Lada диабет

Латентный аутоиммунный диабет (LADA) – симптомы, прогноз, рекомендации

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/latentnyj-autoimmunnyj-diabet-lada-simptomy-prognoz-rekomendacii-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/latentnyj-autoimmunnyj-diabet-lada-simptomy-prognoz-rekomendacii.jpg” title=”Латентный аутоиммунный диабет (LADA) – симптомы, прогноз, рекомендации”>

Ольга Яковлева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 29.06.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Диабет ЛАДА – это аутоиммунное заболевание, диагностирующееся после 35 лет. Диабет этого типа долго протекает бессимптомно, его развитие происходит коварно и медленно, что приводит к ранним осложнениям. Обнаружение заболевания возможно на основании результатов анализа глюкозы в крови и специфических антител.

Что такое скрытый аутоиммунный диабет?

Скрытый аутоиммунный диабет у взрослых, или LADA (латентный аутоиммунный диабет) – это тип диабета, при котором островковые клетки разрушаются клетками иммунной системы, как при диабете типа 1. Разница между диабетом типа 1 и диабетом ЛАДА – это возраст и сроки, когда проявляется болезнь.

При диабете 1 типа первые симптомы проявляются быстро, с самого начала заболевания в молодом возрасте, по определению до 35 лет. Скрытый диабет LADA проявляется после 35 лет и может быть ошибочно принят за диабет 2 типа из-за изначально медленной скорости нарастания симптомов и возраста пациента.

По данным специалистов, около 5-10% молодых пациентов с диагнозом диабет 2 типа могут на самом деле иметь сахарный диабет 1 типа LADA.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/tipy-diabeta-833×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/tipy-diabeta-833×600.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/tipy-diabeta-833×600.jpg” alt=”Типы диабета” width=”833″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/tipy-diabeta-833×600.jpg 833w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/tipy-diabeta-768×553.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/tipy-diabeta.jpg 900w” sizes=”(max-width: 833px) 100vw, 833px” title=”Латентный аутоиммунный диабет (LADA) – симптомы, прогноз, рекомендации”> Типы диабета

Причины развития диабета LADA

ЛАДА диабет является аутоиммунным заболеванием. Фактически это просто скрытый диабет 1 типа с более медленным течением.

Механизм развития патологии общий с диабетом 1 типа. В результате действия фактора окружающей среды, например, вирусной инфекции (прежде всего энтеровирусов, например, вирусов Коксаки) и определенной генетической предрасположенности пациента (специфичность систем HLA и других систем иммунного ответа организма), иммунные клетки атакуют свои собственные клетки, продуцирующие инсулин.

Ответственны за заболевание непосредственно антисептические антитела (ICA), декарбоксилаза анти-глутаминовой кислоты (анти-GAD65), анти-тирозинфосфатазы (IA-2, IA2β), антиэндогенный инсулин (IAA) и анти-цинк (Zn8).

В отличие от диабета 1 типа, разрушение островков поджелудочной железы происходит медленно, поэтому уровень выработки гормонов в течение длительного времени достаточен для защиты пациента от серьезных симптомов. Однако эта задержка появления симптомов несет в себе неблагоприятный исход коварного развития осложнений необнаруженного диабета. Это связано с тем, что состояние гипергликемии наносит вред организму, но симптомы недостаточно яркие, чтобы пациент обратил внимание на проблему.

Наличие симптомов, как и при любом диабете, обусловлено неспособностью организма использовать циркулирующий в крови сахар. В этой ситуации нарушаются механизмы, отвечающие за борьбу с голодом, в том числе производство кетонов и мобилизация жирных кислот в организме.

Симптомы диабета ЛАДА

Симптомы диабета типа LADA идентичны диабету типа 2 и похожи на диабет типа 1:

  • полиурия – выделяется много мочи;
  • усиление жажды ;
  • признаки обезвоживания: снижение эластичности кожи, сухость слизистых оболочек, конъюнктивы, кожи;
  • слабость и сонливость;
  • потеря веса , непреднамеренная и тяжелая (редкий симптом);
  • ацидоз (довольно часто) и кетоновая кома (исключительные ситуации) – запах ацетона изо рта (похож на тот, что возникает на следующий день после употребления большого количества алкоголя);
  • частые гнойные кожные инфекции;
  • частые, трудно поддающиеся лечению инфекции мочеполовой системы, особенно грибковые, склонность к микозу.

ЛАДА диабет – диагностика

Диабет типа 1 у взрослых, то есть диабет LADA, диагностируется на основе тех же критериев, что и диабет типа 2. Следует и змерять уровень глюкозы в крови и, в зависимости от результата, определять, присутствует ли диабет и следует ли повторять тест.

Измерение уровня глюкозы в крови

Измерение уровня глюкозы в крови

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/izmerenie-urovnja-gljukozy-v-krovi.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/izmerenie-urovnja-gljukozy-v-krovi.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/izmerenie-urovnja-gljukozy-v-krovi.jpg” alt=”Измерение уровня глюкозы в крови” width=”900″ height=”529″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/izmerenie-urovnja-gljukozy-v-krovi.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/izmerenie-urovnja-gljukozy-v-krovi-768×451.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Латентный аутоиммунный диабет (LADA) – симптомы, прогноз, рекомендации”> Измерение уровня глюкозы в крови

Для дальнейшей диагностики используют следующие анализы:

  • Глюкоза в крови . Ясно указывают на диабет результаты: ≥ 200 мг / дл (11,1 ммоль / л) у пациента, не подготовленного к исследованию, глюкоза ≥ 126 мг / дл (7,0 ммоль / л) в двух независимых исследованиях натощак (8–14 часов) с момента последнего приема пищи, без тяжелой физической активности накануне теста или ≥ 200 мг / дл (11,1 ммоль / л) на 120-й минуте теста на пероральную нагрузку глюкозой (OGTT).
  • Анализ на антитела . Предыдущий тест не указывает на причину диабета. По этой причине проводятся дополнительные тесты на антитела. Прежде всего проверяется наличие анти-GAD65 и / или других антител, характерных для диабета типа 1. Кроме того, полезно определить в крови С-пептид, который образуется в поджелудочной железе вместе с инсулином. Если он низкий, это означает, что инсулина слишком мало, и поэтому производящие его клетки, разрушаются.
  • Анализ мочи на кетоны. Как и при диабете 1 типа, также может помочь поставить диагноз при диабете LADA анализ мочи на кетоны. Если тест показывает их наличие, следует поставить диагноз диабета 1 типа или LADA – в зависимости от возраста пациента.
  • Тест на глюкагон . Полезен для дифференциации диабета LADA и диабета типа 2. После введения гормона проверяется выход С-пептида.

Лечение скрытого аутоиммунного диабета

Терапия при диагностированном латентном аутоиммунном диабете у взрослых, то есть диабете LADA, подразумевает введение инсулина. Лучшая форма этой терапии – полностью автоматический мониторинг уровня глюкозы и автоматический расчет доз инсулина с автовведением гормона. К сожалению, такие системы довольно дороги и недоступны большинству пациентов.

Большинство диабетиков успешно используют недорогое оборудование – инсулиновую помпу и ручное введение инсулина с помощью ручек или предварительно заполненных шприцев, современные глюкометры, снабженные тест-полосками и различные мобильные приложения. Как и когда вводить гормон пациента научит эндокринолог.

Помпа для инсулина

Помпа для инсулина

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/pompa-dlja-insulina-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/pompa-dlja-insulina.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/pompa-dlja-insulina-900×600.jpg” alt=”Помпа для инсулина” width=”900″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/pompa-dlja-insulina.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/06/pompa-dlja-insulina-768×512.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Латентный аутоиммунный диабет (LADA) – симптомы, прогноз, рекомендации”> Помпа для инсулина

В дополнение к использованию инсулина при диабете LADA важно соблюдать диету. Речь идет о выборе правильных продуктов, поддержании нормальных гликемических показателей и избегании определенной пищи. Это особенно важно, когда пациент сам рассчитывает и вводит дозу инсулина. Соблюдение диеты помогает избежать резких колебаний уровня сахара – как гипергликемии (слишком высокий уровень сахара), так и гипогликемии (слишком низкий).

Читайте также:
Продукты с высоким гликемическим индексом

При использовании автоматических систем введения инсулина с непрерывным измерением сахара, диета не играет большого значения.

Также важно обратить внимание на уровень физических нагрузок. Пациенты с латентным диабетом могут и должны вести активный образ жизни. Однако нужно научиться правильно регулировать потребление пищи и дозу инсулина перед запланированными физическими упражнениями, чтобы предотвратить гипогликемию, то есть снижение уровня сахара ниже 70 мг / дл (3,9 ммоль / л). Гипогликемия более опасна для здоровья, чем гипергликемия.

Прогноз при диабете LADA

Прогноз для диабета 1 типа и диабета LADA хороший. Пациенты, получающие инсулиновую терапию, живут практически столько же, сколько и здоровые люди. Но большое значение для состояния здоровья пациентов имеет раннее выявление патологии.

При диабете LADA осложнения развиваются быстро, в запущенных случаях возможны повреждение сосудов, нервов, зрения, почек, стоп и проявление других состояний, связанных с диабетом.

А.В. Иванов, Ю.И. Сунцов “Медленно прогрессирующий сахарный диабет I типа (LADA)”

Согласно классификации, принятой комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету в 1985 г., сахарный диабет (СД) подразделяется на 2 основных типа: инсулинзависимый (1 тип) и инсулиннезависимый (2 тип). В свою очередь, сахарны диабет 2 типа различается на два подтипа: подтип А – сахарный диабет у лиц с ожирением (СД “толстых”) и подтип Б – сахарный диабет у лиц с нормальной массой тела (СД “худых”) [1, 2]. Пациенты с подтипом А составляют большинство среди больных с сахарным диабетом 2 типа – около 85%, пациенты с подтипом Б – 15% [3]. В популяции больных сахарным диабетом выявляется группа пациентов, которым изначально ставился диагноз сахарный диабет 2 типа, а по прошествии некоторого времени назначалась инсулинотерапия. Складывается впечатление, что данный тип СД занимает промежуточное положение между СД 1 типа и СД 2 типа. Стали появляться различные определения: “диабет 11/2 типа’’ [4], “ИНСД 1 типа”, “медленно прогрессирующий ИЗСД’’ [5, 8] и др.

В последние годы было предложено новое название для этого подтипа СД 2 типа – латентный аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adults – LADA) [2, 4, 6, 7]. Этому типу СД посвящена данная статья, а конкретно – тем диагностическим критериям, которые помогают точно установить тип диабета и своевременно выбрать правильную тактику лечения.

Основной целью работ, посвященных этой теме, является своевременная диагностика инсулиновой зависимости у больных данным типом СД и раннее выявление этой группы больных среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Как показывает практика, пациенты с LADA-диабетом имеют некоторые характерные черты, на которые врач может сразу обратить внимание. Прежде всего это возраст больного – обычно от 25 до 50 лет – на момент постановки диагноза. Наследственность многих пациентов отягощена по СД, в семейном анамнезе чаще встречаются сведения о СД 2 типа [8], хотя ряд исследователей не находит этой закономерности [4, 9, 11]. Показатель вес-рост у этой группы больных находится в пределах нормы или несколько выше [5, 10, 11, 12]. Особого внимания заслуживают постепенно ухудшающиеся показатели гликемического контроля (высокий уровень НbА1с), несмотря на назначение сульфаниламидных препаратов и как следствие этого перевод пациента на лечение инсулином [3]. Период времени между моментом постановки диагноза и назначением инсулинотерапии больным с LADA-диабетом составляет в среднем от 6 мес до 5,8 лет. Это также является характерным признаком для данной категории больных, так как подобный период времени у пациентов с СД 2 типа (в случае развития вторичной инсулинорезистентности) протекает более продолжительно [4, 10, 13].

Как следует из названия, в возникновении и развитии LADA-диабета решающую роль играет аутоиммунный характер поражения b-клеток поджелудочной железы. Но в отличие от острого инсулита при СД 1 типа у детей и подростков течение этого процесса у взрослых гораздо более медленное, что определяет постепенное и ‘’мягкое’’ развитие симптомов инсулиновой недостаточности.

Учитывая данный патогенетический механизм поражения островков Лангерганса, основным критерием для диагностики этого типа диабета является определение маркеров аутоиммунного воспаления. Таковыми считаются аутоантитела к антигену цитоплазмы клеток островков поджелудочной железы (ICAab) и аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе (GADab). Следует отметить, что роль этих антител в деструкции b-клеток остается пока не полностью установленной. Многие исследователи считают, что появление указанных антител следует рассматривать как следствие происходящих аутоиммунных процессов, другие же приписывают им инициирующее значение (это больше касается аутоантител к GAD) [14, 15]. Большинство ученых придерживаются мнения, что аутоантитела являются лишь свидетельством аутоиммунных реакций, протекающих в организме, и непосредственно не вовлечены в механизмы деструкции b-клеток [2].

Первые исследования по определению в крови этих типов антител были проведены среди больных СД 1 типа в начале 70-х годов. Результаты опытов подтвердили ассоциацию между присутствием в крови ICAab и GADab и наличием у пациентов инсулиновой недостаточности [1, 2, 3]. Проведение подобных исследований среди больных СД 2 типа было инициировано результатами эпидемиологических обследований, выявивших необычно высокий процент пациентов (14,3%), находящихся на инсулинотерапии, причем 83% из них были переведены на лечение инсулином в течение первых 12 мес после постановки диагноза [6]. Датскими учеными установлено, что заболеваемость ИЗСД среди населения страны в возрасте старше 30 лет составляет 8,2:100000. Совокупная частота СД, требующего лечения инсулином (в возрасте от 0 до 90 лет), лежит в пределах 1,5-1,6% от общей популяции больных, получающих инсулин, и не зависит от возраста больных. Это позволило выдвинуть гипотезу о возможности заболевания СД 1 типа в любом возрасте [16, 17].

Определение иммунного статуса у пациентов с LADA-диабетом также подтвердило наличие ICAab и GADab. Изучение прогностической значимости иммунологических показателей у взрослых больных с медленно прогрессирующим диабетом I типа выявило высокую степень корреляции между присутствием в крови этих антител и последующим развитием инсулиновой зависимости [3-8, 10, 12, 18]. Работы, проведенные шведскими учеными среди пациентов с СД 2 типа, получающих сульфаниламдные препараты, показали следующее: группа ICA-положительных больных была переведена на лечение инсулином через 4 года после начала заболевания, а группа ICA-отрицательных пациентов – через 8 лет [17]. В ряде других исследований установлено, что более высокий титр антител выявлялся в группе пациентов, переведенных на лечение инсулином в течение первых лет с момента постановки диагноза, чем в группе больных, у которых развитие инсулиновой недостаточности отмечалось в более поздние сроки. В то же время показана крайне низкая степень присутствия в крови данных типов антител у пациентов с СД 2 типа, длительно находящихся на лечении сульфаниламидными препаратами или на диетотерапии [19, 20].

Читайте также:
Фосфат диабет

Одновременное определение титров GADab и ICAab у больных СД может существенно повысить степень достоверности прогноза появления инсулиновой недостаточности [7,12]. Проспективные наблюдения в течение 6 лет за группой пациентов в Швеции c первоначальным диагнозом СД 2 типа, заболевших в возрасте 15-34 лет, показали, что совместное присутствие обоих видов антител определяет на 100% последующее развитие инсулиновой зависимости у больных данной возрастной группы [21].

В последнее десятилетие среди работ по LADA-диабету все чаще встречаются сообщения, посвященные роли GAD-антител в патогенезе и диагностике этого типа СД. В процессе 5-летнего наблюдения за 150 пациентами в Германии (возраст от 30 до 60 лет) с изначально диагностированным СД 2 типа была установлена четкая ассоциация между присутствием GADab и последующим (менее 2 лет) появлением инсулиновой зависимости у этой группы больных; с ICAab подобная связь не отмечалась [22].

Исследования в Австралии у пациентов с СД 2 типа, заболевших в возрасте старше 35 лет и в дальнейшем переведенных на инсулинотерапию (но не ранее чем через 6 мес), показали значительно более высокий уровень антител к GAD (по сравнению с титром ICA-антител) в группе больных с инсулиновой недостаточностью, чем в группе с сохраненной секрецией инсулина. Это подтверждает большую значимость определения титра GADab (чем титра ICAab) в данной возрастной группе при диагностике LADA [23, 24]. Такой же вывод можно сделать на основании результатов исследований, проведенных в популяции больных СД 1 типа (IMDIAB Study): с более высокой частотой GADab встречались в старшей возрастной группе у заболевших СД в возрасте старше 17 лет, чем у больных, заболевших в младшем возрасте ( до наступления пубертатного периода) [25].

Кроме качественного определения антител к GAD, большое прогностическое значение имеет количественное определение уровня антител. Как было показано в Швеции, у больных с изначально высоким титром анти-GAD отмечались более быстрые темпы развития инсулиновой недостаточности (снижение уровеня С-пептида в ответ на внутривенное введение глюкозы спустя 3 года), чем в группе больных с низким титром антител в момент установления диагноза [26]. Уровень GAD-антител 20 ЕД многими признается пороговым для развития инсулинзависимого состояния [10, 12, 19].

Часть исследований касается также вопроса о длительности присутствия в крови больных диабетом антител к GAD. Известно, что у больных СД 1 типа изначально высокий титр ICA-антител постепенно снижается и через определенный период времени не определяется совсем. Проспективные исследования у больных СД 2 типа показали, что GADab определяются в крови пациентов даже по прошествии 10 лет [18]. Способность антител сохраняться в крови в течение продолжительного времени дает возможность проводить обследование пациентов с большим “стажем” СД [6], осуществлять ретроспективное тестирование сывороток, а также контролировать уровень титра антител в динамике [10].

При оценке секреторной функции b-клеток в ходе проспективных исследований в группе пациентов с LADA-диабетом был отмечен более низкий уровень базального С-пептида в момент постановки диагноза, чем в группе больных с СД 2 типа. Концентрация С-пептида после проведения внутривенного теста на толерантность к глюкозе была ниже, чем в группе больных с СД 2 типа, но выше, чем у больных с СД 1 типа. Последующие контрольные исследования через 1 год и 3 года отразили дальнейшее постепенное снижение содержания С-пептида в крови у больных LADA-диабетом, при этом уровень показателей снизился до уровня показателей у больных СД 1 типа. Важно также отметить неизменность показателей секреторной способности b-клеток среди пациентов с СД 2 типа в течение 3 лет с момента постановки диагноза [27]. В ряде работ уровень С-пептида в крови ниже 0,6 нмоль/л после внутривенного введения глюкагона признается достоверным для констатации факта абсолютной инсулиновой недостаточности; критерий относительной инсулиновой недостаточности лежит в пределах 0,6-1,1 нмоль/л [28].

Результаты этих исследований позволяют сделать следующие выводы: 1) в момент установления диагноза секреторная функция b-клеток у взрослых больных с аутоиммунным диабетом сохраняется на достаточно высоком уровне [9] (но ниже, чем при СД 2 типа); 2) инсулиновая недостаточность у больных LADA-диабетом прогрессивно развивается в течение относительно короткого периода времени после постановки диагноза (спустя 1-2 года); 3) определение титра аутоантител (ICA и GAD) совместно с мониторингом концентрации С-пепида у этой группы пациентов позволяет с большой долей вероятности предположить в будущем появление инсулиновой зависимости, что имеет решающее значение для своевременной профилактики инсулиновой недостаточности и правильного выбора тактики лечения [4, 5, 10].

Проводя сравнение иммунологических характеристик LADA-диабета, СД 1 и СД 2 типов, нельзя не остановиться на генетических аспектах проблемы. Доказано, что генетическая предрасположенность к СД 1 типа связана с определенными генами системы HLA, тогда как при СД 2 типа этой связи не обнаружено [1, 2, 3]. Определенные ассоциации с этими антигенами найдены и для позднего аутоиммунного диабета взрослых. Показана повышенная частота встречаемости антигенов DR3/DR4 в группе ICA+ пациентов при СД 2 типа [20]. В группе больных СД 2 типа, переведенных на лечение инсулином после отмены препаратов сульфонилмочевины, чаще отмечалась связь с предрасполагающим к развитию инсулиновой зависимости HLA-антигеном В8 и почти полностью отсутствовала ассоциация с протекторным НLA-В7 [29]. Японские диабетологи отметили, что у больных СД с медленно прогрессирующим развитием инсулиновой зависимости (і 13 мес после постановки диагноза) по сравнению с группой больных с острым развитием заболевания ( 2010-06-04

Латентный аутоиммунный диабет взрослых (lada): вопросы и перспективы лечения Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поздняк А. О.

В работе приведенны результаты исследований, которые указывают на то, что LADA (латентный аутоиммунный диабет у взрослых) не является латентным, медленно прогрессирующим заболеванием, а имеет достаточно агрессивное течение с момента постановки диагноза, приводящее к достаточно быстрому снижению функции -клеток.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поздняк А. О.

Latent autoimmune diabetes of adults (LADA): questions and perspectives of treatment

The work demonstrates the research results which show that LADA is not latent slowly progressive treatment. LADA is proved to have aggressive flow since the moment of diagnosis leading to quite fast decrease of -cells.

Читайте также:
Как лечить диабетическую стопу народными средствами в домашних условиях

Текст научной работы на тему «Латентный аутоиммунный диабет взрослых (lada): вопросы и перспективы лечения»

ЛАТЕНТНЫЙ АУТОИММУННЫМ ДИАБЕТ ВЗРОСЛЫХ (LADA): ВОПРОСЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ

А.О. Поздняк, д. м. н., профессор, кафедра эндокринологии, Казанская государственная медицинская академия

В работе приведенны результаты исследований, которые указывают на то, что LADA (латентный

аутоиммунный диабет у взрослых) не является латентным, медленно прогрессирующим заболеванием, а имеет достаточно агрессивное течение с момента постановки диагноза, приводящее к достаточно быстрому снижению функции р-клеток.

The work demonstrates the research results which show that LADA is not latent slowly progressive treatment. LADA is proved to have aggressive flow since the moment of diagnosis leading to quite fast decrease of р-cells.

Термин LADA (латентный аутоиммунный диабет у взрослых) был предложен Tuomi T. и соавт. (1993), Zimmet P.Z. и соавт. (1994). Заболевание характеризуется медленным прогрессированием аутоиммунного процесса и компенсацией заболевания диетой и пероральными сахароснижающими препаратами до назначения инсулинотерапии. Ранее в 1986 г. Groop L.C. и соавт. описали пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которые, несмотря на наличие антител к островко-вым клеткам, имели сохранную функцию р-клеток.

Распространенность LADA достаточно высока. Среди больных сахарным диабетом 2-го типа старше 35-40 лет она достигает 10% (Wroblewski M. и соавт., 1998; Tuomi T. и соавт., 1999), а при возрасте менее 35 лет возрастает до 25% (Turner R. и соавт., 1997; Borg H. и соавт., 2003). Международной группой по иммунологии сахарного диабета предложены следующие критерии его выявления: возраст более 30 лет; наличие по крайней мере одного из четырех классов аутоантител, свойственных сахарному диабету 1-го типа (ICA – антитела к цитоплазме островковых клеток; GAD – антитела к глутаматдекарбоксила-зе; IA-2 – антитела к тирозинфосфатазе; IAA – антитела к инсулину); отсутствие необходимости в инсулинотерапии по крайней мере в течение 6 месяцев с момента постановки диагноза.

В настоящее время описана подобная картина заболевания в детском и подростковом возрасте (при клинических призна-

ках сахарного диабета 2-го типа с избытком массы тела). Данные варианты получили название LADY-like (латентный аутоиммунный диабет у юношей, Lohmann T. и соавт., 2000) и LADC (латентный аутоиммунный диабет у детей, Aycan Z. и совт., 2004). Определение аутоантител к островковым клеткам является определяющим в дифференциальном диагнозе сахарного диабета 2 типа и латентного аутоиммунного диабета у детей с ожирением. Это приобретает особое значение, учитывая различные подходы к лечению данных заболеваний: диетотерапия в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами или раннее начало инсулинотерапии.

Несмотря на обнаружение аутоантител к островковым клеткам как при сахарном диабете 1-го типа, так и LADA, между этими заболеваниями имеются определенные отличия. При сахарном диабете 1-го типа, как правило, определяются все варианты аутоантител (ICA, GAD, IA-2, IAA), в то время как при LADA выявляются только один или два варианта (в основном GAD и ICA), IA-2 и IAA обнаруживаются крайне редко (Naik R.G. и соавт., 2003).

В настоящее время актуальным аспектом является оценка функции р-клеток при LADA, что позволит определить, является ли данный вариант сахарного диабета латентным заболеванием или с момента дебюта имеет достаточно агрессивное течение. Исследования в этом направлении будут способство-

вать разработке четкого алгоритма лечения LADA. В работе Stenstrom G. и соавт., 2005 показано, что уровень С-пептида натощак при сахарном диабете 1-го типа и LADA существенно снижен уже в дебюте заболевания и продолжает прогрессивно уменьшаться в течение последующих трех лет наблюдения (рис. 1). В дальнейшем эта группа исследователей изучила содержание С-пептида в крови после комбинированной пробы с внутривенным введением глюкозы (0,5 г/кг массы) и последующим (через 90 минут) введением глюкагона. В дебюте заболевания уровень С-пептида в ответ на введение глюкозы был значительно выше у больных LADA, чем при сахарном диабете 1-го типа (рис. 2). Однако уже через год и далее концентрация С-пептида была одинаково низкой при обоих вариантах заболевания в ответ на стимуляцию глюкозой. Реакция С-пептида в ответ на последующее введение глюкагона была одинаково снижена при сахарном диабете 1-го типа и LADA с момента постановки диагноза и прогрессивно уменьшалась в дальнейшем (рис. 2).

Срок после установления диагноза (лет)

□ Сахарный диабет I типа

■ Сахарный диабет II типа (1САв-)

■ Сахарный диабет II типа 1САз+)

Рис. 1. Содержание С-пептида натощак в зависимости от длительности заболевания.

Рис. 2. Комбинированный тест внутривенного введения глюкозы и глюкагона.

Данные группы пациентов наблюдались в течение 12 лет с момента установления диагноза сахарного диабета. У больных с LADA, имевших два или три варианта аутоантител (ICA, GAD, IA-2), снижение функции р-клеток происходило уже в течение 5 лет, в то время как присутствие только ICA или GAD приводило к более медленному снижению функции р-клеток (в течение 12 лет). Присутствие только IA-2 не приводило к снижению функции островковых клеток (рис. 3).

2-3 типа антител только

последующем нет антител

Рис. 3. Концентрация С-пептида натощак в течение 12 лет с момента постановки диагноза СД

Общие принципы лечения LADA не отличаются от терапии сахарного диабета 1-го типа. Необходимо соблюдение адекватной диетотерапии, при избыточной массе тела рекомендуется ограничение калорий в пище и повышение физической активности. Обсуждается назначение препаратов метформина при избыточной массе тела у данных пациентов. Тиазолидиндионы до настоящего времени не применялись при LADA и не имеют доказательной базы для клинического использования при этом заболевании. Препараты сульфонилмочевины не применяются при LADA, так как они способствуют достаточно быстрому снижению функции р-клеток с последующим назначением высоких доз препаратов инсулина. На сегодняшний день общепринятым является положение о возможно более раннем назначении препаратов инсулина при LADA, что способствует улучшению функции р-клеток и достижению оптимального гликемического контроля. Проведенные исследования не подтверждают иммуномодулирующий эффект инсулина, так как подобные результаты получены и у больных сахарным диабетом 2-го типа с отсутствием островковых аутоантител (Alvarsson M. и соавт., 2003). Очевидно, в данном случае определяющим является неспецифическое положительное действие инсулина на глюкозотоксичность.

Читайте также:
Cтручки фасоли для лечения сахарного диабета

В настоящее время предлагаются варианты иммуномодулирующей терапии при LADA. Обсуждается применение диазоксида и октреотида, способствующих уменьшению экспрессии антигенов р-клеток, однако, при сахарном диабете 1-го типа их эффект был незначительным и кратковременным (Ortqvist E. и соавт., 2004). Показано благоприятное влияние белков теплового шока (DiaPep277) на эндогенную секрецию инсулина, возможно благодаря сдвигу от TM-лимфоцитов (уменьшение продукции р-интерферона) к Th2-лимфоцитам (увеличение образования IL-9, IL-13; Raz I. и соавт., 2001). Herold K.C. и соавт., 2002 исследовали эффект анти-CD3-моноклональных антител при LADA. Было получено увеличение соотношения CD8+/CD4+ клеток, что клинически проявлялось повышением секреции инсулина. Обнадеживающими явились исследования Agardh C.D. и соавт., 2005, в которых продемонстрирована индукция иммунологической

толерантности путем подкожного введения антигена островковых клеток GAD65 в средних дозах (20 мкг). Клинически у пролеченных пациентов выявлялось увеличение уровня С-пептида натощак наряду с отсутствием побочных эффектов терапии. Таким образом, выявляются значительные перспективы иммуномодулирующей терапии при LADA, целью которой является сохранение функциональной активности р-клеток в течение длительного времени.

Приведенные результаты исследований указывают на то, что LADA не является латентным, медленно прогрессирующим заболеванием, а имеет достаточно агрессивное течение с момента постановки диагноза, приводящее к достаточно быстрому снижению функции р-клеток. В настоящее время рядом авторов предлагаются новые термины, характеризующие LADA, с исключением понятия «латентный»: ADA (аутоиммунный диабет у взрослых; Fourlanos Б.и соавт., 2005); ADASP (аутоиммунный диабет у взрослых с медленно прогрессирующим снижением функции р-клеток; Stenstrom G. и соавт., 2005). ^

1. Agardh C.D. et al. Clinical evidence for the safety of GAD65 immunomodulation in adult-onset autoimmune diabetes // J. Diabetes Complications.- 2005.- v.19.-p. 238-246.

2. Alvarsson M. et al. Effects of insulin vs. glibenclamide in recently diagnosed type 2 diabetic patients // Diabetologia.- 2004.- v.47.- suppl. 1.- p.56.

3. Aycan Z. et al. Latent autoimmune diabetes mellitus in children with autoimmune thyroiditis and Celiac disease // J. Pediatr Endocrinol Metab.- 2004.-v. 17.- p. 1565-1569.

4. Borg H. et al. Evaluation of the new ADA and WHO criteria for classification of diabetes mellitus in young adults people // Diabetologia.- 2003.- v. 46.- p. 173181.

5. Groop L.C. et al. Islet cell antibodies identify latent type 1 diabetes in patients aged 35-75 years at diagnosis// Diabetes.- 1986.- v. 35.- p. 237-241.

6. Herold K.C. et al. Anti-CD3 monoclonal antibody in new-onset type 1 diabetes mellitus // N Engl J Med.- 2002.- v. 346.- p. 1692-1698.

7. Lohmann T. et al. Titre and combination of ICA and autoantibodies to glutamic acid decarboxylase discriminate two clinically distinct types of latent autoimmune diabetes in adults // Diabetologia.- 2001.- v. 44.- p. 1005-1010.

8. Naik R.G. et al. Latent autoimmune diabetes in adults// Rev Endocr Metab Disord.- 2003.- v. 4.- p. 233-241.

9. Ortqvist E. et al. Temporary preservation of beta-cell function by diazoxide treatment in childhood type 1 diabetes// Diabetes Care.- 2004.- v. 27.- p. 21912197.

10. Stenstrom G. et al. Latent autoimmune diabetes in adults // Diabetes.-2005.- v. 54.- suppl. 2.- p. 68-72.

11. Tuomi T. et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non-insulin-dependent onset of disease// Diabetes.- 1993.- v. 42.- p. 359-362.

12. Tuomi T. et al. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies // Diabetes.- 1999.- v. 48.- p. 150-157.

13. Turner R. et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes// Lancet.- 1997.- v. 350.- p. 1288-1293.

14. Wroblewski M. et al. Gender, autoantibodies, and obesity in newly diagnosed diabetic patients aged 40-75 years // Diabetes Care.- 1998.- v. 21.- p. 250255.

Lada диабет

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра патологоанатомической анатомии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991

Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA)

Журнал: Архив патологии. 2019;81(4): 78-82

Тимакова А. А., Салтыков Б. Б. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA). Архив патологии. 2019;81(4):78-82. https://doi.org/10.17116/patol20198104178

Кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Изучение медико-социальной проблемы сахарного диабета привело к открытию особой формы заболевания — латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA). Медленное начало заболевания, клинические признаки сахарного диабета 2-го типа, сочетающегося с аутоантительным механизмом деструкции β-клеток поджелудочной железы, характерным для диабета 1-го типа. В генезе заболевания большую роль играют генетические факторы. Морфологически первоначально развивается инсулит в сочетании с интактными или гипертрофированными островками железы. В последующем нарастают явления атрофии и склероза островков. Заболевание характерно для лиц молодого возраста (как правило, 25—35 лет) с нормальным индексом массы тела, низким уровнем С-пептида в крови, при этом обнаруживают антитела к β-клеткам, прежде всего к глутаматдекарбоксилазе. Для лечения больных необходимо использовать препараты инсулина.

Кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра патологоанатомической анатомии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991

В настоящее время проблема сахарного диабета (СД), самого распространенного эндокринного заболевания, приобретает все большее медико-социальное значение. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, последние 25 лет ежегодная заболеваемость СД растет как минимум на 6%, следовательно, примерно каждые 12—15 лет число больных удваивается. В 2016 г. общее количество только зарегистрированных больных СД на Земле достигло 422 млн, а если учитывать скрытые, невыявленные формы сахарного диабета, то эту цифру необходимо увеличить в 2—3 раза, что расценивается как неинфекционная эпидемия [1, 2]. В Российской Федерации С.Д. страдают 4,5 млн человек, а в некоторых регионах число пациентов достигает 5% от всего населения [2]. СД, приводящий к сокращению продолжительности жизни в среднем на 5—12%, вошел в триаду заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими болезнями), являющихся наиболее частыми причинами смерти и инвалидности больных [1, 3]. Пациенты, страдающие СД, нуждаются в диспансерном наблюдении, почти в 2 раза более частой госпитализации по сравнению с популяцией, а также составляют основную массу находящихся в кардиологических стационарах или отделениях хронического гемодиализа (до 50 и 30% соответственно). Кроме того, до 80% общества слепых составляют лица, страдающие диабетической ретинопатией. При С.Д. в 10—15 раз чаще развиваются гангрена нижних конечностей, в 2—4 раза — ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения, значительно возрастает риск присоединения вторичных инфекций [1, 3]. Это приводит к огромным, постоянно растущим материальным затратам на лечение, реабилитацию больных, пособия в связи с утратой трудоспособности.

Читайте также:
Питание при сахарном диабете 2 типа

В последние годы подвергается пересмотру традиционное разделение СД на 1-й и 2-й тип заболевания. Было много попыток выяснить, почему при схожести симптомов в момент манифестации «классического» СД 2-го типа у одних больных необходимость инсулинотерапии наступает через многие десятилетия, тогда как у других — через считанные годы, а иногда и месяцы. В 1993 г. была выделена еще одна особая форма заболевания — LADA (latent autoimmune diabetes in adults, или латентного аутоиммунного диабета взрослых) [4]. На долю LADA, по разным данным [4], приходится от 1 до 10% всех больных СД. В Индии, например, это число составляет 6,5% [5]. В 1999 г. Р. Zimmet и соавт. [6] дали следующее определение болезни: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2-го типа и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинорезистентности». Заболевание, возникающее несколько чаще у женщин, развивается медленно. Кетоацидоз и потеря массы тела не характерны для этой формы. Манифестация заболевания с первоначально относительной недостаточностью инсулина, как правило, приходится на возраст 25—35 лет, однако описаны случаи его возникновения у 50-летних и даже у детей (LADY — latent autoimmune diabetes in young). Этиология до конца не изучена, но известны факторы риска заболевания: наследственность, малая масса тела при рождении, последующая полнота во взрослом возрасте и даже ожирение [8, 9], курение, которое усиливает инсулинорезистентность [10]. Никотин обладает также противовоспалительным действием и снижает аутоиммунную деструкцию β-клеток [11]. На основании исследования больных мужчин, курящих снюс («бездымный табак»), был сделан вывод, что в развитии заболевания принимают участие другие компоненты табачного дыма [12]. Низкая физическая активность и злоупотребление кофе оказывают негативный эффект [13, 14]. Протеин P2-C-капсида вируса Коксаки В гомологичен пептиду 18-й аминокислоты человеческой глутаматдекарбоксилазы (GAD), что обусловливает феномен антигенной мимикрии и аутоиммуной реакции на собственную GAD [15]. Кроме того, риск развития заболевания резко возрастает у людей (особенно у мужчин), употребляющих сладкие напитки (соки, нектары, сиропы, колу и тому подобное), которые стимулируют развитие инсулинорезистентности и аутоиммунной деструкции [16]. Перенесенная инфекция, психоэмоциональный стресс инициируют развитие LADA у лиц с определенными генотипами [17, 18]. Умеренное употребление алкоголя снижает риск развития как LADA, так и СД 2-го типа, тогда как избыточное его употребление не увеличивает вероятность возникновения данной патологии [19, 20].

LADA — в значительной мере генетически обусловленное заболевание. Комбинации генов HLA DR4-DQ8, DR3-DQ2 и DR9 предрасполагают к развитию заболевания. Кроме того, LADA имеет неспецифичные генотипы и гаплотипы, характерные также для СД 1-го типа. Так, антигены HLA DRB1-DQA1-DQB1, DRB1*0405-DQA1*03-DQB1*0401 и DRB1*0901-DQA1*03-DQB1*0303 в большей степени предрасполагают к LADA, тогда как DRB1*0301-DQA1*05-DQB1*0201 в равной степени встречается при обоих вариантах заболевания [21]. В то же время комбинации генов DR2-DQ6 являются протективными [3]. Наличие в гаплотипе как высокопредрасполагающих, так и протективных комбинаций объясняет возраст появления LADA. Кроме того, комбинация предрасполагающего гаплотипа с нейтральным или протективным гаплотипом, по всей вероятности, обеспечивает менее агрессивное течение заболевания [22]. Другими наиболее значимыми факторами предрасположенности (кроме HLA-локусов) являются полиморфные маркеры — 23HphI гена INS, который встречается как при СД 1-го типа, так и при LADA. Наряду с этим реже встречается R620W гена PTPN22, отвечающий за регуляцию передачи сигналов от рецепторов Т-лимфоцитов, [4]. Ген TCF7L2 (транскрипционный фактор 7, влияющий на процессы пролиферации, дифференцировки и активности β-клеток), характерный для LADA, встречается также при СД 2-го типа [3, 23]. Иногда LADA называют «полуторным» СД, так как он является не только гетерогенной формой СД, но и «гибридной» патологией, сочетающей генетические маркеры СД 1-го и 2-го типа [14, 22].

Аутоиммунный механизм развития LADA обусловлен циркулирующими в крови антителами к одной или нескольким структурам β-клеток: к GAD (отмечаемым у 85—95% больных), фосфотирозинфосфатазе (у 65—80%), к цитоплазматическим антигенам (у 55—70%). Существенно реже определяются антитела к инсулину, тиреопероксидазе, тирозинфосфатоподобному белку, транспортеру цинка. Ведущую роль в генезе и диагностике заболевания отдают выявлению наиболее часто встречающихся антител к GAD. Следует отметить, что их титр не снижается с течением времени, как при СД 1-го типа [4, 21].

Существует точка зрения, что больных LADA необходимо делить на подгруппы в зависимости от преобладания признаков СД 1-го или 2-го типа [14]. У пациентов, имеющих высокие титры аутоантител (LADAhigh), фенотип заболевания схож с СД 1-го типа. Это молодой возраст на момент начала клинических проявлений СД, низкая концентрация С-пептида натощак, указывающая на существенное снижение функции β-клеток поджелудочной железы и, как следствие, на быстрое развитие потребности в экзогенном инсулине [14, 24]. И не на последнем месте наличие вариантов гаплотипов и генотипов HLA, характерных для СД 1-го типа и LADA [22]. 2-ю подгруппу (LADAlow) составляют пациенты, фенотип которых очень похож на СД 2-го типа: дислипидемия, признаки метаболического синдрома, повышенный индекс массы тела. Возраст пациентов при дебюте заболевания значительно старше, чем в 1-й подгруппе; нет предрасполагающих генов HLA. У таких больных концентрация аутоантител более низкая, а недостаточность β-клеток средняя [22, 24]. Вероятно, за такое деление на подгруппы отвечает полиморфный маркер rs7903146 гена TCF7L2, расположенного в области 10q25.3, являющийся составной частью Wnt-сигнального пути, с помощью которого TCF7L2 способен влиять на процессы пролиферации и дифференцировки β-клеток поджелудочной железы. У пациентов с LADA, обладающих низкими концентрациями антител, полиморфный маркер rs7903146 гена TCF7L2 встречается гораздо чаще, чем у пациентов с высокими титрами антител [22]. Поэтому можно сделать вывод, что фенотип LADA, схожий с СД 2-го типа, генетически обусловлен последующей селективной аутоиммунной деструкцией β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы вследствие потери иммунологической толерантности. За это отвечает пул CD4+CD25+high-лимфоцитов, или регуляторных лимфоцитов (Treg). Их функциональная активность контролируется фактором транскрипции FoxP3 (fork head box protein 3). Чем интенсивнее экспрессия гена FoxP3, тем выше супрессорная активность Treg и ниже риск развития аутоиммунного процесса [22]. Однако в отличие от СД 1-го типа для LADA характерны волнообразные изменения уровня экспрессии FoxP3. Также известно, что на начальных стадиях заболевания снижение супрессорной активности Treg компенсируется увеличением их количества. Впоследствии их количество нормализуется, но снова изменяется уровень экспрессии гена FoxP3. Экспрессия самого гена FoxP3 контролируется факторами транскрипции STAT3, HDAC3, HDAC5, SIRT1, DNMT1 и DNMT3b. Чем выше их экспрессия, тем меньше экспрессия FoxP3 и ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов [25].

Читайте также:
Инвалидность при сахарном диабете 1 типа

Еще одной причиной нарушения иммунной толерантности к аутоантигенам является нарушение элиминации аутореактивных клонов лимфоцитов, которые в норме подвергаются апоптозу, контролируемому системой Fas-FasL. Т-лимфоциты, распознавшие аутоантигены, экспрессируют на своей поверхности молекулу CD95L (FasL) и в последующем элиминируются при взаимодействии с рецептором CD95 (Fas). У больных LADA наблюдается увеличение содержания CD95L+ Т-лимфоцитов, которые, взаимодействуя с CD95-рецепторами β-клеток, индуцируют апоптоз последних [3, 26].

Другим механизмом аутоиммунной реакции против β-клеток считается снижение метилирования гистона Н3-лизина 9 в CD4+T-лимфоцитах, связанное с подавлением метилтрансферазы SUV39H2 и повышением регуляции деметилазы KDM4C. В крови пациентов нарастает число субпопуляций аутореактивных В-лимфоцитов и специфических антител [3, 27].

Специфичных для LADA патолого-анатомических критериев не выявлено. Аутоиммунный механизм заболевания приводит к морфологическим изменениям, аналогичным СД 1-го типа. Так, первоначально в поджелудочной железе наблюдается инсулит — воспаление с избирательной деструкцией островковых β-клеток, массивной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, переходящей на соседние дольки. Характерно гетерогенное мозаичное поражение островков, когда воспаленные островки соседствуют с интактными. В ряде случаев (особенно у молодых пациентов) встречаются даже гипертрофированные островки [28]. С течением времени островки атрофируются и склерозируются [29].

Обнаружение аутоантител к GAD является необходимым условием для диагноза LADA и прогноза наступления потребности в инсулине [30]. Помимо аутоиммунной деструкции, для заболевания характерна инсулинорезистентность периферических тканей. Индекс инсулинорезистентности равен 3,7. При С.Д. 1-го типа он равен 1,2, а при СД 2-го типа — 7,2. Уровни С-пептида и инсулина в крови ниже, чем у больных СД 2-го типа. Следовательно, в дебюте заболевания диагностика LADA при первоначальной клинике СД 2-го типа основывается на следующих критериях: индекс массы тела до 25 кг/м 2 , низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови, типичные антитела прежде всего к GAD. Отличить LADA от СД 2-го типа также поможет низкий уровень растворимого рецептора к фактору некроза опухолей альфа, интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка [31, 32].

Принципы лечения LADA и СД 2-го типа различаются. При LADA в первую очередь необходимо сохранить собственную секрецию инсулина. Доказано, что применение препаратов инсулина в малых дозах на ранних стадиях способствует более длительному сохранению строения и функций β-клеток. Лечение препаратами сульфонилмочевины (метформин) строго противопоказано, так как данные препараты, увеличивая секрецию эндогенного инсулина, лишь усиливают тем самым аутоиммунную деструкцию β-клеток [3]. В последнее время считается рациональным применение инсулиносенситайзеров (например, тиазолидиндинонов) и инкретинов — агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, концентрация которого при аутоиммунном диабете снижена. Эти препараты достоверно снижают секрецию глюкагона, стимулируют секрецию инсулина, индуцируют увеличение содержания (запаса) инсулина в β-клетках, замедляют опорожнение желудка и способствуют ускорению чувства насыщения. В испытаниях на животных показано, что инкретины и инкретиномиметики способствуют пролиферации, неогенезу β-клеток, а также сохранению их структуры и функции наряду со снижением апоптоза. В комбинации с инсулином высока вероятность замедления прогрессии аутоиммунной деструкции β-клеток, при этом удлиняется период ремиссии, снижаются суточные дозы инсулина и стабилизируются колебания постпрандиальной гликемии [33].

Таким образом, LADA, несмотря на сходство с клиникой СД 2-го типа в дебюте, обладает рядом отличий — наличие аутоантител к GAD, инсулинорезистентность периферических тканей, индекс массы тела до 25 кг/м 2 , низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови и др. Следовательно, каждый пациент старше 25 лет, которому был поставлен диагноз СД 2-го типа, нуждается в тщательном дополнительном исследовании для подбора адекватной последующей терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Lada диабет

  • Особенности Lada-диабета
  • Факторы, влияющие на возникновение
  • Симптоматика
  • Диагностические мероприятия
  • Лечение патологии
  • Рекомендации

Latent Autoimmune Diabetes of Adults, по-русски – латентный аутоиммунный диабет взрослых, диагностируется у людей в возрасте 25+. Основной причиной развития заболевания является сбой в работе иммунной системы, которая вместо того, чтобы исполнять защитную функцию, начинает разрушать клетки и ткани собственного организма. Аутоиммунный процесс, характеризующий Лада диабет, направлен на деструкцию клеток поджелудочной железы и остановку синтеза ими инсулина.

Особенности Lada-диабета

Инсулин – гормон внутренней секреции (эндогенный), основное предназначение которого заключается в транспортировке глюкозы в ткани и клетки организма, в качестве энергетического источника. Дефицит производства гормона приводит к аккумуляции в крови сахара, поступающего с пищей. При ювенильном диабете 1 типа синтез инсулина нарушается или прекращается в детском и юношеском возрасте, в силу наследственной природы заболевания. Лада-диабет – это, по сути, тот же инсулинозависимый тип заболевания, как и первый, только заявляющий о себе в более позднем возрасте.

Особенностью заболевание является то, что его симптоматика схожа со 2 типом диабета, а механизм развития соответствует первому типу, но в замедленной латентной форме. Второй тип патологии характеризуется инсулинорезистентностью – неспособностью клеток воспринимать и расходовать инсулин, который вырабатывает поджелудочная железа. Поскольку Lada-диабет развивается у взрослых, то болезнь часто диагностируется неверно.

Пациенту присваивается статус диабетика по инсулинонезависимому 2 типу заболевания. Это приводит к неправильному выбору тактики лечения, как результат, к его неэффективности.

При назначении сахароснижающих препаратов, предназначенных для терапии 2 типа, поджелудочная железа начинает форсировано вырабатывать инсулин. Чрезмерная активность клеток на фоне аутоиммунных процессов приводит к их отмиранию. Возникает некая цикличность процесса.

Из-за аутоиммунного воздействия страдают клетки железы – падает производство инсулина – назначаются медикаменты для снижения сахара – клетки синтезируют гормон в активном режиме – усиливаются аутоиммунные реакции. В конечном итоге неправильная терапия приводит к истощению (кахексии) поджелудочной и необходимости введения высоких доз медицинского инсулина. Кроме того, если в организме запущен аутоиммунный механизм, его воздействие может не ограничиваться только одним органом. Нарушается внутренняя среда, что приводит к развитию других заболеваний аутоиммунного характера.

Читайте также:
Сахарный диабет и беременность – как родить здорового ребенка

Дополнительно

В медицине Lada диабет занимает промежуточную ступеньку между первым и вторым типом болезни, поэтому можно встретить название «диабет 1,5». Зависимость пациента от регулярных инъекций инсулина формируется в среднем за два года.

Отличия аутоиммунной патологии

Инсулинозависимый 1,5 тип
Скорость развития стремительная замедленная
Возрастная принадлежность в основном – дети и подростки взрослое население
Проявление признаков яркая симптоматика слабовыраженные симптомы
2 тип Лада-диабет
Лишний вес (ожирение) присутствует в большинстве случаев, не наблюдается
Иммуноглобулины класса G (IgG) по результатам иммуноферментного анализа (ИФА) отсутствуют присутствуют
Применение сахароснижающих медикаментов результативно не имеет эффекта

Факторы, влияющие на возникновение

Высокая предрасположенность к Lada-диабету наблюдается при наличии в анамнезе аутоиммунных заболеваний:

  • поражение межпозвонковых суставов (анкилозирующий спондилит);
  • хроническая патология ЦНС (центральной нервной системы) – рассеянный склероз;
  • гранулематозное воспаление пищеварительного тракта (болезнь Крона);
  • дисфункция щитовидной железы (тиреоидит Хашимото);
  • деструктивно-воспалительное поражение суставов (артриты: ювенильный, ревматоидный);
  • нарушение пигментации кожных покровов (витилиго);
  • хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит)
  • системное заболевание соединительной ткани (синдром Шегрена).

Не следует сбрасывать со счетов и генетические риски. При наличии аутоиммунных патологий у близких родственников, шансы развития Лада-типа возрастают. С особым вниманием контролировать уровень сахара следует женщинам, имеющим в анамнезе гестационный сахарный диабет. Принято считать, что заболевание носит временный характер, но при низком иммунитете, на фоне пережитого гестационного осложнения, может развиваться скрытая форма аутоиммунного диабета. Риск вероятности составляет 1:4.

Триггерами (спусковыми механизмами) для запуска в организме аутоиммунных процессов могут выступать:

  • Инфекционные заболевания. Несвоевременное лечение бактериальных и вирусных болезней ведет к снижению иммунитета.
  • ВИЧ и СПИД. Вирус иммунодефицита и заболевание, вызванное этим вирусом, вызывают утрату работоспособности иммунной системы.
  • Злоупотребление спиртными напитками. Алкоголь разрушает поджелудочную железу.
  • Хронические аллергии.
  • Психопатологии и перманентные нервные стрессы.
  • Снижение уровня гемоглобина (анемия) из-за скудного рациона. Дефицит витаминов и минералов ослабляет защитные силы организма.
  • Гормональные и эндокринные расстройства. Корреляция двух систем заключается в том, что некоторые эндокринные железы продуцируют гормоны, регулирующие деятельность иммунитета, а часть иммунных клеток системы обладают свойствами гормонов. Дисфункциональность одной из систем автоматически приводит к сбою в другой.

Совокупность перечисленных факторов становится причиной многих аутоиммунных заболеваний, в том числе и Lada-диабета.

Симптоматика

Сахарный диабет по типу Лада может не предъявлять симптомов от нескольких месяцев до нескольких лет. Признаки патологии проявляются постепенно. Изменениями в организме, которые должны насторожить, являются:

  • полидипсия (постоянная жажда);
  • поллакиурия (частые позывы к опорожнению мочевого пузыря);
  • дисания (расстройство сна), снижение работоспособности;
  • потеря веса (без диет и спортивных нагрузок) на фоне полифагии (повышенного аппетита);
  • длительное заживление механических повреждений кожного покрова;
  • психоэмоциональная нестабильность.

Такая симптоматика, редко заставляет потенциальных диабетиков обращаются за врачебной помощью. Отклонение показателей глюкозы в плазме выявляются случайно при прохождении диспансеризации или в связи с другим заболеванием. Подробная диагностика при этом не проводится, и пациент ошибочно получает диагноз инсулинонезависимый диабет, в то время, как его организм нуждается в строго дозированном введении инсулина.

Диагностические мероприятия

Возрастной период проявления Лада диабета начинается после 25 лет. По нормам цифровых значений глюкозы в крови, возрастной группе от 14 до 60 лет соответствуют показатели от 4,1 до 5,7 ммоль/л (на голодный желудок). Стандартная диагностика сахарного диабета включает исследование крови и мочи:

  • Кровь на уровень сахара.
  • Тестирование на толерантность к глюкозе. Глюкозотолерантный тест – это методика двукратного забора крови: натощак, и через два часа после «нагрузки» (выпитой сладкой воды). Оценка результатов производится по таблице нормативов.
  • Анализ крови на HbA1с – гликированный гемоглобин. Это исследование дает возможность проследить изменение углеводного обмена за период в 120 дней, посредством сравнения процентного соотношения глюкозы и белка (гемоглобина) в клетках крови. Процентная норма гликированного гемоглобина по возрасту составляет: возраст до 30 лет – до 5,5%, до 50 лет – до 6,5%.
  • Общий анализ мочи. Гликозурия (сахар в моче) при диабете допускается в пределах 0,06–0,083 ммоль/л. При необходимости может быть добавлена проба Реберга для оценки концентрации креатинина (продукта обмена) и белка альбумина.
  • Биохимический анализ крови. В первую очередь, оцениваются показатели печеночных ферментов АСТ (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы), Альфа-Амилазы, ЩФ (щелочная фосфатаза), желчного пигмента (билирубина) и уровень холестерина.

Основная цель диагностики – дифференцировать Лада-диабет от первого и второго типа патологии. При подозрении на Lada-диабет приняты расширенные критерии диагностики. Пациенту проводятся исследования крови, позволяющие определить концентрацию иммуноглобулинов (Ig) к специфическим антигенам – иммуноферментный анализ или ИФА. Лабораторная диагностика оценивает три основных вида антител (иммуноглобулинов класса IgG).

ICA (антитела к клеткам островков поджелудочной железы). Островки являются скоплениями в хвосте железы эндокринных клеток. Аутоантитела к антигенам островковых клеток определяются при наличии диабета в 90% случаев. Анти -IA-2 (к ферменту тирозинфосфатазе). Их присутствие указывает на разрушение клеток поджелудочной железы. Анти-GAD (к ферменту глутаматдекарбоксилазе). Наличие антител (положительный анализ) подтверждает аутоиммунное повреждение поджелудочной железы. Отрицательный результат исключает диабет 1 типа, и типа Лада.

Отдельно определяется уровень С-пептида, как стабильного индикатора выработки инсулина в организме. Анализ проводится в два этапа, аналогично глюкозотелерантному тестированию. Сниженный уровень С-пептида свидетельствует о низком продуцировании инсулина, то есть наличии диабета. Результаты, полученные при диагностировании, могут быть следующими: отрицательный Анти-GAD – отсутствие Lada-диагноза, положительный Анти-GAD на фоне низких показателей С-пептида – наличие Лада-диабета.

В случае когда антитела к глутаматдекарбоксилазе присутствуют, но С-пептид не выходит за нормативные рамки, пациенту необходимо дообследование с помощью определения генетических маркеров. При постановке диагноза внимание уделяется возрастной категории пациента. Дополнительная диагностика необходима молодым пациентам. Обязательно измеряется индекс массы тела (ИМТ). При инсулиннезависимом втором типе болезни основным признаком является избыточный вес, больные Лада диабетом имеют нормальный показатель ИМТ (от 18,1 до 24,0) или недостаточный (от 16,1 до) 17,91.

Читайте также:
Психосоматика поджелудочной железы

Лечение патологии

Терапия заболевания основана на использовании медикаментов, соблюдении диеты, умеренной физической активности.

Инсулинотерапия

Основное медикаментозное лечение заключается в подборе адекватных доз инсулина, соответствующих стадии болезни, наличию сопутствующих патологий, весу и возрасту пациента. Раннее применение инсулинотерапии помогает стабилизировать сахарные показатели, не перегружать клетки поджелудочной железы (при интенсивной работе они быстро разрушаются), приостановить аутоиммунные процессы, сохранить остаточную производительность инсулина.

Когда у железы сохраняются резервы, пациенту проще поддерживать стабильно нормальный уровень глюкозы в крови. Кроме того, такой «запас» позволяет отсрочить развитие диабетических осложнений, и снижает риск резкого падения сахара (гипогликемии). Раннее назначение инсулиновых препаратов – единственно правильная тактика ведения болезни.

Согласно медицинским исследованиям, ранняя инсулинотерапия при Лада-диабете дает шанс восстановить работу поджелудочной железы по производству собственного инсулина, хоть и в небольшом количестве. Схема лечения, выбор препаратов и их дозировка определяются только эндокринологом. Заниматься самолечением недопустимо. Дозы гормона, на исходном этапе лечения, максимально снижены. Назначается комбинированная терапия короткими и пролонгированными инсулинами.

Диетотерапия

Кроме медикаментозного лечения, больному необходимо соблюдать диабетический рацион. Питание строится на основе лечебной диеты «Стол №9» по классификации профессора В. Певзнера. Основной упор в ежедневном меню делается на овощи, фрукты, злаковые и бобовые культуры с низким гликемическим индексом (ГИ). ГИ представляет собой скорость расщепления пищи, попадающей в организм, выделения глюкозы, и ее резорбции (всасывания) в системный кровоток. Таким образом, чем выше ГИ, тем быстрее глюкоза поступает в кровь и «подскакивают» показатели сахара.

Краткая таблица продуктов с указанием гликемического индекса

Категорически запрещается употребление простых быстрых углеводов: кондитерских десертов, молочного шоколада и конфет, выпечки из слоеного, сдобного, песочного теста, мороженого, зефира, варенья, джемов, пакетированных соков и бутилированного чая. Если не изменить пищевое поведение, лечение не даст положительных результатов.

Физкультура

Еще одним важным методом нормализации сахарных показателей являются рациональные физические нагрузки на регулярной основе. Спортивная активность повышает толерантность к глюкозе, поскольку во время занятий клетки обогащаются кислородом. К рекомендованным занятиям относятся гимнастика, умеренный фитнес, финская ходьба, плаванье в бассейне. Тренировки должны соответствовать возможностям пациента, не перегружая организм.

Рекомендации

Так же, как при других видах диабета, пациентам следует выполнять врачебные рекомендации:

  • приобрести глюкометр, и контролировать показания глюкозы несколько раз в лень;
  • освоить технику инъекций, и своевременно колоть инсулин;
  • соблюдать правила диетотерапии;
  • регулярно выполнять физические упражнения;
  • вести «Дневник диабетика», где фиксируется время и дозы инсулина, а также качественно-количественный состав съеденной пищи.

Вылечить сахарный диабет невозможно, но человеку под силу взять патологию под контроль, чтобы повысить качество жизни, и увеличить ее продолжительность.

Диабет ни 1, ни 2. “Новый диабет”: Сахарный диабет полтора (1.5)

Список постов:

Диабет ни 1, ни 2. “Новый диабет”: Сахарный диабет полтора (1.5)

В настоящее время наблюдается тенденция к появлению форм сахарного диабета с нетипичным, не классическим течением.
Вопрос этот я поднимаю и пытаюсь вам донести потому, что кроме известных всем сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа, стали часто встречаться LADA-диабет (сахарный диабет полтора, 1.5) и MODY-диабет, отдельно выделяют диабет БЕРЕМЕННЫХ (гестационный диабет).

Конечно, есть и другие виды сахарного диабета (например, развитие сахарного диабета при других эндокринных заболеваниях – акромегалия, при синдроме Кушинга, тиреотоксикозе, альдостероме, гиперпаратиреозе). Есть сахарный диабет вызванный лекарствами, инфекциями (например краснухой, цитомегаловирусом) или сахарный диабет в сочетании с другими генетическими синдромами (синдромом Клайнфельтера, Тернера, Дауна и другими). Поэтому, как видите, и с сахарным диабетом не так всё просто и у него много подтипов.

Теперь по порядку, для того чтобы разобраться, что такое сахарный диабет полтора ( 1.5), надо уточнить, что такое сахарный диабет 1 и 2 типа.

Сахарный диабет 1 типа – составляет не более 10 % от всего сахарного диабета, известный термин его обозначающий – инсулинзависимый , (начинается чаще с детского возраста, но сейчас встречается и с началом в позднем возрасте), при этом типе диабета на фоне аутоиммунного воспаления поджелудочной железы, почти полностью гибнут в-клетки, вырабатывающие инсулин, человек не может жить без инъекций инсулина, часто «впадает» в кетоацидоз (состояние с образованием ацетона в организме из распада жиров, интоксикацией и обезвоживанием).

Этот тип диабета бывает 2 видов:

1) аутоиммунный подтип , всегда с выработкой антител к поджелудочной железе и инсулину. Аутоимунный подтип СД1 бывает 2–х форм: классическая форма – СД1 типа с типичными проявлениями и латентная форма , когда в начале(дебюте) он похож на СД2 типа;

2) идиопатический подтип ( когда нет иммунного воспаления и антител, а клинические проявления как у сахарного диабета 1 типа. Он тоже бывает 2-х форм – фульминантная форма (со стремительным течением, с гибелью клеток поджелудочной железы) и индолатентная форма (с более мягким течением и часто развитием ремиссии сахарного диабета на несколько лет).

В сахарном диабете 1 типа есть ещё такое интересное понятие как «клиническая ремиссия или медовый месяц» , когда у пациента спонтанно нормализуется сахар крови до нормальных цифр с постепенным снижением доз инсулина или отменой его на некоторый срок, или ведение пациента на минимальных дозах инсулина 0.4 ед.кг веса, но этот период не продолжается при СД1 типа более 1 года (поэтому тут может возникнуть обманчивое понятие – “выздоровления”, но это, к сожалению не так, я бы назвала этот период – «прощальным салютом в-клеток», а «петарды» – это «остатки своего инсулина»).

Ремиссия сахарного диабета бывает частичной, как при “медовом месяце”, так и полной. Полная ремиссия – это период в течении диабета совсем без медикаментозной терапии с «здоровыми сахарами крови», может длиться более 5лет. Полная не значит, что диабет излечен, а значит, что несколько лет пациент может обходиться без лекарств, только на диете, реже и без неё. Радует, что полная ремиссия может быть при диабете 2 типа и индолатентной форме диабета 1 типа.

Сахарный диабет 2 типа , известен больше других типов сахарного диабета. Этот сахарный диабет составляет 80% от всего диабета. Также бывает 2–х подтипов (с преобладанием инсулинорезистентности у лиц с ожирением и с преобладанием нарушения секреции инсулина, чаще у худых). Аутоантител при данном виде сахарного диабета в крови нет. Кетоацидоза не бывает в начале заболевания, как при СД1, он может развиться через 20-30 лет от начала заболевания, при истощении поджелудочной железы и прекращении выработки инсулина. Лечится СД2, как известно, сочетанием разных групп сахароснижающих препаратов.

Читайте также:
Передозировка инсулина

Теперь об «относительно новом понятии» в классификации сахарного диабета, о LADA-диабете (latent autoimmune diabetes in adults), диабете полтора (1.5) – это промежуточный тип между СД1 и СД2, он бывает и у полных, и у худых людей. Если он выявляется у детей, тогда его называют не LADA, а LADY.

Распространённость его как у СД1 – 10 %. это большой процент, почему и так важно его диагностировать. Интерес к этому виду сахарного диабета объясняется тем, что он имея начало, как диабет 2 типа, то есть медленное, без похудения начало, с небольшой гипергликемией, без кетоацидоза, от диабета 2 типа мало чем отличается. Но есть одно отличие, диабет полтора может в течение 1 года от начала (дебюта) быстро «стать инсулинзависимым диабетом», поэтому чем раньше начата терапия инсулином, тем больше клеток поджелудочной железы можно сохранить от гибели и тут этот тип диабета становится похож на диабет 1 типа, поэтому и название – диабет полтора .

Антитела к поджелудочной железе при этом типе диабета вырабатываются, как и при диабете 1 типа, и даже в большем титре, чем при диабете 1 типа. А главное, чем он похож на 2 тип диабета, лечить диабет полтора можно не только инсулином, но и сахароснижающими препаратами – Метформином, препаратами групп – инкретинов и тиазолидиндионов. Не мало важно, что LADA (диабет полтора научно) начинается рано, с 25 лет!, почему так важно диагностировать и лечить его правильно.

При его диагностике сдают кровь на следующие антитела:
к глутаматдекарбоксилазе( GAD),
к инсулину(IAA),
к островковым клеткам(ICA),
к транспортёру цинка 8 типа(ZnT8) и
тирозинфосфатазаподобному белку(IA-2A),
с-пептид и
инсулин натощак
и инсулин и с-пептид после стимуляционного теста (с 75 гр. глюкозы)
Тем самым уточняется сохранность в-клеток поджелудочной железы и секреции инсулина, основного гормона усваивающего сахар пищи). Это поможет поставить диагноз и подобрать верное лечение.

Позднее представлю вам другой, в настоящем также активно проявляющий себя тип сахарного диабета – диабет – MODY.

Диагностика и выбор метода лечения сахарного диабета 2 типа

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) 2 типа в XXI веке достигла эпидемического уровня. СД 2 типа часто характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, поэтому заболевание нередко диагностируют поздно, когда у больных уже имеются микро- и макрососудистые осложнения. Последние могут быть первыми проявлениями СД 2 типа, поэтому в скрининге СД 2 типа должны принимать участие не только эндокринологи, но и врачи других специальностей, в том числе терапевты, кардиологи, нефрологи, офтальмологи и др. В обзоре представлены основные клинико-лабораторные диагностические маркеры СД 2 типа и обсуждаются другие варианты СД, которые могут протекать под маской СД 2 типа у взрослых и детей, а также преимущества и недостатки современных классов сахароснижающих препаратов.

По данным Международной диабетической федерации, в 2015 г. в мире было 415 млн взрослых больных сахарным диабетом (СД), причем более 90% из них составляли пациенты с СД 2 типа [1]. Около половины больных не знают о своем диагнозе. Прог нозируется, что к 2040 г. каждый десятый взрослый человек на Земле будет болен СД [1]. В Российской Федерации с 2000 по 2016 г. число зарегистрированных больных СД выросло более чем в 2 раза и достигло 4,3 млн человек, или 3% населения. Большинство из них (92%) составляли пациенты с СД 2 типа, в то время как доля больных СД 1 типа и другими типами СД равнялась 6% и 2%, соответственно [2]. Однако истинная распространенность СД 2 типа в нашей стране значительно превышает официальные показатели. Недавно во всероссийском эпидемиологическом исследовании NATION было показано, что среди взрослых в возрасте 20–79 лет СД 2 типа страдают 5,4% населения, при этом 54% не знают о своем заболевании. У 19,3% обследованных выявлены предиабет или высокий риск развития СД 2 типа [3]. Если экстраполировать полученные данные на все население, то можно сделать вывод, что в нашей стране СД 2 типа страдают не менее 6,5 млн взрослых людей, а предиабетом – не менее 25 млн.

Быстрое увеличение количества пациентов с СД 2 типа за последние десятилетия связывают с ростом продолжительности жизни и старением населения, урбанизацией, употреблением продуктов быстрого питания и снижением физической активности.

Критерии диагноза сахарного диабета 2 типа

СД 2 типа развивается постепенно и характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением у большинства больных зрелого и пожилого возраста. В связи с этим диагноз нередко устанавливают поздно, когда у пациента уже имеются тяжелые сосудистые или инфекционные осложнения, в том числе диабетическая ретинопатия, нефропатия, трофические незаживающие язвы на ногах, коронарная болезнь сердца. Развитие кетоацидоза при СД 2 типа в первые годы обычно не отмечается. Характерные симптомы гипергликемии – жажда и учащенное мочеиспускание, однако они, как правило, появляются при снижении инсулин-секретирующей массы β-клеток поджелудочной железы более чем на 50%, в то время как нарастание клинических симптомов (жажды, немотивированной слабости) и снижение массы тела до 10-15 кг наблюдают только при потере более 70% массы β-клеток поджелудочной железы. Первыми проявлениями СД 2 типа могут быть гнойничковые заболевания кожи, фурункулез, кожный зуд, кандидоз, плохое заживление ран.

Клинические варианты сахарного диабета

Изучение этиологии и патогенеза СД, повышение доступности иммунологических и генетических исследований позволили рассматривать СД 2 типа как некую условную совокупность неоднородных заболеваний, объединенных синдромом гипергликемии. Иными словами, у пациентов с клиническими и лабораторными проявлениями СД 2 типа необходимо исключать другие возможные причины гипергликемии, которая не сопровождается кетоацидозом и потребностью в лечении инсулином, по крайней мере в первые годы. Определение подтипа СД 2 типа имеет важное значение для индивидуального выбора лечения [6].

Диабет типа LADA (latent autoimmune diabetes mellitus in adults – латентный аутоиммунный СД у взрослых). Клинико-лабораторные показатели при этом варианте СД характерны как для СД 1, так и 2 типа, т.е. у больных с фенотипическими признаками СД 2 типа отмечается медленное нарастание дисфункции β-клеток несмотря на наличие аутоантител [7]. LADA может развиться в возрасте от 25 до 70 лет [8]. Как при СД 1 типа, у пациентов с LADA определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе или к другим компонентам островковых клеток поджелудочной железы, отсутствуют ожирение и семейный анамнез СД. Сходство с СД 2 типа проявляется в отсутствии потребности в лечении инсулином в первые 6–12 месяцев от начала болезни и кетоза/кетоацидоза, нормальной базальной концен трации С-пептида сыворотки крови, возможности развития в возрасте старше 30–35 лет. Гены, ассоциированные с развитием диабета типа LADA, характерны как для СД 1 типа (HLA-DQB1, PTPN22), так и 2 типа (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Некоторые авторы отмечают наличие инсулинорезистентности у пациентов с LADA [8]. Хотя секреция инсулина в первые месяцы от начала LADA может быть близкой к норме, тем не менее, раннее назначение инсулина даже в небольших дозах при этом варианте СД способствует сохранению остаточной секреторной функции β-клеток. Напротив, более поздняя инсулинотерапия ассоциируется с повышением риска раннего развития сосудистых осложнений, что подчеркивает важность своевременной дифференциальной диагностики.

Читайте также:
Квашеная капуста при сахарном диабете 2 типа

СД с ожирением и склонностью к кетозу. Впервые описан в афроамериканской популяции и является неиммунным вариантом СД взрослых. У 80% больных развивается ремиссия (нормализация углеводного обмена) несмотря на выраженный дефицит инсулина, что позволяет отменить инсулинотерапию. У большинства пациентов симптомы заболевания, включая кетоз, появляются вновь через достаточно большой срок (10 и более лет). Генетическая основа заболевания остается неизвестной.

Липоатрофический диабет. Развивается при липодистрофиях – неоднородной группе редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью и другими метаболическими нарушениями [9]. Заболевание связано с генетически обусловленными дефектами адипогенеза, ускоренным апоптозом адипоцитов, нарушенной секрецией адипокинов (лептина, адипонектина). При уменьшении объема нормальной жировой ткани увеличивается накопление тригли церидов в печени и скелетной мускулатуре, что спо собствует нарастанию инсулинорезистентности и метаболических нарушений. Основа лечения липо атрофического диабета – коррекция выраженной инсулинорезистентности, хотя эффективность самого распространенного инсулин-сенситайзера метформина может оказаться недостаточной даже в комбинации с другими традиционными пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином. Препаратами выбора при этой форме СД считают тиазолидиндионы (глитазоны), устраняющие инсулинорезистентность. В феврале 2014 г. Американской администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) было одобрено применение человеческого рекомбинатного аналога лептина (метрелептина) для лечения генерализованных липодистрофий. Препарат одновременно уменьшает гликемию и дислипидемию за счет подавления глюконеогенеза, повышения утилизации глюкозы в мышцах, ослабления липтоксичности для периферических тканей, снижения аппетита.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Основа лечения классического СД 2 типа – модифи кация образа жизни, заключающаяся в соблюдении принципов здорового питания (преимущественного низкокалорийного, богатого клетчаткой, с низким гликемическим индексом) и увеличении физической активности (соответственно возрасту). Медикаментоз ное лечение СД 2 типа основывается на применении средств, влияющих на основные механизмы нарушения углеводного обмена. В 2009 г. известный американский диабетолог R. De Fronzo сформулировал концепцию “угрожающего октета” в развитии СД 2 типа и выделил 8 основных звеньев его патогенеза: резистентность мышечной и жировой ткани к инсулину, усиление образования глюкозы из гликогена в печени, снижение секреции инсулина и увеличение продукции глюкагона поджелудочной железой, уменьшение активности гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов), повышение реабсорбции глюкозы почками, увеличение всасывания глюкозы в кишечнике, повышение активности центров аппетита в головном мозге (рис. 1) [11].

Рис. 1. Патогенез сахарного диабета 2 типа и классы лекарственных препаратов для его лечения [11]. ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1 типа, ДПП-4 –дипептидилпептидаза 4, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2. Для лечения СД 2 типа сегодня применяют следующие сахароснижающие препараты, действующие на разные механизмы развития заболевания:

  • снижающие инсулинорезистентность периферических тканей: метформин, тиазолидиндионы;
  • стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги): препараты сульфонилмочевины, несульфонилмочевинные средства (глиниды);
  • инкретины, стимулирующие секрецию инсулина и подавляющие секрецию глюкагона: ингибиторы дипептидипептидазы 4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподробного пептида 1 (ГГП-1);
  • блокирующие всасывание глюкозы в желудочнокишечном тракте: ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза), агонисты рецепторов ГГП-1;
  • блокирующие реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2);
  • препараты центрального действия: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин);
  • инсулины: человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия и средней продолжительности действия, прандиальные аналоги инсулина человека ультракороткого действия, базальные аналоги инсулина человека длительного действия, 4 базальные аналоги инсулина человека сверхдлительного действия, готовые смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности действия, готовые смеси аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия, готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия.

Общие сведения об эффективности, преимуществах и недостатках всех групп и классов сахароснижающих препаратов, зарегистрированных в Российской Феде рации, представлены в табл. 3 [4].

Несмотря на разнообразие сахароснижающих препаратов, удовлетворительный контроль гликемии достигается не более чем у 40% больных. Стандартная схема лечения СД 2 типа как в отечественных, так и в международных рекомендациях предполагает монотерапию метформином в дебюте заболевания (иногда в комбинации с другим препаратом при высокой гипергликемии). Если в течение 3-6 мес не удается достичь удовлетворительного метаболического контроля, то проводят поэтапную интенсификацию лечения с использованием комбинации двух и далее трех сахароснижающих препаратов (в идеале с дополняющим механизмом действия). В последующем начинают инсулинотерапию, которую при необходимости также интенсифицируют до базисболюсного режима [12].

Одним из самых актуальных вопросов практической диабетологии в настоящее время является своевременное внедрение в алгоритмы терапии заболевания результатов исследований по оценке сердечно-сосудистой безопасности новых сахароснижающих средств. В последние годы завершены 4 крупных исследования с участием больных СД 2 типа, продемонстрировавших снижение сердечно-сосудистого риска на фоне применения ингибиторов НГЛТ-2 (эмпаглифлозина и канаглифлозина) и агонистов рецепторов ГПП-1 (лираглутида и семаглутида) [13-16]. Больных СД 2 типа в эти исследования включали при наличии подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний или очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Особо следует выделить исследования EMPA-REG OUTCOME и LEADER, в которых при применении эмпаглифлозина и лираглутида (подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания имелись у 99% и 81% больных, соответственно), было показано снижение относительного риска сердечно-сосудистой смерти (на 38% и 22%) и смерти от любых причин (на 32% и 15%) [13,15]. Фактически эти результаты означают продление жизни больных СД 2 типа, но одновременно ставят сложную задачу определения показаний к назначению как препаратов определенных классов, так и отдельных препаратов внутри класса с учетом различий в дизайне исследований, их длительности и популяций больных.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: