Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы

а) Определения:
• Скопление секрета поджелудочной железы и воспалительного экссудата, инкапсулированное неэпителизированной фиброзной тканью, развивающееся в сроки >4 недель на месте острого скопления секрета поджелудочной железы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Четко отграниченное однокамерное перипанкреатическое кистозное образование у перенесшего панкреатит пациента
• Локализация:
о 2/3 перипанкреатические:
– Тело и хвост (85%); головка (15%)
о 1/3 экстрапанкреатические:
– Околоселезеночные, забрюшинные, внутрибрюшинные и медиастинальные
– Интрапаренхимальные: левая доля печени, селезенка, почки
• Размеры:
о 2-10 см
• Морфология:
о Сферическое или овоидное скопление жидкости
о Панкреатический секрет, инкапсулированный грануляционной тканью и фиброзной капсулой
о В отличие от истинных кист, у псевдокист отсутствует истинная эпителиальная выстилка

2. УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненная псевдокиста:
– Четко отграниченное гладкостенное однокамерное анэхогенное образование, вызывающее акустическое усиление сигнала от нижележащих тканей
о Вариант/осложненная псевдокиста:
– Многокамерная (приблизительно 6% случаев)
– В просвете кисты уровень жидкость/детрит, источники эхосигналов и перегородки (вследствие кровоизлияния/ инфекции)
– По морфологии сложная или солидная (в начальную фазу формирования кисты)
– Кальциноз стенки: может затруднять оценку деталей псевдокисты
о Расширенные проток поджелудочной железы и общий желчный проток:
– Сдавливание псевдокисты
– Фиброз/стриктура, вызванные хроническим панкреатитом
• Цветовая допплерография
о Отсутствие кровотока в полости кисты
• Для выполнения аспирации и гистологической диагностики может потребоваться эндоскопическое УЗИ

(Левый) На поперечном УЗ срезе в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста несколько дольчатой формы с четкой капсулой и слоистым, оседающим под действием гравитации осадком. Обратите внимание, что псевдокиста смещает желудок кпереди.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у того же пациента в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста. Слоистый детрит на этой томограмме виден плохо, при УЗИ он определяется гораздо лучше.

3. КТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Округлое или овальное гомогенное образование сниженной плотности, плотность почти равна плотности воды («зрелая» псевдокиста)
• Геморрагическая, инфицированная псевдокиста: многокамерное, гетерогенное, неоднородной плотности образование
• Газ в просвете псевдокисты: инфекция или самостоятельное дренирование кисты в желудок или кишку
• Может иметь едва заметную тонкую фиброзную капсулу или толстую контрастную стенку
• Содержимое псевдокисты не контрастируется
• Псевдоаневризма: контрастирование стенки кисты в артериальную фазу

4. МРТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивная (жидкость)
о Неоднородной интенсивности (жидкость + слоистый детрит)
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Может наблюдаться контрастирование фиброзной капсулы
• МР-холангиопанкреатография:
о Гиперинтенсивная киста, прилегающая к расширенному протоку поджелудочной железы

5. Рентгеноскопическая картина:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: сообщение псевдокисты с протоком поджелудочной железы определяется в 70% случаев (снижается со временем)

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Формирование и созревание псевдокисты обычно занимает 6-8 недель, чаще всего она обнаруживается в эти сроки
о Кроме перипанкреатического пространства необходимо исследовать и другие области: полость брюшины, внутрибрюшную клетчатку и грудную полость
о Контрольные УЗИ помогают отслеживать изменения размеров и определять показания к декомпрессии

(Левый) На поперечном УЗ срезе в хвосте поджелудочной железы определяется сложной формы однокамерная псевдокиста, содержащая эхогенный детритЕЗ, вероятно, кровь. Обратите внимание на отбрасываемую псевдокистой легкую тень.
(Правый) Тот же пациент, КТ с контрастным усилением, аксиальная томограмма. Хотя псевдокиста визуализируется прекрасно, содержащийся в ее просвете детрит, хорошо видимый при УЗИ, едва различим.

в) Дифференциальная диагностика псевдокисты поджелудочной железы:

1. Муцинозная кистозная опухоль:
• Локализация: хвост поджелудочной железы (чаще)
• Многокамерное толстостенное кистозное образование
• В просвете-солидный компонент/эхогенная перегородка
• На основании только лишь результатов лучевых исследований может быть неотличима от псевдокисты

2. Серозная цистаденома:
• Доброкачественная опухоль поджелудочной железы (развивается из ацинарных клеток)
• Локализация: головка поджелудочной железы (чаще всего)
• Солидное образование с мелкими кистозными зонами ( (Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в хвосте поджелудочной железы определяется крупная псевдокиста. Внутренние эхосигналы возникли в результате кровоизлияния в полость псевдокисты.
(Правый) У пациента с обострением хронического панкреатита при магнитной резонансной холангиопанкреатогра-фии на толстом срезе сверху от хвоста железы определяется псевдокиста, сообщающаяся с расширенным деформированным протоком хвоста поджелудочной железы. Обратите внимание на нерасширенный неправильной формы проток тела и головки железы, отечный желудок и скопление воспалительного экссудата в забрюшинном пространстве слева.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Псевдокисты развиваются у 10-20% пациентов с острым скоплением панкреатического секрета
о Патогенез:
– Выделение ферментов и сока поджелудочной железы:
Разрыв протока поджелудочной железы
Экссудация через поверхность железы вследствие активации ферментов внутри железы
– Неабсорбированные острые скопления панкреатического секрета организуются, в течение 4-6 недель вокруг них образуется фиброзная капсула
– Развиваются вследствие посттравматического/воспали-тельного аутопереваривания поджелудочной железы
– Причиной образования стенки является реакция окружающих тканей на воспалительный экссудат
• Сопутствующая патология:
о Острый или хронический панкреатит

Читайте также:
Чай для диабетиков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление жидкости, детрита тканей, ферментов поджелудочной железы и крови, покрытое тонким слоем фиброзной капсулы

3. Микроскопия:
• Воспалительные клетки, некроз, кровоизлияние
• Отсутствие эпителиальной выстилки
• Стенка образована грануляционной и фиброзной тканями

д) Клинические особенности:

1. Проявления псевдокисты поджелудочной железы:
• Наиболее часто встречающиеся симптомы/жалобы:
о Клиническое значение определяется размерами и развитием осложнений:
– Боли в животе, как правило, иррадиирующие в спину
– Пальпируемое болезненное образование в середине или в правом верхнем квадранте живота
• Другие жалобы/симптомы:
о Может протекать бессимптомно
• Клинический профиль:
о Пациенты с отягощенным хроническим алкоголизмом анамнезом, болями в животе и пальпируемым болезненным образованием
• Лабораторные показатели:
о Аспирация кисты: повышение уровней амилазы и липазы
о Острый панкреатит:
– Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови
о Хронический панкреатит:
– Анализ на сывороточные маркеры и исследования экзокринной функции не информативны и не всегда легкодоступны

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у пациентов молодого и среднего возраста
• Пол:
о М>Ж

3. Эпидемиология:
о Редко развивается после первого приступа панкреатита (1-3% пациентов)
о Развивается после нескольких обострений алкогольного панкреатита у 1 2% пациентов
о Может выявляться у 40% пациентов с хроническим панкреатитом

4. Течение и прогноз:
• Могут персистировать, разрешаться или увеличиваться в размерах
• Спонтанное разрешение наступает в 25-40%
• Осложнения: чаще всего развиваются при псевдокистах размерами >4-5 см:
о Сдавливание прилегающих кишки или желчного протока
– Обструкция, острая боль, желтуха
о Спонтанный прорыв в брюшную полость:
– Асцит, перитонит
о Кишечный свищ
о Вторичная инфекция
о Эрозия прилегающего сосуда:
– Кровотечение или формирование псевдоаневризмы
• Разрыв и кровотечение-основные причины смерти при псевдокистах

5. Лечение псевдокисты поджелудочной железы:
• Консервативная терапия:
о При бессимптомном течении или уменьшении размеров по данным последовательных лучевых исследований
• Дренирование:
о При наличии симптоматики или продолжающемся увеличении размеров:
– Размер сам по себе не является показанием для дренирования
о Пути дренирования:
– Чрескожный: забрюшинный, чресбрюшинный, чреспеченочный
– Эндоскопический: цистогастростомия под контролем эндоскопического УЗИ
– Хирургический: внутренний (обычно в желудок) или наружный дренаж
о Если псевдокиста все еще сообщается с протоком поджелудочной железы, требуется длительная катетеризация
о Приводит к излечению до 90% случаев

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие кистозные образования поджелудочной железы, особенно муцинозные опухоли

2. Советы по интерпретации изображений:
• Для подтверждения диагноза соотнесите выявленные изменения с результатами дополнительных методов лучевых исследований и клинических данных о перенесенном ранее панкреатите
• Для уточнения диагноза может потребоваться аспирация кисты

ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1): 102-11, 2013
2. Kucera JN et al: Cystic lesions of the pancreas: radiologic-endosonographic correlation. Radiographics. 32(7):E283-301, 2012
3. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
4. Khan Aet al: Cystic lesions of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 196(6):W668-77, 2011
5. Kim YH et al: Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 25(3):671-85, 2005

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2019

Ложная киста поджелудочной железы (K86.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует.

При описании используются следующие параметры:

1. Локализация:
– в головке пожелудочной железы (15%);
– в теле и хвосте (85%).

2. Число:
– единичная;
– множественные.

3. Размер:
– малые;
– большие ;
– гигантские.

4. Осложнения (см. соответствующем разделе).

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

Диагностика

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.

Читайте также:
Питание при сахарном диабете 2 типа и избыточном весе

Лабораторная диагностика

1. Определение активности амилазы в динамике.
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток. Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность).
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче – низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха – 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Лечение

Медикаментозное

1. Назначение окреотида при образовании свища (вопрос остается дискутабельным).

2. Восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях.

Хирургическое

1. Чрескожное дренирование через катетер.

Показания:
– пациенты низкой группы риска (шкалы APACHE, GLSGO);
– незрелость псевдокисты;
– инфицирование псевдокисты;
– предшествующая четкая визуализация анатомических особенностей протоков с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

2. Эндоскопическое дренирование.

Показания:
– псевдокисты небольшого размера;
– локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.

3. Хирургичекое дренирование.

Показания:
– неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;
– множественные псевдокисты;
– гигантские псевдокисты;
– другие осложнения острого панкреатита;
– подозрение на опухоль.

Показания: при панкреатическом асците .

Дренирование жидкостных образований, не оформившихся в кисту, обязательно не всегда. Подобные жидкостные скопления образуются более чем в половине случаев острого панкреатита с тяжестью выше средней. В большинстве случаев (65%) выпот рассасывается в течение 6 недель. Выпот, как правило, не связан с протоками поджелудочной железы, поэтому концентрация ферментов в нем относительно низкая.
Если образование (неоформленная псевдокиста) сохраняется более 6 недель и вызывает клинические проявления (боль, желтуху, температуру и прочие) следует подумать об осложнениях (обструкция, инфицирование) и выбирать тактику как при сформировавшейся псевдокисте.

Ложная киста поджелудочной железы

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) – полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит. Причиной развития патологии наиболее часто являются панкреатиты (острые и хронические), реже – травмы брюшной полости. Основной признак заболевания – боль, интенсивность которой максимально выражена на первом этапе формирования полости. Также характерны диспепсические жалобы. Диагностическая программа включает рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ поджелудочной железы, РХПГ. Лечение комплексное: фармакотерапия, эндоскопические и хирургические вмешательства (дренирующие или удаление кисты).

МКБ-10

  • Причины ложной кисты поджелудочной железы
  • Классификация ложных кист поджелудочной железы
  • Симптомы ложной кисты поджелудочной железы
  • Диагностика ложной кисты поджелудочной железы
  • Лечение ложной кисты поджелудочной железы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение
Читайте также:
Инсулин Лизпро и его торговое название

Общие сведения

Ложная киста поджелудочной железы относится к опухолеподобным процессам. Данная патология представляет серьезную проблему в гастроэнтерологии, тесно связанную с увеличением заболеваемости населения острыми и хроническими панкреатитами, которые являются основной причиной формирования псевдокист. При алкогольном панкреатите ложные кисты поджелудочной железы образуются у 34-50% пациентов.

Псевдокисты склонны к нагноению, перфорации, малигнизации, образованию плохо поддающихся лечению внутренних и наружных свищей, чем обусловлена высокая летальность при данной патологии – до 53%. Клиническая картина псевдокисты часто маскируется под обострение основного заболевания, в ряде случаев ложные кисты являются интраоперационными находками. Несмотря на постоянное совершенствование методик лечения, в том числе микрохирургических, на сегодняшний день отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм и «золотой стандарт» лечения пациентов.

Причины ложной кисты поджелудочной железы

Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.

Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты – это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.

Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.

Классификация ложных кист поджелудочной железы

Панкреатические псевдокисты классифицируют по этиологии: возникающие после деструктивного панкреатита, посттравматические и другие. В зависимости от локализации различают псевдокисты головки, тела и хвоста панкреас.

Отдельно выделяют 4 стадии псевдокист, образующихся на месте очага деструкции паренхимы органа:

  1. Первая стадия характеризуется образованием начальной полости в зоне инфильтрации и аутолитических процессов, длится около шести недель.
  2. На второй стадии полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой, при этом продолжается разрушение инфильтрата иммунными клетками. Этот период может длиться 2-3 месяца.
  3. На третьей стадии псевдокиста «созревает» – образуется капсула из фиброзной ткани. Данный процесс происходит примерно через полгода от начала заболевания.
  4. Четвертая стадия характеризуется окончательным формированием плотной капсулы, которая легко отделяется от окружающих тканей.

В практической гастроэнтерологии чаще используется следующая классификация псевдокист:

  • острые (до 2-3 месяцев)
  • подострые (до полугода)
  • хронические (более полугода).

Симптомы ложной кисты поджелудочной железы

Ведущим симптомом панкреатической псевдокисты является боль. Ее характеристики зависят от размера, локализации, а также стадии формирования полости. Наиболее интенсивную боль испытывают пациенты в первом периоде «созревания» псевдокисты, когда происходят деструктивные процессы в паренхиме органа. Через некоторое время боль стихает, становится тупой. У некоторых пациентов остается только ощущение дискомфорта. В дальнейшем возможны повторные болевые приступы, которые связаны с гипертензией в протоках поджелудочной железы. Значительное усиление боли может свидетельствовать о развитии таких осложнений, как разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость псевдокисты.

Локализация болевых ощущений зависит от расположения псевдокисты: при образовании в области головки панкреас боли возникают в правом подреберье, тела и хвоста – в эпигастрии и левом подреберье. Некоторых пациентов беспокоят постоянные боли, что может быть связано с давлением псевдокисты на солнечное сплетение. В таких случаях ощущения усиливаются при смене положения тела, физических нагрузках, давлении поясом одежды. Характерны также диспепсические жалобы: тошнота, рвота, ухудшение аппетита.

Диагностика ложной кисты поджелудочной железы

Важную роль в диагностике панкреатических псевдокист играет оценка анамнеза и объективное обследование пациента. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить в анамнезе указания на недавно перенесенный острый панкреатит или обострение хронического, травму живота, а также наличие после них «светлого промежутка». При пальпации живота определяется боль, в некоторых случаях (при крупных псевдокистах) – асимметрия, прощупывание округлого образования.

Результаты лабораторных исследований обычно малоинформативны, поскольку выявляют изменения, причиной которых является первичное заболевание – панкреатит (лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможно повышение билирубина и активности щелочной фосфатазы). Характерно изменение уровня панкреатических ферментов: на первой стадии формирования псевдокисты после купирования болевого синдрома определяется гиперферментемия, на более поздних стадиях – гипоферментемия.

При проведении рентгенографии органов брюшной полости возможно обнаружение тени псевдокисты, а также смещения двенадцатиперстной кишки или желудка. Более информативна ультразвуковая диагностика. УЗИ поджелудочной железы позволяет визуализировать ложную кисту, оценить ее локализацию и размеры, в некоторой степени – связь с протоковой системой, а также наличие или отсутствие осложнений (нагноения, кровоизлияния в полость). В случае сдавления холедоха выявляется расширение желчных протоков, при портальной гипертензии – селезеночной и воротной вен. При малигнизации псевдокисты визуализируются неровные контуры ее стенки.

Читайте также:
Ампутация ноги при сахарном диабете

Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью выявления косвенных признаков воспалительного процесса в поджелудочной железе, сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки: над участками сдавления определяются эрозии слизистой оболочки, может быть обнаружено варикозное расширение вен пищевода.

Важным методом диагностики панкреатических псевдокист является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Данный метод исследования позволяет оценить связь полости псевдокисты с протоковой системой, что играет определяющую роль в выборе лечебной тактики. Однако в связи с тем, что существует высокий риск инфицирования полости в ходе исследования, ЭРХПГ проводится исключительно перед хирургическим вмешательством для выбора метода лечения.

Для окончательной верификации диагноза, детальной оценки состояния ложной кисты поджелудочной железы и ее содержимого выполняются такие диагностические исследования, как МРТ поджелудочной железы, цитологическое исследование содержимого кисты. Дифференциальная диагностика проводится с ретенционными кистами, доброкачественными кистомами, злокачественными опухолями поджелудочной железы.

Лечение ложной кисты поджелудочной железы

Тактика лечения панкреатической псевдокисты зависит от стадии ее формирования, локализации, этиологии, а также связи с протоковым аппаратом. С целью уменьшения секреции в полость и купирования воспалительного процесса на всех этапах развития псевдокист назначается диетотерапия (стол №5 по Певзнеру), а также фармакотерапия, способствующая достижению «функционального покоя» поджелудочной железы (применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, холинолитики). В некоторых случаях (особенно при наличии хорошего сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком) такого лечения достаточно для резорбции ложной кисты. Но даже при крупных псевдокистах, не связанных с протоками, на первом этапе именно консервативное лечение является ведущим, поскольку на фоне выраженных деструктивных процессов с большим количеством некротических масс хирургическое лечение может привести к осложнениям.

На данном этапе фармакотерапия комбинируется с ранним чрескожным пунктированием с установкой катетера. Катетер может находиться в полости псевдокисты до нескольких месяцев, что дает возможность выполнять промывание антисептическими растворами, аспирацию содержимого, а также пломбирование полости силиконовыми быстротвердеющими композициями. До формирования фиброзной капсулы псевдокисты применяется выжидательная тактика, которая обоснована и при бессимптомных ложных кистах поджелудочной железы. При этом активные методы применяются только при появлении клинических симптомов (сдавление соседних органов, боль).

Во втором и последующих периодах формирования псевдокисты ведущим методом лечения является дренирование. В настоящее время в клинической практике более часто применяются эндоскопические малоинвазивные методы, включающие цистогастростомию и цистодуоденостомию. В ходе данных вмешательств выполняется пункция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области сдавления псевдокистой и установка стента, который может находиться в анастомозе несколько недель. Однако данные методы лечения имеют определенные недостатки: существует риск инфицирования псевдокисты с попаданием химуса в ее полость, раздражения слизистой пищеварительной трубки, кровотечения, а также рубцевания соустья, что приводит к рецидивам.

Хирургическое лечение показано при больших размерах ложных кист поджелудочной железы (более 6-7 сантиметров в диаметре), быстром их увеличении, длительно существующих полостях, большом количестве детрита в полости, а также при травматической этиологии. Также операция проводится при нагноении, перфорации, кровотечении, формировании свищей, неэффективности других методов лечения. Для лечения панкреатических псевдокист выполняется наружное дренирование (вскрытие псевдокисты с вшиванием в рану передней брюшной стенки), внутреннее дренирование (вскрытие кисты, ее ушивание и наложение анастомоза с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой), удаление кисты (цистэктомия или резекция части панкреас с псевдокистой).

Прогноз и профилактика

Прогноз при ложных кистах поджелудочной железы зависит от причины их развития и выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае. Послеоперационная летальность при данной патологии очень высокая – около 50%. В то же время рецидивы после различных видов лечения, в том числе эндоскопических, развиваются в 30% случаев. Существует высокий риск таких осложнений, как кровотечение, нагноение, перфорация псевдокисты, формирование свищей, малигнизация. Профилактика панкреатических псевдокист сводится к предупреждению панкреатитов (отказу от употребления алкоголя, рациональному питанию), травм брюшной полости.

Современные подходы к лечению кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.

Читайте также:
Возможно ли лечение диабета без лекарств

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;

Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;

Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;

Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

Врождённые дизонтогенетические кисты железы;

Приобретенные ретенционные кисты;

Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;

Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;

Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;

Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;

Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Стадии

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Симптомы и диагностика

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:

Приступообразными, в виде колики;

При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

Читайте также:
Бигуаниды в лечении сахарного диабета

К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:

Псевдокиста поджелудочной железы

Актуальность темы обусловлена ежегодным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, как в Российской Федерации, так и в большинстве развитых стран мира. В структуре смертности от острой хирургической патологии в Красноярском крае в последние годы смертность от острого панкреатита занимает первое место и составляет более 30% [6].

Одним из отдаленных осложнений перенесенного острого панкреатита является псевдокиста (ПК) поджелудочной железы (ПЖ).

Псевдокиста поджелудочной железы – наиболее частое осложнение течения острого и хронического панкреатита, представляет собой жидкостное образование, содержащее ферменты поджелудочной железы, которое отграничено стенкой, состоящей из грануляционной и/или фиброзной ткани, не имеющее выстилки эпителием и располагающееся в ткани железы (интрапанреатические) или рядом с железой (экстрапанкреатические) [8].

По различным данным острый панкреатит и панкреонекроз осложняются формированием псевдокист от 7% до 80% [10, 11]. Второй по частоте причиной образования псевдокист является травма поджелудочной железы, при этом псевдокисты формируются в 10% случаев [5]. Стоит отметить, что хронический панкреатит осложняется формированием кистозных образований в 20–40% случаев [16, 17].

По мнению ряда авторов, у мужчин в 57–84% случаев образованию псевдокист ПЖ способствует злоупотребление алкоголем [1]. У женщин ведущим этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь, которая встречается в 31–65% случаев [2].

В последнее время отмечается увеличение числа больных с псевдокистами ПЖ. Вероятно, это связано с ростом заболеваемости как острым, так и хроническим панкреатитом. Совершенствование и доступность лучевых методов диагностики, позволяющих диагностировать ПК ПЖ даже в бессимптомный период, также влияет на увеличение числа этой категории больных [2, 5, 6, 10, 11].

В настоящее время имеются данные о двух патогенетических механизмах цистогенеза — дегенеративном и ретенционном.

При дегенеративном механизме цистогенеза, который возникает при остром панкреатите или обострении хронического панкреатита, происходят воспалительные изменения ткани железы на фоне аутолиза ткани ПЖ, что в ряде случаев сопровождается разгерметизацией протоковой системы ПЖ и накоплением панкреатического сока в сальниковой сумке или забрюшинном пространстве. В дальнейшем на фоне течения воспалительного процесса происходит отграничение данного жидкостного скопления путем отложения фибрина и формирования грануляционного вала, что приводит к образованию фиброзной соединительнотканной стенки. С течением времени последняя окончательно организуется, и формируется плотная фиброзная капсула. При данном механизме киста считается постнекротической.

Ретенционный механизм цистогенеза характерен для хронического панкреатита и связан с обструкцией панкреатических протоков конкрементами, воспалительными стриктурами или белковыми преципитатами. Нарушение оттока панкреатического секрета приводит к развитию внутрипанкреатической гипертензии, расширению вирсунгова протока и/или его разгерметизации, т.е. локальному разрыву [3, 13].

При патоморфологической оценке псевдокист, образующихся при остром и хроническом панкреатите, выявлена их абсолютная идентичность [8].

На данный момент существует множество общепринятых классификаций кистозных образований поджелудочной железы, основанных на клинических, лабораторных, патоморфологических, инструментальных, интраоперационных данных. Учитывая сложность процессов образования псевдокист поджелудочной железы, разные авторы используют различную терминологию. На сегодняшний день нет единой классификации, удовлетворяющей все потребности панкреатологии, позволяющей унифицированно походить к алгоритму диагностики и выбору правильной тактики лечения псевдокист, что в свою очередь оставляет место для дискуссий. Группой авторов происходит подмена понятий, таких как «псевдокиста», «постнекротическая киста», «острое жидкостное скопление», «панкреатогенный абсцесс», или их отождествление.

Рассмотрим наиболее популярные классификации кист поджелудочной железы, в том числе постнекротических кист, в контексте представленных классификаций.

В своих исследованиях Р.Г. Карагюлян (1972) выделяет 4 стадии образования постнекротических кист поджелудочной железы [9].

1-я стадия. Образование в сальниковой сумке полости, заполненной экссудатом, вследствие перенесенного острого панкреатита (1,5–2 месяца).

2-я стадия. Начало формирования капсулы. Появление рыхлой капсулы в окружности несформировавшейся псевдокисты. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с лейкоцитарной инфильтрацией (2–3 месяца).

3-я стадия. Завершение формирования капсулы. Завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс, носящий продуктивный характер. За счет фагоцитоза завершается освобождение от некротических тканей, продуктов распада (6–12 месяцев).

4-я стадия. Обособление кисты. Только спустя 1 год начинаются процессы разрушения сращения между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствуют следующие факторы: постоянное перистальтическое движение органов, сращенных с неподвижной псевдокистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. В связи с этим киста становится подвижной, легко выделяется из окружающих тканей (12 и более месяцев).

Данная классификация основана на макроанатомических особенностях псевдокист и патоморфологических данных, полученных анамнестически и интраоперационно. Она не позволяет ретроспективно классифицировать псевдокисты поджелудочной железы, в ней не учитываются данные о состоянии протоковой системы поджелудочной железы, наличии секвестрации и инфицированности содержимого. Считаем использование данной классификации необоснованным на современном этапе развития медицины, когда широко внедрены информативные методы предоперационной диагностики.

Читайте также:
Гипогликемия при сахарном диабете

Классификация псевдокист Г.Д. Вилявина (1977) основана на этиологических факторах, клиническом течении, сроках кистообразования и их осложнениях [4]:

I. По этиологическому признаку

  1. Кисты после воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных;

б) у неоперированных больных.

  1. Посттравматические кисты.
  2. Паразитарные.
  3. Опухолевые (первичные и метастатические).
  4. Врожденные.

II. По клиническим признакам

1. По срокам кистообразования:

а) острая форма (до 2–3 месяцев существования кисты);

б) подострые формы (3–6 месяцев);

в) хронические формы (от 6 месяцев до нескольких лет).

2. По тяжести течения кист:

б) осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение).

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Использование данной классификации в повседневной практике крайне затруднительно, в том числе она не учитывает наличие или отсутствие связи полости псевдокисты с панкреатическими протоками, степень сформированности стенки псевдокисты, локализацию кистозных образований относительно анатомических отделов поджелудочной железы, размеры кистозного образования.

М.В. Данилов и В.Д. Федоров [7] выделяют кистозные образования поджелудочной железы, которые отличаются различными механизмами цистогенеза, клиническим течением, патоморфологией.

  1. Экстрапанкреатические ложные кисты, которые обычно достигают значительных размеров, возникают на почве панкреонекроза или травмы ПЖ. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаться в других отделах брюшной и грудной полостей, забрюшинном пространстве. В ранние сроки существования их стенки четко не сформированы.
  2. Интрапанкреатические ложные кисты, которые обычно являются осложнением одного из эпизодов рецидивирующего панкреатита (очагового панкреонекроза), имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке железы и нередко сообщаются с протоковой системой ПЖ.
  3. Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки, что наиболее часто встречается при алкогольном калькулезном панкреатите.
  4. Ретенционные кисты (редкая форма неопухолевого процесса) обычно имею средние, а иногда и крупные размеры, чаще исходят из дистальных отделов ПЖ, тонкостенны. Данные кисты могут возникать на фоне ХП, хотя, вероятнее всего, оставшаяся часть ПЖ изменена незначительно, сами же кисты не имеют грубых сращений с окружающими тканями.
  5. Множественные тонкостенные кисты не измененной в остальных отделах ПЖ. А. Изолированное поражение ПЖ; Б. Системный поликистоз. Несомненен врожденный характер процесса при данных кистах.
  6. Неопластические кисты ПЖ — цистаденомы, цистаденокарциномы, а также кистозные карциноиды.

Данная классификация более удобна для повседневного применения практикующими хирургами, однако она не учитывает степени сформированности стенки псевдокисты, отсутствует указание на локализацию, наличие или отсутствие разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы, нет размеров кистозных образований, инфицированности содержимого.

В 1992 г. в Атланте утверждена классификация острого панкреатита, призывающая унифицированно подходить к диагностике и выбору лечебной тактики при данной патологии. Она подверглась пересмотру международной рабочей группой в 2009 и в 2012 гг. Острой кистой поджелудочной железы называется жидкостное скопление, возникшее на фоне или после эпизода острого панкреатита и существующее более 4 недель. При этом для обозначения жидкостных панкреатогенных образований в срок до 4 недель рекомендуется использовать термин «Acute Fluid Collections» (или «острые жидкостные скопления») [12].

Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов.

  • Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ.
  • Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и / или местны­ми осложнениями (некрозом с инфек­цией, ложными кистами или абсцессом). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

1. Острые скопления жидкости – скопление богатого энзимами панкреатического секрета, происходящее в течение первых 48 ч от начала приступа острого панкреатита, локализующееся вблизи ПЖ. Четко определяемая стенка из грануляционной или фиброзной ткани отсутствует.

2. Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу, что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

3. Острая ложная киста — скопление панкреатического сока, ограниченное стенкой неэпителизированной грануляционной ткани, возникшее как следствие острого панкреатита, требующее как минимум 4 недели для формирования, без большого количества твердых масс.

4. Хроническая ложная киста — скопление панкреатического сока, ограниченное стенкой фиброзной или грануляционной ткани, возникающее как следствие хронического панкреатита.

5. Панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

Атлантская классификация проста в использовании, поэтому очень популярна среди хирургов в западных странах и в ряде регионов Российской Федерации. Данная классификация охватывает все кистозные образования, возникающие на фоне острого панкреатита, позволяет четко разграничить жидкостные скопления и постнекротические кисты, выбрать правильную тактику ведения пациентов. Но и она не позволяет стратифицировать все псевдокисты по таким важным параметрам, как состояние протоковой системы поджелудочной железы и степень сформированности стенки псевдокисты.

В последние годы появились данные о необходимости дооперационной диагностики разгерметизации протоковой системы при псевдокистах ПЖ. Ряд автором считают исследование наличия связи полости псевдокисты с панкреатическими протоками обязательным критерием для выбора лечебно-диагностической тактики. Одна из последних предложенных D’Egidio [14,15] классификаций выделяет 3 типа постнекротических кист.

Читайте также:
Можно ли пиво при сахарном диабете

Первый тип — это постнекротические псевдокисты, не связанные с протоковой системой ПЖ, которые возникли после перенесенного острого панкреатита.

Второй тип — кистозные образования, часто имеющие сообщение с неизмененным ГПП, которые возникли на фоне хронического панкреатита.

Третий тип — это ретенционные кисты при хроническом панкреатите, сформировавшиеся в результате обструкции панкреатических протоков.

Данная классификация не учитывает этиологических факторов, механизмов цистогенеза, в ее контексте рассматриваются только постнекротические кисты ПЖ. Автор считает, что в этом нет необходимости, так как выбор лечебной и диагностической тактики прежде всего зависит от состояния протоковой системы поджелудочной железы. При этом данная классификация позволяет выбрать оптимальный метод малоинвазивного лечения. В работах D’Egidio делает вывод о необходимости применения перкутанного мини-инвазивного дренирования при первом типе кист. Второй же тип кист является показанием для транскутанного дренирования в случае наличия изолированных от ГПП панкреатических кист.

Для стратификации кист по наличию или отсутствию протоковой гипертензии (вирсунгоэктазии), стриктур общего панкреатического протока (ОПП) и связи полости кисты с ОПП W.H. Nealon и E. Walser (2003) предложили свою классификацию, где выделяют 7 типов псевдокист. Данная классификация основана на полученных данных после проведения ЭРХПГ [18].

Тип I — нерасширенный ОПП, не связанный с ПКПЖ.

Тип II — нерасширенный ОПП, сообщающийся с ПКПЖ.

Тип III — нерасширенный ОПП со стриктурой, не связанный с ПКПЖ

Тип IV — нерасширенный ОПП со стриктурой, сообщающийся с ПКПЖ.

Тип V — нерасширенный ОПП, полная обструкция.

Тип VI — расширенный ОПП, не связанный с ПКПЖ.

Тип VII — расширенный ОПП, связанный с ПКПЖ

Данная классификация позволяет полноценно оценить состояние протоковой системы поджелудочной железы и выбрать патогенетически обоснованный метод хирургического лечения. При этом она не учитывает сформированности стенки псевдокисты и рассматривает кисты только в контексте хронического панкреатита.

Таким образом, проведя полноценный обзор существующих классификаций псевдокист ПЖ, можно сделать несколько ключевых выводов:

Дренирование сложной кисты поджелудочной железы под контролем эндосонографии

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в участках расплавления тканей органа. Наиболее часто они развиваются в результате хронического панкреатита, но могут стать следствием острого панкреатита, травмы поджелудочной железы и хирургических вмешательств.

Основная задача операции, направленной на ликвидацию псевдокисты в рамках комплексного лечения хронического панкреатита, – создание сообщения между полостью псевдокисты и просветом желудка или двенадцатиперстной кишки для дренирования. Дренирующая операция показана при появлении неблагоприятных симптомов, развитии нагноения в полости псевдокисты, а также прогрессирующем увеличении ее размеров. Современные эндоскопические технологии позволяют сделать такие вмешательства минимально травматичными для пациента.

Пациент, диагноз
Пациент 52 лет. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Как развивались события
Впервые пациента госпитализировали с клинической картиной острого панкреатита и панкреонекроза по месту жительства 3 года назад. В последующем он испытывал рецидивирующие приступы панкреатита, которые приводили к повторным ежегодным госпитализациям в различные стационары. УЗИ и компьютерная томография брюшной полости обнаружили множественные постнекротические кисты поджелудочной железы – 13х18, 19×27, 20×30 мм. Обследование в 2020 году отметило их рост с формированием единой жидкостной структуры общим размером около 10 см, расширение главного панкреатического протока до 8-9 мм, а также кальцинаты в структуре железы (рис. 1 и 2).

Пациент был направлен в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
При эндосонографии (эндоУЗИ) в области головки поджелудочной железы визуализировано анэхогенное образование с четкими неровными контурами неправильной продольной формы, размерами 3,1х10 cм, прилежащее к воротной вене – постнекротическая киста с преимущественно внеорганным расположением (рис. 3).

Как принималось решение
По результатам обследования было принято решение выполнить операцию с использованием внутрипростветного доступа – эндоскопическое дренирование постнекротической кисты под контролем эндосонографии.

Риски и особенности ситуации
К особенностям ситуации нужно отнести крупный размер и сложную конфигурацию кисты, ее преимущественно внеорганное расположение и близость воротной вены. Для того чтобы оценить пространственное соотношение кисты с прилежащими анатомическими структурами, а также определить наилучшее место для дренирования, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция (рис. 4).

Суть хирургического вмешательства
Использовался эндоскопический доступ из просвета желудочно-кишечного тракта без внешних разрезов – в этом случае операция выполняется через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
С помощью ультразвуковой навигации определяется безопасная траектория для внутреннего дренирования кисты. В инструментальный канал специального эхо-эндоскопа проводится цистотом, посредством которого формируется соустье между луковицей двенадцатиперстной кишки и просветом кисты (рис. 5 а, б).
Содержимое кисты (жидкость) отправляется на цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследования.
Затем под контролем рентгеноскопии в полость кисты вводится струна-проводник для установки пластикового стента (double pigtail) диаметром 10 Fr и длиной 10 см. Осуществляется рентгенологический и ультразвуковой контроль: он подтвердил, что дистальный конец стента располагается в просвете кисты, проксимальный – в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 5 в, рис. 6). При эндоскопическом осмотре оценивается область сформированного соустья для исключения кровотечения (рис. 7).

Читайте также:
Витаминный комплекс Направит при диабете

Через 3 месяца после операции при контрольной КТ отмечена полная ликвидация кисты поджелудочной железы (рис. 8). В связи с этим стент, полностью выполнивший свою функцию, был удален.

Таким образом, использование современной технологии эндоскопического дренирования сложной кисты позволило избежать большого травматичного доступа, минимизировать послеоперационные осложнения и выписать пациента на третий день после операции. (Впервые в нашей стране внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.)

Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методов лечения этой категории больных. Существует несколько видов вмешательств, включающих эндоскопическое дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическую и открытую дренирующую операцию.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых при таком осложнении хронического панкреатита, как псевдокисты поджелудочной железы, методом выбора является их внутреннее дренирование под контролем эндоУЗИ. Эндоскопическая методика имеет преимущества, поскольку характеризуется меньшим числом серьезных осложнений.

Техника эндоскопического дренирования за последние два десятилетия прошла путь от «слепой пункции» и аспирации содержимого до эндоскопической некрэктомии (удаления нежизнеспособных тканей) и установки специализированных металлических стентов под контролем эндоУЗИ.

Применение эндоУЗИ позволяет надежно контролировать псевдокисту при формировании соустья – это особенно актуально для неконтурирующихся скоплений, на долю которых приходится 42-48% всех псевдокист.

Также к преимуществам эндоУЗИ относят возможность дифференцировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск кровотечения.

Результаты внутреннего дренирования под контролем эндоУЗИ демонстрируют высокий уровень технического и клинического успеха, низкую частоту осложнений и рецидивов.

Операционная бригада
Операторы – Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова
Ассистенты – Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева
Анестезиологи – А.Ю. Ершова
Операционная сестра – Н.В. Калашникова

Кисты поджелудочной железы

  • Гинекология
  • Кардиохирургия и интервенционная кардиология
  • Онкология
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Аритмология
  • Бариатрическая хирургия
  • Гинекология
  • Кардиохирургия
  • Реабилитация и физиотерапия
  • Терапия
  • Проктология
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Кисты поджелудочной железы – это заполненные жидкостью полостные образования, расположенные внутри поджелудочной железы или выступающие за границы органа.

Различают несколько типов кистозных образований в поджелудочной железе:

  • Истинные кисты – чаще всего бывают врожденного характера. Возникают вследствие отшнуровки мелких протоков (внутридолькового или междолькового), и постепенно в этой полости накапливается панкреатический секрет. Такие кисты всегда имеют стенку, выстланную протоковым эпителием.
  • Застойные (ретенционные) кисты возникают в результате расширения участка панкреатического протока после закупорки камнем или сдавления кальцинатами (что достаточно часто встречается при хроническом панкреатите).
  • Псевдокисты (посттравматические или поствоспалительные). Они возникают после травмы поджелудочной железы или перенесенного острого панкреатита.
  • Паразитарные кисты обнаруживаются в поджелудочной железе в результате инфицирования эхинококком, человеческой аскаридой и при шистосомозе.
  • Опухолевые кисты (в литературе чаще описываются как «кистозные опухоли») составляют почти половину всех жидкостных образований в поджелудочной железе. Они могут носить доброкачественный характер (цистаденомы), быть злокачественными (цистаденокарциномы) или иметь риск злокачественной трансформации (интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли, муцинозные кистозные опухоли). На долю кистозных опухолей приходится около 10-15% всех кистозных и 1,5-2% опухолевых поражений поджелудочной железы.

Частота заболевания

В последнее время частота обнаружения кист в поджелудочной железе увеличилась в несколько раз, значительно чаще стали выявляться кисты у людей молодого возраста. Это связано не только с развитием диагностической аппаратуры и широкой доступностью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Гастроэнтерологи считают, что существует и истинный рост заболеваемости кистами поджелудочной железы. В связи с увеличением заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической).

Причины возникновения кист поджелудочной железы

Самая частая причина их развития – это воспалительные процессы (острый или хронический панкреатит). При остром воспалении поджелудочной железы формирование кист осложняет от 5 до 20% случаев заболевания. Полость при этом обычно образуется через 3-4 недели после острого приступа.
При хроническом процессе кисты формируются в 40-75% случаев. Чаще основной причиной подобных изменений является хроническое употребление пациентом алкоголя, что приводит к хроническому кальцифицирующему панкреатиту.
Реже кисты возникают после получения травм поджелудочной железы. Возможно формирование кист как осложнение желчнокаменной болезни, вызвавшей нарушение оттока панкреатического сока в результате закупорки вирсунгова протока конкрементом, или при возникновении рубцового стеноза сфинктера Одди, или опухоли большого дуоденального сосочка.

Нарушение оттока панкреатического секрета в русле общего протока поджелудочной железы приводит к образованию истинных кист, так как стенки их имеют выстилку из эпителия. Кисты образуются, благодаря значительному нарастанию давления внутри протока, возникает гипертензия, значение которой превышает обычное в 3 раза.

Читайте также:
Уровень сахара в крови после еды

Ложные кисты при воспалении и травме образуются совсем иначе. Клетки органа разрушаются от воздействия повреждающего фактора, развивается воспаление, возникает приток нейтрофилов, лимфоцитов, отвечающих за воспаление. Возникает отек и отграничение поврежденного участка от здоровой ткани. На границе между ними активно растет соединительная ткань, образуются грануляции и рубцовая ткань. Поврежденные участки постепенно уничтожаются клетками иммунной системы, и на их месте возникает полость. В ней может накапливаться воспалительный экссудат или сок поджелудочной железы, если имеется сообщение с её протоками, а иногда при вовлечении в процесс сосудов – кровь.

Клинические проявления

Диагностика кисты поджелудочной железы

При осмотре живота возможна его асимметрия: появление выбухания или выпячивания в зоне расположения образования.

Лабораторные исследования дают небольшое повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы, фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и повреждением работающей ткани поджелудочной железы.

Более конкретную и значимую информацию можно получить при использовании инструментальных методов диагностики.

  • Ультразвуковое исследование позволяет не только обнаружить образование, увидеть его расположение, измерить размеры, оценить его содержимое, но также выявить косвенные признаки осложнений: например, в случае нагноения кисты при УЗИ можно увидеть неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации (озлокачествлении) – неоднородность контуров.
  • Магнитно-резонансная томографияикомпьютерная томография дают более детальные сведения о размерах, локализации кисты, связи её с руслом протоков. Контрастирование при томографическом исследовании помогает распознать кистозные опухоли.
  • Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) отводится уникальное место в диагностике кист поджелудочной железы. Это эндоскопическое исследование дает подробные сведения о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения. Однако данное обследование требует введения контрастного вещества непосредственно в панкреатический проток, что вызывает протоковую гипертензию и сопровождается высоким риском инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится по строгим показаниям: например, при подозрении на обтурационный характер кисты, с целью удаления конкремента из панкреатического протока или установку стента в зону обтурации.
  • Эндосонография (современный диагностический метод, совмещающий преимущества эндоскопии и ультразвукового исследования) позволяет не только четко визуализировать расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, но и взять прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.

Лечение кисты поджелудочной железы – операция

Однозначный ответ – только хирургически! Современные технологии позволяют во многих случаях избежать большой операции и ограничиться малоинвазивным эндоскопическим или эндовидеохирургическим вмешательством.

Возможны следующие методы лечения кист:
  • Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы.
  • Внутреннее дренирование кисты.
  • Наружное дренирование кисты.

При первом методе, как правило, кисту удаляют вместе с участком поджелудочной железы. Объем вмешательства зависит от размера образования, от места, где киста расположена, от того, в каком состоянии находятся прилежащие к ней ткани. Дистальная резекция, дистальная или панкреатодуоденальная резекция – достаточно сложны и требуют соответствующего технического и медикаментозного обеспечения. В настоящее время эти операции включены в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, выполняемых по квотам Минздрава РФ или по полисам ОМС. Выполнение этих операций в нашей Клинике возможно как традиционным, так и лапароскопическим способом.

Наиболее физиологичными и менее травматичными считаются дренирующие операции, которые направлены на создание оттока из кисты в желудок, 12-перстную или тонкую кишку с помощью внутреннего дренажа. Создается анастомоз, который обеспечивают доставку сока железы к пище, что снимает болевую реакцию и редко приводит к рецидивам.
В настоящее время также имеется возможность выполнять эти операции с помощью эндоскопических методик, которые выполняются эндовидеохирургически или эндоскопически с ультразвуковым контролем.

Наружное дренирование кист в плановой хирургии в последнее время применяется редко. Выбор такого вида вмешательства чаще всего является вынужденным в неотложных ситуациях. Показания к этому методу:

  • если не закончился процесс формирования кисты;
  • тяжелое состояние пациента;
  • нагноение кисты.

Такие вмешательства называют паллиативными, они не решают проблемы, а могут привести к рецидиву, к свищам. Их используют как один из этапов лечения больного. Операции по дренированию могут осуществляться только после подтверждения неопухолевой причины образования.

Обязательно применяется консервативное лечение основного заболевания.При панкреатите обязательно соблюдение диеты, задачей которой является максимально возможное снижение секреции сока поджелудочной железы.

Применяются ферментозамещающие препараты, анальгетики; средства, подавляющие секрецию. Обязательно нужно контролировать уровень гликемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию.

Прогноз

Прогноз при кистах поджелудочной железы достаточно благоприятный. Он зависит как от причины заболевания, так и от своевременности диагностики и хирургического лечения.

В нашей клинике Вы можете пройти полноценное обследование.
Специалисты клиники владеют всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения кистозных образований поджелудочной железы. Выполняется весь спектр необходимых хирургических (как традиционных, так и малоинвазивных) вмешательств. Большинство из них входят в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), выполняемых по квотам МЗ РФ или полисам ОМС.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: