пикфлоуметрии, регулярное заполнениеопросников АСТ и/или ACQ. Незнакомые слова? Обратитесь к статьям этого жераздела на нашем сайте или к своему лечащему врачу. А в рамках этоймаленькой статьи расскажу о двух группах противоастматичекихпрепаратов. Это – СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (1) и ПРЕПАРАТЫ СКОРОЙПОМОЩИ (2)*.

1. СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ *

Врач назначает обычно сразу на длительный срок (месяцы!) с противовоспалительной целью, для ежедневного применения вне зависимостиот наличия/отсутствия проявлений астмы в данный момент, для профилактики, а не снятия бронхиальной обструкции. На эти лекарства и возлагаются главныенадежды по достижению контроля над астмой. Причем длительность ихприменения не ограничена, нет понятия «пройти курс лечения»: лекарственнаяподдержка может использоваться так долго, как будет в ней необходимость. Итак, к БАЗИСНЫМ относятся:

  • Ингаляционные глюкокортикостероиды=ИГКС («гормоны» на языкеначинающих): Беклометазон (Беклазон, Бекотид, Кленил-джет), Будесонид(Пульмикорт, Буденит-Стеринеб, Тафен-новолайзер), Флутиказон (Фликсотид) и пришедшие в Россию в 2013 г.-Мометазон (Астманекс) и Циклесонид (Альвеско). Сегодня ИГКС – изученная и «заслуженная» группа препаратов. Их приход в практику около 40 лет назад стал подлинной революцией в подходах к лечениюастмы, ведь он сделал возможным избежать системного (внутрь или внутривенно) назначения стероидов, а лечить непосредственно воспаленныебронхи! Не будет преувеличением сказать, что ИГКС являются краеугольнымкамнем базисной, противовоспалительной терапии астмы у пациентов любоговозраста и степени тяжести от легкой до тяжелой. Эта группа – препаратыпервого выбора для лечения астмы во всем мире.
  • Антилейкотриеновые препараты = АЛТР: Монтелукаст (Сингуляр, Монтелар) и Зафирлукаст (Аколат). В настоящее время очень активно изучаютсяих особенности, эффекты, накапливается опыт применения при различныхвариантах астмы (в том числе астма физического усилия у профессиональныхспортсменов – препараты разрешены антидопинговыми правилами WADA), снижен возрастной порог применения (Монтелукаст – в России с 2х лет). Самойлюбопытной чертой всей группы является таблеттированная форма, а неингалятор. Поэтому никаких технических сложностей с приемом лекарства невозникает ни у старых, ни у малых. Интересным эффектом этой группыпрепаратов является возможность и самостоятельного применения и комбинаций с ИГКС-терапией, особенно актуальная в периоды «всплеска» респираторных вирусных инфекций.
  • Кромоны: Кромогликат натрия (Интал, Кромгексал), Недокромил натрия(Тайлед). Интерес к ним сохраняет отечественная педиатрическая школа – при легком течении астмы у детей раннего возраста, на этапе снижения терапии и для профилактики бронхоспазма при физических нагрузках, при так называемомкашлевом варианте астмы.
  • Комбинации ИГКСс длительно действующими бронхорасширяющимисредствами (ИГКС+ДДБА): Серетид, Симбикорт, Тевакомб, Форадил-комби, Фостер. Фиксированные комбинации «2 в одном» для базисной терапии – сегодня основной инструмент достижения контроля над средне-тяжелой и тяжелой астмой, при наличии ночных симптомов, выраженнойгиперреактивности бронхов, невозможности полного исключения действияпровоцирующих факторов. Эти лекарства предназначены для планового приемаежедневно ровно два раза в день (утром и вечером), так как действуют как раз в течение 10-12 часов после ингаляции. Часто один препарат выпускается в разных дозировках и/или формах, что очень удобно при переходе на следующийуровень терапии (и поверьте, врач всегда мечтает о «ступени вниз», то естьснижении объемов лекарственной терапии).
Читайте также:
Обзор препаратов от давления не вызывающих кашель

2. ПРЕПАРАТЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ *

Бронхорасширяющие, бронхолитики, бронхоспазмолитики, бронходилататоры. Они используются, напротив, для быстрого облегчения симптомов астмы в обострении/в приступе, то есть по мере надобности, а не в плановом порядке. В этой группе лекарств не так уж много: Сальбутамол (Вентолин, Саламол), Фенотерол (Беротек), Комбинированные препараты Беродуал и Ипрамол-Стеринеб, а также таблетки и уколы Эуфиллина. Эти лекарства через несколькоминут после приема расслабляют спазмированные гладкие мышцы бронхов, засчет чего и восстанавливается проходимость дыхательных путей, воздух вновьсвободно поступает в бронхи при вдохе и выдыхается при выдохе. Но на другиемеханизмы бронхиальной обструкции – отек слизистой оболочки, выделениеслизи, утолщение стенки бронхов вследствие воспаления и перестройки наклеточном уровне – бронхолитики влиять не умеют. Да и профилактическимдействием они не обладают, за исключением способности предотвращатьбронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (астма физического усилия). Эффект – расширение бронхов под действием бронхолитиков – сохраняетсяоколо 3-6 часов. Таким образом, чем чаще больному приходится пользоватьсяпрепаратом скорой помощи, тем хуже контролируется его астма.

Правда, есть еще группа бронхолитиков для плановой терапии – они начинаютдействовать не так быстро, но зато работают не 3-6ч, а все 8-12, и поэтомуобычно врач назначает их 2 раза в день для приема в течение некотороговремени (от 5 дней до нескольких недель) и всегда в сочетании с ИГКС – это: Сальметерол (Серевент), Формотерол (Форадил, Оксис, Атимос), Кленбутерол, Ипратропиум (Атровент, Ипратропиум-Стеринеб), пролонгированныетеофиллины (таблетки Теопэк, Теотард и др.).

Как видите, универсального или идеального лекарства пока не обнаружено. Исследуются и внедряются в жизнь и новые группы средств. У каждогопрепарата, пусть даже отнесенного в одну группу, есть свои нюансыприменения, часто – свое устройство для ингаляции (дозированные аэрозольныеили порошковые ингаляторы, небулайзер), особенности действия, преимуществаи недостатки.

Рассказать обо всем сразу – просто нереально, да наверное и не нужно. Ведь мынаконец добрались до самого интересного. На чем же основан выборконкретного лекарства для конкретного пациента?

Клинические рекомендации по лечению астмы (международные – GINA, российские – Национальная программа) рекомендуют определенную ступеньтерапии в зависимости от того, достигнут ли контроль над астмой. Соответственно, на протяжении времени возможны и «шаги вниз» (то естьснижение доз, числа используемых препаратов) и «шаги вверх» по ступеням (тоесть наращивание терапии).

Необходимо учесть предыдущий индивидуальный опыт самого больного(переносимость, нежелательные явления, мнение об эффективности), правильность применения и удобство ингаляционного устройства, возможныевозрастные ограничения и ограничения по безопасности (у детей, у беременныхи кормящих мам), сопутствующие заболевания и их лечение медикаментами в данное время.

Так что выбор будет делать Ваш лечащий врач в процессе диалога с Вами. И чем активнее и честнее Ваша позиция – тем быстрее удастся найти по-настоящему Ваш препарат. Обязательно попросите доктора проверитьтехнику ингаляции (особенно при переходе на новый для Вас тип устройства или если этого никогда не делали раньше), захватите дневники опросник (проявите свою подкованность в самоконтроле!) и обсудитепоявившиеся вопросы .

Желаю всем астматикам полного контроля!

* При написании названий препаратов даю первым международноенепатентованное наименование, а в скобках – коммерческие наименования.

Контроль артериальной гипертонии: комбинированная терапия или фиксированная комбинация?

Григорий Павлович Арутюнов
Докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета.
Александр Владимирович Розанов
Канд. мед. наук, ассистент кафедры

Артериальная гипертония остается одной из основных причин кардиоваскулярной смертности, являясь при этом и одной из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы.

Проведенное в Нижегородской области популяционное исследование, задачей которого было выявление распространенности артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности (СН), показало, что СН без признаков АГ встречается от 0,4 до 88,9% случаев в возрастных группах от 10 до 100 лет, АГ без СН – от 2,1 до 87,5% в тех же возрастных группах. Сочетание патологий наблюдается в 66,7% случаев. Исследование, выполненное сотрудниками РКНПК под руководством И.Е. Чазовой, продемонстрировало, что при столь же большой распространенности информировано о повышенных цифрах АД лишь 59% женщин в обследованной популяции и 37% мужчин. Лишь 46% женщин и 21 % мужчин получали лечение, и только 17,5 и 5,7% представителей соответствующих групп лечились эффективно.

Читайте также:
Таблетки от эпилепсии: обзор противосудорожных лекарственных средств, список препаратов

Основная цель лечения АГ – достижение нормального уровня артериального давления (АД). Оперируя конкретными цифрами, правильнее в этом случае говорить о целевых уровнях АД, весьма различных для пациентов с различными сопутствующими заболеваниями. Целевые уровни артериального давления приведены ниже:

В этом случае предполагается, что адекватный контроль уровня артериального давления в течение 24 ч и недопущение артериальной гипотонии приведут к значительному снижению риска развития любого сердечно-сосудистого исхода. Результат такого подхода нашел свое теоретическое обоснование и практическое подтверждение в результатах исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment).

Таким образом, на повестке дня стоит вопрос, каким способом достичь целевого артериального давления.

Результаты многочисленных рандомизированных и популяционных клинических исследований показывают, что нормализация артериального давления в обычных условиях и в режиме монотерапии достигается лишь у 9-30% пациентов. Однако применение двух и более лекарственных препаратов увеличивает шансы нормализации и адекватного контроля АД до

70-90%. Следовательно, наиболее оправданным подходом к лечению АГ с современной точки зрения является комбинированная терапия.

Основные положения комбинированной терапии артериальной гипертонии

Во-первых, это потенцирование гипотензивного эффекта комбинируемых препаратов. Механизм этого действия заключается в том, что гипотензивное действие лекарственных средств разных групп реализуется различными путями. Также известно, что индивидуальные особенности пациентов обусловливают разнообразную реакцию на один и тот же препарат. Присоединение к терапии дополнительного лекарственного средства увеличивает частоту достижения целевого артериального давления.

Во-вторых, это снижение частоты развития побочных эффектов. Достижение целевого уровня артериального давления монотерапией подразумевает увеличение дозы лекарственного препарата, что само по себе повышает риск возникновения побочных эффектов. Комбинирование лекарственных препаратов позволяет достигать целевых уровней АД, применяя меньшие дозы лекарств и, таким образом, сводя побочные эффекты к минимуму.

В-третьих, дополнительные гемодинамические, нейрогуморальные, метаболические механизмы двух типов лекарственных препаратов помогут достигнуть синергизма реакций. Рассмотрим, к примеру, совместное использование тиазидного диуретика и бета-блокатора. Применение тиазидного диуретика приведет к активации высвобождения ренина почками, что ограничит гипотензивный эффект препарата, в то время как применение бета-блокатора будет способствовать замедлению высвобождения ренина и сохранению полученного гипотензивного эффекта.

Итак, комбинированная медикаментозная терапия необходима для достижения адекватного контроля АД. Однако следует помнить, что комбинированная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть как один, так и три раза в сутки. Кроме того, имеются и другие факторы, ограничивающие приверженность пациента лечению.

• Связанные с препаратами:

– количество принимаемых препаратов и частота приема;

– время приема препарата.

• Персональные характеристики пациента:

– образовательный, культурный и семейный статус;

– курение и употребление алкоголя.

• Общие и экономические аспекты:

– количество посещений врача;

– время, требующееся на посещение медицинского учреждения;

– профессиональный уровень врача и его уровень отношений с пациентом.

Кроме того, остается вопрос и первого выбора препарата для лечения артериальной гипертонии: “С чего начать?”

Крупными рандомизированными клиническими исследованиями была установлена примерная идентичность гипотензивного эффекта различных классов антигипертензивных препаратов с чуть большим эффектом у препаратов иАПФ (антагонистов к рецепторам ангиотензина II (АAII).

Следовательно, комбинированное применение гипотензивных лекарственных препаратов должно отвечать следующим условиям:

• взаимодополняющее действие препаратов;

• улучшение результата при совместном применении;

• усиление органопротективных свойств;

• близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели.

В таблице приведены наиболее часто встречающиеся побочные эффекты монотерапии и возможные пути коррекции нарушений с достижением дополнительного гипотензивного эффекта.

Исходя из данных таблицы можно определить и эффективные комбинации гипотензивных препаратов.

I. Рациональные комбинации

а. Диуретик + иАПФ

б. Диуретик + р-блокатор

в. АК + Р-блокатор

II. Возможные рациональные комбинации

а. Диуретик+ AAII

б. Диуретик + антагонист имидазолиновых рецепторов

III. Менее рациональные комбинации гипотензивных препаратов

б. Р-блокатор + иАПФ

IV. Нерациональные комбинации

а. Р-блокатор + АК (верапамил или дилтиазем)

б. иАПФ + калийсберегающий диуретик

в. АК + сс-блокатор

г. АК + антагонист имидазолиновых рецепторов

д. иАПФ + антагонист имидазолиновых рецепторов

V. Требующие уточнения эффективности

При формировании рационально комбинированной лекарственной формы учитывается и коэффициент остаточного действия к максимальному (КОЭМ), что позволяет в некоторых случаях назначать препарат однократно в сутки.

Анализируя вышесказанное, мы приходим к выводу, что оптимальным способом использования комбинаций лекарственных препаратов является назначение фиксированных комбинированных гипотензивных средств. Такая форма назначения имеет несомненные плюсы: простота и удобство применения и в связи с этим повышение приверженности пациентов к лечению; уменьшение числа побочных явлений за счет снижения дозы препарата и компенсации нежелательного действия одного препарата другим; исключение из лечения нерациональных комбинаций; снижение стоимости лечения; простота титрования. К возможным недостаткам данного лечения следует отнести лишь сложность быстрой и точной идентификации причины побочного эффекта.

Побочные эффекты монотерапии и способы их коррекции

Тиазидный диуретик + бета-блокатор

Диуретики и бета-блокаторы, являясь до недавнего времени монополистами среди препаратов первого выбора в монотерапии АГ, и сейчас остаются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в лечении данного заболевания. Эффективность и безопасность их совместного применения обусловлены следующими факторами: назначение диуретика приводит к выведению жидкости из организма с потерей натрия и к активации активности ренина плазмы, в то время как назначение бета-блокатора ведет к уменьшению активности ренина плазмы, снижению активности симпатической нервной системы (СНС) и даже к снижению диуретик-индуцированной гипокалиемии. Диуретик, в свою очередь, помогает избежать образования отеков у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ в период начала терапии бета-блокаторами. Таким образом, совместное применение бета-блокаторов и диуретиков помогает эффективно контролировать уровень АД меньшими дозами препаратов. Клиническая ситуация для применения данных комбинаций – результаты исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Patients), в котором значительная часть пациентов принимала комбинацию из хлорталидона и атенолола для контроля изолированной систолической АГ. Были показаны достоверные преимущества данной терапии в сравнении с плацебо. Дополнительных преимуществ по сравнению с монотерапией на фоне адекватного контроля АД получено не было. Однако комбинация препаратов была высокоэффективной в случаях, когда для адекватного контроля АД требовалось назначение нескольких препаратов. К наиболее известным комбинированным препаратам относятся : теноретик (атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг); лопрессор (метопролол 50/100 мг + гидрохлортиазид 25/50 мг); индерид (пропранолол 40/80 мг + гидрохлортиазид 25 мг).

Читайте также:
Таблетки для разжижения крови: обзор препаратов с аспирином и без него, лекарства старого и нового поколения

иАПФ + антагонисты кальция

Достаточно эффективные в режиме монотерапии, в комбинации эти препараты в существенно меньших дозах оказывают столь же выраженное гипотензивное действие. Это достигается, с одной стороны, выраженным артериолодилатирующим действием АК, с другой стороны – эффективным модулированием эффектов РААС, достигаемым назначением иАПФ. При этом активация СНС и периферические отеки, обусловленные приемом АК, в значительной степени нивелируются нейтрализующим действием иАПФ на СНС и снижением выраженности периферических отеков за счет воздействия иАПФ на периферические вены и улучшения оттока крови от конечностей. Кроме того, обнаружено благотворное влияние комбинации препаратов на синтез оксида азота, работу системы эндотелина и эндоте-лиальных клеток. Клиническая ситуация для применения данной комбинации лекарственных препаратов – результаты исследования HOT. Применение комбинации фелодипина и иАПФ позволяло достигать целевого значения диастолического давления у 90% пациентов. Применение комбинации рамиприла и АК в рамках исследования HOPE достигало 47%. Использование комбинации трандолаприла и верапамила в рамках исследования INVEST позволило достичь целевых значений АД примерно у 90% пациентов. При этом был доказан выраженный нефропротективный эффект подобной комбинации препаратов у пациентов с сахарным диабетом. К наиболее известным комбинированным препаратам относятся: тарка (ве-рапамил ER + трандолаприл в соотношении 180/2, 240/1, 240/4 мг); лек-сель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг); лотрель (амлодипин 2,5/5 мг + беназеприл 10/20 мг).

Антагонисты кальция + бета-блокаторы

Наверное, это наиболее эффективная комбинация при рассмотрении ее с позиций метаболического и гемо-динамического взаимодействия лекарственных средств. Относительная тахикардия, вызываемая применением АК, компенсируется брадикардией, часто сопровождающей назначение бета-блокаторов. С другой стороны, клинические исследования последних лет продемонстрировали благоприятное влияние терапии как АК, так и бета-блокаторами на липидный спектр крови, что способствует понижению риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий. Наиболее известной в настоящее время является комбинация бета-блокатора метопролола и АК фелодипина (лоджимакс). Применение фелодипина как препарата исследования в исследованиях HOT, STOP-HYPERTENSION-2 и др. показало его клиническую эффективность и безопасность как в режиме монотерапии, так и в комбинации, в том числе и с Р-блокатором. Такая комбинация позволяет добиться достижения целевого АД у 70% пациентов, при этом не оказывает негативного влияния на углеводный и липидный метаболизм, снижает ОПС и ЧСС при неизменном уровне ренина в плазме крови.

иАПФ + диуретики

В настоящее время это, наверное, наиболее часто назначаемая комбинация лекарственных препаратов. Действительно, и в рекомендациях ВОЗ, и в рекомендациях Национального комитета по контролю, профилактике и лечению АГ (США), алгоритмах по диагностике и лечению АГ отмечается высокая эффективность и безопасность данной комбинированной терапии. Обоснованность ее использования можно продемонстрировать следующим образом.

Во-первых, гипотензивные эффекты диуретиков во многом ограничиваются реактивной гиперренинемией, выраженность которой значительно уменьшается при параллельном назначении иАПФ.

Во-вторых, применение иАПФ снижает активность ангиотензина II, в том числе и в отношении стимуляции выработки альдостерона. Это способствует обратному всасыванию калия, теряемому при назначении диуретиков.

В-третьих, применение диуретиков способствует росту уровня мочевой кислоты и глюкозы крови, значительно снижающемуся при совместном применении с иАПФ.

В-четвертых, совместное применение иАПФ и диуретиков способствует выведению натрия из организма.

Таким образом, снижение дозы диуретика и иАПФ в фиксированной комбинации происходит без потери, а даже и с увеличением гипотензивного эффекта, снижением числа побочных эффектов терапии и ростом органопротективного потенциала гипотензивной терапии. Применение комбинации иАПФ и диуретика позволяет достигать целевого уровня артериального давления более чем в 80% случаев. Кроме того, имеются данные об уменьшении гипертрофии ЛЖ, выраженном нефропротективном потенциале комбинации препаратов, особенно у пациентов с сахарным диабетом, способности восстанавливать нарушенную функцию эндотелия. Наиболее известными фиксированными комбинациями препаратов являются капозид (каптоприл 25/50 мг + гидрохлортиазид 15/25 мг), Ко-ренитек (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) и нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг). Сравнение эффективности и безопасности представленных комбинаций иАПФ и диуретика, проведенное в 1995 г. исследовательской группой Luccioni R. et al., продемонстрировало одинаковую эффективность представленных комбинаций (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг; каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг; периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг) в отношении снижения АД у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Для больных же с умеренной и тяжелой артериальной гипертонией и, как следствие, высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых исходов препаратом выбора можно считать комбинацию эналаприл + гидрохлортиазид.

Читайте также:
Список нитратов быстрого и пролонгированного действия: механизм действия, показания и противопоказания, побочные действия

Высокая эффективность и безопасность данной комбинации доказаны, в частности, в исследовании, выполненном в РКНПК под руководством И.Е. Чазовой. При исходном САД 158 ± ± 2 мм рт. ст. и ДАД100 ± 1 мм рт. ст. терапия Ко-ренитеком (MSD) в течение 16 нед позволила достоверно снизить уровень АД в группе лечения (САД 138±2ммрт.ст.иДАД87±1 ммрт.ст.). Таким образом, применение фиксированной комбинации привело к нормализации АД в популяции больных с тяжелой и умеренной артериальной гипертонией. КОЭМ, рассчитанный входе исследования, составил 53% (САД) и 59,6% (ДАД), что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Кроме того, снижение уровня микроальбуминурии (МАУ) с 108 ± 10 до 44 мг/сут, а у 46% больных нормализация уровня МАУ (экскреция белка менее 30 мг/сут) позволяют говорить о выраженном органопротективном эффекте данной лекарственной комбинации.

Итак, рассматривая роль комбинированной терапии и фиксированных комбинаций в лечении АГ, следует отметить, что:

  • терапия фиксированными комбинациями лекарственных препаратов является терапией первого выбора у пациентов с умеренной и тяжелой формами артериальной гипертонии;
  • наличие выраженного гипотензивного эффекта, мощное органопро-тективное действие, возможность назначения препарата один раз в сутки и безопасность назначения позволяют рекомендовать комбинацию эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг (Ко-ренитек, MSD) в качестве препарата выбора для лечения пациентов с умеренной и тяжелой артериальной гипертонией.

Рекомендуемая литература

  • Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. // Артериальная гипертония 2000 / Под ред. Моисеева В.С. М., 2001. 208с. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. // Рус. мед. журн. 2001. №9(15). С. 25.
  • Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ 1) // Клин. фарм. терапия. 2000. № 3. С. 5.
  • Фомин И.В. и др. // Сердечная недостаточность. 2000. Т. 1.№3. С. 97.
  • Чазова И.Е. //Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3. №1.С. 14.
  • Чазова И.Е. и др. // Consilium-Medicum. 2003. №1(7). С. 43.
  • Чазова И.Е. // Consilium-Medicum. 2002. № 3(4). С. 38.
  • CaroJ.J. etal.//CMAJ. 1999. V. 160. P. 41.
  • Chalmers J. etal. //J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 1.
  • ChanudetX. etal. //J. Hypertens. 2000. V. 18. Suppl. 2. P. S100.
  • Dahl B., Hosier J. // J. Cardiovascular
  • Pharmacol. 1990. V. 16. P. 910.
  • Hansson L. et al. // Lancet. 1998. V. 351. P. 1755.
  • Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure //Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P. 2413.
  • Kaplan N.M. // J. Hym. Hypertens. 1999. V. 13. P. 707.
  • Kaplan N.M., Zanchetti A. // Drugs. 1999. V. 58. № 2. P. 303.
  • Kostis J. et al. // Amer. J. Hypertens. 1995. V. 130. P. 359.
  • Hansson L. et al. // Lancet. 1998. V. 351. P. 1755.
  • Luccioni R. et al. // J. Hypertension. 1995. V. 13. №12. P. 1847.
  • Meyrier A. et al. //Amer. J. Hypertens. 1998. V. 11. P. 1087.
  • Opie L.H., Messerli F.H. Combination Drug Therapy for Hypertension. Philadelphia; N.Y., 1997.
  • WeberM.A.//Amer. J. Hypertens. 1998. V. 11. P. 897.
  • World Health Organization-International Society of Hypertension. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee // J. Hypertens. 1999. V. 17. P. 151.

Статья опубликована в журнале Атмосфера. Кардиология

Лечение атеросклероза лекарствами

Используйте навигацию по текущей странице

  • Подробно
  • Заболевания
  • Методы диагностики

Причины и развитие атеросклероза

Главной причиной клинических проявлений облитерирующего атеросклероза является способность человека жить более 40 лет. Ранняя смертность в прежние века не позволяла диагностировать поражение артерий. Большинство заболеваний, приводящих к смерти или инвалидизации, так или иначе ассоциированы с атеросклерозом. Возрастной атеросклероз рано или поздно появляется у всех людей. Однако у ряда пациентов выявляется врожденная склонность к атеросклерозу – гиперлипедемия (наследственное повышение холестерина в крови).

Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий. Здесь начинают откладываться холестерин и жировые включения (липиды) – формируя желтоватые пятна на внутренней стенке сосуда. В последующем происходит образование атеросклеротической бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина, соли кальция.

При обильном накоплении липидов и кальция происходит нарушение кровообращения в бляшках, омертвение которых обусловливает появление атером-полостей, заполненных распадающимися массами. Стенка артерии в области такой бляшки имеет каменную твердость, легко крошится. Крошкообразные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в нижележащие кровеносные сосуды, кусочки раскрошившейся атеросклеротической бляшки могут стать причиной закупорки (эмболии) и привести к тромбозу артерий конечности с развитием гангрены (омертвения). Кроме этого, крупная бляшка приводит к значительному нарушению тока крови, что снижает доставку кислорода в ткани. При физической нагрузке мышцы, не получающие достаточного питания отказываются работать, возникает боль, которая исчезает только после отдыха. Крупная бляшка способствует развитию тромба в месте сужения сосуда, что может привести к острой ишемии и гангрене.

Читайте также:
Сартаны, антагонисты рецепторов ангиотензина II: что это такое, как работают препараты, список лучших представителей, противопоказания

Медикаментозная терапия может быть направлена на причины болезни (этиотропное лечение), механизмы его развития (патогенетическое лечение), симптомы заболеваний (симптоматическая терапия) и профилактику осложнений. В лечении сосудистых пациентов должна применяться схема, затрагивающая все аспекты заболевания.

Этиотропное и патогенетическое лечение.

Облитерирующий атеросклероз. Лечение направлено на предупреждение развития атеросклеротических бляшек. Помимо диеты, применяются препараты снижающие повышенный уровень холестерина – статины. Их перечень достаточно обширен. В нашей практике применяются ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин. Статины обладают сосудистыми эффектами. На уровне сосудистой стенки они за счет уменьшения образования холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижают включение холестерина в субинтиму сосудов, способствуют стабилизации уже существующих атеросклеротических бляшек за счет уменьшения липидного ядра, а следовательно, снижают риск разрыва бляшки и тромбообразования. Улучшение функционального состояния эндотелия сосудов на фоне терапии статинами связывают не только с их основным действием, но и с плейотропными эффектами. Прием статинов должен быть длительным.

Диабетическая макроангиопатия. Помимо терапии статинами, для улучшения состояния сосудистой стенки применяется препарат Vessel Due F, органический глиполисахарид, который способствует восстановлению эндотелия и снижает риск сосудистых тромбозов. Для лечения нейропатии у больных с диабетом используются витамины группы В (мильгамма), тиоктацид.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – воспалительное заболевание артерий. Для патогенетического лечения используются противовоспалительные препараты – гормоны надпочечников в ударных дозах (пульс-терапия). Чаце всего применяется метилпреднизолон (солу-медрол), коротким курсом. Целенаправленая пульс-терапия позволяет улучшить прогноз для пациентов с облитерирующим эндартериитом.

Препараты улучшающие кровоток и влияющие на коллатеральное кровообращение.

Препараты – спазмолитики. Современные данные о таких спазмалитиках, как папаверин, ношпа, никотиновая кислота свидетельствуют об их неэффективности и даже вредности для пациентов с облитерирующими заболеваниями. Расширяя крупные непораженные артерии, они вызывают обкрадывание в мелких сосудах и усугубляют артериальную недостаточность, поэтому должны быть исключены из арсенала сосудистых хирургов.

Пентоксифиллин (трентал, вазонит) до сих пор широко используются в отечественной клинической практике, хотя множество исследований показали их небольшую эффективность.

Циластозол (плетал) – препарат с доказанным эффектом при перемежающейся хромоте. Однако в Российской Федерации он не зарегистрирован.

Актовегин и солкосерил – популярные в отечественной практике препараты (депротеинизированные вытяжки из плазмы КРС) содержат набор витаминов и минералов, некоторых плазменных гормонов. К сожалению, их эффект не соответствует ожиданиям. В нашей практике эти препараты не используются.

Неоваскулген – новый генетический препарат, стимулирующий выработку в тканях эндотелиального фактора роста. По замыслу создателей должен стимулировать развитие коллатерального кровообращения. Наш небольшой опыт не подтверждает эффективности препарата у больных с критической ишемией на фоне болезни Бюргера. Высокая стоимость препарата не позволяет провести масштабные исследования этого вопроса.

Симптоматическая терапия.

Подразумевает уменьшение симптомов сосудистых заболеваний. Эффективное патогенетическое лечение способствует устранению симптоматики хронической артериальной недостаточности. При критической ишемии важным аспектом лечения является обезболивание. Для этих целей используются ненаркотические анальгетики (кеторол, баралгин, диклофенак). При невралгических болях назначается финлепсин и другие седативные средства. В сложных случаях возможно назначение наркотических анальгетиков (трамадол, промедол, морфин) или эпидуральной продленной анестезии.

Профилактика осложнений.

Основное осложнение, связанное с облитерирующими заболеваниями, это тромбоз артерии с развитием острой ишемии конечности. В настоящее время возможности современной терапии позволяют многократно снизить риск тромбоза. Наиболее эффективны препараты клопидогреля (плавикс, зилт, тромбостоп). Могут использоваться препараты аспирина (тромбоасс, кардиомагнил) в дозе не менее 100 мг в сутки, но они слабее. У пациентов с склонностью к венозным тромбозам и с мерцательной аритмией, для профилактики тромбоэмболии могут использоваться непрямые антикоагулянты (варфарин), прямые ингибиторы тромбина (продакса), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан)

Высокий уровень холестерина в крови приводит к опасности развития атеросклеротических бляшек. Из-за закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками развивается инфаркт миокарда, ишемический инсульт или гангрена конечностей.

Чем опасен высокий уровень холестерина?

Повышенный уровень холестерина приводит к риску развития ИБС и инфаркта миокарда, ишемического инсульта и гангрены конечностей!

Необходимо снижать концентрацию общего холестерина в крови: снижение концентрации общего холестерина в крови на 10% приводит к уменьшению смертности от заболеваний сердца на 20%. Малая физическая активность (гиподинамия), избыточное питание и курение оказывают плохое воздействие на уровень холестерина.

Физические упражнения и похудание уменьшают концентрацию холестерина и триглицеридов, тем самым позволяя предотвратить развитие атеросклероза.

Препараты для снижения уровня холестерина

Статины – это группа препаратов предназначенных для снижения снижение уровня холестерина в крови. Действие статинов основано на блокировании образования холестерина в печени, что снижает его уровень в крови, так как весь холестерин в организме вырабатывается именно там, а не поступает с пищей. Тот холестерин, что мы съедаем является только материалом для синтеза собственного.

  • Розувастатин – Крестор (Розукард, Розулип, Тевастор)

Назначается пациентам с высоким риском развития инсульта и инфаркта. Прием Розувастатина зависит от уровня липидов в крови и составляет в стандартной дозировке от 5 до 10 мг в день.

  • Аторвастатин – Липримар (Тулип, Торвакард, Аторис)

Аторвастатин – очень эффективный препарат с минимальными побочными эффектами. Подходит для длительного применения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: