Препараты для снижения сахара в крови при диабете: лекарственные средства старого и нового поколения, плюсы и минусы

Лекарства от диабета – виды, эффекты, побочные эффекты (таблица)

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/lekarstva-ot-diabeta-vidy-jeffekty-pobochnye-jeffekty-tablica-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/lekarstva-ot-diabeta-vidy-jeffekty-pobochnye-jeffekty-tablica.jpg” title=”Лекарства от диабета – виды, эффекты, побочные эффекты (таблица)”>

Ольга Яковлева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 19.09.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Лечение диабета заключается в снижении слишком высокого уровня сахара в крови. Для этого используются немедикаментозные методы – соответствующая диета, повышенная физическая активность, травы и различные лекарственные препараты – метформин, производные сульфонилмочевины, фозины, инсулин.

Чем отличаются лекарства от диабета? Какие из них вызывают гипогликемию, способствующую снижению веса, а какие – увеличивают вес?

Лекарства от диабета

При лечении сахарного диабета эндокринологи назначают лекарственные препараты из различных терапевтических групп. Все они предназначены для снижения уровня глюкозы в крови, но работают по-разному. Такие препараты, как метформин, повышают чувствительность тканей к воздействию эндогенного инсулина, сульфонилмочевины увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, а флозины, например, позволяют безопасно вывести избыток сахара из организма с мочой.

Врач решает, какие препараты на каком этапе лечения вводить на основе анализов. Общая схема лечения СД 2 типа определена в рекомендациях для врачей. В Европе существуют общие европейские рекомендации.

Схема лечения СД 2

Схема лечения СД 2

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-lechenija-sd-2-867×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-lechenija-sd-2-867×600.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-lechenija-sd-2-867×600.jpg” alt=”Схема лечения СД 2″ width=”867″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-lechenija-sd-2-867×600.jpg 867w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-lechenija-sd-2-768×532.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-lechenija-sd-2.jpg 900w” sizes=”(max-width: 867px) 100vw, 867px” title=”Лекарства от диабета – виды, эффекты, побочные эффекты (таблица)”> Схема лечения СД 2

Очень часто больному сахарным диабетом приходится принимать препараты 2-3 терапевтических групп, в этом случае отдельные препараты следует вводить в правильном порядке и правильно сочетать друг с другом. Когда пероральные препараты перестают быть эффективными для контроля гликемии у пациентов с диабетом 2 типа, в лечение вводят инсулин.

Противодиабетические препараты, рекомендованные в Европе:

  • Метформин. Позволяет лучше использовать инсулин с точки зрения поджелудочной железы, повышая чувствительность тканей к этому гормону. Препараты: Авамина, Этформ, Форметик, Глюкофаж, Метфогамма, Метформакс, Метформин, Метифор, Сиофор, Симформин.
  • Производные сульфонилмочевины . Работают стимулируя бета-клетки поджелудочной железы для увеличения секреции инсулина. Сейчас назначаются препараты третьего поколения: Амарил. Аварон, Диарил, Глибетик, Глидиамид, ГлимГексал, Глитопрел, Глимепирид, Глиморион, Пемидал, Симглик.
  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы . Замедляют всасывание углеводов из тонкого кишечника, подавляя переваривание сложных углеводов. Препараты: Адекса, Глюкобай.
  • Агонисты рецептора GLP-1 . Повышают чувствительность к инсулину и секрецию собственного инсулина и препятствуют опорожнению желудка, что снижает количество всасываемых углеводов. Лекарства из этой группы: Budureon, Byetta, Luxumia, Ozempic, Saxenda, Trulicity, Victoza.
  • Ингибиторы ДПП-4 . Увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой, уменьшают количество всасываемых углеводов и уменьшают количество глюкозы, секретируемой печенью. Препараты: Галвус, Янувия , Ристабен, Трахента, Випидия.
  • Агонисты PPAR . Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Препараты: Пиоглитазон.
  • Ингибиторы SGLT-2 . Не повреждая почки, выводят избыток сахара из крови в мочу. Препараты: Forxiga, Invocana, Jardiance, Steglatro.
  • Инсулин . Вводится при лечении диабета 2 типа, когда, несмотря на использование максимальных доз пероральных препаратов, уровень сахара в крови все еще слишком высок.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/metformin.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/metformin.jpg” width=”900″ height=”590″ src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/metformin.jpg” alt=”Метформин” loading=”lazy” aria-describedby=”gallery-2-52082″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/metformin.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/metformin-768×503.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-permalink=”https://unclinic.ru/metformin-4/” data-image-caption=”

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/januvija-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/januvija.jpg” width=”900″ height=”600″ src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/januvija-900×600.jpg” alt=”Янувия” loading=”lazy” aria-describedby=”gallery-2-52081″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/januvija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/januvija-768×512.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-permalink=”https://unclinic.ru/januvija/” data-image-caption=”

Инсулинотерапия при диабете 2 типа обычно начинается с добавления базального инсулина (аналога длительного действия или инсулина НПХ с увеличенной продолжительностью действия) к существующим лекарствам. Когда это также не позволяет эффективно снизить уровень глюкозы, инсулин также вводят во время еды.

Группа препаратов Способ действия Побочные эффекты и противопоказания
Метформин Препарат первого выбора при лечении сахарного диабета 2 типа;

При использовании отдельно он эффективен у инсулинорезистентных пациентов, поджелудочная железа которых секретирует большое количество инсулина;

Повышает чувствительность тканей к собственному инсулину, снижает синтез глюкозы в печени и увеличивает ее использование мышцами;

Снижает уровень сахара в крови, а также уровень триглицеридов;

Повышает уровень «хорошего» холестерина ЛПВП.

Не вызывает гипогликемии;

Реже появляются нарушения вкуса и поражения кожи;

Самый редкий, но и самый опасный побочный эффект метформина – это лактоацидоз.

Работают независимо от уровня сахара в крови – могут вызвать низкий уровень сахара в крови;

Проявляют антикоагулянтную активность;

Могут вызвать желудочно-кишечный дискомфорт (рвоту, тошноту) и кожные аллергические реакции.

Работают только в кишечнике;

Влияют на гликемию после углеводной еды;

Не вызывают гипогликемии;

Лекарства умеренного действия – снижают гликемию на 20-30 мг / дл;

Тормозят опорожнение желудка, задерживают появление чувства голода;

Не вызывают гипогликемии;

Не вызывают набора веса, а наоборот – способствуют похуданию;

Могут привести к увеличению веса;

Увеличивают риск переломов костей.

Способствуют снижению веса – пациент ежедневно теряет около 400 ккал вместе со «сладкой мочой»;

Не вызывают гипогликемии – не действуют, когда уровень глюкозы в крови ниже 140 мг/дл;

Их следует применять людям с декомпенсированным диабетом.

Физиологически самая высокая концентрация инсулина возникает после еды, содержащей углеводы;

Это единственный препарат, используемый для лечения диабета 1 типа;

У пациентов с диабетом 2 типа инсулин иногда сочетают с пероральными препаратами.

Препарат с сильным гипогликемическим действием.

Инсулинотерапия при диабете 2 типа обычно начинается с введения аналога инсулина длительного действия.

Когда принимать лекарства от диабета?

Люди с диабетом 2 типа часто задаются вопросом, действительно ли им нужно принимать лекарства для снижения уровня сахара. Нежелание принимать таблетки может быть следствием того, что умеренно повышенный уровень глюкозы в крови не вызывает каких-либо неприятных симптомов, поэтому пациент не чувствует себя плохо.

Более того, некоторые диабетики после того, как им поставили диагноз диабет, фактически не принимают никаких лекарств, а только меняют диету. Это заставляет многих задуматься, действительно ли нужно принимать лекарства от диабета.

Здесь следует помнить, что диабет 2 типа – прогрессирующее заболевание. Если на начальном этапе лечения для контроля гликемии может быть достаточно диеты, то через некоторое время необходимо ввести, например, метформин. Этот препарат тоже перестает быть эффективным, тогда врач вводит в терапию препараты с разными механизмами действия. Таким образом, влияя на гликемию с разных сторон, можно более эффективно поддерживать ее в пределах нормы, тем самым откладывая необходимость приема инсулина.

Инсулин – это лекарство, используемое не только при диабете 1 типа, но и при диабете 2 типа, хотя чаще всего только после многих лет лечения пероральными препаратами.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/insulin-1-800×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/insulin-1-800×600.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/insulin-1-800×600.jpg” alt=”Инсулин” width=”800″ height=”600″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/insulin-1-800×600.jpg 800w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/insulin-1-768×576.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/insulin-1.jpg 900w” sizes=”(max-width: 800px) 100vw, 800px” title=”Лекарства от диабета – виды, эффекты, побочные эффекты (таблица)”> Инсулин

Очень важно принимать лекарства в соответствии с указаниями врача, который адаптирует их тип и дозу в зависимости от стадии развития диабета. Как узнать, эффективно ли лечение? Показателем здесь должен быть гликированный гемоглобин. Если он находится в пределах нормы (обычно ниже 8%), значит, лечение проводится правильно. При превышении нормы гемоглобина (несмотря на соблюдение диеты и прием назначенных лекарств) следует рассмотреть возможность интенсификации терапии.

Сахароснижающие препараты

  • Акции
  • Новости
  • Статьи
    • Аллергология
    • Беременность
    • Гастроэнтерология
    • Генетические исследования
    • Гинекология
    • Дерматовенерология
    • Кардиология
    • Косметология
    • Лабораторная диагностика
    • Лазерные методы лечения
    • Логопедия
    • Массаж
    • Неврология
    • Онкология
    • Оториноларингология
    • Пульмонология
    • Ревматология
    • Советы педиатра
    • Ультразвуковая диагностика
    • Терапия
    • Урология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Эндоскопия
    • Нефрология
    • Контрацепция
    • Педиатрия
    • Инфекциология
    • Осмотры и комиссии
    • Офтальмология
    • Семейная клиника
  • Вопрос ответ

Сахарный диабет II типа.

Виды сахароснижающих лекарственных препаратов.

По определению Всемирной организации здравоохранения (1999г) сахарный диабет II типа – это метаболическое заболевание, развивающееся вследствие нарушения секреции инсулина или сниженной чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентности).

Как и при сахарном диабете I типа, основным симптомом сахарного диабета II типа является гипергликемия.

Причины развития гипергликемии при сахарном диабете II типа:

    инсулинорезистентность; дисфункция β-клеток поджелудочной железы; нарушение инкретинового эффекта; повышенная выработка глюкагона а-клетками поджелудочной железы; активация липолиза жировыми клетками; повышенная реабсорбция (обратный захват) глюкозы в почках; и другие факторы (системное воспаление, нарушение микрофлоры кишечника, нарушение выработки амилина и т.д.).


Лечение сахарного диабета II типа начинается с диетотерапии и адекватных физических нагрузок. У многих пациентов, особенно на начальных стадиях заболевания, удается достигнуть целевых уровней глюкозы в крови только за счет снижения калорийности питания, исключения из рациона простых углеводов и продуктов с высоким гликемическим индексом, а также увеличения ежедневной физической активности.
При необходимости врач-эндокринолог назначает сахароснижающие лекарственные препараты.

Виды сахароснижающих лекарственных препаратов:

1. Секретогены (стимуляторы выработки инсулина).
1.1. Производные сульфанилмочевины – изготавливаются на основе сульфанилмочевины, стимулируют выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы. Срок действия препарата ограничивается жизнеспособностью клеток. Производные сульфанилмочевины имеют выраженный и быстронаступающий клинический эффект, однако могут вызвать гипогликемию. Кроме того, при их приеме возникает обостренное чувство голода и может стремительно нарастать вес больного. К этой группе относятся такие препараты, как глибенкламид (Манинил), гликлазид (Диабетон МВ), глимепирид (Амарил, Диамерид, Глемаз, Глимакс, Глимепирид), гликвидон (Глюренорм), глипизид (Глибинез-ретард).
1.2. Ингибиторы ДПП-4: вилдаглиптин (Галвус), алоглиптин и т.д.
1.3. В группу препаратов, прандиально усиливающих секрецию инсулина, относятся также несульфанилмочевинные секретогены (секретогоги) – репаглинид (Диаглинид, Новонорм), натеглинид (Старлекс).

2. Бигуаниды – препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, но в присутствии инсулина увеличивают утилизацию глюкозы тканями. Кроме того, бигуаниды уменьшают продукцию глюкозы печенью и всасывание ее в кишечнике. В настоящее время в клинической практике из группы бигуанидов активно используется метформин (Глюкофаж, Сиофор, Диаформин и т.д.).
3. Тиаглитазоны – подобно бигуанидам не влияют на выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы. Они усиливают утилизацию тканями глюкозы из крови, так как повышают чувствительность их к инсулину.
4. Ингибиторы α-гликозидазы (акарбоза) – угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте.
5. Другие группы препаратов, в том числе глифлозины.

В настоящее время в лечении сахарного диабета II типа редко применяется монотерапия, так как это заболевание многофакторное. И только опытный врач-эндокринолог сможет подобрать необходимую терапию, учитывая индивидуальную клиническую картину конкретного пациента и его сопутствующие заболевания.

Помните, сахарный диабет – не приговор! Врачи-эндокринологи СМЕЙНОЙ КЛИНИКИ имеют большой опыт лечения сахарного диабета II типа. Мы поможем Вам нормализовать уровень глюкозы крови, справиться с осложнениями сахарного диабета и улучшить качество жизни.

Препараты для снижения сахара в крови

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду “МОЕЗДОРОВЬЕ”. Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг) . Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

  • длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
  • возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

  • малый риск гипогликемии;
  • отсутствие влияния на вес;
  • положительный эффект на липидный профиль;
  • доступная цена;
  • снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

  • отеки конечностей;
  • прибавка массы тела;
  • снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
  • медленное начало действия;
  • большая стоимость.

Преимущества:

  • снижение риска проблем с крупными сосудами;
  • низкий риск критического падения уровня сахара;
  • нормализация биохимических показателей крови по жирам;
  • потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
  • снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

  • Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
  • Глибенкламид , Диабетон MB , Амарил (более современные).

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

  • не влияют на вес;
  • имеют низкий риск гипогликемии;
  • обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

  • Баета, Баета Лонг;
  • Виктоза , Саксенда ;
  • Ликсумия;
  • Трулисити .

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

  • низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
  • снижают вес, артериальное давление;
  • зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
  • возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

  • дискомфорт в пищеварительном тракте;
  • возможное формирование антител;
  • не доказанный риск панкреатита;
  • высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

  • низкой вероятности гипогликемии;
  • уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
  • отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая , режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

  • Форсига ;
  • Джардинс ;
  • Канаглифлозин.

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

Но есть и риски развития:

  • инфекции мочеполовых путей;
  • недостатка объема циркулирующей крови;
  • кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Диабет: ограничения в приеме ЛС

Восемь распространенных групп препаратов, несущих риск для диабетиков, — справочная информация в помощь первостольнику

Существует мнение, что сахарный диабет — это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов — как гипогликемических, так и многих других. Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови — и в большую, и в меньшую сторону — а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека. Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.

Препараты, способные провоцировать гипергликемию

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1]. При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы. Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы. Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].

Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].

Ограничения:

  • Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и бетаметазон противопоказаны к применению при сахарном диабете
  • Гидрокортизон запрещен при декомпенсированном тяжелом течении диабета
  • Триамцинолон разрешен при нарушениях углеводного обмена, однако в инструкции по применению подчеркивается вероятность развития сахарного диабета на фоне приема препарата [3].

Атипичные антипсихотические препараты

Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии. Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых — нарушение обмена глюкозы. Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].

Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена. Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела. С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].

Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].

Ограничения

Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].

Тиазидные диуретики

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].

Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина. Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы. Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].

Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].

Ограничения

  • Гидрохлоротиазид — противопоказан при сахарном диабете
  • Хлорталидон — противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета
  • Индапамид — применяется с ограничением при сахарном диабете в стадии декомпенсации. Подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови у всех больных диабетом, особенно при наличии гипокалиемии [3].

Статины

Статины — ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие. Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета. Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].

Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.

Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.

Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей. Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м 2 ), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте. Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].

Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой — значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].

Никотиновая кислота

Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.

Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.

Ограничения

При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].

Препараты, которые могут вызывать гипогликемию

Бета-адреноблокаторы

Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости. Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].

Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].

Ограничения

  • Неселективные бета-блокаторы — пропранолол и соталол — могут применяться с осторожностью, при контроле гликемии.
  • Селективные β1‑блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол) также применяются с ограничением, то есть при контроле уровня глюкозы в крови [3].

ГЛЮКОМЕТР КОНТУР ПЛЮС УАН — ВЗГЛЯНИТЕ НА ДИАБЕТ В НОВОМ СВЕТЕ!

Для людей с диабетом, которые хотят эффективно управлять заболеванием

  • Умная система из Глюкометра «Контур Плюс Уан» и бесплатного Приложения Contour Diabetes («Контур Диабитис») помогает лучше управлять диабетом*
  • Функция «Умная подсветка» помогает быстро интерпретировать результаты и получать подсказки к действиям
  • Данные по уровню глюкозы крови автоматически попадают в Приложение с возможностью выгрузки отчетов — больше не нужно вести бумажный дневник
  • Система помогает заботиться о близких с помощью дистанционного контроля

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ

№ ФСЗ 2008/02237 от 18.12.2018 г., № РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.

* Freckmann G. et all. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther. 2018 Apr; 9 (2): 683–697

Антибактериальные средства фторхинолонового ряда

Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].

Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.

Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины. Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии. Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].

Ограничения

  • Гатифлоксацин противопоказан при сахарном диабете
  • Остальные фторхинолоны могут применяться с осторожностью, при регулярном контроле уровня сахара в крови [3].

Салицилаты

НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови. Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5]. Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.

Ограничения

В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.

Заключение

В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств. И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна. Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови. А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.

Лучшие таблетки от сахарного диабета

Сахарный диабет – это целая группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, в частности – с расстройством углеводного обмена. Выделяют два основных типа болезни – инсулино-зависимый, при котором основная проблема в том, что тело не может выделять достаточно гормона для поддержания оптимального уровня метаболизма, и инсулино-резистентный – при нем инсулин есть, но его работа нарушена, ткани частично не отвечают на сигналы гормона. Отдельный вариант – диабет беременных (он же – гестационный), связанный с процессом вынашивания плода, развивающийся у будущих мам к середине срока.

Диабет 2-го типа является наиболее распространенным типом заболевания, на его долю приходится около 90% всех диабетиков. Как правило, он характеризуется резистентностью к инсулину, когда организм не полностью реагирует на выделение достаточного уровня гормона. Поскольку инсулин не может работать в полную силу, концентрация глюкозы плазмы продолжает расти, высвобождая еще больше инсулина. У некоторых пациентов с диабетом 2-го типа проблема гормонов и глюкозы может в конечном итоге истощить резервы поджелудочной железы. В результате истощения организм вырабатывает все меньше и меньше инсулина, вызывая еще более высокий уровень сахара крови (гипергликемия).

Диабет 2-го типа зачастую диагностируется у пожилых людей, но в последние 20 – 30 лет все чаще регистрируется у детей-школьников, подростков либо молодых людей из-за роста уровня ожирения, отсутствия физической активности и плохого (избыточного и калорийного) питания.

Краеугольным камнем лечения диабета 2-го типа является здоровое питание, повышение физической активности и поддержание здоровой массы тела. Для контроля концентрации глюкозы крови врачи также часто назначают пероральные препараты (они же – сахароснижающие) и (или) инъекционный инсулин. Но очень сложно сразу подобрать лучшие таблетки от сахарного диабета, важно определить все факторы, влияющие на болезнь, сопутствующие патологии и эффективные лекарства.

Рейтинг топ-5 по версии КП

1. Сиофор

Лекарство для диабетиков выпускается в таблетированной форме, с разными дозировками. Препарат строго рецептурный, относится к классу бигуанидов, влияющих на усвоение глюкозы клетками. Основное действующее вещество – метформин. Препарат принимается перорально, в строго подобранной врачом дозировке под контролем уровня сахара крови.

Основные показания к применению лекарства:

    наличие у пациента диабета 2-го типа, в том числе с ожирением;

неэффективность лечения немедикаментозными методами (коррекция питания, дозированные нагрузки);

монотерапия диабета 2-го типа у взрослых;

комбинированное лечение тяжелого диабета в сочетании с другими таблетками или инъекциями инсулина.

Препарат может использоваться у детей старше 10 лет как единственное средство или в сочетании с инъекциями инсулина.

У лекарства есть ряд противопоказаний, среди которых важно отметить непереносимость лекарства, состояние кетоацидоза и прекомы, серьезные нарушения почек, острые патологии, которые существенно затрудняют выведение лекарства и провоцирующие гипоксию тканей. Также запрещено принимать метформин совместно с контрастными йодосодержащими препаратами. Препарат не применяется у беременных и кормящих, на фоне лактатацидоза, недостаточности печени и алкоголизма, соблюдения ограничительной диеты с резким снижением калорий.

2. Диабетон

Лекарство выпускается в форме таблеток, из которых действующее вещество выделяется медленно. Препарат строго рецептурный, относится к классу производных сульфонилмочевины. Основное действующее вещество препарата – гликлазид. Помогает снижать уровень сахара в плазме при приеме через рот. Назначается только тем пациентам, кто регулярно питается, потребляет достаточно углеводов, следит за рационом.

Среди ведущих показаний к применению лекарства:

  • диабет 2-го типа при неэффективности немедикаментозной терапии (диета, нагрузки, коррекция веса);

  • профилактика осложнений на фоне диабета – поражений сосудов, почек, артерий, глаз, мозга и сосудистых патологий (инсульты, инфаркты).

У лекарства есть ряд противопоказаний, которые обязательно учитывает врач перед назначением лекарства. К ним относят непереносимость компонентов лекарства, диабет 1-го типа, кетоацидоз и прекоматозные состояния, тяжелые поражения почечной или печеночной функции, прием противогрибковых средств (Миконазол), возраст до 18 лет и период беременности, лактации. Врач при назначении лекарства учитывает возраст, особенности питания, проблемы с сердцем и сосудами, нарушения работы щитовидной железы и надпочечников, прием алкоголя.

3. Янувия

Препарат выпускают в форме таблеток в оболочке, он относится к строго рецептурным средствам. Лекарство причисляют к классу глиптинов, основное действующее вещество – ситаглиптин. Применяется в лечении в комбинации с метформином или инъекциями инсулина, дозы побираются индивидуально, на основе всех данных о пациенте.

Среди основных показаний к приему выделяют:

    монотерапия СД-2 типа в комбинации с коррекцией питания и дозированными нагрузками, чтобы улучшить контроль глюкозы;

комбинированное лечение диабета для более стабильной гликемии, если другие мероприятия, включая диету и нагрузки, не эффективны.

Важно учитывать ряд противопоказаний к приему препарата, включая лактацию и беременность, возраст до 18 лет, диабет 1-го типа и развитие кетоацидоза. Очень осторожно лекарство применяют у людей проблемами почек, при наличии панкреатита, при употреблении алкоголя, некоторых лекарств.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА

В регуляции углеводного обмена в организме человека важнейшую роль играют гормоны инсулин и глюкагон, которые вырабатываются клетками панкреатических островков Лангерганса поджелудочной железы.

Преферанская Нина Германовна
Старший преподаватель кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Глюкагон, образующийся в a-клетках, повышает уровень глюкозы в крови. Инсулин синтезируется b-клетками и снижает уровень глюкозы в крови. Инсулин человека отличается от инсулина животных одним или несколькими аминокислотными остатками. Секреция инсулина Са2+-зависимый процесс «пульсирующего» характера, с периодом 15–30 минут. В течение суток в системный кровоток выделяется 5 мг инсулина. Определяющим фактором регуляции инсулина является уровень глюкозы в плазме крови. Нормальная концентрация глюкозы в крови поддерживается на постоянном уровне и составляет 3,3–3,5 ммоль/л. Термин «сахарный диабет» (сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) объединяет несколько синдромов (сочетание признаков), характерными для этой болезни являются гипергликемия, нарушенный метаболизм углеводов, белков и липидов. Заболевание многофакторное возникает при пониженной функции b-клеток, при нарушении толерантности к глюкозе, при выраженной наследственной предрасположенности, ожирении, гиподинамии и др. Основными свойствами гормона инсулина являются: стимуляция образования гликогена в печени из глюкозы; торможение превращения гликогена в глюкозу; подавление образования глюкозы из белков и жиров; стимуляция перехода глюкозы из крови в ткани, в результате увеличения проницаемости мембран клеток для глюкозы. Ткани организма (мышцы, печень и т.д.) при недостатке инсулина не способны использовать глюкозу даже при высоком ее содержании в крови. Это явление получило название «голод среди изобилия». Диабет проявляется гипергликемией (содержание глюкозы в плазме крови больше 7,0 ммоль/л, или 120 мг/100 мл), глюкозурией (наличие глюкозы в моче), полиурией (увеличение мочеотделения), полидипсией (жажда). В более тяжелых случаях появляются недоокисленные продукты жирового обмена, вызывающие диабетическую (гипергликемическую) кому, при которой больной теряет сознание и угнетаются жизненно важные центры. Если не принимаются срочные лечебные меры (введение инсулина), то может наступить летальный исход.

Имеются два основных типа сахарного диабета: инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД). По данным ВОЗ в мире сахарным диабетом страдают более 125 млн человек, наиболее высокая заболеваемость отмечается в Финляндии, США, наиболее низкая во Франции, Израиле и Японии. ИЗСД встречается у 10–15% больных диабетом; он характеризуется острым началом, абсолютным дефицитом инсулина, тяжелым течением заболевания, прогрессирующей тенденцией к развитию гипергликемической комы. Чаще наблюдается у детей и подростков. Одной из главных причин развития ИЗСД является наследственная неполноценность b-клеток островков Лангерганса. ИНСД характеризуется относительным дефицитом инсулина, высоким содержанием глюкозы в крови и низким в тканях организма. Встречается у 85–90% больных диабетом. Содержание глюкозы в крови повышается благодаря усилению глюконеогенеза (образование глюкозы из белков и жиров). Дефицит инсулина обусловлен гиперпродукцией глюкагона, адреналина, а также повышенной инактивацией инсулина в печени. В зависимости от типа сахарного диабета используют следующие принципы лечения: больным с ИЗСД назначают препараты гормона инсулина, а больным с ИНСД негормональные (синтетические) антидиабетические средства. Применение диетотерапии обязательно при любом типе сахарного диабета. Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет, занимает первое место и остается одной из тяжелых патологий. Особую опасность вызывают осложнения обменных нарушений, которые проявляются в виде поражений сердечно-сосудистой системы. У больных сахарным диабетом в 3 раза чаще развивается инфаркт миокарда, в 10 раз чаще слепота и в 20 раз чаще гангрена нижних конечностей. При диабете тяжелее протекают сопутствующие заболевания.

Сахарный диабет 2-го типа характеризуется снижением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности), прогрессивной дисфункцией b-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, относительным дефицитом инсулина, ожирением. Из-за недостатка инсулина блокируется инсулинозависимый транспорт глюкозы из крови в мышечные, печеночные и жировые клетки. В мышцах и печени начинает превалировать процесс окисления гликогена над его синтезом и интенсифицируется выход глюкозы в кровь. Усиливается глюконеогенез. Установлено, что у больных сахарным диабетом 2-го типа развивается амилоидоз, снижается масса b-клеток и возникает «метаболический синдром». Сахарный диабет 2-го типа может возникать и на фоне повышенного уровня инсулина, при инсулинорезистентности тканей к эндогенному инсулину, и у лиц, не имеющих избыточную массу тела, при гипоинсулинемии. При любом патогенезе заболевания необходимо правильно подбирать пероральные противодиабетические средства с учетом их механизма действия, которые понижают уровень сахара в крови и применяются при сахарном диабете 2-го типа.

По механизму действия различают сахаропонижающие средства на препараты:

  • увеличивающие секрецию эндогенного инсулина;
  • уменьшающие инсулинорезистентность тканей;
  • препятствующие всасыванию глюкозы в кишечнике.

Химическая классификация делит синтетические гипогликемические средства на несколько групп: производные сульфонилмочевины (первые препараты зарегистрированы в 1946 г); бигуаниды (зарегистрированы в 1957 г); ингибиторы a гликозидазы (зарегистрированы в 1995 г); глиниды; тиазолидиндионы (глитазоны) (вошли в клиническую практику в 1997 г); агонисты глюкагоноподобного пептида-I (ГПП-I); агонисты амилина (вошли в клиническую практику в 2005 г); ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (вошли в клиническую практику в 2006 г).

Синтетические гипогликемические средства применяют перорально для исправления нарушений, уменьшения симптомов и приостановления дальнейшего прогрессирования заболевания, для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета у пожилых больных и для снижения суточной дозы инсулина в комплексном лечении сахарного диабета 1-го типа. В отличие от препаратов инсулина они не являются препаратами заместительной терапии. При юношеском диабете, когда разрушены клетки панкреатических островков, они неэффективны. В последнее время появились препараты, влияющие на выработку и активность инкретинов. Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике, участвуют в регуляции гомеостаза глюкозы, способствуют увеличению синтеза инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, подавляют секрецию глюкагона, уменьшают продукцию глюкозы печенью, что приводит к уменьшению гликемии. Наиболее интересными разработками стали препараты: агонисты глюкагоноподобного пептида-1, которые связываются с рецепторами на β-клетках и стимулируют образование инсулина и ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа, повышающие выброс естественных инкретинов, а также агонисты амилина. Амилин модулятор углеводного обмена и стабилизатор энергетического баланса, вырабатывается β-клетками поджелудочной железы. Амилин регулирует секрецию инсулина и глюкагона, повышает чувствительность рецепторов к инсулину, в мышцах подавляет инсулинзависимое поглощение глюкозы, подавляет опорожнение желудка, понижает чувство голода и аппетита, снижает содержание кальция в плазме крови, стимулирует пролиферацию остеобластов, индуцирует вазодилатацию сосудов.

Производные сульфанилмочевины: глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), глипизид (минидиаб), гликлазид (глидиаб) гликвидон (глюренорм), хлорпропамид стимулируют секрецию инсулина β-клетками. Эту группу принято делить на поколения. К первому поколению относят толбутамид, хлорпропамид, ко второму поколению относят глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид.

Препараты повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к действию инсулина и увеличивают их количество на клетках-мишенях. Плотность инсулиновых рецепторов увеличивается и повышается чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти препараты хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, полностью переходят в кровь, а гипогликемический эффект наступает через 1–2 часа. Препараты сульфонилмочевины назначают больным с ИНСД с нормальной или слегка пониженной массой тела. Побочные эффекты: гипогликемия, диспепсические расстройства, аллергические реакции, возможны нарушения системы кроветворения. Глибенкламид (манинил) по активности превосходит все другие производные сульфонилмочевины, поэтому применяется в малых дозах (1–5 мг).

При лечении этими средствами у некоторых больных серьезной проблемой становится развитие резистентности, ее связывают с утратой чувствительности β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Для таких больных поддержание лечебного эффекта не представляется возможным, т.к. увеличение доз препарата не дает желаемого результата и приводит к развитию нежелательных побочных эффектов. В дальнейшем таких больных переводят на инсулинотерапию.

Бигуаниды: метформин (глиформин, глюкофаж, сиофор, глюкофаг) угнетает глюконеогенез в печени, повышает утилизацию глюкозы периферическими тканями, кроме этого он задерживает всасывание углеводов в кишечнике. Препарат назначают главным образом больным ИНСД с явлениями ожирения, т.к. они понижают аппетит и способствуют снижению избыточной массы тела. Он эффективен при устойчивости больных к производным сульфонилмочевины и часто назначается совместно с препаратами инсулина. Побочными эффектами являются металлический привкус во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, учащенный стул, слабость и аллергические реакции.

Ингибитором альфа-глюкозидаз является акарбоза (глюкобай), уменьшает образование и всасывание глюкозы в кишечнике. Акарбоза конкурентно и обратимо в энтероцитах ингибирует ферменты – панкреатическую альфа-амилазу и кишечную альфа-глюкозидазу. Эти ферменты расщепляют крахмал и дисахариды до моносахаров, которые всасываются в тонком кишечнике. При угнетении их активности снижается расщепление олигосахаров и задерживается всасывание глюкозы. Из кишечника акарбоза практически не всасывается. Побочные эффекты при приеме препарата, в основном, связаны с диспепсическими расстройствами (газообразование в кишечнике, метеоризм, диарея, боли в желудке).

Глиниды. Репаглинид (новонорм) – препарат быстрого и короткого действия. Блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы функционально активных бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и открывает кальцивые каналы, что приводит к повышению секреции инсулина. Препарат понижает показатели сахара в крови, после приема пищи. Т1/2 – 1 час. Выводится преимущественно с желчью через 4–6 час. Препарат назначают за 15–30 минут перед основными приемами пищи. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 0,5–1мг. Побочными эффектами препарата являются гипогликемия, нарушение остроты зрения, диспепсия и аллергические реакции.

Тиазолидиндионы (глитазоны). В эту группу входят препараты тиазолидиндионового ряда: пиоглитазон (актос, пиоглар), росиглитазон (авандиа, роглит). Препараты увеличивают секрецию инсулина и повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину, что способствует усилению катаболизма глюкозы и липидов, преимущественно в мышечной и жировой ткани; уменьшается уровень триглицеридов в крови и устраняется инсулинорезистентность в периферических тканях и печени. Препараты можно применять больным с нарушением почечной функции, так как в основном выводятся с желчью. Побочными эффектами являются гипогликемия, отек и анемия, при применении росиглитазона наблюдается повышение массы тела.

Агонистом глюкагоноподобного пептида-1 является эксенадин (баета). Вызывает усиление секреции инсулина β-клетками, проявляет гипогликемические эффекты, присущие инкретинам. По достижении нормальной концентрации глюкозы в крови секреция инсулина снижается, уменьшая потенциальный риск возникновения гипогликемии. При применении препарата подавляется избыточная и не нарушается нормальная секреция глюкагона, снижается аппетит. Препарат показан для улучшения контроля над гликемией у пациентов ИНСД в комбинации с метформином и производными сульфанилмочевины. При применении возникают: головная боль, тошнота, диарея, метеоризм, аллергические реакции.

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа. Высоко селективными ингибиторами ДПП-IV являются производные пирролидина, ситаглиптин (янувия), вилдаглиптин (галвус). ДПП-IV представляет собой гликопротеин, связанный с мембраной клеток во многих органах и тканях (печени, почках, селезенке, поджелудочной и вилочковой железах, эндотелии сосудов). Ситаглиптин (янувия) необратимо энзиматически разрушает этот фермент, повышая концентрацию естественных гормонов-инкретинов: глюкозозависимого инсулинотропного пептида и глюкозоподобного пептида-1. Уровень инкретинов повышается в 2–3 раза. Препарат увеличивает глюкозозависимый выброс инсулина, тормозит глюконеогенез в печени и уменьшает плазменную концентрацию глюкозы. Препарат не вызывает гипогликемических состояний (присущих препаратам сульфанилмочевины, глинидам, глитазонам) и не повышает массу тела. Препарат в целом хорошо переносится, но иногда возникают головная боль, диарея, тошнота, артралгия. Противопоказаниями является сахарный диабет 1-го типа, беременность, период лактации и дети до 18 лет.

Пероральные гипогликемические средства применяются для лечения сахарного диабета второго типа с 1955 г. С их появлением значительно облегчилась жизнь людей, страдающих данной патологией. Однако препараты этих групп имеют много противопоказаний. Так, их не назначают больным, уровень глюкозы в крови которых можно регулировать с помощью одной диеты; не назначают при диабете 1 типа, беременным, а также при серьезных сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Пациентам, у которых не удалось добиться необходимого снижения уровня глюкозы в крови с помощью диеты, врач (эндокринолог) подбирает терапию пероральными сахаропонижающими средствами.

Среди вспомогательных средств в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета рекомендуют применять БАД – Астролин, Предиабетин, Медифилан, Концентрат топинамбура, Фруктовит, Долголет, Эликсир янтарный плюс, Энвимарит, Чай для снижения сахара, Сухая растительная смесь для приготовления противодиабетического напитка и др.

Клинический фармаколог в помощь эндокринологу: выбор пероральной сахароснижающей терапии

Рассмотрены подходы к сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Проведено сравнение препаратов — преимущества, побочные эффекты, противопоказания. Даются рекомендации по выбору терапии с учетом различных факторов.

Approaches to hypoglycemic therapy in patients with 2nd type diabetes mellitus were considered. The preparations were compared in terms of advantages, side effects, contraindications. The recommendations on therapy selection regarding different factors were given.

В настоящее время имеется широкий арсенал стационарных и амбулаторных средств, способных воздействовать практически на все известные звенья патогенеза сахарного диабета (СД) 2-го типа. Существует множество их классификаций, среди которых разделение по основному эффекту, по точкам приложения, по механизму действия, по длительности и т. д.

Выделяют гипогликемические средства и антигипергликемические средства. Целью гипогликемических препаратов (производные сульфонилмочевины и меглитиниды) является стимуляция синтеза эндогенного инсулина, в результате чего среди положительных сторон лечения происходят и отрицательные события: прибавка в весе и увеличение риска развития гипогликемических состояний.

Антигипергликемические препараты (ингибиторы α-глюкозидаз, бигуаниды, тиазолидиндионы, инкретиномиметики) улучшают периферическую утилизацию глюкозы, но не оказывают стимулирующего действия на β-клетки поджелудочной железы. Благодаря этому уровень инсулина в крови не повышается и снижения глюкозы в крови ниже нормы не происходит [1].

Сахароснижающие средства, влияющие на тонкую кишку, препятствуют полному всасыванию углеводов в кишечнике за счет ингибирования ферментов α-глюкозидаз, влияющих на поджелудочную железу (секретогены), — заставляют ее β-клетки выделять эндогенный инсулин, а влияющие на гепатоциты, жировую и другие периферические ткани (сенситайзеры) — увеличивают чувствительность органов-мишеней к инсулину.

Примерами секретогенных сахаро­снижающих лекарственных средств являются препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) и прандиальные регуляторы глюкозы — меглитиниды (натеглинид, репаглинид). Сенситайзеры представлены бигуанидами (метформин) и тиазолидиндионами (пиоглитазон, росиглитазон).

Относительно новым классом сахароснижающих препаратов являются инкретиномиметики (вилдаглиптин, саксаглиптин, эксенатид, лираглутид), инсулинотропное действие которых является глюкозозависимым и реализуется только при повышенном уровне гликемии. При достижении нормогликемии концентрация инсулина возвращается к базальному уровню, что способствует снижению риска развития гипогликемии на фоне приема данных лекарственных средств. Механизм действия этих препаратов является глюкозозависимым и не нарушает нормального глюкагонового ответа на гипогликемию [2]. Основные классы пероральных сахароснижающих препаратов и механизмы их действия представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Перед читателем десятки наименований лекарственных средств, принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающим своим механизмом действия, доказательной базой и стоимостью. При таком обилии лекарств, в рамках короткого режима общения с пациентом, а также в условиях коморбидности и вынужденной полипрагмазии, выбор нужного медикамента в адекватном режиме дозирования сделать очень нелегко — практически невозможно, что диктует необходимость в обозначении клинико-фармакологических ниш данных препаратов, а также их преимуществ и недостатков (рис. 2–8).

Ингибиторы a-глюкозидазы должны применяться в основном с целью профилактики сахарного диабета 2-го типа у пациентов с начальными проявлениями инсулинорезистентности. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA1c на 0,5–0,8%).

Показаниями для назначения глинидов являются сахарный диабет 2-го типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,5%).

Клиническая ниша для назначения глитазонов (тиазолидиндионов) сводится к сахарному диабету 2-го типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Их назначение возможно в виде монотерапии и в комбинациях прежде всего с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA1c на 1–2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием СД 2-го типа в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов α-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA1c на 1–2%).

Препараты с инкретиновой активностью (рис. 7), влияющие преимущественно на ГПП1, назначаются при СД 2-го типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производ­ными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA1c на 0,8–1,8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП4 (рис. 8), которые целесообразно назначать при сахарном диабете 2-го типа в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями; в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений; а также в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,0%).

Механизм действия ингибиторов ДПП4 максимально приближен к естественным процессам, происходящим в здоровом человеческом организме. Под их действием происходит уменьшение частоты защитных перекусов, которые пациенты употребляют во избежание гипогликемий, уменьшение всасывания жира из кишечника, повышение расхода энергии, а также повышение окисления липидов во время приема пищи [3]. Кроме того, при СД в результате повышенного апоптоза β-клетки теряют свою массу, что выражается в значительных нарушениях их функций, основной из которых является синтез инсулина. Физиологичное действие данной группы препаратов поддерживает жизнеспособность β-клеток поджелудочной железы, увеличивает их массу на 75% и на 65% уменьшает апоптоз [4]. Сравнение основных представителей ингибиторов ДПП4 представлено в табл. 2.

Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ДПП4 сводятся к уменьшению ремоделирования миокарда, улучшению функции эндотелия, снижению атерогенных фракций липопротеидов, снижению артериального давления (АД), уменьшению симптомов недостаточности кровообращения, защите миокарда от ишемии, а также к функциональному восстановлению миокарда после ишемии и увеличению числа рецепторов к инсулину в кардиомиоцитах [5]. Кардиометаболизм ингибиторов ДПП4 представлен в табл. 3.

Сводные данные, отражающие преимущества и недостатки основных классов сахароснижающих препаратов, представлены в табл. 4.

Как видно из представленной таблицы:

  • при сердечно-сосудистых заболеваниях пациентам следует избегать препаратов с высокой вероятностью развития гипогликемии, которая может оказаться весьма опасной для них;
  • больным с избыточной массой тела необходимо назначать сахароснижающие препараты, не способствующие дальнейшей прибавке веса;
  • при лечении женщин детородного возраста следует принимать во внимание возможность беременности, при которой таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны;
  • все таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны лицам с диабетическим кетоацидозом;
  • у больных алкогольной висцеропатией и циррозом печени выбор сахароснижающей терапии должен основываться на особенностях метаболизма препарата, а также длительности его действия;
  • у пациентов с ХБП (в т. ч. в результате диабетической нефропатии) коррекцию гликемии следует осуществлять под контролем скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у пациентов на монотерапии, а также высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных являются достаточными основаниями для проведения комбинированного лечения. В случае комбинированной сахаро­снижающей терапии улучшение эффективности лечения является следствием сложения механизмов действия препаратов (например, секретогенов и сенситайзеров) [6]. Комбинированная терапия сопровождается улучшением качества жизни больных и хорошо переносится ими, что связано с параллельным воздействием на разные звенья патогенеза СД и с уменьшением количества одномоментного приема таблетированных препаратов при одновременном улучшении компенсации углеводного обмена (рис. 9).

Однако эволюция пероральных сахароснижающих средств продолжается — еще в ноябре 2012 г. в Европе был одобрен первый представитель новейшего класса пероральных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) — дапаглифлозин, а в марте 2013 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) одобрило канаглифлозин для лечения взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В американские, европейские и азиатские регуляторные органы также поданы заявки на регистрацию эмпаглифлозина, ипраглифлозина и лузеоглифлозина, масштабные исследования которых продолжаются в настоящее время.

Механизм их действия заключается в следующем. Из-за активной системы реабсорбции эта глюкоза практически полностью реабсорбируется в проксимальном канальце нефрона. Моча, поступающая в петлю Генле, свободна от глюкозы. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови приводит к увеличению ее фильтрации в клубочках. При увеличении скорости поступления глюкозы в проксимальный каналец выше 260–350 мг/мин/1,73 м 2 , например у пациентов с СД, избыток глюкозы превышает реабсорбтивный потенциал, и она начинает выделяться с мочой. У здорового взрослого человека это соответствует концентрации глюкозы в крови около 10–11 ммоль/л (180–200 мг/дл). Поскольку глюкоза не способна свободно проникать через клеточную мембрану, то во всасывании ее в кишечнике и реабсорбции в почках участвуют натрийзависимые переносчики глюкозы (SGLT1 и 2) [7]. Соответственно, ингибиторы SGLT снижают концентрацию глюкозы в крови за счет стимуляции ее выведения с мочой.

Мнение экспертов по поводу зарегистрированных ингибиторов SGLT2, ставших альтернативой метформину, в том числе в случае его непереносимости, неоднозначно. С одной стороны, препараты этого класса предлагают новые возможности в лечении СД: прежде всего новый, не зависимый от инсулина механизм действия, отсутствие негативного влияния на массу тела и даже небольшое ее снижение, благоприятные фармакокинетические свойства и в целом хорошую переносимость [8]. С другой стороны, механизм действия ингибиторов SGLT2 направлен на клинические проявления СД, а не на его причину [9]. Вследствие угнетения SGLT2 степень глюкозурии зависит от функции почек, а поскольку у больных СД она снижается по мере прогрессирования заболевания, эффективность этих препаратов в отдаленном периоде остается неизвестной. Кроме того, присутствие глюкозы в моче всегда рассматривалось как нежелательное явление, и многие врачи не готовы назначать лекарственные средства, вызывающие глюкозурию. Последняя является и причиной наиболее распространенных побочных эффектов — инфекций мочевыводящих путей и грибковых поражений гениталий [10].

Клинико-фармакологические ниши данного класса препаратов расставит время, а ответы на многие вопросы должны развеять результаты клинических исследований этих лекарств, однако уже сегодня не вызывает сомнений постулат, гласящий о том, что, выбирая сахароснижающий препарат, врачу необходимо помнить, что в каждом конкретном случае адекватная терапия СД возможна только при учете возраста, пола, гендерных особенностей, массы тела пациента, а также этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания.

Литература

  1. De Fronzo R. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus // Ann Inter Med. 1999; 131: 281–303.
  2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2-го типа. М., 2010. С. 55–62.
  3. Rosenstock J. Comparison of vildagliptin and rosiglitazone monotherapy in patients with type 2 diabetes: double-blind, randomized trial // Diabetes Care. 2007, 30 (2): 217–223.
  4. Matikainen N. Vildagliptin therapy reduces postprandial intestinal triglyceride-rich lipoprotein particles in patients with type 2 diabetes // Diabetologia. 2006, 49: 2049–2057.
  5. Duttaroy A. The DPP-4 inhibitor vildagliptin increases pancreatic beta-cell neogenesis and decreases apoptosis / Poster № 572 presented at ADA, 2005.
  6. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Комбинированная сахароснижающая терапия и возможность достижения длительной компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа // Русский медицинский журнал. 2007, № 17, с. 492–496.
  7. Hardman T. C., Dubrey S. W. Development and Potential Role of Type-2 Sodium-Glucose Transporter Inhibitors for Management of Type 2 Diabetes // Diabetes Ther. 2011; 2 (3): 133–145.
  8. Experts Express Mixed Thoughts on Canagliflozin Approval. Medscape Medical News. Apr 18, 2013. http://www.medscape.com/viewarticle/782712.
  9. Kim Y., Babu A. R. Clinical potential of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in the management of type 2 diabetes // Diabetes Metab Syndr Obes. 2012; 5: 313–327.
  10. Ушкалова Е. А. Новый класс антидиабетических препаратов — ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров // Фарматека. 2013, № 16, с. 33–36.

А. С. Скотников* , 1 , кандидат медицинских наук
М. Г. Селезнёва**

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
** ГБУЗ ГКБ № 5 ДЗМ, Москва

Читайте также:
Как проверить, обследовать поджелудочную железу
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: