Обзор антиаритмических препаратов: лекарственные средства в таблетках и инъекциях, особенности применения у пожилых людей

Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты – это лекарственные средства, которые нормализуют нарушенный ритм сокращений сердца. Их активные компоненты могут принадлежать к различным типам химических соединений, а также относиться к разным классам фармакологических препаратов.

Классификация препаратов

Существует несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее известной является классификация Vaughan-Williams (1971), согласно которой выделяют 4 класса антиаритмиков.

I класс. Вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы. Препараты этой группы способствуют снижению скорости деполяризации и замедляют проводимость по волокнам Пуркинье и пучку Гиса. Среди множества современных антиаритмических препаратов этой группы особого внимания заслуживает пропафенон. Пропафенон вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях, атриовентрикулярном узле, дополнительных пучках, и, в меньшей степени, в желудочках

II класс. Бета-адреноблокаторы – снижают воздействие на сердечную мышцу симпатических (адренергических) импульсов, которые могут играть определенную роль в развитии аритмии. Большая часть средств этой группы способствует урежению частоты сердечных сокращений, снижению синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости.

III класс. Препараты, которые замедляют реполяризацию. К ним относятся соталол и амиодарон. Антиаритмики этой группы способствует увеличению длительности потенциала действия (ПД) кардиомиоцитов, замедлению проведения импульса по всем областям проводящей системы сердца.

IV класс. К IV группе относятся антагонисты ионов кальция, которые блокируют «медленные» кальциевые каналы. Способствуют ингибированию медленного тока ионов кальция в клетки миокарда, что снижает автоматизм эктопических очагов возбуждения в сердце.

Механизм действия

До сих пор не выяснены механизмы действия антиаритмических средств. Тем не менее, многие препараты обладают схожим эффектом. Антиаритмические препараты изменяют поток ионов натрия, калия и кальция через мембрану кардиомиоцитов, в результате чего происходит изменение ее электрического потенциала. Основной электрофизиологический эффект – изменение скорости и продолжительности фаз ПД, скорости проведения электрического импульса, рефрактерности и автоматизма сердечной мышцы.

Основные антиаритмические препараты

Пропафенон (Пропанорм) – один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма (экстрасистолии). Помимо свойств препаратов I класса по классификации Vaughan-Williams пропафенон сочетает в себе еще и свойства антиаритмических средств II, III, IV классов. Основным электрофизиологическим эффектом препарата является блокада трансмембранных натриевых каналов. Пропафенон вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях, атриовентрикулярном узле и, в меньшей степени, в желудочках. Структурная организация молекулы пропафенона схожа с антагонистами β-адренорецепторов, в связи с чем он обладает легким β-блокирующим эффектом (соответствует примерно 1/40 части активности пропранолола). Кроме того, основные метаболиты пропафенона оказывают умеренно блокирующее действие на кальциевые каналы.

Аллапинин. Антиаритмический препарат I класса, основным механизмом действия которого является блокада быстрых натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Замедляет AV- и внутрижелудочковую проводимость, уменьшает эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов предсердий, AV-узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Аллапинин не рекомендуется применять у пациентов с явлениями сердечной недостаточности, так как он может ухудшить сократительную функцию миокарда. При приеме нагрузочной дозы препарата возможно увеличение продолжительность интервала QT.

Новокаинамид. Относится к I классу антиаритмических препаратов, блокирует быстрые натриевые каналы, что приводит к снижению скорости деполяризации и замедлению реполяризации, увеличивает длительность рефрактерного эффективного периода кардиомиоцитов. При внутривенном введении новокаинамида возможно угнетение проводимости, резкое снижение АД, возникновение тяжелых побочных эффектов.

Амиодарон (Кордарон). – относится к антиаритмическим препаратом III класса, вместе с тем обладая небольшим альфа- и бета-адреноблокирующим эффектом. Оказывает антиангинальный, коронародилатирующий эффект, обладает незначительным гипотензивным эффектом. Препарат применяется для лечения самых разнообразных нарушений сердечного ритма, в том числе у больных с синдромом WPW. При длительном приеме амиодарона возможно возникновение внесердечных побочных эффектов из-за накопления в тканях молекулы йода, входящей в состав препарата.

Соталол. обладает основными свойствами препаратов III класса и незначительным бета-блокирующим эффектом. Вызывает равномерное удлинение фаз реполяризации и потенциал действия, может назначаться больным ИБС.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

3.5.5. Антиаритмические средства

  • Листать назад Оглавление Листать вперед

    В нормальных условиях у здорового человека сердце сокращается ритмично. Ритм обеспечивают периодически возникающие в самой сердечной мышце процессы возбуждения, вызывающие сокращения предсердий и желудочков в определенной последовательности и составляющие вышеописанный цикл работы сердца.

    Читайте также:
    От чего помогает Валосердин: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

    Нарушение сердечного ритма носит название аритмии. Существует много видов аритмий. Могут изменяться частота, последовательность или сила сокращений.


    В зависимости от локализации очага возбуждения, приводящего к аритмии, различают наджелудочковые (предсердные) и желудочковые аритмии.

    Точно установить причину заболевания удается не всегда, потому что таких причин может быть много. Аритмия может развиться после инфаркта миокарда, когда повреждение сердечной мышцы затрудняет нормальное проведение импульсов. Более чем у 80% пациентов с острым инфарктом миокарда возникают аритмии. К аритмии может привести нарушение обмена минеральных веществ – калия, магния, кальция, натрия, которые играют важную роль в процессах возникновения и распространения электрических импульсов в сердце. Причиной аритмии могут также стать некоторые лекарственные средства, например, сердечные гликозиды . Свою “лепту” в развитие аритмии могут внести нарушения нервной регуляции деятельности сердца. Если аритмия угрожает здоровью (а в некоторых случаях она может угрожать и жизни) пациента, назначают лекарства, помогающие уменьшить ее проявления.

    Большинство существующих антиаритмических средств можно по преобладающему механизму действия разделить на три основные группы:

    Как известно, возникновение и распространение электрического импульса в клетках вообще и в клетках сердца в частности связано с активностью ионных каналов, среди которых особая роль принадлежит натриевому каналу. Вещества, блокирующие эти каналы, стабилизируют клеточные мембраны (их еще так и называют мембраностабилизирующими) и препятствуют аномальному возникновению и распространению электрических импульсов. Неправильно работающая клетка становится электрически “молчащей”, в то время как активность нормальных клеток не изменяется. Однако при увеличении дозы эти вещества подавляют проведение импульса и в нормальных тканях, провоцируя аритмию. Более того, даже терапевтическая концентрация препарата может стать “аритмогенной” при частом сердцебиении, ацидозе или гиперкалиемии.

    Родоначальник препаратов этой группы – хинидин, являющийся производным хинина – алкалоида коры хинного дерева. К ней относят также прокаинамид , дизопирамид , лидокаин , мексилетин , морицизин , пропафенон и другие. Все они имеют одинаковый механизм действия, сходный с действием местных анестетиков, блокирующих натриевые каналы внутри клетки.

    Эта группа лекарств уже обсуждалась в главе 3.2 и немного в этой главе. Бета-адреноблокаторы, наряду с другими фармакологическими свойствами, способны понижать возбудимость сердца. Вы уже знаете, что непроизвольная деятельность сердечно-сосудистой системы регулируется вегетативной нервной системой, в частности ее симпатическим отделом, с участием химических посредников – медиаторов, передающих импульсы с одной нервной клетки на другую. Стресс, волнение, интенсивная физическая работа стимулируют выработку таких медиаторов, а они, в свою очередь, возбуждают рецепторы сердца, вызывая ответ на возрастающую потребность организма в кислороде. Блокируя бета-рецепторы в клетках сердца, бета-адреноблокаторы изменяют их ответ на ряд медиаторов, объединенных общим названием катехоламины (норадреналин тоже является катехоламином). В результате устраняется влияние этих медиаторов на сердце, снижаются возбудимость и частота сердечных сокращений, нормализуется ритм.

    3. Лекарства, блокирующие кальциевые каналы.

    Каналы в клеточных мембранах, по которым происходит движение ионов кальция в клетку и из нее, так же как и другие ионные каналы, участвуют в регулировании частоты и интенсивности электрических импульсов, возникающих в клетке. Блокаторы кальциевых каналов, о которых мы рассказывали чуть выше, препятствуют транспорту ионов кальция внутрь клетки и, тем самым, замедляют проведение электрических импульсов. Это приводит к торможению водителя ритма и, следовательно, к урежению сокращений. Наиболее отчетливыми антиаритмическими свойствами среди блокаторов кальциевых каналов обладают верапамил и дилтиазем .

    Помимо вышеперечисленных имеются и другие лекарства, обладающие антиаритмическими свойствами, но проявляющие их благодаря иным механизмам действия. Например, амиодарон , который сочетает свойства блокатора натриевых, кальциевых каналов, бета-адренорецепторов, но в дополнение к этому блокирует еще и калиевые каналы. Снижение выведения ионов калия из клеток приводит к замедлению или прекращению генерации импульса. В результате удлиняется период пониженной возбудимости клеток миокарда, и ослабляются колебания мембранного потенциала, лежащие в основе распространения возбуждения. Возбудимость и проводимость сердечной мышцы угнетаются, сердечные сокращения урежаются, а ритм восстанавливается.

    При аритмиях применяются и препараты калия. Они увеличивают концентрацию внеклеточного калия, что тормозит выход его из клеток и, таким образом, возникновение и проведение электрических импульсов.

    Ниже представлен список препаратов, часто использующихся для лечения аритмий. Более подробную информацию можно получить на сайте www.rlsnet.ru.

    Аллапинин (лаппаконитина гидробромид) антиаритмическое, местноанестезирующее, седативное табл. ВИЛАР ПЭЗ (Россия)

    Амиокордин (амиодарон) антиаритмическое табл. KRKA (Словения)

    Кардиодарон (амиодарон) антиаритмическое табл. произв.: Щелковский витаминный завод (Россия)

    Кордарон (амиодарон) антиаритмическое, антиангинальное р-р д/ин.; табл.дел. Sanofi-Synthelabo (Франция)

    Лидокаин (лидокаин) антиаритмическое, местноанестезирующее р-р д/ин. Egis (Венгрия)

    Читайте также:
    Список препаратов антиагрегантов (дезагрегантов): механизм действия, особенности применения

    Нибентан (нибентан) антиаритмическое р-р д/инф. Верофарм (Россия)

    Опакордэн (амиодарон) антиаритмическое, антиангинальное табл.п.о. Polpharma (Польша)

    Панангин (калия и магния аспарагинат) антиаритмическое, восполняющее дефицит магния и калия р-р д/ин.; табл.п.о. Gedeon Richter (Венгрия)

    Пропанорм (пропафенон) антиаритмическое табл.п.о. PRO.MED.CS Praha a.s. (Чешская Республика)

    Ритмиодарон (амиодарон) антиаритмическое, спазмолитическое табл. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Лексредства (Россия)

    Седакорон (амиодарон) антиаритмическое, антиангинальное конц.д/инф.; табл. Ebewe (Австрия)

    Этацизин (этацизин) антиаритмическое табл.п.о. Олайнфарм (Латвия)

    Особенности применения лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте

    Международные названия

    Содержание

    Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах (Безруков В., Купраш Л., 2005). У пациентов этой возрастной категории побочные реакции при проведении фармакотерапии развиваются в целом чаще, чем в других возрастных группах (табл. 4.1). Последнее связано как с особенностями фармакокинетики (табл. 4.2) и фармакодинамики лекарственных веществ у людей пожилого возраста (Лазебник Л.Б. и соавт., 2005), так и с часто отмечаемой полиморбидностью, что требует назначения им комплексной терапии.

    Таблица 4.1. Наиболее частые побочные реакции у людей пожилого возраста при проведении фармакотерапии

    Таблица 4.2. Изменение фармакокинетики лекарственных средств у людей пожилого возраста

    Увеличение С max и Т½ вследствие снижения клиренса (>50% у пациентов в возрасте старше 70 лет)

    С max — максимальная концентрация в плазме крови; Т½ — период полувыведения.

    В связи с этим людям пожилого возраста, как правило, одновременно назначают несколько лекарственных средств. В результате изменяется ответ на их применение и повышается вероятность возникновения побочных реакций, нередко они протекают атипично (табл. 4.3). Все это требует более тщательного мониторирования лекарственной терапии (Лазебник Л.Б., 2005).

    Таблица 4.3. Атипические реакции при медицинском применении лекарственного средства у людей пожилого возраста

    У людей пожилого возраста сложнее прогнозировать результаты лечения. Кроме того, нарушения в системе гомеостаза повышают у этих больных также риск возникновения и других токсических побочных реакций.

    Основная цель лечения людей пожилого возраста — устранение или уменьшение выраженности болезненных симптомов и улучшение качества жизни.

    У больных пожилого возраста могут развиваться некоторые атипичные реакции на лекарственные средства, среди которых много представителей сердечно-сосудистых препаратов (см. табл. 4.3).

    Наиболее часто в гериатрической практике применяют различные препараты, оказывающие гипотензивное действие (диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция), сердечные гликозиды, бронходилатароры (теофиллин, антагонисты β2-адренорецепторов), НПВП, психотропные (антидепрессанты, седативные), сахароснижающие средства. Поэтому врач должен хорошо знать их фармакокинетику и фармакодинамику (см. табл. 4.2), активность которых особенно при одновременном применении может как снижаться, так и усиливаться (Батутина А.М. и соавт., 2003).

    В Украине по данным отдела фармнадзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины на 1.01.2007 г. у лиц пожилого и старческого возраста при одновременном применении >3 лекарственных средств развитие побочных реакций регистрировали в 22,6% случаев. Так, при сочетанном применении салицилатов или других НПВП может усиливаться активность антикоагулянтов и гипогликемический эффект пероральных сахароснижающих препаратов. При взаимодействии теофиллина с макролидными антибиотиками, антагонистами кальция, ингибиторами синтеза мочевой кислоты нарушается метаболизм теофиллина в печени, что ведет к повышению его концентрации в крови и повышает риск развития токсичности.

    Нередко больным пожилого возраста приходится назначать различные группы лекарственных средств с однонаправленным фармакодинамическим эффектом.

    Известно, что такие препараты, как трициклические антидепрессанты, препараты белладонны, противопаркинсонические, антигистаминные и некоторые антиаритмические лекарственные средства (дизопирамид) оказывают антихолинергическое действие. Поскольку оптимальное функционирование различных систем в пожилом возрасте обусловлено холинергическими механизмами, то при применении этих препаратов, особенно при сочетанном, риск развития побочных реакций гораздо выше. При этом клинические симптомы побочных реакций могут быть самыми разнообразными как по своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту, запор), так и по тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушение координации с падениями).

    Неправильная трактовка указанных симптомов и недоучет их возможной связи с приемом антихолинергических препаратов могут быть источником диагностических ошибок, а, следовательно, приводят к неадекватной терапии и запоздалой отмене «подозреваемого» препарата.

    В ряде случаев развитие избыточного фармакодинамического эффекта представляет для больных более серьезные проблемы, чем то заболевание, по поводу которого был назначен препарат. Так, приблизительно у половины больных пожилого возраста на фоне лечения метилдопой, циннаризином и другими препаратами развивается лекарственный паркинсонизм, нарушающий качество жизни. Хроническое течение многих заболеваний у пациентов пожилого возраста требует длительной, практически постоянной фармакотерапии. Это относится в первую очередь к АГ, СН, ХОБЛ, сахарному диабету, заболеваниям опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, остеопороз), депрессивным состояниям.

    Читайте также:
    Ингибиторы АПФ: что это такое, список лучших препаратов, противопоказания

    Для проведения рациональной фармакотерапии у этих пациентов следует отдавать предпочтение тем лекарственным средствам, которые в различных рандомизированных клинических исследованиях проявили себя как эффективные и безопасные препараты. Эти лекарственные средства не только обеспечивают выживаемость при различных нарушениях в организме, но и снижают абсолютный и относительный риск возникновения побочных реакций (табл. 4.4).

    Таблица 4.4. Лекарственные средства с преимущественно благоприятным эффектом для лиц в возрасте старше 60 лет

    К сожалению, существует весьма ограниченное количество фармакологических групп лекарственных средств — представители которых способны повышать выживаемость, уменьшать потребность в госпитализации пациентов пожилого и старческого возраста, а также способствовать нормализации качества их жизни.

    Существует ряд лекарственных средств, достаточно часто назначаемых пациентам в возрасте 60 лет с целью нормализации кровообращения, улучшения обменных процессов, памяти. К ним относятся ноотропные, метаболические и антиоксидантные препараты, которые не оказывают реального воздействия на течение и исходы заболеваний органов кровообращения. Более того, некоторые лекарственные средства не следует назначать людям пожилого и старческого возраста без веских оснований, особенно для длительного применения (табл. 4.5), поскольку длительный прием этих препаратов представляет серьезную клиническую проблему не только с точки зрения выбора (или комбинации) оптимального препарата, его дозировки, но и обеспечения безопасности.

    Таблица 4.5. Лекарственные средства, длительное применение которых нежелательно у лиц в возрасте старше 60 лет

    Препарат (фармакологическая группа)

    Избыточный седативный эффект с ухудшением настроения, с усилением или появлением депрессии; ортостатическая гипотензия

    Например, при длительном применении НПВП у больных ревматоидным артритом, остеоартрозом существует риск развития гиперкалиемии, почечной недостаточности, фатальных желудочных кровотечений и кардиоваскулярных осложнений.

    Согласно данным отдела фармнадзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины (по состоянию на 1.03.2007 г.) применение лекарственных средств этой группы сопровождалось развитием следующих системных проявлений побочных реакций (табл. 4.6).

    Таблица 4.6. Основные системные побочные реакции при медицинском применении лекарственных средств в Украине (2007)

    Длительное лечение пациентов с АГ и СН может обусловить водно-электролитные нарушения (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия), к которым больные пожилого возраста особенно чувствительны. Отметим благоприятные эффекты лекарственных средств, имеющие большое значение для пациентов с сопутствующей патологией. Например, верапамил, нифедипин, применяемые, в частности, для лечения при ИБС и АГ, могут оказывать благоприятное действие при язвенной болезни, понижая желудочную секрецию. Аналогичным образом блокатор α1-адренорецепторов празозин, назначаемый при АГ, СН, потенциально полезен при аденоме предстательной железы. Ингибитор АПФ каптоприл, широко назначаемый при АГ и СН, оказывает урикозурическое действие, то есть предпочтителен при прочих равных условиях у больных подагрой. Диуретический и натрийуретический эффекты антагонистов кальция в ряде случаев позволяют избежать назначения мочегонных препаратов.

    Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента) — серьезная проблема, с которой может столкнуться врач, при лечении больных любого возраста, однако чаще это отмечают в геронтологии и гериатрии.

    Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходится на молодой (30–45 лет) и средний возраст (40–60 лет), а результат их суммарного накопления проявляется соответственно в пожилом возрасте (61–75 лет).

    С возрастом увеличивается количество заболеваний у лиц пожилого возраста (полиморбидность). В среднем у одного больного в возрасте 60–70 лет диагностируют 2–3 самостоятельных заболевания, а после 75 лет — уже 4–6. Одной из причин развития полиморбидности считают группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом (связанных с атеро склерозом сосудов, хроническими инфекциями и др.) (схема 4.1).

    Другой путь развития полиморбидности — причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда других нозологических форм.

    Следующая причина — ятрогения: длительное применение лекарственных средств приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы (схема 4.2).

    По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздовой (2003) у больных пожилого возраста, находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях, диагностируют от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, АГ и дисциркуляторная энцефалопатия.

    На формирование полиморбидности может оказать влияние один и тот же фактор. Так, нарушение обмена ХС может привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчекаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ.

    Развитию полиморбидности способствует присоединение такого фонового заболевания, как сахарный диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при сахарном диабете становятся причиной неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кандидоза пищевода. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, может обусловливать обострение ХОБЛ.

    Читайте также:
    Список статинов последнего поколения, обзор препаратов, отличия от ранних поколений, польза и вред

    Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требует от врача обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорнодвигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности, что позволит избежать полипрагмазии.

    Желание врача назначить больному сразу несколько препаратов возникает в том случае, если у пациента одновременно отмечают признаки поражения нескольких органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Между тем ВОЗ не раз объявляла, что для лечения всех известных человечеству болезней достаточно 200 препаратов. Поэтому прежде чем назначить пациенту лекарственное средство врач должен убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе.

    Применение лекарственных средств, влияющих на единый патогенетический механизм общесоматических и гастроэнтерологических заболеваний, помогает получить положительный результат при минимальном применении лекарственной терапии.

    Одновременное применение нескольких лекарственных средств чрезвычайно осложняет проблему их взаимодействия в организме (Батутина А.М. и соавт., 2003; Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005), увеличивает опасность лечения и возникновения побочных реакций. Особенно неблагоприятна полипрагмазия у гериатрических больных, которая в психологии врача является «вынужденной». Вследствие возрастных особенностей фармакокинетики риск развития побочных реакций у больных пожилого возраста в 5–7 раз выше, чем у лиц молодого возраста, а при одновременном применении >3 лекарственных средств — в 10 и более раз. Пациентов пожилого возраста в 2–3 раза чаще госпитализируют по этой причине. К тому же эти больные могут принимать различные лекарственные средства дополнительно по собственной инициативе или по совету окружающих. Полипрагмазию отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе 65 лет и у 73% — старше 65. Прием 2 препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. В одном из исследований продемонстрировано, что среднее количество препаратов, принимаемых пациентами (как назначенных врачами, так и принимаемых самостоятельно), составляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знали точно, что принимают их пациенты. Также побочные реакции, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда учитывает врач, поскольку расценивает их как проявление одного из факторов полиморбидности, что влечет за собой назначение еще большего количества лекарственных средств.

    Таким образом, у пациентов пожилого возраста отмечают изменения всех основных стадий фармакокинетики лекарственных веществ: всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Наиболее частыми причинами нарушения абсорбции лекарственных средств у людей пожилого возраста являются замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника. Изменения пропорции мышечной массы, жировой ткани и объема внеклеточной жидкости, а также возрастные особенности связывания лекарственных средств белками крови существенно влияют на распределение лекарственных средств у лиц пожилого возраста. Возрастные изменения печени (атрофия паренхимы, снижение активности микросомальных ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение количества активных клубочков, структурные изменения клубочков и базальной мембраны канальцев), почечного и печеночного кровотока определяют снижение скорости выведения лекарственных веществ.

    В связи с вышеизложенным для соблюдения основных принципов назначения лекарственных средств пациентам пожилого возраста следует (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005):

    1. Установить необходимость назначения лекарственного средства:

    • не все болезни лиц пожилого возраста требуют медикаментозного лечения;
    • установить точный диагноз перед началом лечения;
    • по возможности избегать применения лекарственных средств, но не обязательно назначать их, если актуален вопрос качества жизни.

    2. Тщательно выявить все условия применения лекарственных средств пациентом:

    • больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей, поэтому сведения об уже проводимой терапии позволяют избежать нежелательных лекарственных взаимодействий;
    • курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарственных средств.

    3. Хорошо знать механизм действия назначаемого препарата:

    • помнить о возможности возрастных изменений в распределении лекарственных веществ;
    • назначать хорошо изученные лекарственные средства.

    4. Начинать терапию с невысоких доз лекарственных средств:

    • стандартная доза часто высока для пациентов пожилого возраста;
    • влияние возраста на печеночный метаболизм лекарственного вещества в печени не всегда прогнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и их метаболитов с возрастом снижается;
    • больные пожилого возраста более восприимчивы к лекарственным средствам, влияющим на ЦНС.

    5. Титровать дозы до нужного эффекта:

    • определить достигаемый терапевтический эффект;
    • постепенно довести дозу до такой, применение которой дает предельный терапевтический результат. Если достичь желаемого не удается, необходимо стремиться использовать максимальную переносимую дозу (когда дальнейшее ее повышение приводит к возникновению побочных реакций);
    • в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна.
    Читайте также:
    Анальгетики: обзор обезболивающих таблеток, список лучших болеутоляющих препаратов

    6. Упростить режим применения лекарственных средств, обеспечивать приверженность терапии:

    • избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем для лекарственных веществ — 1–2 раза в сутки;
    • тщательно инструктировать больных и их родственников в отношении приема лекарственных средств;
    • объяснить, для чего выписано лекарственное средство;
    • предложить вести запись приема лекарственных средств;
    • постоянно контролировать соблюдение больным пожилого возраста режима приема лекарственных веществ.

    Таким образом, фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста должна учитывать в первую очередь морфофункциональные особенности каждого возрастного периода в процессе старения организма, а с другой стороны — учитывать весь спектр полиморбидности, в каждом конкретном случае. Неукоснительное следование этому является залогом эффективности лечения и повышения показателей качества жизни пациентов.

    Антиаритмическая терапия

    Антиаритмическая терапия изменяет свойства субстрата аритмии и препятствует ее возникновению. Большинство антиаритмических препаратов (ААП) предназначено для лечения тахиаритмий.

    При выборе антиаритмического препарата следует учитывать как конкретный вид аритмии, так и наличие/отсутствие структурной патологии сердца (наличие рубца после перенесенного инфаркта миокарда, клапанные пороки сердца и.т.д.). Последнее положение является особенно важным, поскольку у отдельных категорий больных (например, у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда) по данным крупных исследований при использовании некоторых антиаритмических препаратов продемонстрировано увеличение смертности в 2-3 раза. Однако те же препараты являются практически полностью безопасными у пациентов без сопутствующих сердечнососудистых заболеваний.

    Прием большинства антиаритмических препаратов (единственным исключением в данном случае являются бета-блокаторы) не способствует увеличению выживаемости и основной целью их применения является контроль симптомов. Однако следует отметить, что эффективность ААП с целью симптоматического лечения значительно отличается от 100% (обычно 50-80%).

    Вышеизложенное не означает, что антиаритмические препараты не следует использовать вообще, поскольку ААП могут значительно улучшить качество жизни у определенных пациентов при соблюдении необходимых условий безопасности.

    Основные положения, касающиеся антиаритмической терапии:

    Основные цели антиаритмической терапии:

    1. Восстановление синусового ритма

    А. В условиях стационара. Обычно пациентов с тахиаритмиями госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии для восстановления синусового ритма посредством внутривенного введения или перорального приема антиаритмических препаратов. При неэффективности антиаритмической терапии может быть выполнена электрокардиоверсия (Электрическая кардиоверсия).

    Б. В амбулаторных условиях. У некоторых пациентов возможно восстановление синусового ритма при самостоятельном приеме антиаритмических препаратов (стратегия «таблетка в кармане»). Следует отметить, что данная стратегия в основном применима к пациентам без сопутствующих сердечнососудистых заболеваний после пробного назначения препарата в условиях стационара .

    2. Поддержание синусового ритма

    При решении вопроса о длительном приеме антиаритмических препаратов с целью поддержания синусового ритма следует учитывать следующие факторы:

    • Количество или продолжительность эпизодов аритмии. У некоторых пациентов с малосимптомными, редкими или короткими приступами аритмии допустимо только наблюдение или эпизодический прием антиаритмических препаратов («таблетка в кармане»).
    • Обратимость аритмии. У некоторых пациентов, особенно с впервые выявленными эпизодами аритмии, первоочередной задачей является коррекция факторов риска.

    Неэффективные препараты. К сожалению, в РФ существует практика использования препаратов, не обладающих доказанной эффективностью у пациентов с нарушениями сердечного ритма:

    Препараты, не обладающие доказанной эффективностью

    Пероральные препараты калия и/или магния: аспаркам, панангин, магнерот;

    Метаболические препараты: L-карнитин (элькар), коэнзим Q10 (кудесан), триметазидин (предуктал МВ), актовегин, мельдоний (милдронат), этилметилгидроксипиридин (мексидол), винпоцетин (кавинтон), рибоксин;

    Седативные препараты: корвалол, валокардин

    Витамины

    Фитопрепараты

    Гомеопатические препараты

    Препараты, которые могут быть эффективными при определенных показаниях

    Внутривенные препараты калия и/или магния (эффективны при доказанном дефиците соответствующих электролитов и некоторых желудочковых нарушениях ритма);

    Омега-3 триглицериды: омакор (препятствует возникновению желудочковых аритмий у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью)

    ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

    ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (син. антиаритмические средства) — группа лекарственных средств, применяемых для предупреждения и купирования нарушений ритма сердечной деятельности.

    Противоаритмические средства согласно классификации, предложенной в 1971—1972 гг. Сингхом и Уилльямсом (В. N. Singh, V. Е. М. Williams), делят на 4 группы.

    К первой группе относят препараты, обладающие мембраностабилизирующими свойствами: хинидин (см.), новокаинамид (см.), дизопирамид (син. ритмодан), аймалин (см.), этмозин, см.), мекситил, лидокаин, тримекаин (см.) и дифенин (см.). В концентрациях, необходимых для выявления антиаритмического действия, они оказывают сопоставимое влияние на Электрофизиологические характеристики волокон миокарда. Препараты данной группы обладают способностью уменьшать максимальную скорость деполяризации клеток миокарда за счет нарушения функций так наз. быстрых натриевых каналов клеточной мембраны. В терапевтических концентрациях это действие проявляется увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефрактерного периода. При этом не происходит значительного изменения потенциала покоя мембраны клетки и продолжительности потенциала действия, но постоянно регистрируется подавление спонтанной диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца.

    Читайте также:
    Для чего назначают Милдронат: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

    Терапевтический эффект Противоаритмических средств данной группы наблюдается при аритмиях (см. Аритмии сердца), возникающих как следствие циркуляции волны возбуждения по замкнутому КРУГУ в результате изменения эффективного рефрактерного периода, а при аритмиях, в основе которых лежит механизм усиления автоматизма или уменьшения порога возбудимости, — в результате подавления спонтанной диастолической деполяризации.

    Вторая группа П. с. включает пропранолол (см.) и другие β-адреноблокаторы, которые оказывают анти-аритмическое действие гл. обр. за счет блокады симпатических влияний на сердце, осуществляемых через β-адренорецепторы. Блокаторы β-адренорецепторов, подавляя активность аденилатциклазы клеточных мембран, тормозят образование циклического АМФ, который является внутриклеточным передатчиком эффектов катехоламинов, участвующих в определенных условиях в генезе аритмий. Электрофизиологически действие препаратов этой группы в терапевтических дозах характеризуется угнетением четвертой фазы деполяризации. Однако значение этого феномена в механизме их антиаритмического действия пока неясно. β-Адреноблокаторы увеличивают продолжительность потенциала действия клеток миокарда.

    Третья группа П. с. представлена амиодароном (кордарон) и орнидом (см.). Амиодарон умеренно угнетает симпатическую иннервацию, но не взаимодействует с β-адренорецепторами. В экспериментальных работах было показано, что амиодарон не оказывает мембраностабилизирующего действия и обладает крайне слабо выраженными свойствами, присущими первой группе П. с.

    Орнид оказывает противоаритмическое действие, механизм к-рого остается неясным. Считают, что оно обусловлено угнетающим влиянием этого препарата на высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов.

    В четвертую группу П. с. входят ингибиторы трансмембранного транспорта ионов кальция. Наиболее активным является верапамил (см.). С помощью электрофизиологических методов исследования установлено, что он вызывает удлинение 1-й и 2-й фазы потенциала действия вследствие блокады кальциевых каналов клеточной мембраны, что сопровождается антиаритмическим действием. Об этом свидетельствуют такясе экспериментальные данные о роли нарушений медленного кальциевого тока через мембраны клеток миокарда в генезе некоторых видов аритмий. При таких аритмиях эктопический очаг появляется в результате активации ионного механизма по типу «медленного ответа», который в норме характерен для клеток синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предполагают, что данный механизм участвует в возникновении аритмий, связанных как с циркуляцией волны возбуждения, так и с усилением автоматизма.

    Т. о., антиаритмический эффект может быть получен в результате воздействия противоаритмических средств на различные электрофизиологические свойства клеток миокарда.

    По эффективности при разных формах аритмий среди П. с. можно выделить преимущественно эффективные при наджелудочковых нарушениях ритма (напр., верапамил), гл. обр. при желудочковых аритмиях (лидокаин, тримекаин), при наджелудочковых и желудочковых аритмиях (аймалин, хинидин, новокаинамид, дизопирамид и др.).

    При определении показаний к назначению П. с. должны учитываться форма аритмии, характер основного заболевания, условия, способствовавшие возникновению аритмии, а также характер и особенности действия препаратов.

    Верапамил назначают при наджелудочковых экстрасистолах и наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях, возникающих в результате циркуляции волны возбуждения в синоатриальной области, предсердиях, предсердно-желудочковом узле. Однако у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, при к-ром во время пароксизма тахикардии (особенно мерцания предсердий) импульсы в антероградном направлении проводятся по пучку Кента, верапамил может, улучшив проводимость, ухудшить течение аритмии.

    Применение лидокаина и триме-каина ограничивается парентеральным введением этих препаратов с целью подавления желудочковых аритмий при остром инфаркте миокарда, хирургических операциях на сердце, интоксикациях сердечными гликозидами. В случае аритмий, связанных с гипокалиемией, указанные препараты малоэффективны. Лидокаин иногда оказывает также купирующий эффект при наджелудочковых тахикардиях, при которых в круг циркуляции волны возбуждения включаются дополнительные пути.

    Дифенин назначают гл. обр. при желудочковых аритмиях, возникающих при интоксикациях сердечными гликозидами и гипокалиемии. Больным с выраженной сердечной недостаточностью и нарушением предсердно-желудочковой проводимости обычно назначают только лидокаин (в малых дозах) или дифенин; большинство П. с. им противопоказано.

    При сердечной недостаточности без нарушения проводимости можно назначать, кроме этих препаратов, также этмозин и амиодарон.

    При синдроме брадитахикардии (синдром слабости синусового узла) применение дизопирамида, хинидина, верапамила или блокаторов бета-адренорецепторов может привести к увеличению продолжительности асистолии, в связи с чем назначать их следует с осторожностью.

    Особой осторожности требует выбор П. с. для больных с дополнительными путями проведения возбуждения в антероградном направлении по пучку Кента. Это объясняется тем, что отдельные препараты из числа П. с. купируют приступы аритмии, но не способны предупреждать их возникновение. Кроме того, некоторые П. с. могут способствовать возникновению тахикардии. Так, у больных с синдромом Вольффа—Паркинсона—Уайта и широкими желудочковыми комплексами во время пароксизма использование гликозидов или верапамила может привести к улучшению проводимости по пучку Кента, а при трепетании или мерцании предсердий вызвать фибрилляцию желудочков. В таких случаях для купирования приступа рекомендуется назначать лидокаин, новокаинамид, аймалин или амиодарон.

    Читайте также:
    Обзор эффективных препаратов для лечения стенокардии

    При узловой предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии наиболее целесообразно применять верапамил, обзидан, амиодарон, а также сердечные гликозиды, обладающие способностью замедлять скорость проведения возбуждения в предсердно-желудочковом узле. При таких аритмиях новокаинамид и хинидин малоэффективны, т. к. они не влияют на проводимость в этом узле. Однако новокаинамид и хинидин могут быть использованы для предупреждения приступов, поскольку они подавляют экстрасистолию, являющуюся в определенных условиях пусковым фактором в возникновении пароксизма тахикардии.

    Для купирования мерцательной аритмии рекомендуется внутривенное введение новокаинамида, аймалина, амиодарона; при удовлетворительной переносимости приступа внутрь назначают хинидин, дизопирамид или новокаинамид в соответствующих дозах. Верапамил и сердечные гликозиды используют лишь с целью урежения ритма желудочков.

    У больных с желудочковой тахикардией наиболее эффективным для прерывания приступа является лидокаин, который при необходимости можно назначать в максимальной терапевтической дозе (до появления умеренно выраженных симптомов со стороны ц. п. с.). При отсутствии эффекта от лидокаина применяют другие препараты (с учетом противопоказаний) .

    Тактика лечения П. с. определяется тяжестью течения заболевания и прогностическим значением имеющихся нарушений ритма сердца. Не вызывает сомнений необходимость с целью профилактики постоянного приема препаратов при часто повторяющихся (несколько раз в неделю) пароксизмах, частой экстрасистолии, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики и плохим’ самочувствием п обусловливающих потерю трудоспособности или угрожающих жизни. Больным с редкими приступами тахикардии (тахиаритмии) или со сравнительно частыми, но протекающими без резкого нарушения общего состояния приступами, которые легко купируются, можно рекомендовать прием П. с. лишь с целью их прерывания.

    Тактика врача при лечении больных с экстрасистолиями, протекающими бессимптомно или с незначительными клин, проявлениями, определяется прогностическим значением экстрасистол. Проспективные наблюдения показали, что у практически здоровых лиц наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы не опасны для жизни, поэтому случайное выявление у них бессимптомно протекающего нарушения сердечного ритма (без заболевания сердца) не должно служить показанием к применению П. с. Вместе с тем при хрон, ишемической болезни сердца желудочковые экстрасистолы значительно ухудшают прогноз для жизни, в связи с чем больным следует назначать препараты, оказывающие антиангинальное и антиаритмическое действие.

    Имеются данные, свидетельствующие о возможности развития в некоторых случаях аритмогенного действия всех активных П. с. В связи с этим при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков необходим индивидуальный подбор П. с. с помощью острых лекарственных тестов (внутривенное или пероральное введение П. с. начиная с небольших доз, которые доводят до максимально допустимых) под тщательным электрокардиографическим контролем в покое и при физической нагрузке или на фоне искусственно навязанного ритма сердца, что позволяет своевременно выявить аритмогенное действие П. с. и при необходимости оказать экстренную помощь.

    При отсутствии эффекта от назначения какого-либо одного препарата используют комбинации П. с. из различных групп. Наиболее рациональным является одновременное назначение бета-адреноблокаторов с хинидином или с сердечными гликозидами. Однако не рекомендуется комбинировать П. с., имеющие одинаковый механизм действия или оказывающие противоположное влияние на Электрофизиологические свойства миокарда и проводящей системы сердца.

    Клинико-фармакологическая характеристика основных П. с. приведена в таблице.

    Клинико-фармакологическая характеристика основных противоаритмических средств

    Название препарата (русское и латинское) и основные синонимы (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

    Антиаритмические препараты первого класса: перспективы применения

    Ритм сердца – ритм жизни. Этот афоризм удачно иллюстрирует актуальность проблемы коррекции нарушений ритма сердца. Существуют немедикаментозные методы терапии в аритмологии но они трудоемки и редко бывают достаточно эффективны; продолжает свое бурное развитие хирургия нарушений ритма – но в России в силу экономических и социальных обстоятельств кардиохирургия еще не скоро станет общедоступной. В связи с этим главным методом коррекции ритма остается фармакотерапия.
    На прошедшем в октябре 2006 года Российском национальном конгрессе кардиологов вопросам антиаритмической терапии было уделено большое внимание, в частности прошел сателлитный симпозиум компании «Олайнфарм» «Антиаритмические препараты I класса: перспективы применения». Под председательством профессора А.Э. Радзевича (кафедра терапии
    МГМСУ, Москва) и академика РАМН Х.Х. Шугушева (КБГУ, Нальчик) на симпозиуме выступил ряд докладчиков, прошла оживленная дискуссия. Во вступительном слове А.Э. Радзевич отметил: «Опрос врачебного общественного мнения четко показывает, что некоторые из проведенных исследований по воздействию антиаритмиков I класса на человеческий организм, в частности исследования CAST, настолько дискредитировали и отпугнули докторов от использования этих препаратов, что применение их резко ограничилось. В результате современная аритмология потеряла многие эффективные возможности по восстановлению и поддержанию сердечного ритма».

    Читайте также:
    От чего помогает Аскорутин: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

    Ритм сердца – ритм жизни. Этот афоризм удачно иллюстрирует актуальность проблемы коррекции нарушений ритма сердца. Существуют немедикаментозные методы терапии в аритмологии но они трудоемки и редко бывают достаточно эффективны; продолжает свое бурное развитие хирургия нарушений ритма – но в России в силу экономических и социальных обстоятельств кардиохирургия еще не скоро станет общедоступной. В связи с этим главным методом коррекции ритма остается фармакотерапия.
    На прошедшем в октябре 2006 года Российском национальном конгрессе кардиологов вопросам антиаритмической терапии было уделено большое внимание, в частности прошел сателлитный симпозиум компании «Олайнфарм» «Антиаритмические препараты I класса: перспективы применения». Под председательством профессора А.Э. Радзевича (кафедра терапии
    МГМСУ, Москва) и академика РАМН Х.Х. Шугушева (КБГУ, Нальчик) на симпозиуме выступил ряд докладчиков, прошла оживленная дискуссия. Во вступительном слове А.Э. Радзевич отметил: «Опрос врачебного общественного мнения четко показывает, что некоторые из проведенных исследований по воздействию антиаритмиков I класса на человеческий организм, в частности исследования CAST, настолько дискредитировали и отпугнули докторов от использования этих препаратов, что применение их резко ограничилось. В результате современная аритмология потеряла многие эффективные возможности по восстановлению и поддержанию сердечного ритма».

    1С класс: актуальные вопросы

    Применение антиаритмиков I класса – один из самых интересных и спорных вопросов современной аритмологии. Аритмия может ухудшать только качество жизни больного, а препараты, убирая субъективные негативные проявления болезни – ухудшать прогноз – особенно это касается антиаритмиков I класса. Например, доброкачественные аритмии жизни не угрожают, но больной может ощущать себя плохо, и если врач в этом случае будет слишком активно пытаться облегчить состояние пациента, то может ему навредить.

    Мы не обязательно должны подавить аритмию. Мы добиваемся того, чтобы больной лучше себя чувствовал, не ощущал симптомов аритмии, не имел гемодинамических расстройств, имел благоприятный прогноз, или, по меньшей мере, не ухудшенный.

    Одними из главных исследований в области применения 1С класса были CAST1 и CAST2. Они показали, что ААП первого класса не надо давать больным в острый период инфаркта миокарда, с низкой фракцией выброса и выраженной сердечной недостаточностью. Но боязнь приобрела гипертрофированные формы, стали говорить, что ИБС вообще является противопоказанием к их приему. Между тем, специальных исследований 1С класса на хронических формах ИБС не было. Мета-анализ результатов исследований CAST-1 и CAST-2 показал, что в группе больных, у которых желудочковые аритмии удавалось легко подавить малыми дозами препаратов, летальность была достоверно ниже, чем в группе с трудноустраняемыми аритмиями.

    У больных без сердечно-сосудистой недостаточности антиаритмики I класса признаны средствами выбора для купирования и профилактики пароксизмов мерцания предсердий, лечения желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, купирования и профилактики пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Причем не просто «можно применять», но они действуют лучше, чем другие препараты (β-блокаторы, антагонисты Са 2+ ). Разумеется, необходимо очень четко иметь в виду противопоказания и побочные действия.

    В частности, остановимся на этацизине. Естественные противопоказания к его применению: синусовая брадикардия, AB блокада II-III степени, блокада ветвей пучков Гиса, острые формы ИБС, кардиогенный шок, коллапс, выраженная сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени, почек.

    Показания к применению этацизина: лечение наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, купирование и профилактика пароксизмов мерцания предсердий, профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Обращаю внимание на синдром предвозбуждения, в этом случае антагонисты кальция, бета-блокаторы не влияют на его развитие, и по сути дела антиаритмики 1С класса здесь являются препаратами первого выбора. В частности, этацизин рекомендуется для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии. Этацизин применяется, если у больного отсутствует сердечная недостаточность и другие противопоказания.

    Лечение экстрасистолических аритмий у больных ИБС пожилого возраста

    У пожилых людей все аритмии потенциально злокачественны. Принцип ведения такого пациента врачом такой же, как и больного молодого возраста, только нужно учитывать и корригировать дозу с учетом состояния пациента, фармакокинетики, фармакодинамики препарата, состояния печени и почек пожилого пациента. Если мы предполагаем, что пациент проживет менее одного года, то лучше его лечить медикаментозно, не применяя дефибриллятор. Поскольку практически все наши пациенты имеют органическую патологию, то нужно учитывать основное заболевание при назначении ААП и начинать с половинной дозы относительно обычной.

    Многолетние исследования, проведенные в нашем институте, показали, что для лечения желудочковых тахикардий у пожилых пациентов (в т. ч. и при ИБС) оптимально назначение кордарона и этацизина.

    Что такое вагусные желудочковые аритмии и как их лечить?

    Неопасные аритмии рекомендуется не лечить, и мы сами придерживались такого правила, пока не произошел следующий случай. У одной из наших пациенток нарушения исчезали на нагрузке, правда, были парные экстрасистолы в покое. Мы тщательно ее обследовали, многократно сделали ЭхоКГ, обнаружили электрокардиографическую и клиническую норму, но пациентку мы потеряли, это была внезапная смерть ночью, причиной которой послужила «вагусная желудочковая аритмия». Нам удалось узнать, что присутствовала врожденная патология миокарда, если бы мы все-таки применяли антиаритмики, может быть, внезапной смерти удалось бы избежать, но вопрос так и остался невыясненным. Некоронарные вагусные желудочковые аритмии существуют, и в их лечении могут быть рекомендованы ААП с ваголитическими свойствами. Этацизин – эффективный и безопасный ААП в терапии как вагусных, так и смешанных (недифференцированных) форм ЖА, эффективность этацизина у пациентов с некоронарогенными ЖА приближается к 80%. В случае повышенного тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы возможна комбинация этацизина и β-адреноблокатора.

    Читайте также:
    От чего помогает Анаприлин: инструкция по применению, показания, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты

    Опыт применения этацизина при лечении фибрилляции предсердий

    В общей популяции распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,5%, у лиц старше 60 лет – более 5%, старше 75 – около 10%.

    Антиаритмическая лекарственная терапия применяется у пациентов с фибрилляцией предсердий по следующим показаниям: для восстановления синусового ритма, для повышения эффективности электроимпульсной терапии, для профилактики ранних рецидивов ФП после кардиоверсии, для поддержания синусового ритма после ФКВ или ЭКВ, для облегчения трансформации ФП в ТП, которое может быть купировано с помощью сверхчастой предсердной стимуляции, для фармакологического контроля частоты желудочковых сокращений.

    Препараты 1С класса являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца, препараты III класса – при лечении пациентов с ФП, имеющих органическое поражение сердца. В результате исследования сделаны следующие выводы:

    Этацизин эффективен и показан для лечения рецидивирующей пароксизмальной и рецидивирующей персистирующей фибрилляции предсердий в сочетании с патологией щитовидной железы и/или ХОБЛ, в т. ч. при ИБС.

    Закрывая симпозиум, выступил с докладом один из авторов препарата Этацизин – академик Хасан Хаталович Шугушев. В своем докладе он вкратце изложил историю внедрения препарата Этацизин в клиническую практику и еще раз, соглашаясь с остальными докладчиками, отметил: «Этацизин незаслужено забыт и требуется активнее внедрять его в современные отечественные аритмологические стандарты. И что самое главное, количество пациентов, которых доктор ведет на препаратах 1С класса, – это показатель «классности» (квалификации) аритмолога».

    Лекарства в пожилом возрасте

    Чем старше становится человек, тем больше он подвержен хроническими заболеваниям. Часто после 65 лет человек принимает сразу несколько лекарственных препаратов, чтобы не допускать обострения и контролировать течение хронических заболеваний. Риск развития нежелательных реакций на медикаментозную терапию у пожилых пациентов повышен. Реакция организма на лекарственные средства с возрастом изменяется. Это связано с тем, что функциональные способности большинства основных систем и органов постепенно снижаются в среднем после 45 лет. У пожилых чаще встречаются болезни, влияющие на функции печени и снижение сократительной функции сердечной мышцы (хроническая сердечная недостаточность), а также на уменьшение мозгового кровотока. Низкая масса тела у пожилых пациентов также служит дополнительным фактором риска развития нежелательных лекарственных реакций, в том числе токсических. Препарат, безопасный для молодого человека, может провоцировать передозировку, накопление действующего вещества, усугубление гериатрических синдромов, а также опасные побочные эффекты. В некоторых случаях в возникновении побочных эффектов лекарственных средства может быть повинен и сам пожилой больной: перепутал таблетки, принял лишнюю дозу, сочетал прием лекарственных препаратов с употреблением алкоголя. Консультация врача-геронтолога поможет вам предотвратить возможные риски. Врач-геронтолог оценит потенциальную опасность лекарственных препаратов, назначенных различными специалистами, их дозировки и график приема, а также безопасность выбранных методов лечения. При необходимости врач-геронтолог может оптимизировать назначения, заменить их альтернативными, не несущими угрозы здоровью, способами лечения.

    Общие принципы использования лекарств в пожилом возрасте

    Для пациентов старше 65 лет прием препаратов назначается с несколькими целями:

    • сохранение, коррекция, улучшение функционального статуса: нормального самочувствия, физического состояния, мозговых функций;
    • обеспечение самостоятельности, чтобы человек как можно меньше нуждался в посторонней помощи;
    • профилактика появления или усиления гериатрических синдромов: старческой астении (снижение массы тела, «хрупкость» скелета, общая слабость), снижения слуха, зрения, развития тревожности, депрессии, падений, недержания кала и мочи, недостаточности питания и других;
    • контроль, лечение, профилактика рецидивов, обострений имеющихся хронических заболеваний, состояний.

    Назначение лекарственной терапии в пожилом возрасте проводится только после обследования пациента и в связи с конкретными заболеваниями, симптомами. В зависимости от свойств действующего вещества лекарственного препарата, от состояния здоровья пациента, особенностей организма, доза медикамента может повышаться или снижаться, а возможно потребуется подбор альтернативных методов лечения.

    Читайте также:
    Список эффективных препаратов от мигрени в таблетках

    Мы перезвоним в течение 30 секунд

    Нажимая кнопку «Отправить», вы автоматически выражаете согласие на обработку своих персональных данных и принимаете условия .

    Коррекция назначений геронтологом

    При первичном и последующих опросах врач-геронтолог делает акцент на контроле полипрагмазии. Это — ситуация, при которой пациент одновременно и постоянно принимает больше 4-5 разных медикаментов. Если лекарственное средство является комбинированным, и в его составе два действующих вещества или больше, каждое из них учитывается как отдельный препарат. Если геронтолог выявляет полипрагмазию, требуется консультация лечащих врачей для анализа и коррекции назначений.

    Отдельно оценивают состав, действие, дозировку каждого препарата. Если он может провоцировать усиление существующих гериатрических синдромов или появление новых, желательно отказаться от такого лекарства. При этом недопустимо, чтобы пациент самостоятельно отменял назначения лечащего врача. Делать это можно только после диагностики, консультации, оценки результатов лечения. Важно, чтобы пожилой человек принимал только те препараты, которые ему назначают лечащие врачи. Среди пациентов старше 65 лет распространено самолечение, при котором они выбирают лекарства самостоятельно, руководствуясь рекламой, советами знакомых, информацией из СМИ. Это небезопасно, любое из лекарств может ухудшить общее самочувствие, спровоцировать появление тяжелых побочных эффектов или обострение имеющихся заболеваний. Эти рекомендации относятся и к безрецептурным препаратам, к БАДам, витаминам, «народным» средствам, травам. Прием «безопасного» анальгетика от головной боли может спровоцировать поражение печени, и регулярное употребление некоторых травяных настоев опасно накопление токсичных веществ в тканях. Если пожилой человек находился на стационарном лечении, после выписки назначения контролируют отдельно, с учетом данных выписного эпикриза.

    Для пациентов пожилого возраста состав медикаментозной терапии корректируют в нескольких направлениях:

    • Минимально возможные дозировки. Прием любого нового препарата начинают с малых количеств для оценки реакции организма на активное вещество. Это важно, чтобы лечение было безопасным, не провоцировало нежелательные реакции на лекарство и для того, чтобы сохранить компенсаторные функции организма. Высокие дозы препаратов опасны высокой нагрузкой на печень, снижением эффективности терапии, появление побочных эффектов. Если увеличение дозировки необходимо, его выполняют ступенчато, с минимально возможным шагом.
    • Отмена приема препаратов, в которых нет необходимости. Обычно это лекарственные средства, которые пациент «назначает» себе сам. Корректируя состав медикаментозной терапии геронтолог выбирает такие сочетания лекарств, которые дадут необходимый эффект при минимальном риске нежелательных реакций.
    • Оценка возможности дополнительно снизить дозировку. Это можно сделать, изменив способ приема лекарства: например, использовать местные препараты при болевом синдроме, выполнять инъекции для ускорения «доставки» активного вещества к пораженным тканям, органам. Другой вариант — использование методов физиотерапии . Часть из них позволяет снижать дозировки анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов.
    • Замена медикаментозной терапии. При ряде состояний вместо приема лекарств можно использовать другие подходы к лечению. Это может быть диетотерапия при проблемах с желудочно-кишечным трактом, физиотерапия при болевом синдроме, лечебная физкультура, массаж при суставных заболеваниях, проблемах с опорно-двигательным аппаратом, психотерапия, коррекция режима при нарушениях психического состояния.

    Геронтологи клиники «Панацея» выполняют контроль лекарственных назначений, их коррекцию, оптимизацию после консультации с лечащими врачами, анализа истории болезни пациента. Это позволяет снижать нагрузку на организм, улучшать общее состояние здоровья и самочувствие, исключать постоянный одновременный прием сразу нескольких препаратов.

    Опытные врачи. Лечение в стационаре или на дому. Круглосуточный выезд по Москве и области. Профессионально, анонимно, безопасно.

    • Введение в геронтологию
    • Лекарства в пожилом возрасте
    • Чем поможет врач-гериатр?
    • Профилактика ухудшения памяти
    • Психосоматические заболевания у пожилых
    • Профилактика деменции
    • Медицина антистарения
    • Недостаточность питания у пожилых людей

    Как оформить родственника в нашу клинику?

    Наша клиника обслуживает пожилых пациентов на дому, амбулаторно или в условиях стационара. Вы можете приехать к нам в любой день, чтобы осмотреть центр, познакомиться с медперсоналом, получить консультацию. Мы просим заранее согласовывать время визита по тел. +7 (495) 373-20-18.

    Мы оказываем услуги на платной основе, после подписания договора, внесения оплаты. При обслуживании на дому график визитов сиделок, набор процедур согласовывается индивидуально. Пациентам, которые будут проходить амбулаторное или стационарное лечение, клиника может предоставлять автотранспорт.

    Необходимые документы:

    • паспорта пациента и его представителя;
    • если есть — амбулаторная карта либо выписка из нее.

    Геронтологический центр “Панацея”

    Лечение, реабилитация при психических заболеваниях и деменции у пожилых людей.

    © 2017—2021 Все права защищены.

    129336, Москва,
    Шенкурский проезд, дом 3б

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: