Киста поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы: варианты, диагностика и лечение

СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.

В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.

К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.

Сделать КТ и МРТ поджелудочной железы в Санкт-Петербурге

ЧТО ТАКОЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.

Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.

Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.

Классификация кист поджелудочной железы:

Простая панкреатическая киста

Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома

Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль ( IPMN )

Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом

Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз

СИМПТОМЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.

ВАРИАНТЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.

На МРТ (Т2 ВИ, аксиальная и корональная томограммы) определяется многокамерное объемное образование с множественными перегородками и содержимым с гиперинтенсивным сигналом. Это патоморфологически подтвержденная серозная цистаденома поджелудочной железы. Источник: http://www.radiographia.ru/node/5568

Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.

Пример, когда «киста» поджелудочной железы представляет собой на самом деле опухоль — муцинозную. цистаденому. На КТ (слева) видно крупное кистозное образование в хвосте и теле поджелудочной железы с перегородками и простым жидкостным содержимым. На МРТ у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в кисте, видны также множественные перегородки с низкой интенсивностью сигнала. Источник: https://radiopaedia.org/articles/mucinous-cystadenoma-of-the-pancreas-1

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.

На КТ (слева) в области головки поджелудочной железы визуализируется кистозное образование, обуславливающее расширение панкреатического протока. На аксиальной МРТ (справа) в образовании определяется гиперинтенсивный сигнал. При патоморфологическом исследовании подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Источник: https://radiopaedia.org/cases/intraductal-papillary-mucinous-neoplasm-large-2

Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.

На КТ (слева) визуализируется большая опухоль смешанной (кистозно-солидной структуры) с преобладанием мягкотканного компонента. На МРТ (Т2 ВИ) слева определяется гипоинтенсивный сигнал в большей части образования. Патоморфологически подтвердилась солидная псевдопапиллярная опухоль. Источник: https://radiopaedia.org/cases/solid-pseudopapillary-tumour-of-the-pancreas-3

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКИСТА

Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.

ДИАГНОСТИКА КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.

КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.

Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.

Читайте также:
Симптомы болезней поджелудочной железы

ИСТИННАЯ КИСТА ИЛИ ОПУХОЛЬ?

Помните, что понятие «киста» применительно к поджелудочной железе может относиться и к опухолям, в том числе, злокачественным! Хотя в большинстве случаев окончательное решение вопроса о доброкачественности или злокачественности кисты возможно только после биопсии, результаты КТ и МРТ зачастую требуют пересмотра опытными диагностами с целью более точной их оценки. Перепроверка результатов исследований врачами экспертного уровня нередко помогает исключить или подтвердить рак уже на начальном этапе диагностики. Заказать такую проверку можно в Национальной телерадиологической сети – службе удаленных врачебных консультаций по сложным и спорным случаям.

ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.

Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

МКБ-10

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы кисты поджелудочной железы
  • Диагностика кисты поджелудочной железы
  • Лечение кисты поджелудочной железы
    • Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы
  • Цены на лечение

Общие сведения

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Причины

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом – «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Читайте также:
Феномен утренней зари у диабетиков

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы – возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Современные подходы к лечению кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.

Читайте также:
Инсулиновый индекс в продуктах питания

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;

Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;

Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;

Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

Врождённые дизонтогенетические кисты железы;

Приобретенные ретенционные кисты;

Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;

Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;

Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;

Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;

Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Стадии

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Симптомы и диагностика

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:

Приступообразными, в виде колики;

При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:

Киста поджелудочной железы

Общие сведения

Согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации (2019), «киста ПЖ — это четко ограниченное образование в ПЖ, содержащее жидкость». Они могут быть расположены как внутри поджелудочной железы, так и выступать за ее границы. Несмотря на относительную редкость этой патологии (около 0,2%) отмечается негативная тенденция к ее увеличению, особенно у лиц молодого возраста, что в определенной степени обусловлено увеличением осложнённых/деструктивных форм острого/хронического панкреатита и возможностями современных визуализирующих технологий, используемых в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Различают две больших группы кист ПК: истинные (врожденные), полость которых выслана слизистым эпителием и приобретенные (ложные) кисты, преимущественно ограниченные фиброзной капсулой, которые чаще всего представлены постнекротическими кистами ПЖ, являющихся наиболее распространенным (до 55% случаев) осложнением панкреатита. Код кисты поджелудочной железы по МКБ 10: K86.2.

Кисты поджелудочной железы чаще носят доброкачественный характер, однако некоторые виды обладают высоким потенциалом малигнизации. Так, например, муцинозные кистозные/внутрипротоковые папиллярные муцинозные кисты имеют высокий потенциал малигнизации, в то время как псевдокисты, простые кисты и серозные кистозные новообразования практически всегда протекают доброкачественно. Согласно оценке Всемирной гастроэнтерологической организации, риск малигнизации истинных псевдотуморозных кист в среднем для интрадуктальных папиллярных кист составляет 41%; муцинозных кист — 25,2%, интрадуктальных псевдопапиллярных кист — 18,3%, серозных кист — 15,2%, в то время как частота малигнизации ложных кист не превышает 0,3%.

Читайте также:
Глюкометры Ime dc

Кроме того, в отдельную категорию относятся злокачественные кисты (аденокарциномы/панкреатические кистозные нейроэндокринные опухоли). Киста может иметь различную локализацию: киста головки; тела и хвоста ПЖ. Ориентировочно в 85% случаев кисты локализуются в теле/хвосте железы и лишь в 15% случаев локализуются в ее головке. Реже образуются две или множественные кисты.

Встречаемость тех или иных видов кист ПЖ существенно различается. Так, на долю истинных кист приходится 15-20%, а на долю приобретённых (ложных) кист практически 80%, при этом, причиной образования постнекротических кист в 50-60% являются деструктивные формы острого панкреатита и в 15-30% — травматические повреждения ПЖ. Соответственно ниже будут рассматриваться наиболее распространенная морфологическая форма — постнекротические кисты.

Особая значимость этого вида кист определяется частыми осложнениями в виде нагноения кист (15,6%), кровотечения (11,3%), перфорации (6,7%), малигнизации (5,6%), ложной аневризмы (3,1%), свищей (1,4%), механической желтухи (3,5%), дуоденального стеноза (1,6%), острой кишечной непроходимости (0,4%), что и определяет высокие показатели летальности (от 9,2 до 53%).

Патогенез

Развитие кисты ПЖ происходит под воздействием провоцирующих факторов, в результате чего возникает в поджелудочной железе дискомплексация панкреатоцитов с развитием мелких диффузных некрозов ацинарных (секретирующих) клеток. Как следствие наблюдается нарушение секреции в просвет протоков и парапедез секреторных гранул в интерстиций. Разрушенные клетки способствуют интерстициальной/внутриклеточной активации трипсина, который активирует панкреатические гидролитические/протеолитические ферменты, которые в свою очередь способствуют аутоферментной агрессии и развитию очагов некроза, который проявляется региональнымм реологическими расстройствами и выраженным интерстициальным отёком.

Резорбция из интерстиция ферментов ПЖ способствует аутолитическогму повреждению кровеносных сосудов с последующим развитием тромбогеморрагического локального синдрома.

В основе формирования жидкостных скоплений лежат процессы лизиса очагов инфильтратов/некроза. Формирование жидкостных скоплений обеспечивается преимущественно за счет экссудативной реакции воспалённых тканей и в меньшей степени за счет панкреатического сока, поступающего из-за нарушения оттока сока по главному панкреатическому протоку. В результате выраженного нарушения проницаемости капилляров практически в течение 1–2 часа после разрушения ацинусов в тканях появляется множество тучных клеток/лейкоцитов, активно выделяющих биологически активные вещества, что приводит к формированию демаркационного вала вокруг очага некроза, состоящего из лейкоцитов, фибрина, гистеоцитов, лимфоплазмоклеточных компонентов и ядерного детрита.

Активизация фибробластов способствует интенсивному образованию элементов соединительнотканных структур/коллагена, которые и служат основой формирования барьера, который в последующем являться базой капсулы постнекротической кисты.

Классификация

Принято выделять следующие виды кист ПЖ.

Истинные кисты:

  • Врожденные (единичные/множественные кисты, с локализацией в самой ПЖ; сочетанные с кистами в печени/почках и других органах; кистозный фиброз ПЖ).
  • Приобретенные (ретенционные кисты, обусловленные задержкой панкреатического секрета; паразитарные кисты (например, эхинококковые); опухолевые кисты первичные — цистаденомы/цистаденокарциномы и метастатические.

Псевдокисты (экстрапанкреатические/интрапанкуреатические):

  • Являющиеся преимущественно исходом панкреонекроза;
  • Посттравматические кисты (открытые/закрытые травмы ПЖ, операции на ПЖ и прилегающих органах).
  • Идиопатические.
  • Кисты сообщающиеся/несообщающиеся с панкреатическими протоками.

По течению/клиническим признакам

По степени сформированности:

  • Первая стадия — острые (киста не сформирована, по временному промежутку — до 1,5 месяца с момента возникновения).
  • Вторая стадия — подострые (сформирована стенка кисты, которая состоит из рыхлой грануляционной ткани), по временному промежутку 2-3 месяца.
  • Третья стадия — стенка кисты тесно связана с окружающими тканями.
  • Четвертая стадия — стенка кисты окончательно сформирована и представлена фиброзной плотной капсулой, по временному промежутку свыше года.

По локализации (киста головки поджелудочной железы, киста тела и киста хвоста ПЖ).

По морфологической характеристике кисты (интрапанкреатические/экстрапанкреатические; одиночные/множественные; однокамерные/многокамерные).

По тяжести течения: простые и осложненные (малигнизация, нагноение, кровотечение, фистулообразование, перфорация, сдавление окружающих органов).

Гистологическая классификация (табл. ниже).

Причины

В основе развития псевдокисты ПЖ лежат полиэтиологические факторы, основными из которых являются:

  • Острые/хронические деструктивные панкреатиты.
  • Травматические повреждения ПЖ.
  • Закупорка желчевыводящих протоков (врождённого генеза или обусловленной наличием камней (желчнокаменная болезнь), опухолей, стриктур, рубцов, стойких сужений стенок (стенозов).
  • Паразитарные инвазии (эхинококкоз, описторхоз, цистицеркоз).

К факторам риска относятся:

  • Злоупотребление алкогольсодержащими напитками.
  • Ожирение с нарушением липидного обмена, сопровождающееся повышением уровня холестерина.
  • Холелитиаз (камни в желчевыводящих путях/желчном пузыре).
  • Сахарный диабет.
  • Операции на ПЖ или прилегающих органах.

Симптомы

Симптомы кисты поджелудочной железы крайне неоднозначны, поскольку она во многом определяется размером, видом, формой, локализацией кистообразного новообразования. Кисты малого диаметра на поджелудочной железе (до 3 см) в большинстве случаев протекают бессимптомно, поскольку не сдавливают прилегающие нервные сплетения/сосуды и диагностируются случайно. Чаще всего киста ПЖ манифестирует слабостью, ощущением дискомфорта в брюшной полости, потерей аппетита, умеренной/временами острой болью, реже тошнотой и рвотой, лихорадкой.

Характерен синдром ферментативной недостаточности, появляющийся прогрессирующей потерей массы тела, появлением симптомов стеатореи, обезвоживанием, анемией, что обусловлено нарушением процесса расщепления протеинов/жиров с развитием белково-энергетической недостаточности. При объективно обследовании — может отмечаться асимметрия живота, при пальпации — напряжение в верхней/средней части живота.

При увеличении размеров кисты характерен синдром сдавления прилегающих органов: при локализации кисты в головке железы — развитие механической желтухи, что проявляется кожным зудом и иктеричностью склер/кожи; при давлении на воротные вены — отеки на нижних конечностях; если киста крупная и нарушает отток мочи, характерна задержка мочеиспускания. При сдавливании нервных сплетений — появление опоясывающей боли жгучего характера. При нагноении кисты — появление интоксикационного синдрома.

Анализы и диагностика

Диагноз кисты ПЖ ставится на основании:

  • жалоб пациента;
  • данных анамнеза (наличие провоцирующих факторов);
  • результатов объективного исследования (ассиметрия живота, наличие на передней брюшной стенки объемного выпячивания в зоне проекции железы);
  • лабораторных данных (лейкоцитоз, повышение в крови уровня билирубина/уровня щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ);
  • данных инструментальных исследований — УЗИ, ЭУЗИ (эндоскопическое УЗИ), КТ, МРТ/МРХП (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), на которых визуализируется кистообразное новообразование, а также локализация кисты, ее размеры, изменения в железе, наличие в полости ее перегородок/камер, толщина стенок и характер содержимого.

Дифференциальная диагностика кисты ПЖ проводится с раком поджелудочной железы, кистами печени, опухолями желудка, опухолями почек, раком ободочной кишки, аневризмой аорты (брюшного отдела).

Читайте также:
Продукты для снижения сахара в крови при диабете 2 типа

Лечение

Лечение кисты на поджелудочной железе, в частности, панкреатической псевдокисты зависит от ряда факторов: стадии формирования кисты, ее этиологии и локализации, связи с протоковым аппаратом и риска озлокачествления. На разных этапах развития псевдокист обязательно назначается диета (Cтол №5) и проводится фармакотерапия, направленная на достижение «функционального покоя» ПЖ. Объем фармакотерапии определяется тяжестью течения и выраженностью сопутствующих заболеваний. С этой целью могут назначаться:

При необходимости в комплексную терапию могут включаться ингибиторы ферментов поджелудочной железы (Гордокс, Контрикал). Обязательным компонентом консервативного лечения в большинстве случаев является антибактериальная терапия, препараты и их дозы подбираются индивидуально в зависимости от чувствительности микрофлоры, индивидуальной непереносимости тяжести состояния и длительности курса. К таким препаратам относятся препараты группы цефалоспоринов, например Цефтриаксон, Цефиксим, Цефодизим, Цефотаксим и др., которые особенно эффективны в сочетании с Метрогилом и Клавулановой кислотой.

В ряде случаев консервативного лечения вполне достаточно для резорбции ложной кисты, в частности при наличии сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком. Однако и в случаях крупных псевдокист, которые не имеют связи с протоками, консервативное лечение на первом этапе является ведущим, что обусловлено выраженностью деструктивного процесса с наличием некротических масс и может привести к осложнениям при хирургическом лечении.

Фармакологическое лечение кисты поджелудочной на данном этапе может комбинироваться с чрескожным пунктированием и установкой катетера, который в полости псевдокисты может находиться до нескольких месяцев, что позволяет промывать полость кисты антисептическими растворами, проводить аспирацию содержимого или пломбирование полости быстротвердеющими силиконовыми композициями. Таким образом, выжидательная тактика применяется до момента окончательного формирования фиброзной капсулы псевдокисты, а активные методы используются лишь при появлении выраженных клинических симптомов (боль, сдавление прилегающих органов).

В последующих периодах формирования кисты в основе лечебной тактики лежит дренирование и наиболее часто применяются малоинвазивные эндоскопические методы, включающие цистодуоденостомию/цистогастростомию. Эти методы позволяют выполнить пункцию двенадцатиперстной кишки в местах сдавления псевдокистой и установить анастомоз между кистой и желудком, двенадцатиперстной/тонкой кишкой. Недостатком этих методов является рецидивирование/инфицирование кист, рубцевания соустья, кровотечения. При значительных размерах ложных кист (6-7 и более сантиметров в диаметре), а также при развитии осложнений (кровотечении, нагноении, формировании свищей, перфорации) показано хирургическое лечение.

Лечение кист народными средствами неэффективно и использование трав (ромашка, чистотел, зверобой, тысячелистник, календула девясил и др.) скорее можно рассматривать в качестве общеукрепляющих средств, однако их использование должно быть согласовано с лечащим врачом.

Киста поджелудочной железы

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Врожденная истинная эпителиальная киста поджелудочной железы (ПЖ)
2. Определение:
• Группа неопухолевых невоспалительных доброкачественных кист поджелудочной железы (ПЖ), различающихся при гистологическом исследовании

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие у пациента, не переносившего ранее панкреатит, кисты, выглядящей простой, без перегородок или узлов в стенке:
– Кисту неопухолевой природы с высокой степенью достоверности можно предположить у пациентов с муковисцидозом, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, или болезнью Гиппеля-Линдау
• Размер:
о Кисты обычно совсем небольшие, но в редких случаях могут достигать гигантских размеров; так, имеются сообщения о кистах размером 15 см в поперечнике
• Морфология:
о Киста чаще всего представляет собой однокамерное образование округлой или овоидной формы с тонкой стенкой, без каких-либо включений внутри
о Кисты могут быть единичными или множественными (если выязваны системными заболеваниями)

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются многочисленные мелкие ненеопластические кисты в поджелудочной железе, а также множественные кисты в левой почке, — сочетание признаков, часто обнаруживаемых при болезни Гиппеля-Линдау. У пациентов с этим заболеванием часто происходит диффузное замещение поджелудочной железы кистами.
(Справа) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у пациента, страдающего болезнью Гиппеля-Линдау, определяется диффузное замещение ткани поджелудочной железы кистами с гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ.

2. КТ признаки неопухолевых кист поджелудочной железы (ПЖ):
• Лучевые признаки могут варьировать, т. к. ненеопластические кисты различаются при гистологическом исследовании:
о Большинство неопухолевых кист являются однокамерными, имеют четкие контуры и тонкую, плохо неразличимую стенку
о Обычно не содержат каких-либо включений, перегородок, узлов, кальцинатов
о В большинстве случаев не имеют сообщения с ППЖ
о Обычно обнаруживается единичная изолированная киста, но у пациентов с системными заболеваниями кисты часто бывают множественными
• Реже лучевые признаки могут перекрываться с таковыми для неопластических кист поджелудочной железы (многокамерность, кальцинаты и т. д.):
о Лимфоэпителиальные кисты, обнаруживаемые внутри поджелудочной железы или возле нее, которые также могут выглядеть экзофитными, чаще имеют более сложную структуру и даже содержат макроскопические включения жира:
– Могут соединяться с поджелудочной железой при помощи тонкой, едва различимой ножки, выглядя как экзофитные (экстрапанкреатические) объемные образования
– В 60% случаев являются многокамерными

3. МРТ признаки неопухолевых кист поджелудочной железы (ПЖ):
• Многие ненеопластические кисты выглядят простыми (гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, отсутствие контрастного усиления или признаков усложнения внутренней структуры):
о Некоторые кисты могут иметь более сложную структуру и быть неотличимы от кистозной опухоли
о На МРТ (градиентное эхо) в «противофазе» в лимфоэпителиальных кистах может отмечаться снижение интенсивности сигнала, что обусловлено наличием внутриклеточных включений жира
• На МРХПГ обычно не обнаруживается сообщение с протоком поджелудочной железы (ППЖ):
о В редких случаях некоторые ненеопластические кисты, например ретенционные, могут иметь сообщение с протоком поджелудочной железы (ППЖ)

4. УЗИ признаки неопухолевых кист поджелудочной железы (ПЖ):
• Кисты чаще всего являются анэхогенными, выглядят простыми и не содержат эхогенных включений

5. Рентгенография:
• ЭРХПГ: чаще всего сообщение между кистой и протоком отсутствует

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением; МРТ, дополняемая эндоскопической ультрасонографией

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с болезнью Гиппеля-Линдау визуализируется объемное образование левой почки, интенсивно накапливающее контраст (почечноклеточный рак). Простое кистозное образование с четкими контурами в поджелудочной железе наверняка представляет собой ненеопластическую кисту (часто наблюдаются у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с муковисцидозом определяется псевдогипертрофия поджелудочной железы за счет замещения ее жировой тканью (изменения, характерные для этого заболевания). Обратите внимание на ретенционную кисту с тонкой стенкой в хвосте поджелудочной железы.

Читайте также:
Lada диабет

в) Дифференциальная диагностика неопухолевой кисты поджелудочной железы:

1. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Псевдокисты чаще имеют более сложную структуру и четко различимую стенку
• Присутствуют лучевые признаки перенесенного панкреатита и соответствующие анамнестические данные
• Встречаются намного чаще, чем ненеопластические кисты, в т. ч. у детей

2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы:
• Встречается намного чаще, чем ненеопластические кисты
• ВПМО боковых ветвей часто имеют сообщение с расположенным поблизости ППЖ
• ВПМО боковых ветвей, выглядящую простой и не имеющую явного сообщения с ППЖ, может быть невозможно отличить от ненеопластической кисты

3. Серозная цистаденома поджелудочной железы:
• Имеет классический вид «пчелиных сот» с наличием множественных (больше шести) микрокист и центрального рубца с обызвествлениями
• Однокамерную или макрокистозную серозную цистаденому невозможно дифференцировать с истинной кистой без патогистологического исследования
• Пациенты, страдающие болезнью Гиппеля-Линдау, предрасположены к возникновению серозных цистаденом, которые могут развиваться одновременно с ненеопластическими кистами

4. Муцинозная кистозная опухоль:
• Сложное многокамерное кистозное новообразование из нескольких крупных кист, обычно возникающее в хвосте ПЖ
о Часто имеет толстую стенку с узлами, утолщенные перегородки, что особенно характерно для злокачественных опухолей
• Однокамерную муцинозную кистозную опухоль, выглядящую простой, невозможно отличить от истинной кисты за исключением патогистологического исследования

5. Лимфангиома (киста брыжейки):
• Кистозное образование брыжейки либо перипанкреатических тканей, вплотную прилежащее к поджелудочной железе
• Часто имеет «перистый» вид при лучевых методах исследования, обусловленный наличием многочисленных камер
• Если лимфангиома имеет небольшой размер, выглядит «простой», прилежит близко к поджелудочной железе, ее невозможно отличить от большинства ненеопластических панкреатических кист

6. Кистозная нейроэндокринная опухоль:
• Характеризуется интенсивным периферическим накоплением контраста или наличием гиперваскулярных узлов в стенке, более очевидных в артериальной фазе
• Пациенты с болезнью Гиппеля-Линдау предрасположены к развитию нейроэндокринных опухолей: ненеопластические кисты и кистозные нейроэндокринные опухоли у них могут сочетаться

(Слева) На аксиальной КГ с контрастным усилением у пациента с муковисцидозом в головке поджелудочной железы визуализируется киста с четкими краями, выглядящая простой. Ненеопластические кисты часто обнаруживаются у пациентов с муковисцидозом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется киста в хвосте поджелудочной железы. Обратите внимание, что киста имеет неоднородную структуру, в т.ч., возможно, содержит узлы в стенке и небольшое включение жировой плотности. Была выполнена резекция, сделано заключение о лимфоэпителиальной кисте; в таких кистах иногда обнаруживаются включения жира.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Неопухолевые кисты, выявляемые в клинической практике, обусловлены следующими заболеваниями:
о Болезнь Гиппеля-Линдау
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
о Синдром Беквита-Видемана
о Муковисцидоз
• Изолированные ненеопластические кисты, не связанные с системным заболеванием, крайне редко встречаются в клинической практике

2. Стадирование, градации и классификация:
• Ненеопластические кисты поджелудочной железы подразделяются на несколько групп, отличающихся при патогистологическом исследовании:
о Ретенционные кисты: кистозное расширение боковых ветвей ППЖ, обусловленное обструкцией:
– Кисты могут быть врожденными или обусловленными обструкцией боковых ветвей муцином, камнями (а также на фоне хронического панкреатита)
– Т.к. ретенционные кисты сообщаются с протоком поджелудочной железы (ППЖ), их может быть сложно отличить от внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей
о «Истинные» кисты: выстланы кубическим эпителием и не сообщаются с протоком поджелудочной железы (ППЖ):
– Преимущественно возникают у детей, у взрослых крайне редко; в литературе описаны лишь несколько случаев обнаружения «истинной» кисты у взрослых людей
о Сквамозные кисты: выстланы плоским эпителием
о Муцинозные ненеопластические кисты: выстланы муцинозным эпителием, не сообщаются с ППЖ, атипия клеток отсутствует:
– Наличие муцина очень затрудняет предоперационную диагностику путем аспирации содержимого кисты под контролем эндоскопической ультрасонографии; эти кисты практически всегда удаляются оперативно, и диагноз устанавливается при патогистологическом исследовании
о Энтерогенные кисты: являются врожденными и происходят из передней зародышевой кишки, заполнены серозной и муцинозной жидкостью
о Эндометриальные кисты: крайне редкое проявление эндометриоза с поражением поджелудочной железы
о Лимфоэпителиальные кисты: редкие доброкачественные кисты, расположенные в поджелудочной железе или вне ее, выстланные плоским эпителием и слоем лимфоидной ткани:
– Заполнены плоским эпителием, лимфоцитами, кератином; атипичные, неопластические клетки отсутствуют
– Обычно возникают у пожилых мужчин
о Ацинарноклеточные цистаденомы: выстланы доброкачественными ацинарными клетками
о Энтерические дупликационные кисты поджелудочной железы: встречаются редко, чаще всего у детей, могут проявляться панкреатитом

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Истинная эпителиальная выстилка (отсутствует у псевдокист)

г) Клинические особенности:

1. Проявления неопухолевых кист поджелудочной железы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Практически всегда является случайной находкой у пациентов, обследуемых по другому поводу
о Кисты редко обусловливают появление симптоматики (боль, симптомы панкреатита); симптомы появляются, если киста имеет большой размер и оказывает объемное воздействие
• Другие признаки/симптомы:
о Исследование жидкого содержимого кисты, полученного путем аспирации под контролем эндоскопической ультрасонографии, позволяет обнаружить низкий уровень ракового эмбрионального антигена, малое количество амилазы; атипичные клетки не выявляются

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Ненеопластические кисты крайне редки и составляют меньше 1% всех кист поджелудочной железы
• Лимфоэпителиальные кисты преобладают у мужчин в возрасте 50-60 лет
• Предрасположенность к возникновению других типов ненеопластических кист варьирует в зависимости от пола и возраста; врожденные ненеопластические кисты могут обнаруживаться у плода при пренатальном УЗИ

3. Течение и прогноз:
• Тактика ведения пациентов со случайно выявленными кистами поджелудочной железы остается спорным моментом, отличаясь в различных сообществах специалистов; кисты размером 2 см и меньше, выглядящие простыми, обнаруженные у взрослых людей без какой-либо симптоматики, редко имеют клиническое значение:
о Согласно рекомендациям американской коллегии радиологов (ACR) от 2010 года простые кисты поджелудочной железы размером два сантиметра и меньше могут безопасно подвергаться динамическому наблюдению
• Простые кисты ПЖ у пациентов с известным системным заболеванием (болезнью Гиппеля-Линдау, муковисцидозом, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек) практически достоверно являются доброкачественными:
о Особое внимание нужно уделять дифференциальной диагностике ненеопластических кист и кистозных нейроэндокринных опухолей у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау

4. Лечение неопухолевой кисты поджелудочной железы:
• Большинство кист можно безопасно наблюдать в динамике с использованием методов лучевой диагностики
• При наличии кист большого размера или кист, имеющих подозрительные морфологические признаки, часто возникает необходимость в эндоскопической ультрасонографии или аспирации содержимого кисты с целью принятия решения о необходимости оперативного лечения (резекции)
• Ненеопластические кисты нередко удаляются оперативным путем, поскольку их сложно дифференцировать с кистозными новообразованиями поджелудочной железы

Читайте также:
Факторы риска развития сахарного диабета

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ненеопластические кисты встречаются намного реже, чем псевдокисты и кистозные новообразования поджелудочной железы
• Кисты у пациентов с муковисцидозом, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, синдромом Беквита-Видемана, болезнью Гиппеля-Линдау практически наверняка не являются неопластическими
2. Советы по интерпретации изображений:
• Основываясь лишь на данных лучевых исследований, ненеопластические кисты нельзя достоверно отличить от неопластических кист, выглядящих простыми, например внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей

е) Список использованной литературы:
1. Al-Salem AH et al: Congenital pancreatic cyst: diagnosis and management. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 59(4):e38-40, 2014
2. Assifi MM et al: Non-neoplastic epithelial cysts of the pancreas: a rare, benign entity. J Gastrointest Surg. 18(3):523-31, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2020

Кисты поджелудочной железы

  • Гинекология
  • Кардиохирургия и интервенционная кардиология
  • Онкология
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Аритмология
  • Бариатрическая хирургия
  • Гинекология
  • Кардиохирургия
  • Реабилитация и физиотерапия
  • Терапия
  • Проктология
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Кисты поджелудочной железы – это заполненные жидкостью полостные образования, расположенные внутри поджелудочной железы или выступающие за границы органа.

Различают несколько типов кистозных образований в поджелудочной железе:

  • Истинные кисты – чаще всего бывают врожденного характера. Возникают вследствие отшнуровки мелких протоков (внутридолькового или междолькового), и постепенно в этой полости накапливается панкреатический секрет. Такие кисты всегда имеют стенку, выстланную протоковым эпителием.
  • Застойные (ретенционные) кисты возникают в результате расширения участка панкреатического протока после закупорки камнем или сдавления кальцинатами (что достаточно часто встречается при хроническом панкреатите).
  • Псевдокисты (посттравматические или поствоспалительные). Они возникают после травмы поджелудочной железы или перенесенного острого панкреатита.
  • Паразитарные кисты обнаруживаются в поджелудочной железе в результате инфицирования эхинококком, человеческой аскаридой и при шистосомозе.
  • Опухолевые кисты (в литературе чаще описываются как «кистозные опухоли») составляют почти половину всех жидкостных образований в поджелудочной железе. Они могут носить доброкачественный характер (цистаденомы), быть злокачественными (цистаденокарциномы) или иметь риск злокачественной трансформации (интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли, муцинозные кистозные опухоли). На долю кистозных опухолей приходится около 10-15% всех кистозных и 1,5-2% опухолевых поражений поджелудочной железы.

Частота заболевания

В последнее время частота обнаружения кист в поджелудочной железе увеличилась в несколько раз, значительно чаще стали выявляться кисты у людей молодого возраста. Это связано не только с развитием диагностической аппаратуры и широкой доступностью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Гастроэнтерологи считают, что существует и истинный рост заболеваемости кистами поджелудочной железы. В связи с увеличением заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической).

Причины возникновения кист поджелудочной железы

Самая частая причина их развития – это воспалительные процессы (острый или хронический панкреатит). При остром воспалении поджелудочной железы формирование кист осложняет от 5 до 20% случаев заболевания. Полость при этом обычно образуется через 3-4 недели после острого приступа.
При хроническом процессе кисты формируются в 40-75% случаев. Чаще основной причиной подобных изменений является хроническое употребление пациентом алкоголя, что приводит к хроническому кальцифицирующему панкреатиту.
Реже кисты возникают после получения травм поджелудочной железы. Возможно формирование кист как осложнение желчнокаменной болезни, вызвавшей нарушение оттока панкреатического сока в результате закупорки вирсунгова протока конкрементом, или при возникновении рубцового стеноза сфинктера Одди, или опухоли большого дуоденального сосочка.

Нарушение оттока панкреатического секрета в русле общего протока поджелудочной железы приводит к образованию истинных кист, так как стенки их имеют выстилку из эпителия. Кисты образуются, благодаря значительному нарастанию давления внутри протока, возникает гипертензия, значение которой превышает обычное в 3 раза.

Ложные кисты при воспалении и травме образуются совсем иначе. Клетки органа разрушаются от воздействия повреждающего фактора, развивается воспаление, возникает приток нейтрофилов, лимфоцитов, отвечающих за воспаление. Возникает отек и отграничение поврежденного участка от здоровой ткани. На границе между ними активно растет соединительная ткань, образуются грануляции и рубцовая ткань. Поврежденные участки постепенно уничтожаются клетками иммунной системы, и на их месте возникает полость. В ней может накапливаться воспалительный экссудат или сок поджелудочной железы, если имеется сообщение с её протоками, а иногда при вовлечении в процесс сосудов – кровь.

Клинические проявления

Диагностика кисты поджелудочной железы

При осмотре живота возможна его асимметрия: появление выбухания или выпячивания в зоне расположения образования.

Лабораторные исследования дают небольшое повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы, фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и повреждением работающей ткани поджелудочной железы.

Более конкретную и значимую информацию можно получить при использовании инструментальных методов диагностики.

  • Ультразвуковое исследование позволяет не только обнаружить образование, увидеть его расположение, измерить размеры, оценить его содержимое, но также выявить косвенные признаки осложнений: например, в случае нагноения кисты при УЗИ можно увидеть неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации (озлокачествлении) – неоднородность контуров.
  • Магнитно-резонансная томографияикомпьютерная томография дают более детальные сведения о размерах, локализации кисты, связи её с руслом протоков. Контрастирование при томографическом исследовании помогает распознать кистозные опухоли.
  • Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) отводится уникальное место в диагностике кист поджелудочной железы. Это эндоскопическое исследование дает подробные сведения о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения. Однако данное обследование требует введения контрастного вещества непосредственно в панкреатический проток, что вызывает протоковую гипертензию и сопровождается высоким риском инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится по строгим показаниям: например, при подозрении на обтурационный характер кисты, с целью удаления конкремента из панкреатического протока или установку стента в зону обтурации.
  • Эндосонография (современный диагностический метод, совмещающий преимущества эндоскопии и ультразвукового исследования) позволяет не только четко визуализировать расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, но и взять прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.
Читайте также:
Почему болит поджелудочная железа

Лечение кисты поджелудочной железы – операция

Однозначный ответ – только хирургически! Современные технологии позволяют во многих случаях избежать большой операции и ограничиться малоинвазивным эндоскопическим или эндовидеохирургическим вмешательством.

Возможны следующие методы лечения кист:
  • Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы.
  • Внутреннее дренирование кисты.
  • Наружное дренирование кисты.

При первом методе, как правило, кисту удаляют вместе с участком поджелудочной железы. Объем вмешательства зависит от размера образования, от места, где киста расположена, от того, в каком состоянии находятся прилежащие к ней ткани. Дистальная резекция, дистальная или панкреатодуоденальная резекция – достаточно сложны и требуют соответствующего технического и медикаментозного обеспечения. В настоящее время эти операции включены в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, выполняемых по квотам Минздрава РФ или по полисам ОМС. Выполнение этих операций в нашей Клинике возможно как традиционным, так и лапароскопическим способом.

Наиболее физиологичными и менее травматичными считаются дренирующие операции, которые направлены на создание оттока из кисты в желудок, 12-перстную или тонкую кишку с помощью внутреннего дренажа. Создается анастомоз, который обеспечивают доставку сока железы к пище, что снимает болевую реакцию и редко приводит к рецидивам.
В настоящее время также имеется возможность выполнять эти операции с помощью эндоскопических методик, которые выполняются эндовидеохирургически или эндоскопически с ультразвуковым контролем.

Наружное дренирование кист в плановой хирургии в последнее время применяется редко. Выбор такого вида вмешательства чаще всего является вынужденным в неотложных ситуациях. Показания к этому методу:

  • если не закончился процесс формирования кисты;
  • тяжелое состояние пациента;
  • нагноение кисты.

Такие вмешательства называют паллиативными, они не решают проблемы, а могут привести к рецидиву, к свищам. Их используют как один из этапов лечения больного. Операции по дренированию могут осуществляться только после подтверждения неопухолевой причины образования.

Обязательно применяется консервативное лечение основного заболевания.При панкреатите обязательно соблюдение диеты, задачей которой является максимально возможное снижение секреции сока поджелудочной железы.

Применяются ферментозамещающие препараты, анальгетики; средства, подавляющие секрецию. Обязательно нужно контролировать уровень гликемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию.

Прогноз

Прогноз при кистах поджелудочной железы достаточно благоприятный. Он зависит как от причины заболевания, так и от своевременности диагностики и хирургического лечения.

В нашей клинике Вы можете пройти полноценное обследование.
Специалисты клиники владеют всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения кистозных образований поджелудочной железы. Выполняется весь спектр необходимых хирургических (как традиционных, так и малоинвазивных) вмешательств. Большинство из них входят в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), выполняемых по квотам МЗ РФ или полисам ОМС.

Кисты поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Яхонов С. П., Качабеков М. С.

Авторами представлены результаты лечения 204 пациентов с кистами поджелудочной железы путем оптимизации лечебной тактики. Предложены методы скрининга и избирательная лечебная тактика, которая позволяет сократить сроки диагностики , выбрать оптимальный метод лечения, включающий в себя пункционные методы под контролем УЗИ, эндоскопические манипуляции, оперативное лечение и в ряде случаев выполнение эндовидеохирургических вмешательств.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Яхонов С. П., Качабеков М. С.

Pancreas cysts

The authors present the results of treating 204 patients with cysts of the pancreas through the optimization of treatment policy. Proposed methods of screening and selective approach to treatment, which allows to reduce diagnostics time, select the optimal treatment method including methods of puncture under ultrasound, endoscopic manipulation, surgical treatment and, in some cases, execution endosurgical interventions.

Текст научной работы на тему «Кисты поджелудочной железы»

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, С.П. Яхонов, М.С. Качабеков Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.S. Kachabekov North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg,

© Коллектив авторов, 2011

Авторами представлены результаты лечения 204 пациентов с кистами поджелудочной железы путем оптимизации лечебной тактики. Предложены методы скрининга и избирательная лечебная тактика, которая позволяет сократить сроки диагностики, выбрать оптимальный метод лечения, включающий в себя пункционные методы под контролем УЗИ, эндоскопические манипуляции, оперативное лечение и в ряде случаев – выполнение эндовидеохирургических вмешательств.

Ключевые слова: ретенционные, ложные кисты поджелудочной железы, диагностика, хирургическое лечение.

The authors present the results of treating 204 patients with cysts of the pancreas through the optimization of treatment policy. Proposed methods of screening and selective approach to treatment, which allows to reduce diagnostics time, select the optimal treatment method including methods of puncture under ultrasound, endoscopic manipulation, surgical treatment and, in some cases, execution endosurgical interventions.

Key words: retention, artificial pancreas cyst, diagnosis and surgical treatment.

Наиболее частыми исходами острого панкреатита являются формирование различных кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Все кисты поджелудочной железы подразделяют на псевдокисты, ретенционные и истинные кисты (кистозные опухоли) [1-3]. Псевдокисты (ложные кисты) интра- и экстрапанкреатической локализации не имеют эпителиальной выстилки, стенки образованы соседними органами и малым сальником [4, %,6]. Содержимым кисты могут быть панкреатический сок, кровь, некро-тизированная клетчатка или ткань поджелудочной железы, воспалительный экссудат. Частота возникновения постнекротических псевдокист у пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит, составляет 34,2-72,1% [7-9]. Для образования кист необходимо сочетание повреждения определенного объема паренхимы железы, мелких и крупных протоков, следствием чего является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Ведущим моментом в патогенезе псевдокисты является образование внутреннего панкреатического свища [1]. При отсутствии эвакуации

давление в полости кисты может достигать до 380 мм вод. ст., что делает их потенциально опасными в плане разрыва при малейшем внешнем воздействии. Большинство псевдокист (6570%) образуется при мелкоочаговом панкрео-некрозе, 20% приходится на среднеочаговую форму, и 10-15% формируется после крупноочагового панкреонекроза. Ретенционные кисты также развиваются при протоковой гипертензии и по своей сути являются истинными, так как имеют эпителиальную выстилку, представленную цилиндрическим эпителием. Частота возникновения постнекротических ретенционных кист у больных, перенесших панкреонекроз, достигает 32%. К основным осложнениям кистозных образований поджелудочной железы относят их инфицирование (вплоть до образования абсцессов), аррозивное кровотечение и прорыв кист в брюшную полость. Частота нагноения кист в среднем составляет 20%. Причиной нагноения кист считают первичное инфицирование хронического очага, транслокацию микрофлоры из тонкой кишки, желчных протоков. Аррозивное кровотечение встречается от 1,6 до 20% наблюдений [10, 11]. Учитывая высокую частоту осложнений, сравнительно молодой

Читайте также:
Как правильно делать инъекции инсулина

возраст пациентов, лечение кист поджелудочной железы остается актуальной проблемой.

Материалы и методы исследования

За 2000 – 2010 гг. включительно госпитализировано 563 больных хроническим панкреатитом. Удельный вес мужчин составил 77, 4%, женщин – 22,6%. Возраст 98,2% больных был менее 60 лет. У 204 (36,2%) больных основным морфологическим типом хронического панкреатита была кистозная трансформация паренхимы железы. В большинстве случаев наблюдали множественные кисты железы с однородным содержимым. Содержимое кисты с осадком было выявлено у 23% больных. Для дифференциальной диагностики кист выполнялся определенный диагностический алгоритм, с использованием современных высокотехнологических методов диагностики.

Результаты и их обсуждение

В качестве скринингового метода использовали УЗИ. При этом определяли их локализацию, оценивали форму и контуры, наличие и выраженность капсулы, размеры, объем и характер содержимого. Признаки гипертензии в желчных протоках, причиной которой явилось сдавление дистальных отделов желчного протока головкой поджелудочной железы либо его рубцовой стриктурой, выявлены у 23,1%,

РХПГ выполнена у 107 больных. При этом осуществить вирсунгографию удалось у 49 (45,8%) больных. Из них неравномерное расширение Вирсунгового протока более 4 мм обнаружено у 47, сообщение просвета протока с кистой поджелудочной железы выявлено у 17,4% больных. У 3 пациентов контраст во время РХПГ через Вирсунгов проток сбрасывался в плевральные полости (у 1 пациентки в правую, у 2 – в левую плевральную полость). Конкременты в Вирсун-говом протоке обнаружены у 45,7% больных.

При рентгеноскопии желудка нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки было выявлено у 9 больных, в том числе компенсированное – у 6, субкомпенсированное -у 2 и декомпенсированное – у 1. Во всех случаях ее причиной явились кисты больших размеров, расположенные в головке поджелудочной железы. Окончательный выбор вида вмешательства определяли после комплексного обследования пациентов, подразумевающего выполнение УЗИ (эндоУЗИ), ФГДС, СКТ или МРТ-холангиографии. Характер кист представлен в таблице 1.

Таблица 1 Характер и диаметр кист поджелудочной железы (n = 204)

Характер кист Количество

Множественные мелкие кисты (до 2 см) 22 (10,8%)

Множественные кисты (от 2 до 4 см) 37 (18,1%)

Множественные кисты, диаметром более 5 см 69 (33,8%)

Одиночная киста, диаметром более 5 см и более 76 (37,3%)

Клинические проявления кист поджелудочной железы связаны с локализацией кисты, характером ее содержимого, степенью инфици-рованности, наличием сообщения с протоковой системой и проксимальной стриктуры протока. Так, при локализации кисты больших размеров в области головки, крючковидного отростка железы, ведущими являются признаки нарушение эвакуации из желчных протоков, желудка. При локализации кисты в перешейке или крючковидном отростке нередко наблюдаются явления подпеченочной портальной гипертензии. У 4 пациентов наблюдали кровотечение в просвет кисты из аррозированной селезеночной артерии. При корпорокаудальных локализациях кист практически всегда отмечается болевой синдром разной степени интенсивности. При инфицировании содержимого кист, наличии секвестров в просвете кисты практически всегда отмечается субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная анемия. Изменение размеров кисты за короткий промежуток времени в сторону увеличения или уменьшения объема свидетельствует о наличии сообщения полости кисты с протоковой системой железы. После полного инструментального обследования псевдокисты выявлены у 129 (63,2%), больных, ретенционные кисты -у 27 (13,3%) и сочетание ложных и ретенцион-ных кист – у 48 (23,5%).

Тактика лечения больных зависела от характера кисты, ее содержимого и степени ин-фицированности, количества кист, наличия сообщения с протоками железы. Объектом хирургического лечения стали 145 больных с множественными и одиночными кистами, диаметром более 5 см. Вид вмешательств представлен в таблице 2.

Характер вмешательств при кистах поджелудочной железы (п = 145)

Пункция кисты под контролем УЗИ 31

Лапароскопическое дренирование кисты 26

Лапароскопическая петлевая 3

цистоеюностомия с брауновским соустьем

и заглушкой по Шалимову

Эндоскопическая дуоденоцистостомия 8

РХПГ, ПСТ, вирсунготомия, установка 23

стента в просвет кисты

Эндоскопическая гастроцистостомия 7

Лапаротомия, цистодуоденостомия 4 /1

Лапаротомия, наружное дренирование 5

Лапаротомия, операция Фрея 9

Лапаротомия, перевязка селезеночной 4

артерии, цистоеюностомия на

выключенной по Ру петле

Лапаротомия, цистоеюностомия 25

на выключенной по Ру петле

Пункция кисты под контролем УЗИ вы-

полнена 31 пациенту. Эта процедура показа-

на больным с постнекротическими кистами поджелудочной железы, не сообщающимися с протоковой системой, при условии отсутствия в просвете кисты густого неоднородного содержимого или секвестров. Разумеется, кисты должны быть доступны для пункции. Выполнение пункции больным с ретенционной кистой не показано из-за высокого риска развития панкреатических свищей. Пункция жидкостных образований поджелудочной железы в зависимости от локализации осуществляются доступом в эпигастрии, подреберных областях, со стороны спины. При локализации жидкостных образований сразу за желудком возможно выполнение пункции через желудок, в том числе посредством эндоУЗИ. При пункции через желудочно-ободочную связку для улучшения визуализации желудка больному перед исследованием давали выпить 150-200 мл минеральной газированной воды. Формирующийся при этом газовый пузырь желудка позволяет существенно снижает риск прокола стенки желудка. После пункции содержимое полостного образования эвакуируется, полость промывается растворами антибиотиков или антисептиков. По мере

надобности пункции полостного образования осуществлялись повторно через каждые 24 часа. У 23 пациентов выполнена однократная пункция, у 5 – процедуру выполняли дважды, у 2 -трижды и у 1 – четыре раза. Объем эвакуируемой жидкости светлого или цвета мясных помоев варьировал от 35 до 370 мл (в среднем 135 мл). При анализе жидкости на содержание ферментов (амилаза, липаза) их уровень не был повышен ни в одном случае. Посев на микрофлору в 4 случаях констатировал инфицирован-ность содержимого кист (у 2 больных высеян энтерококк – чувствительность к ванкомицину, у 2 – кишечная палочка чувствительность к ци-профлоксацину, максипину).

Лапароскопическое дренирование кисты выполнено 26 пациентам при недоступности кисты для пункции, наличии в просвете неоднородного содержимого, секвестров (по данным УЗИ, СКТ или МРТ). Важным условием является отсутствие мощного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости после перенесенного панкреатита или оперативных вмешательств. Повышение уровня ферментов поджелудочной железы в содержимом кисты также не выявлено. У 1 пациента при посеве выявлена синегнойная палочка (чувствительность к цефтриаксону).

Читайте также:
Повышает ли мед уровень сахара в крови

У 3 пациентов при сообщающейся с протоковой системой железы кистой выполнена лапароскопическая цистоеюностомия с брау-новским соустьем и заглушкой по Шалимову. При исследовании содержимого кисты на амилазу и липазу их уровень у всех трех больных оказался высоким (в среднем более 2400 и 3200 ед. соответственно).

Эндоскопические вмешательства при кистах поджелудочной железы удалось выполнить у 38 пациентов. У 23 из них вмешательства осуществлены через большой дуоденальный сосочек. Такие вмешательства возможны при короткой стриктуре (не более 1,5-2 см) проксимальной части Вирсунгового протока и сообщающейся с протоками кистой. При этом выполняется РХПГ, ПСТ, вирсунготомия или дилатация стриктуры и стентирование протока. В 8 случаях при локализации кисты в головке железы непосредственно рядом с медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки выполнили дуоденоцистостомию со стентированием. При локализации кисты сзади желудка у 7 пациентов эндоскопический цистогастроанастомоз. У всех больных бы достигнут хороший клинический эффект.

При локализации кисты в области головки поджелудочной железы у 4 пациентов выполнена операция Омбредана (дуоденоцистостомия). Эту операцию мы выполнили на ранних этапах проводимого исследования и в настоящее время ввиду неудовлетворительных результатов от нее отказались. В послеоперационном периоде у 1 пациента развилась несостоятельность швов с формированием дуоденального свища. Больной впоследствии погиб от прогрессирующего перитонита.

У 5 пациентов при наличии клиникоинструментальных признаков инфицирования кисты и невозможности выполнения лапароскопического вмешательства, произведена ла-паротомия и наружное дренирование кисты. Содержимое кисты представляло собой гной с множественными секвестрами различной величины. Киста не сообщалась с протоковой системой.

При локализации кисты в головке железы, невозможности выполнения эндоскопического вмешательства, наличии сообщения с протоками железы в последние годы мы предпочитаем выполнять операцию Фрея (вместо операции Омбредана). Это вмешательство было выполнено у 9 больных с хорошим непосредственным результатом.

У 4 пациентов при кистах поджелудочной железы отмечена аррозия селезеночной артерии. Они были госпитализированы с признаками острого массивного внутреннего кровотечения, причем у двух подобные ситуации наблюдались до 10 раз, по поводу чего они обследовались в различных стационарах. У всех 4 больных полость кисты больших размеров оказалась плотно забитой свертками крови различных сроков давности, после удаления которых обнаружена аррозия селезеночной артерии. После перевязки обоих концов селезеночной артерии, выполнен цистоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.

У 25 пациентов с кистами перешейка и тела железы, сообщающихся с протоками железы, выполнена лапаротомия, цистоеюностомия на выключенной по Ру петле. Осложнений после операции не было

Таким образом, дифференцированный подход к лечению этого морфологического типа хронического панкреатита демонстрирует высокую эффективность различных хирургических вмешательств. Применение наряду с традиционными операциями малоинвазивных эндоскопических, эндовидеохирургических и чрескожных

пункционных технологий позволяет снизить тяжесть хирургической агрессии и улучшить непосредственные результаты лечения

1. В структуре морфологических типов хронического панкреатита, требующих хирургического лечения, удельный вес пациентов с кистами поджелудочной железы составляет 37,1%.

2. УЗИ является скрининговым методом диагностики различных морфологических типов хронического панкреатита. РХПГ, спиральная компьютерная томография и МРТ-холангиопанкреатография позволяют обосновать выбор хирургического вмешательства при ретенционных и ложных кистах железы.

3. Пункционные методы под контролем УЗИ показаны при ненагноившихся ложных кистах, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы. При нагноении кисты эндовидеохирургические вмешательства позволяют существенно снизить тяжесть хирургической агрессии. Показанием к эндоскопическим вмешательствам являются кисты, прилегающие к медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, задней стенке желудка, а также проксимальные стриктуры Вирсунгового протока.

4. При нагноившихся кистах методом выбора является эндовидеохирургический, мини- или традиционный доступы, посредством которых осуществляется наружное дренирование кист. При ретенционных и ложных кистах, сообщающихся с протоками, выполняются стентирование Вирсунгового протока или цисто- или пан-креатодигестивные операции.

5. Резекция головки железы по способу Фрея показаны при стриктуре устья протока, фиброзе и кальцификации головки железы, с наличием ретенционных кист и при упорном болевом синдроме.

1. Артемьева, Н.Н. Истинные кисты поджелудочной железы / Н.Н. Артемьева, Н.Ю. Коханенко // ХУ1 международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепато-логии». – Екатеринбург, 2009. – С. 151.

2. Евтихова, Е.Ю. Результаты внутреннего эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы // ХУ1 международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепато-логии» / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, Р.М. Евти-хов. – Екатеринбург, 2009. – С. 156.

3. Breslin, N. Diagnosis and fine needle aspiration of pancreatic pseudocysts: the role of endoscopic ultrasound / N. Breslin, M.B. Wallace // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. -2002. -Vol. 12. – P. 781-790.

4. Васильев, Ю.В. Эндоскопическая панкреа-тография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков / Ю.В. Васильев //Рос. журн. гастро-энтер., гепатологии и колопроктологии. – 1999. -№ 3. – С. 18-23.

5. Libby, E.D. Combined laparoendoscopic cystgastrostomy / E.D. LibbyJ. Taylor, D. Mysh // Gastrointest. Endosc. – 1999. – Vol. 50. -P. 416-719.

6. Schuts, S.M. Pancreatic endotherapy for pseudocysts and collections / S.M. Schuts, J.W.C. Leung // Gastrointest. Endosc. – 2002. -Vol. 56. – P. 150-153.

7. Кармазановский, Г.Г. Аневризмы висцеральных сосудов и аррозионные кровотечения в полость постнекротических кист поджелу-

дочной железы / Кармазановский Г.Г., Л.С. Коков, Ю.А. Степанова // Анналы хир. гепатол. -2007. – № 2. – С. 85-96.

8. Гальперин, Э.И. Санация кист поджелудочной железы с помощью чрескожных пункций и дренирования под контролем ультразвукового исследования / Э.И. Гальперин, Ф.Н. Насиров,

A.Е. Арефьев // Хирургия. – 1989. – № 1. -С. 65-68.

9. Andren-Sandberg, A. Pancreatic pseudocysts in the 21st Century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment / A. Andren-Sandberg, C. Dervenis // J.O.P. J. Pancreas. – 2004. – Vol. 5. – P. 8-24.

10. Patty, I. Endoscopic Drainage for Pancreatic Pseudocyst in Children / I. Patty [et al.] // J. of Pediatric Surgery. – 2001. – Vol. 36. – P. 503-505.

11. Данилов, М.В. Спорные вопросы тактики лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы / М.В. Данилов,

B.П. Глабай, А.В. Гаврилин //Хирургия. – 2009. -№ 7. – С. 78-80.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: