Лечение гипертонии при сахарном диабете

Гипотензивная терапия при сахарном диабете

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, развитие которого связано с абсолютным либо относительным дефицитом гормона – инсулина. Недостаток инсулина либо отсутствие чувствительности к нему приводит к повышению в крови уровня глюкозы. Данное состояние оказывает негативное влияние на все системы и органы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.

Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, жалуются на повышенное артериальное давление, снизить которое без помощи врача удается с большим трудом.

В клинике терапии Юсуповской больницы вам окажут полноценную квалифицированную помощь в подборе препарата, обладающего максимальной эффективностью и минимальным количеством побочных действий. Гипотензивная терапия при сахарном диабете в нашей клинике проводится с применением передовых методик лечения гипертонии и современных лекарственных средств нового поколения.

Гипертония и сахарный диабет

Гипертония у больных сахарным диабетом является неотъемлемой и очень опасной составляющей, которая может в несколько раз увеличивать риск развития следующих заболеваний:

  • в 3-5 раз – инфаркта;
  • в 3-4 раза – инсульта:
  • в 10-20 раз – слепоты;
  • в 20-25 раз – почечной недостаточности;
  • в 20 раз – гангрены, требующей ампутации конечности.

Если показатели артериального давления превышают значения 140/90, не нужно медлить с обращением к специалисту, так как гипертония, возникающая на фоне сахарного диабета может привести к развитию необратимых последствий, зачастую не совместимых с жизнью.

Предельным порогом артериального давления у больных диабетом считаются показатели, не превышающие 130/85. В случае более высоких значений необходима гипотензивная терапия при сахарном диабете.

Гипертония при сахарном диабете 1 типа

Основная и самая опасная причина артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа заключается в наличии диабетической нефропатии у больных с данным недугом. Развитие этого осложнения наблюдается почти у 40% лиц, страдающих диабетом 1 типа. Повышение артериального давления напрямую связано с количеством белка, выделяемого с мочой.

Гипертензия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается также вследствие слабого выведения натрия с мочой. При увеличении натрия в крови происходит накопление жидкости, необходимой для его разбавления. Ввиду увеличения объема циркулирующей крови повышается АД. Данный процесс может быть связан также с повышением концентрации глюкозы, что происходит при сахарном диабете. В результате, для снижения густоты крови в организме вырабатывается еще большее количество жидкости и объем циркулирующей крови дополнительно увеличивается и по этой причине.

Таким образом, заболевания почек и гипертония образуют порочный круг: в организме, пытающемся компенсировать недостаток деятельности почек, происходит повышение артериального давления. В свою очередь АД способствует повышению давления внутри фильтрующих элементов в почках – клубочков. В результате происходит отмирание клубочков, что ведет к значительному ухудшению деятельности почек – почечной недостаточности. При условии своевременного лечения, начатого на ранних стадиях диабетической нефропатии, данный порочный круг можно разорвать. Основные усилия необходимо направить на понижение сахара в крови до нормальных показателей. Кроме того, хорошо зарекомендовали себя блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики и ингибиторы АПФ.

Гипертония при сахарном диабете 2 типа

Одним из факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, является инсулинорезистентность, т.е. снижение чувствительности тканей к действию инсулина.

Для компенсации инсулинорезистентности в крови циркулирует чрезмерное количество инсулина, что само по себе вызывает повышение артериального давления. Со временем происходит сужение просвета кровеносных сосудов, вызванное атеросклерозом, что также способствует возникновению гипертонической болезни. Параллельно у больных отмечается развитие абдоминального ожирения, а, как известно, именно из жировой ткани в кровь выделяются вещества, повышающие артериальное давление.

Данный комплекс называют метаболическим синдромом. Развитие гипертонии происходит намного раньше, чем самого сахарного диабета 2 типа.

Гипертония при диабете: особенности

У больных сахарном диабетом наблюдается нарушение естественного суточного ритма колебаний АД. У здорового человека в утреннее и ночное время показатели артериального давления, как правило, ниже, чем в дневные часы на 10-20%. У больных сахарным диабетом снижения давления ночью не отмечается. Более того, ночные показатели давления у них могут быть даже выше, чем дневные. По мнению специалистов, данное явление обусловлено диабетической нейропатией. Повышенная концентрация сахара в крови приводит к поражению автономной нервной системы, которая отвечает за регуляцию жизнедеятельности организма. Происходит ухудшение способности сосудов к регуляции своего тонуса – сужению и расслаблению в зависимости от нагрузок.

Поэтому гипертоникам, страдающим сахарным диабетом, необходимо не только разово измерять давление, но и круглосуточно мониторить его. Данное исследование позволяет определить, в какое время и в каких дозировках лучше принимать гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете

Подобрать эффективный препарат для снижения давления больному, страдающему сахарным диабетом, бывает довольно сложно. Это объясняется наличием ряда ограничений, связанных с нарушенным углеводным обменом, на использование многих лекарственных средств, в том числе и гипотензивных. При подборе препарата врач учитывает, как пациент проводит контроль над своим диабетом, а также наличие у него сопутствующих заболеваний.

Правильно подобранный препарат должен оказывать значительное гипотензивное действие, при этом обладать минимальным количеством побочных эффектов. При его применении в организме не должно происходить повышение триглицеридов и холестерина, а также уровня сахара в крови. Кроме того, идеальные гипотензивные препараты при сахарном диабете должны обладать органопротекторными свойствами: защищать сердечную мышцу и почки от негативного влияния гипертонии и диабета.

На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:

  • диуретических препаратов;
  • блокаторов кальциевых каналов;
  • бета-блокаторов;
  • препаратов центрального действия;
  • ингибиторов АПФ;
  • блокаторов рецепторов ангиотензина II;
  • альфа-адреноблокаторов;
  • ингибитора ренина (расилеза).
Читайте также:
Какие сухофрукты можно есть при сахарном диабете

Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.

Гипотензивная терапия при сахарном диабете в клинике терапии Юсуповской больницы предполагает использование новейших лекарственных препаратов, отвечающих мировым стандартам. Специалисты клиники оказывают всю необходимую консультационную помощь и практическую поддержку больным, страдающим диабетом в сочетании с гипертонией. Благодаря современному медицинскому оборудованию вы можете провести комплексную диагностику организма, результаты которой помогут врачу нарушения, требующие медикаментозной коррекции и подобрать оптимальный препарат в каждом индивидуальном случае.

Записаться на прием к врачу можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.

Артериальная гипертония и Сахарный диабет:, механизмы развития и тактика лечения Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шестакова М. В.

Текст научной работы на тему «Артериальная гипертония и Сахарный диабет:, механизмы развития и тактика лечения»

Артериальная гипертония и сахарный диабет: механизмы развития и тактика лечения

Сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ) — два процесса, повреждающие несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга, сетчатки. Основными причинами инвалидизации и летальности при СД с сопутствующей АГ являются: ИБС, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, терминальная почечная недостаточность. Повышение диастолического АД на каждые 6 мм рт. ст. увеличивает риск развития ИБС на 25%, риск инсульта — на 40%. Скорость наступления терминальной почечной недостаточности при неконтролируемом АД повышается в 3-4 раза.

При СД 1 типа основной причиной АГ является диабетическая нефропатия (ДН). При этом осложнении повышается реабсорбция натрия почечными канальцами, снижается экскреция натрия с мочой, возрастает на 10% концентрация ионообменного N3+, увеличиваются внеклеточные и внутриклеточные пространства для жидкости. Развивается гипер-волемия, ведущая к увеличению сердечного выброса.

Почечный генез АГ обусловлен высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы (РАС), но при СД активность ренина плазмы снижена. У 510% больных СД активность РАС настолько угнетена, что приводит к развитию «гипоренинемического гипоальдостеронизма» с гиперкалиемией. Этот факт способствовал формированию ошибочного мнения, что при СД 1 типа в патогенезе АГ РАС не играет существенной роли. Позже обнаружено, что многие органы и ткани (почки, головной мозг, сердце) имеют свои РАС. Клетки этих тканей способны продуцировать или захватывать ренин и ангиотензиноген, а также содержат ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и рецепторы к ангиотензину II. Следовательно, эти клетки являются и источником образования ангиотензина II, и мишенью для его действия. К таким клеткам с локальной РАС относится эндотелий сосудов, в том числе почечных. Локальные РАС не зависят от концентрации ренина плазмы и могут проявлять высокую активность даже при

Эндокринологический научный центр || (дир.-акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва к

его низком содержании в крови, что имеет место и при СД. Гиперпродукция почечного ангиотензина II при диабете 1 типа приводит к развитию как артериальной гипертензии, так и гипертензии в капиллярах клубочков, что стимулирует склерозирование почечной ткани. Таким образом, основную роль в патогенезе АГ при диабете 1 типа играет высокая активность локальной РАС.

При СД 2 типа развитие АГ в 80% случаев предшествует развитию заболевания. Наиболее часто у этих больных выявляется «эссенциальная» гипертония. «Тайна эссенциальной гипертонии» при СД частично открыта. В 1988 г. С.Яеауеп предположил, что в основе симптомокомплекса, включающего нарушенную глюкозотолерантность (или диабет 2 типа), гиперинсулинемию, дислипидемию и АГ лежит единый генез — снижение чувствительности рецепторов тканей к инсулину. Этот симптомомкомплекс получил название «синдрома инсулинрезистентнос-ти», «метаболического синдрома» или «сиднрома X». Инсулинрезистентность (ИР) приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, которая способствует развитию АГ, при выявлении высокой концетрации инсулина в плазме крови можно прогнозировать развитие в скором времени АГ.

Гиперинсулинемия способствует повышению уровня АД посредством нескольких механизмов.

• Инсулин повышает активность симпатико-адре-нальной системы(САС), что подтверждено дозозависимым увеличением концентрации норадреналина плазмы. Активация САС проявляется повышением сердечного выброса, спазмом сосудов и повышением периферического сопротивления.

• Инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что также приводит к гиперволемии и повышению содержания №+ и Са++ в стенках сосудов, к их спазму.

• Инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет и повышает общее периферическое сопротивление.

• Инсулин блокирует активность Na-K-АТФазы и Ca-Mg-АТФазы, тем самым повышая внутриклеточное содержание Na+ и Са++, в сосудистой стенке повышается чувствительность ферменов к воздействию сосудосуживающих агентов.

Следовательно, эссенциальная гипертония при СД 2 типа является проявлением общего патофизиологического синдрома инсулинрезистентности.

Лечение артериальной гипертонии при СД

Необходимость антигипертензивного лечения у больных СД не взывает сомнений. Стратегия и тактика терапии ставят перед врачами ряд вопросов: при каком уровне АД необходимо начинать лечение; до какого уровня безопасно снижать систолическое и диастолическое АД; какие препараты предпочтительнее назначать при диабете, учитывая системность заболевания; какие комбинации препаратов допустимы при лечении АГ при СД.

При каком уровне АД у больных СД следует начинать лечение?

С 60-х по 90-е годы углубление знаний о повреждающем воздействии высокого АД на жизненно важные органы привело и к изменению ориентиров в лечении АГ. Если в 60-е годы желаемым уровнем АД считалось снижение АД до 160/90 мм рт. ст., то в 90-е годы были поставлены более жесткие цели — удерживать АД в пределах 140/90 мм.рт. ст. Именно такой уровень АД до недавнего времени был принят за оптимальный и у больных СД. Однако в 90-х годах большинство исследований в области СД показало, что при стабилизации АД даже на уровне 140/90 мм рт. ст. ежегодный прирост альбуминурии составляет 25% и только при поддержании АД менее 130/85 мм рт. ст. нарастания альбуминурии не происходит. Эти данные заставили вновь пересмотреть критерии оптимального уровня АД при СД. В 1997 г. VI совещание Объединенного национального комитета США по диагностике, профилактике и лечению АГ признало, что для больных СД критическим уровнем АД для всех возрастных групп, выше которого следует начинать лечение, является АД систол. >130 мм рт. ст. и АД диастол >85 мм рт. ст. Даже незначительное превышение этих значений у больных СД увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф на 35%. Стабилизация АД именно на таком уровне и ниже оказывает реальный органопро-тективный эффект.

Читайте также:
Гипогликемия при сахарном диабете

До какого уровня безопасно снижать диастолическое АД? f

В 1997 г. завершилось крупнейшее исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment study), целью

которого было определить, какой же уровень диастолического АД ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

шенным требованиям: обладать высокой антигипер-тензивной активностью при минимуме побочных эффектов; не нарушать углеводный и липидный обмены; обладать кардиопротективным и нефропро-тективным действием; не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД.

Современные антигипертензивные препараты на отечественном и мировом фармацевтическом рынке представлены 7 основными группами (табл. 1).

Современные группы антигипертензивных препаратов

Диуретики Тиазиды (гипотиазид) Петлевые (фуросемид) Тиазидоподобные (арифон, аквафор) Калийсберегающие (верошпирон)

(3-блокаторы Неселективные (анаприлин) Кардиоселективные (атенолол)

а-блокаторы Доксазозин (кардура)

Центральные Агонисты а2-адренорецепторов (клофелин, допегит) Агонисты 1,2-имидазолиновых рецепторов (цинт)

Антагонисты кальция Дигидропиридин (нифедипин) Бензодиазепин (дилтиазем) Фенилалкиламин (верапамил)

АПФ-ингибиторы Каптоприл (капотен) Эналаприл (ренитек) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум)

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов Лосартан (козаар) Валтсартан (диован) Ирбесартан (апровель)

Поскольку в генезе АГ при СД 1 и 2 типов суще-ственую роль играет задержка натрия и жидкости и развивающаяся вследствие этого гиперволемия, то применение диуретиков для нормализации АД вполне оправдано. Однако не все группы диуретиков одинаково безопасны и эффективны у больных СД.

Тиазидные диуретики обладают диабетогенным эффектом, повышая инсулинрезистентность тканей приблизительно на 20%. Обычно нарушение толерантности к углеводам появляется через 2-3 года от начала постоянного лечения этими препаратами. При назначении этих препаратов больным СД возможно потребуется увеличение дозы сахароснижающих средств. Помимо неблагоприятного воздействия на обмен углеводов, тиазиды также провоцируют развитие гиперлипидемии. Эти изменения появляются через 6-12 мес. от начала терапии. Кроме то-

го, тиазидные диуретики ухудшают фильтрационную функцию почек, снижая скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Поэтому эти препараты противопоказаны при снижении СКФ менее 40 мл/мин.

Петлевые диуретики в отличие от тиазидов не обладают диабетогенным эффектом, не нарушают метаболизм липидов, а также благоприятно воздействуют на почечную гемодинамику. В связи с этим петлевые диуретики активно используются для лечения АГ при СД обоих типов.

Тиазидоподобные препараты не влияют на углеводный и липидный обмен, что делает безопасным их прием у больных СД. Препараты не ухудшают фильтрационную функцию почек, в связи с чем могут применяться у больных с ХПН.

Как и тиазидные диуретики, p-блокаторы обладают спектром нежелательных метаболических эффектов: нарушают толерантность к углеводам, повышают инсулинрезистентность, обладают гиперли-пидемическим эффектом. В основном все метаболические эффекты p-блокаторов связаны с блокадой Р2 адренорецепторов. Поэтому создание р-селектив-ных (или кардиоселективных) адреноблокаторов во многом позволило преодолеть нежелательные метаболические эффекты этой группы препаратов. Именно поэтому кардиоселективным р-блокаторам (атенололу, метопрололу, бетаксололу и др.) отдают предпочтение в лечении АГ при СД. Важно помнить, что увеличение дозы кардиоселективных препаратов приводит к уменьшению их селективности и появлению таких же нежелательных воздействий на метаболические параметры, как и у неселективных р-блокаторов.

Не рекомендуется назначать p-блокаторы больным СД 1 типа с чрезвычайно лабильным течением заболевания — частым чередованием гипо- и гипергликемии, а также больным с нарушенным распознаванием гипогликемических состояний (вследствие развития автономной полинейропатии). Обычные субъективные ощущения развивающейся гипогликемии, как правило, связаны с активацией адре-нерегических рецепторов. Если эти рецепторы заблокировать p-блокаторами, то быстро может развиться гипогликемическая кома без субъективных предвестников.

Альфа-блокаторы (празозин, доксазозин) обладают рядом преимуществ перед другими антигипер-тензивными препаратами в отношении их метаболических эффектов. Эти препараты не нарушают липидный обмен, но уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижая уровень холестерина липо-протеидов низкой плотности и триглицеридов. Эти данные были получены в крупном многоцентровом рандомизированном исследовании (Hypertension and

Lipid Trial) в 1996 г. а-Блокаторы являются практически единственной группой препаратов, способных повысить чувствительность тканей к действию инсулина. Этот эффект чрезвычайно важен для применения при СД 2 типа.

Однако существенным побочным эффектом а-блокаторов является развитие постуральной (ортостатической) гипотонии. Она часто осложняет течение диабета вследствие развития автономной полинейропатии.

Препараты центрального действия

Препараты центрального действия (клонидин, а-метилдопа) используются в качестве антигипертен-зивных препаратов еще с 60-х годов. Механизм их действия связан со стимуляцией а2-адренорецепто-ров в ЦНС. Стимуляция а2-адренорецепторов ЦНС сопровождается огромным количеством побочных эффектов (сонливостью и седативным эффектом, сухостью во роту, эректильной дисфункцией). Недостатком этих препаратов является и выраженный синдром отмены и провокация кризов АГ. Поэтому эти препараты рекомендуют использовать в основном только для купирования гипертонических кризов.

Новая группа антигипертензивных препаратов центрального действия — агонисты 12-имидазолино-вых рецепторов (моксонидин) — лишены этих побочных эффектов, что существенно расширило возможности их применения при АГ. Эта группа препаратов с наилучшей стороны зарекомендовала себя именно у больных СД. Связано это с несколькими моментами. Во-первых, активация симпатической нервной системы играет немаловажную роль в патогенезе АГ, особенно у больных ИНСД с выраженной инсулинрезистентностью, поскольку гиперин-сулинемия сама по себе сопровождается симпатической активацией. Поэтому применение группы препаратов, устраняющих этот фактор, способствует более успешному лечению АГ. Во-вторых, есть данные, что стимуляторы имидазолиновых рецепторов не оказывают отрицательного воздействия на обмен глюкозы и липидов и даже могут положительно влиять на эти виды обмена, поскольку способны стимулировать синтез инсулина.

Читайте также:
Каши при панкреатите

Таким образом, новые препараты центрального действия представляют перспективную группу антигипертензивных средств для применения у больных СД.

Антагонисты кальция, или блокаторы кальциевых каналов, не оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмен, поэтому их без опасений и с большой эффективностью можно применять у больных СД и АГ. Антагонисты кальция различных групп обладают неодинаковой кар-дио- и нефропротективной активностью. Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (группа верапамила и дилтиазема) оказывают выраженный

защитный эффект на сердце и почки, что проявляется в достоверном уменьшении гипертрофии левого желудочка, снижении протеинурии, стабилизации фильтрационной функции почек. Дигидропи-ридиновые антагонисты кальция (группа нифедипи-на продленного действия: амлодипин, фелодипин, исрадипин) обладают менее выраженными, но также достоверными протективными эффектами. Ни-федипин короткого действия оказывает неблагоприятное воздействие не сердце (синдром обкрадывания и аритмогенный эффект) и почки, усиливая протеинурию.

При лечении АГ у больных СД предпочтение отдают антагонистам кальция группы верапамила и дилтиазема и затем дигидропиридинам продленного действия. .

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рами-прил, периндоприл и др.) в последние годы стали наиболее популярной группой антигипертензивных препаратов в связи с их высокой гипотензивной активностью и небольшим количеством побочных эффектов. Как и антагонисты кальция, эти препараты являются метаболически нейтральными, а по некоторым данным, даже устраняют инсулинрезистент-ность и восстанавливают ранний пик секреции инсулина. Обнаружен их мощный органопротектив-ный эффект, который приобретает особое значение у больных СД, страдающих от поражения сердца, почек, сосудов сетчатки.

• Ингибиторы АПФ оказывают мощный кардио-протективный эффект, существенно уменьшая гипертрофию левого желудочка

• Ингибиторы АПФ оказывают выраженный не-фропротективный эффект, снижая протеинурию и стабилизируя фильтрационную функцию почек. Этот эффект носит специфический характер, т.е. связан с непосредственным воздействием препарата на почечный фильтр. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ проявляется не только при наличии АГ, но и при нормальном уровне АД, что подтверждает специфичность этого эффекта.

• Имеются данные о способности ингибиторов АПФ тормозить прогрессирование диабетической ретинопатии, замедляя переход препролифератив-ной стадии в пролиферативную.

Единственным противопоказанием для применения ингибиторов АПФ у больных СД является двусторонний стеноз почечных артерий. Это осложнение нужно иметь в виду у больных СД 2 типа с генерализованным атеросклерозом.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов 1 типа

Это новая группа антигипертензивных препаратов, вошедшая в клиническую практику не более 34 лет назад. Результаты многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований

указывают на высокую антигипертензивную активность этих препаратов, сходную с ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и (3-блокаторами. Остается открытым вопрос: «Смогут ли антагонисты ангиотензиновых рецепторов превзойти или быть равнозначными по нефропротективному и кардио-протективному эффектам ингибиторам АПФ у больных СД?» Ответ на этот вопрос будет получен после завершения крупного многоцентрового исследования по применению лосартана (исследование ЯЕИААЬ) у больных диабетом 2 типа с АГ и ДН.

Выбор оптимального антигипертензивного препарата в зависимости от осложнений сахарного диабета представлен в табл. 2.

Выбор антигипертензивных препаратов при СД в зависимости от осложнений

Осложнение Показаны Не желательны

Нефропатия/ХПН Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция «Центральные» Тиазиды Калийсберегающие диуретики

Стеноз почечных артерий а-блокаторы [3-блокаторы “Центральные” Ингибиторы АПФ

Нарушения липидного обмена Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция “Центральные” Тиазиды (3-блокаторы

Гипертрофия левого желудочка Ингибиторы АПФ “Центральные” Антагонисты кальция Вазодилататоры

Ортостатическая гипотония Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция а-блокаторы “Центральные”

Эректильная дисфункция Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция (3-блокаторы “Центральные”

Принципы комбинированной антигипертензивной терапии при СД

Течение АГ при СД, осложненном нефропатией, нередко приобретает трудноконтролируемый характер. У 20-60% больных монотерапия даже самыми мощными препаратами не способна стабилизировать АД на необходимом уровне (130/85 мм рт. ст.). В этом случае для достижения поставленной цели показано назначение комбинации нескольких антигипертензивных препаратов различных групп. У больных с выраженной почечной недостаточностью (при уровне креатинина сыворотки >500 мкмоль/л) необходимо назначать комбинацию более 4 антигипертензивных препатов.

Комбинированная терапия обладает определенными преимуществами перед монотерапией:

• достигается усиление антигипертензивного и органопротективного эффектов;

• нейтрализуются побочные эффекты применяемых средств;

• уменьшается доза применяемых препаратов.

К наиболее эффективным комбинациям препаратов при лечении АГ при СД относят сочетание ингибитора АПФ и диуретика, ингибитора АПФ и антагониста кальция.

Лечение АГ, особенно ее тяжелых стадий, когда необходимо применение комбинированной терапии для достижения оптимального уровня АД, требует огромных финансовых затрат. Однако в данном случае уместно вспомнить убедительные слова американского исследователя Kaplan (1996 г.): “артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активного воздействия всегда окупают стоимость бездействия ”.

Артериальное давление при диабете – предел вмешательства, цели лечения и выбор лекарств

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/arterialnoe-davlenie-pri-diabete-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/arterialnoe-davlenie-pri-diabete.jpg” title=”Артериальное давление при диабете – предел вмешательства, цели лечения и выбор лекарств”>

Александр Попандопуло, студент медицинского института УЛГУ. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 02.10.2020
  • Время чтения: 1 mins read
Читайте также:
Диакарб для пациентов с сахарным диабетом

Научно подтверждено, что артериальное давление >140/90 мм рт. – опасный уровень, значительно ухудшающий самочувствие больных и увеличивающий риски развития опасных патологий. Таким образом, лечение для снижения артериального давления назначается пациентам с диабетом, у которых артериальное давление >140/90 мм рт.

Людям с диабетом и артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст. рекомендуется лечение гипотензивными препаратами. Предлагаемая цель лечения – снижение артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст.

Рекомендации по лечению

Насколько низкой должна быть цель лечения артериального давления, обосновать с научной точки зрения довольно сложно, все зависит от особенностей организма пациента. При выборе интенсивности лечения должны учитываться следующие факторы:

  • возраст;
  • наличие ретинопатии и / или нефропатии;
  • риск будущих инсультов;
  • сложность лечения;
  • побочные эффекты;
  • предпочтения пациентов.

Общая цель лечения, обозначенная в европейских рекомендациях, составляет 135/85 мм рт. ст., что подходит для большинства пациентов.

  • Более низкие цели лечения (130/80) следует рассматривать для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.
  • Более высокие цели лечения (150/85) подходят для пожилых пациентов (старше 80 лет), пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами (возможно, следует попытаться изменить лекарство).

Целевой показатель для здоровых пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем общем состоянии и хорошо переносящих лечение, может составлять 135/85.

Выбор гипотензивного препарата

Ученые пришли к выводу, что выбор типа антигипертензивного препарата у пациентов с диабетом 2 типа мало влияет на большинство сердечно-сосудистых конечных точек. Исключением является сердечная недостаточность, при которой диуретики и блокировка рецепторов А2 работают лучше, а блокаторы кальция хуже, чем другие методы лечения.

Выбор гипотензивного препарата

В том же метаанализе (Emdin, 2015) были некоторые доказательства того, что блокаторы кальциевых каналов были связаны с более низким, а бета-блокаторы более высоким риском инсульта.

Также существуют этнические различия в реакции на антигипертензивные препараты. Пациенты африканской национальности имеют высокую частоту гипертонии с низким содержанием ренина и слабую реакцию на угнетение ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства) рекомендовал, чтобы пациентам с диабетом африканского происхождения проводилась не монотерапия ингибиторами АПФ, а комбинацией ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов АПФ и тиазидов. Бета-блокаторов следует избегать.

Во всех других этнических группах NICE рекомендует предлагать монотерапию ингибиторами АПФ и, если цели лечения не достигаются, сначала добавлять блокатор кальциевых каналов или тиазид.

На практике выбор антигипертензивного препарата для пациента с диабетом часто определяется дополнительными показаниями, противопоказаниями, побочными эффектами и предпочтениями пациента.

В таблице приведены важные дополнительные показания и некоторые противопоказания или состояния, при которых следует соблюдать особую осторожность.

Группа препаратов Дополнительные показания Противопоказания Особая осторожность
Диуретики
Низкие дозы тиазидов (C03A) Изолированная систолическая гипертензия

Африканская этническая принадлежность

Измерение артериального давления

Используйте стандартные процедуры измерения артериального давления:

  • Используйте манжету правильного размера;
  • Измерьте артериальное давление у сидящего расслабленного пациента;
  • Повторите измерения после 5 минут отдыха, три измерения с интервалом в одну минуту, запишите среднее значение двух последних измерений;
  • При подозрении на ортостатизм также измерьте артериальное давление через одну и три минуты в положении стоя. Если давление в положении стоя падает на >15 мм рт. ст. по сравнению с артериальным давлением в положении сидя, лечение следует проводить в соответствии с показаниями артериального давления стоя.

24-часовое измерение артериального давления проводится:

  • при подозрении на «офисное артериальное давление»;
  • если измерения показывают необычно большой разброс;
  • для выявления эпизодов гипотонии;
  • для оценки суточных колебаний артериального давления;
  • при резистентной к лечению гипертонии.

Интерпретация 24-часового измерения артериального давления

При 24-часовом измерении артериального давления у пациентов без диабета среднесуточное значение >135/85 мм рт. ст. воспринимается как гипертензия, требующая лечения. У пациентов с диабетом разумно установить более низкие пределы: среднесуточное значение >130/85 мм рт. ст. или среднее дневное значение >140/90 мм рт. ст.

Лечение снижения артериального давления у пациентов старше 80 лет

Обширных исследований о влиянии гипотензивной терапии у пациентов с диабетом старше 80 лет пока нет.

В исследовании HYVET (Beckett NS, 2008) было рандомизировано 3845 пациентов старше 80 лет с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. для лечения диуретиком (и, возможно, ингибитором АПФ) или плацебо (6,8% включенных участников страдали диабетом). Целью лечения было снижение давления до

Исследование показало значительное снижение смертности, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности. Меньше побочных эффектов было зарегистрировано у получавших активное лечение. Результаты, вероятно, могут быть рекомендованы для пожилых пациентов с диабетом.

Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)

Изолированная систолическая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление

Пациенты с изолированной систолической гипертензией особенно склонны к ортостатической гипотензии при терапии артериального давления. Поэтому, чтобы избежать этого, нужно часто принимать более высокие цели лечения. Для этой группы пациентов важно контрольное измерение артериального давления стоя при симптоматическом ортостатизме, когда артериальное давление, измеренное стоя, падает более чем на 15 мм рт.

Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков

Стандартное лечение по сравнению с отсутствием лечения:

  • Мета-анализ McBrien (2012) включал исследования продолжительностью от 2 до 8,4 лет и показал, что стандартное лечение (показатель 140-160 / 80-100 мм рт.ст.) по сравнению с плацебо или лечением (> 160 / 100 мм рт. ст.) дала явный прирост со значительным снижением абсолютного риска смерти (независимо от причины) на 1,8%, сердечного приступа на 2,5% и инсульта на 3,9%.
  • В метааналитических исследованиях систематически не сообщалось о нежелательных реакциях, но гипокалиемия чаще возникала у пациентов, получавших лечение в SHEP (2,3% против 0,4%), а головокружение и обмороки чаще возникали у пациентов, получавших интенсивное лечение (11% против 6%).

Преимущества стандартного антигипертензивного лечения по сравнению с отсутствием лечения или историческим лечением намного перевешивают недостатки.

Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков

Стандартное лечение по сравнению с интенсивной терапией:

  • Мета-анализ McBrien также показал, что интенсивное лечение артериального давления (
  • Хотя оценки эффекта показывают, что на 1000 пациентов будет на 15 меньше смертей и на 7 меньше сердечных приступов, доверительные интервалы широки и пересекают черту без эффекта. Таким образом, снижение частоты инсульта следует рассматривать на фоне значительного увеличения серьезных побочных реакций (3,3% в группе интенсивной терапии против 1,7% при стандартном лечении).

По результатам этого метаанализа, преимущества интенсивной терапии, вероятно, будут перевешены недостатками.

Качество исследований

Метаанализ МакБрайена имеет среднее или хорошее качество, когда речь идет о сравнении стандартного лечения с отсутствием лечения или интенсивным лечением. Однако данные доступны только для пациентов с диабетом типа 2. Эффекты хорошо соответствуют тем, которые наблюдались в крупных исследованиях с большим количеством участников в общей популяции.

Меньшая уверенность в оценке эффекта в той части метаанализа, которая касается лечения интенсивного снижения артериального давления, по сравнению со стандартным лечением из-за возможной систематической ошибки в некоторых из включенных исследований. Кроме того, гипертония определялась только на основании диастолического артериального давления в 4 из 5 исследований. Также здесь доступны данные только для пациентов с диабетом 2 типа.

Доказательная база эффекта лечения гипертонии у пациентов с диабетом 1 типа невелика. Однако по сравнению с нормальной популяцией пациенты с диабетом 1 типа имеют повышенную частоту гипертонии и более высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для пациентов с диабетом 1 и 2 типа рекомендуются общие пределы вмешательства и цели лечения.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда, так и инсульт, связаны со значительной смертностью, а также с риском серьезных отдаленных последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные нарушения.

Одна из возможностей снизить риски осложнений, рекомендовать более консервативные цели лечения артериального давления, чем раньше. При более консервативных целях лечения можно быть уверенным, что у большинства людей с диабетом будет ожидаемый личный интерес к лечению, понижающему артериальное давление, поскольку оно снижает смертность, сердечные приступы и инсульт. Менее строгая цель лечения также снизит сложность лечения и количество побочных эффектов, связанных с лечением, что также принесет пользу пациенту.

С другой стороны, при менее строгих целях лечения существует риск того, что некоторые люди (например, пациенты с нефропатией или ретинопатией, пациенты с высоким риском инсульта, возможно, также более молодые пациенты в целом) будут недолечены и будут иметь повышенный риск макро- и микрососудистые события, которых можно было бы избежать.

Основываясь на консенсусе, ученые рекомендуют целевое значение лечения 135/85 мм рт. ст. для большинства пациентов с диабетом.

  • Следует рассмотреть более высокие цели лечения пожилых пациентов, пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами.
  • Следует рассмотреть более низкие цели лечения для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.

Гипертония у больных диабетом. Почему так важно активное лечение?

Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 Джордж Бэкрис, Джим Соуэрс, Муррей Эпштейн, Марк Виллиамс
Медицинский центр Rush-Presbyteran-St. Luke, Чикаго; Центр медицинских наук штата Нью-Йорк при Бруклинском колледже медицины, Нью-Йорк; Университетская школа медицины Майами; Центр диабета Joslin, Бостон, США

Между 1976 и 1991 гг. заболеваемость и смертность от гипертонии существенно уменьшились благодаря распространению знаний среди врачей и общественности, более последовательному и совершенному лечению. К сожалению, с 1991 г. стала отмечаться противоположная тенденция. В различных возрастных группах повысилась частота инсультов, терминальной диабетической нефропатии и сердечной недостаточности. Самые последние результаты Национального исследования по здоровью населения и просвещению в области питания (National Health and Nutritional Education Survey – NHANES III, фаза 2) показывают, что осведомленность о гипертонии, а также активность и результативность ее лечения снизились [1].

Неадекватный контроль артериального давления нельзя объяснить только недостаточной доступностью медицинской помощи или несоблюдением пациентами режима лечения. За такую ситуацию несут ответственность и врачи [2]. Для того, чтобы решить стоящую перед здравоохранением проблему гипертонии, требуется индивидуализированное и более активное лечение (см. “Задачи общественного здравоохранения в лечении гипертонии”, отдельно вынесенные в настоящей статье). Это особенно актуально для диабетиков с гипертонией. Повышенное артериальное давление у таких пациентов способствует ишемической болезни сердца, инсультам, заболеваниям периферических сосудов, развитию терминальной нефропатии и диабетической ретинопатии, которая является ведущей причиной впервые диагностируемой слепоты в США (табл. 1) [3, 4].

Невозможно переоценить значение раннего распознавания и активного лечения гипертонии у больных диабетом. В самом деле, в VI докладе Национального комитета по профилактике, выявлению, оценке степени тяжести и лечению высокого артериального давления (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [JNC VI]) [1] подчеркивается необходимость скорейшего начала лекарственной терапии и соответствующего изменения в образе жизни даже у тех больных диабетом, у которых артериальное давление у верхней границы нормы (130-139/85-89 мм рт.ст.).

Заболеваемость и частота

В США заболеваемость диабетом возрастает по мере того, как население стареет, становится менее активным и более тучным. Согласно докладу рабочей группы Национальной программы по просвещению в области высокого артериального давления (National High Blood Pressure Education Program), который посвящен гипертонии при диабете [3], она встречается у диабетиков в 2 раза чаще, чем у лиц без диабета. Проблема стоит особенно остро у женщин и некоторых национальных групп. Сочетание диабета и гипертонии встречается почти в 2 раза чаще у американских негров, чем у белых, и в 3 раза чаще у мексиканцев, чем у белых не латиноамериканского происхождения [3].

Гипертония чаще возникает при первом, чем при втором типе сахарного диабета, однако после поправки на возраст оказывается, что частота ее при 2 типе диабета возрастает по мере старения. Около 90% больных, у которых гипертония сочетается с диабетом, имеют именно 2 тип последнего [3]. Таким образом больные с 2 типом диабета составляют большинство диабетиков с гипертонией.

Таблица 1. Осложнения гипертонии, у больных диабетом.

Патология почек
Гипертония ускоряет прогрессирование диабетической нефропатии.

Вторичные формы гипертонии
Гипертония и сахарный диабет часто встречаются при синдроме Кушинга, феохромоцитоме и первичном альдостеронизме.

Сердечно-сосудистые заболевания
Гипертония повышает риск ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности и периферической ангиопатии при диабете.

Патология мозговых сосудов
При диабете гипертония существенно повышает риск и распространенность инсульта.

Диабетическая ретинопатия
При диабете гипертония повышает риск глаукомы и ишемической оптической глаукомы. Гипотензивная терапия существенно замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии.

Гипертония с ортостатической гипотонией
У больных с диабетом и дисфункцией вегетативной нервной системы гипертония часто сопровождается ортостатической гипотонией.

Половая дисфункция
Диабет и гипертония независимо друг от друга приводят к повышению частоты половой дисфункции как у мужчин, так и у женщин.

Задачи здравоохранения в лечении гипертонии

  • Предотвратить повышение артериального давления, которое наблюдается по мере старения.
  • Уменьшить распространенность гипертонии.
  • Распространить знания о гипертонии, улучшить ее диагностику.
  • Усовершенствовать лечение гипертонии. Снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • Ознакомить врачей и пациентов с важностью контроля изолированной систолической гипертонии.
  • Распространить информацию о том значении, которое имеет артериальное давление у верхней границы нормы.
  • Уменьшить этнические, социально-экономические и региональные различия в распространенности гипертонии.
  • Повысить доступность лечения.
  • Стимулировать осуществление региональных программ борьбы с гипертонией.
    Взято с переработкой из Образовательной программы по гипертонии Национальных институтов Сердца, Национального института кардиологии, пульмонологии и гематологии [1].

    Патофизиология и диагностика

    У людей, больных диабетом, повышена сосудистая реактивность на разнообразные вазоконстрикторы, и общее количество натрия в организме больше нормы. Некоторые больные “чувствительны к соли”. Это значит, что у них усилена реакция в виде спазма сосудов в ответ на определенную нагрузку натрием. У таких больных плохой прогноз в отношении тяжелых проявлений сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Гипертонии способствуют гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, а также гиперлипидемия и нарушения свертываемости крови [3]. Если у родственников больного диабетом 1 типа также был диабет и эссенциальная гипертония, то у него повышена вероятность почечной патологии и гипертонии [3].

    Таблица 2. Диагностические критерии диабета.

  • Уровень глюкозы в анализе, взятом без подготовки, >11 ммоль/л (>200 мг/дл) + классические признаки диабета (полидипсия, полиурия, снижение веса).
  • Уровень глюкозы натощак >6,8 ммоль/л (>126 мг/дл), по крайней мере, при двукратном анализе.
  • Уровень глюкозы натощак 200 мг/дл один или более раз в пределах 2 часов после приема 75 мг глюкозы).

    Таблица 3. Степени риска* и лечение гипертонии.

    Артериальное давление, мм рт.ст. Группа риска А Группа риска В Группа риска С
    У верхней границы нормы (130-139/85-89) Коррекция образа жизни Коррекция образа жизни Лекарственная терапия
    Стадия 1 (140-159/90-90) Коррекция образа жизни (до 12 месяцев) Коррекция образа жизни (до 6 месяцев) Лекарственная терапия
    Стадии 2,3 (>160/>100) Лекарственная терапия Лекарственная терапия Лекарственная терапия

    *В докладе JNC VI [1] пациенты с гипертонией эмпирически подразделяются на 3 группы на основании указанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Группа риска А включает больных, у которых нет других факторов риска или повреждения органов-мишеней, либо клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Группа риска В включает больных, по крайней мере, с одним фактором риска (кроме диабета), но без поражения органов-мишеней или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Группа риска С объединяет пациентов с поражением органов-мишеней или с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом у них могут иметься или отсутствовать другие факторы риска. Эта группа включает всех больных с диабетом, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, поражения органов-мишеней и клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.
    Взято с переработкой из Образовательной программы по гипертонии Национальных институтов Сердца, Национального института кардиологии, пульмонологии и гематологии [1].

    Диагноз диабета у взрослого при отсутствии беременности можно поставить по критериям, перечисленным в табл. 2. Примерно у половины больных с впервые диагностированным диабетом 2 типа наблюдается также гипертония. В течение недели или немного большего времени следует сделать несколько анализов крови на глюкозу, чтобы подтвердить выявленные повышенные значения. Систолическое давление 130-139 мм рт.ст. и диастолическое давление 85-89 мм рт.ст., хотя и классифицируется как значения у верхней границы нормы, является у диабетиков показанием к незамедлительному лечению (табл. 3).

    Выявление факторов риска

    Риск развития тяжелых осложнений патологии у больных только с гипертонией зависит от многих факторов, в том числе от того, страдает ли данный пациент диабетом или нет, имеются ли у него другие неблагоприятные факторы (например, курение, нарушение баланса липидов в крови, возраст >60 лет, мужской пол, постменопауза, случаи сердечно-сосудистых заболеваний у родственников) [1].

    Степень риска указанных осложнений возрастает также при наличии повреждения органов-мишеней или клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний. К таким факторам риска относятся болезни сердца (а именно, гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркты миокарда в анамнезе, реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе, сердечная недостаточность), а также инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, нефропатия, периферическая ангиопатия и ретинопатия [1].

    В докладе JNC VI на основании указанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний пациенты с гипертонией эмпирически подразделяются на 3 группы (табл. 3) [1].

    Группа риска А включает больных, у которых нет других факторов риска или повреждения органов-мишеней, либо клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.

    Группа риска В включает больных, по крайней мере, с одним фактором риска (кроме диабета), но без поражения органов-мишеней или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.

    Группа риска С объединяет пациентов с поражением органов-мишеней или с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом у них могут иметься или отсутствовать другие факторы риска. Эта группа включает всех больных с диабетом, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, поражения органов-мишеней и клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.

    Стратегия лечения

    Стратегия лечения гипертонии зависит не только от уровня артериального давления, но и от группы риска, к которой данный больной относится (табл. 3). У диабетиков с гипертонией лекарственное лечение показано независимо от ее стадии [1]. Поэтому так необходимо, чтобы артериальное давление у них измерялось регулярно и правильно – во-первых, для того, чтобы выявить гипертонию как можно раньше, и, во-вторых, для проверки эффективности антигипертензивных препаратов.

    У больных с диабетом отмечается вариабельность артериального давления, склонность к вегетативной дисфункции и к ортостатической гипотонии. Поэтому давление у них следует измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя. Может также оказаться эффективным мониторирование в амбулаторных условиях.

    Цели контроля артериального давления

    Хорошо известно, что лечение гипертонии снижает частоту тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии и смертность от нее. Эти цели являются главными и при лечении больных с диабетом. Однако, несмотря на то, что эти цели были ясно поставлены, пути их достижения не были до конца ясны. Например, насколько следует снижать давление у таких больных?

    По мнению авторов JNC VI, для того, чтобы свести к минимуму риск сердечно-сосудистых заболеваний, артериальное давление у лиц 18 лет и старше должно составлять 160 мм рт.ст., диастолическое давление

    Диабет и гипертония: может ли одно вызвать другое? Ответ кардиолога

    Автор: врач-кардиолог Валерия Захарова

    Артериальная гипертония (гипертензия) и сахарный диабет часто встречаются вместе и ухудшают проявления друг друга. Они приводят к развитию атеросклероза и его осложнений, включая инфаркт и инсульт[1]. Кроме того, ученые обнаружили взаимосвязь между ними.

    Рассмотрим факторы риска и общие причины гипертонии и диабета:

    • Избыточная масса тела или ожирение: тучные люди имеют значительно более высокий риск развития этих проблем[2].
    • Воспаление: исследования последних лет доказали роль воспалительных реакций и активации иммунной системы в развитии сахарного диабета 2 типа, гипертонии и атеросклероза[3]. Было показано, что лекарства из группы статинов, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартаны) не только снижают вероятность сердечных осложнений, но также уменьшают воспаление в сосудах[4–6].
    • Генетика: по данных ученых из Гонконга, гены, предрасполагающие к развитию диабета, также ответственны за возникновение артериальной гипертензии[7–11].
    • Хронический стресс: часто связан с физиологическими и психологическими нарушениями и может косвенно приводить к этим расстройствам[12].
    • Образ жизни: гипертония и диабет нередко идут рука об руку, потому что вредные привычки, как правило, приводят к обеим болезням. Высокий уровень холестерина, ожирение, высокое давление и высокий уровень сахара в крови  все это результат нездорового питания и низкий физической активности[13]. Существуют данные, что курение повышает риски этих двух заболеваний[14].

    Может ли диабет вызвать гипертонию?

    Человек с диабетом либо не имеет достаточное количество инсулина (1 тип диабета), либо организм не реагируют на него (2 тип диабета). В результате чего глюкоза не может попасть в клетки и остается в крови. Это приводит к повреждению кровеносных сосудов и почек, повышению давления и развитию дальнейших осложнений.

    Может ли гипертония вызвать диабет?

    В исследовании более чем 4 миллионов взрослых, было показано, что люди с высоким давлением имеют больший шанс заболеть диабетом 2 типа[15].

    Таким образом, наличие гипертонии, по-видимому, увеличивает риск развития диабета 2 типа, а наличие диабета 2 типа увеличивает риск развития гипертонии. Но наличие одного заболевания не обязательно приведет к развитию другого.

    Кроме того, повышается риск осложнений, в том числе[16]:

    • инфаркта или инсульта
    • снижения функции почек
    • проблем с кровеносными сосудами в глазах
    • заболеваний периферических сосудов

    Как избежать этих проблем?

    Соблюдение простыл правил поможет предотвратить диабет 2 типа и гипертензию, а если они уже есть  замедлить их прогрессирование[17,18]:

    • Отказ от курения;
    • Диета с низким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов, богатую фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами;
    • Физическая активность почти каждый день длительностью не менее 30 минут;
    • Нормализация массы тела;
    • Умеренное употребление алкоголя;
    • Ограничение поваренной соли до 5 грамм в сутки;
    • Регулярное измерение давление и посещение врача;
    • Контроль показателя сахара в крови;

    Диета и физические упражнения не только помогут вам чувствовать себя лучше изо дня в день, но и помогут избежать проблем в будущем. Чем раньше вы начнете заботиться о себе, тем меньше вероятность того, что у вас разовьется та или иная болезнь.

    1. Cheung B.M.Y., Li C. Diabetes and hypertension: Is there a common metabolic pathway? // Current Atherosclerosis Reports. 2012.

    2. He Y.H. et al. Obesity and its associations with hypertension and type 2 diabetes among Chinese adults age 40 years and over // Nutrition. 2009.

    3. Tracy R.P. Emerging relationships of inflammation, cardiovascular disease and chronic diseases of aging // Int. J. Obes. 2003.

    4. Kwang K.K. et al. Additive beneficial effects of losartan combined with simvastatin in the treatment of hypercholesterolemic, hypertensive patients // Circulation. 2004.

    5. Koh K.K. et al. Simvastatin combined with ramipril treatment in hypercholesterolemic patients // Hypertension. 2004.

    6. Esposito K. et al. Effect of Weight Loss and Lifestyle Changes on Vascular Inflammatory Markers in Obese Women: A Randomized Trial // J. Am. Med. Assoc. 2003.

    7. Ong K.L. et al. Haplotypes in the urotensin II gene and urotensin II receptor gene are associated with insulin resistance and impaired glucose tolerance // Peptides. 2006.

    8. Tso A.W.K. et al. Polymorphisms of the gene encoding adiponectin and glycaemic outcome of Chinese subjects with impaired glucose tolerance: A 5-year follow-up study // Diabetologia. 2006.

    9. Ong K.L. et al. Association of a polymorphism in the lipin 1 gene with systolic blood pressure in men // Am. J. Hypertens. 2008.

    10. Chow W.S. et al. Hypoadiponectinemia as a predictor for the development of hypertension: A 5-year prospective study // Hypertension. 2007.

    11. Weyer C. et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86, № 5. P. 1930–1935.

    12. Soucek M., Kára T. Stress-induced hypertension and diabetes mellitus // Vnitr. lékarství. 2001. Vol. 47, № 5. P. 315–319.

    13. Jovinelly J. The Relationship Between Type 2 Diabetes and High Blood Pressure [Electronic resource] // 2018. URL: healthline.com/health/type-2-diabetes/hypertension

    14. U.S.DHSS. How Tobacco Smoke Causes Disease The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease A Report of the Surgeon General // Public Health. 2010.

    15. Emdin C.A. et al. Usual Blood Pressure and Risk of New-Onset Diabetes Evidence from 4.1 Million Adults and a Meta-Analysis of Prospective Studies // J. Am. Coll. Cardiol. 2015.

    16. Barhum L. Diabetes and hypertension: What is the relationship? [Electronic resource]. 2019. URL: medicalnewstoday.com/articles/317220#hypertension_and_diabetes_the_connection

    17. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020. 161 p.

    18. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 2019. 216 p.

    Средства от повышенного давления

    Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема.

    Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду “МОЕЗДОРОВЬЕ”. Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

    Гипертония

    Мало кто в наше время ничего не слышал о гипертонии, или повышенном давлении. Это неудивительно – ведь в современном мире каждый третий взрослый человек сталкивается с этой проблемой и вынужден искать пути её решения.

    Артериальное давление считается повышенным, если его величина 140/90 мм рт. ст. или выше, независимо от возраста человека. Чаще всего повышение давления – это самостоятельное заболевание, которое называют гипертонической болезнью. Но иногда гипертония – это симптом какого-то другого заболевания (например, болезней почек, щитовидной железы, надпочечников). В этом случае помимо снижения цифр нужно лечить основное заболевание.

    Симптомы

    О повышении давления могут говорить такие симптомы, как:

    • головные боли;
    • головокружения;
    • «мушки» перед глазами;
    • неприятные ощущения в области сердца.

    При появлении любого из них стоит измерить своё артериальное давление. Если оно выше нормы – нужно позаботиться о его снижении.

    А бывает ли так, что человека ничего не беспокоит, но его давление повышено? К сожалению, такие случаи не редкость. Именно поэтому так важно контролировать своё давление даже при нормальном самочувствии. Многие ошибочно думают, что если нет симптомов, то снижать давление не нужно. Действительно, зачем пить таблетки, если чувствуешь себя хорошо? Увы, частота осложнений гипертонии не зависит от того, чувствуете вы её или нет.

    Гипертония может вызывать серьезные осложнения.

    Грозные осложнения :

    • инфаркт миокарда;
    • инсульт;
    • почечная недостаточность.

    Чем выше давление, тем больше риск их развития.

    Лечение

    Средства для снижения давления нужны почти всем пациентам с гипертонией. На начальной стадии болезни, при незначительном повышении давления, иногда удаётся привести показатели в норму изменением образа жизни (диета, снижение веса, борьба со стрессами, физическая активность). Но большинство пациентов всё же нуждаются в постоянном приёме лекарств. Если лечение прекратить, то высокое давление, а вместе с ним неприятные симптомы, риск осложнений возвращаются. При лечении очень важен контроль уровня давления и ведение пациентом дневника, в котором фиксируются его показатели. Это позволяет подобрать оптимальное лечение, точно оценить его эффект.

    В наши дни создано большое количество лекарств, снижающих давление. Рассмотрим основные группы этих лекарств.

    Ингибиторы АПФ

    • Энап ;
    • Диротон ;
    • Престариум А ;
    • Хартил .

    Они подавляют (ингибируют) один из ферментов, участвующих в повышении давления, часто используются как лекарства первого выбора при начале лечения гипертонии.

    Преимущества этой группы:

    • не влияют на частоту пульса (могут назначаться при любых его показателях);
    • не вызывают повышения уровня холестерина и сахара в крови;
    • при сахарном диабете и хронических болезнях почек они не только снижают давление, но и предупреждают развитие почечной недостаточности;
    • эти лекарства также эффективны при хронической сердечной недостаточности.

    А вот беременным (или планирующим беременность) женщинам эта группа не подойдет – она может оказать негативное влияние на плод. Также, иногда, на фоне приёма этих лекарств, появляется сухой кашель. Если он сильно беспокоит пациента – необходима замена на средство из другой группы.

    Ингибиторы АПФ не подходят беременным, т.к. негативно влияют на плод.

    Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

    • Лозап ;
    • Вальсакор ;
    • Апровель ;
    • Эдарби .

    Их механизм действия близок к лекарствам предыдущей группы, но блокирует процесс на другом уровне. В целом они имеют те же свойства, что ингибиторы АПФ. Их часто назначают, если при приеме ингибиторов АПФ развивается сухой кашель, поскольку данная группа не имеет такого побочного эффекта.

    Бета-блокаторы

    • Конкор ;
    • Беталок ;
    • Небилет .

    Снижают давление, действуя на бета-адренорецепторы сердца и сосудов. Помимо снижения давления, эти лекарства урежают пульс. Предпочтительны при склонности к частому сердцебиению, а вот при исходно редком пульсе их принимать не рекомендуется. При подборе дозы и лечении обязателен контроль пульса (он должен быть не реже 50 ударов в минуту).

    Их рекомендуют также использовать при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью. А при сочетании с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), следует использовать их с осторожностью – возможно усиление бронхоспазма.

    Антагонисты кальция

    Снижают давление за счёт воздействия на кальциевые каналы клеток. Их можно использовать при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, болезнями почек.

    Дилтиазем , Верапамил , Изоптин (продленная форма) – также урежают пульс и могут использоваться как альтернатива бета-блокаторам.

    Кордафлекс , Нормодипин , Леркамен – не урежая пульс, оказывают сосудорасширяющее действие. Они особенно эффективны при повышении диастолического («нижнего») давления.

    Диуретики

    • Гипотиазид ;
    • Индапамид ;
    • Арифон-ретард ;
    • Индапамид-ретард.

    Выводят из организма избыток воды и натрия. Особенно актуальны для людей, имеющих отёки или признаки сердечной недостаточности. У индапамида продленного действия наименее выражен мочегонный эффект и минимум побочных проявлений, но при этом он хорошо стабилизирует давление.

    Диуретики подходят людям с признаками сердечной недостаточности.

    С осторожностью эту группу следует использовать при повышении уровня сахара и мочевой кислоты в крови.

    Препараты центрального действия

    • Физиотенз ;
    • Альбарел .

    Снижают давление, действуя на рецепторы в головном мозге. Как правило, их добавляют к комбинациям других лекарств, если не удается достичь необходимого эффекта.

    Комбинированные средства

    При лечении гипертонии нередко используют комбинации из нескольких действующих веществ. По данным исследований, применение комбинаций более эффективно, чем просто повышение дозы препарата, и вызывает меньше побочных явлений. Многие лекарства при совместном применении дополняют и усиливают эффект друг друга. Именно поэтому создано множество комбинированных препаратов, когда в одной таблетке содержатся сразу 2, а иногда и три лекарства. Их приём одновременно эффективен и очень удобен.

    Комбинации из 2-х препаратов:

    • ингибитор АПФ+диуретик: энап Н, ко-диротон, нолипрел ;
    • ингибитор АПФ+антагонист кальция: тарка, дальнева, экватор ;
    • блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик: лозап плюс, вальсакор Н, эдарби кло ;
    • блокатор рецепторов ангиотензина+антагонист кальция: лортенза , вамлосет, апроваск;
    • бета-блокатор+антагонист кальция: конкор АМ , логимакс.

    Комбинации из 3-х препаратов:

    • ингибитор АПФ+диуретик+антагонист кальция: ко-дальнева , трипликсам;
    • блокатор рецепторов ангиотензина+диуретик+антагонист кальция: ко-вамлосет, Ко-Эксфорж .

    При подборе лечения гипертонии обычно начинают с небольших доз, а при необходимости постепенно их повышают. Нельзя резко снижать давление до нормы, если оно исходно сильно повышено. Лучше сначала стабилизировать его на менее высоком уровне (например, если исходное АД более 180/100, достичь значений, не превышающих 150-160/90 мм рт. ст.), а через некоторое время попробовать усилить терапию с учётом её переносимости.

    Подобрать оптимальное лечение непросто. Даже врачам требуется на это время. Обязательно активное участие пациента в ведении дневника, регулярном приеме препаратов. Самостоятельное изменение схемы лечения или его прекращение может привести к неприятным последствиям вплоть до осложнений гипертонии (инфарктов, инсультов). Если по каким-то причинам вы изменили прием препаратов, не утаивайте это от врача. Только вместе можно добиться устойчивых результатов в лечении.

    Коморбидность: артериальная гипертензия и сахарный диабет

    Сахарный диабет часто встречается у пациентов с артериальной гипертензией и значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и заболевания периферических сосудов. Фармакологическая терапия пациентов с гипертонией и диабетом вызывает споры из-за опасений по поводу метаболических эффектов некоторых антигипертензивных средств, а также из-за опасений по поводу безопасности антагонистов кальция. Поэтому соблюдение диеты, коррекция образа жизни и знания о правильной профилактике прогрессирования заболевания — ключ к поддержанию здоровья и снижению риска развития кардиоваскулярных осложнений.

    Факторы, влияющие на артериальное давление

    Причина в большинстве случаев неизвестна. Это называется эссенциальной гипертонией. Давление в кровеносных сосудах зависит от того, насколько сильно сердце перекачивает кровь и какое сопротивление оказывает кровеносные сосуды (артерии). Считается, что небольшое сужение артерий увеличивает сопротивление кровотоку, что увеличивает кровяное давление.

    Что вызывает повышенное кровяное давление?

    У большинства людей нет единственной причины. Однако есть ряд вещей, которые повышают вероятность его возникновения. Это так называемые факторы риска:

    • Влияние никотина.
    • Чрезмерное употребление соли или обработанных продуктов (полуфабрикаты, консервы, копчености).
    • Злоупотребление алкоголем.
    • Наличие лишнего веса.
    • Недостаточная физическая активность.
    • Частный стресс, которые провоцируют выброс адреналина и кортизола.

    Кроме этого, причиной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом может стать диабетическая нефропатия — это осложнение, которое развивается у некоторых людей с диабетом. В этом состоянии повреждаются почки, что может стать причиной повышение артериального давления из-за повреждения артерий, артериол, канальцев и клубочков почечной ткани. Это чаще встречается у людей с диабетом 1 типа. В редких случаях высокое кровяное давление вызвано другими заболеваниями. Тогда это называется вторичной гипертензией. Например, проблемы с почками или гормональные нарушения могут вызвать высокое кровяное давление.

    Как измеряется артериальное давление?

    Артериальное давление измеряется с помощью прибора, называемого тонометром. На руку надевается манжета (толстая лента).

    При накачивании воздуха манжета затягивается, а затем снова медленно расслабляется. Во время этого расслабления можно выслушать пульсацию артерий и зафиксировать первый и последний тон для фиксации показателей АД.
    Показатель АД измеряется в миллиметрах ртутного столба. После исследования результат будет записан в двух числах: первое — систолическое давление (во время сокращения желудочков), второе — диастолическое, когда сердечная мышца находится в покое.
    По принципу работы тонометры бывают автоматические и ручные. При использовании ручного тонометра накачивание воздуха происходит с помощью специальной груши, а выслушивание первого и последнего тона – с помощью стетоскопа.

    Автоматический тонометр накачивает манжету и ловит удары пульса сам. Также такие приборы измеряют частоту сердечных сокращений, имеют встроенную память для записи показаний. Он намного удобнее, чем ручные, особенно для людей в возрасте.

    Лечение и профилактика повышенного давления

    Чтобы избежать диагноза гипертонии, пациентам с сахарным диабетом нужно корректировать свой образ жизни следующими способами:

    1. Поддерживайте здоровый вес. Людям с избыточным весом следует попытаться похудеть, а людям с нормальным весом следует избегать увеличения веса. Если у вас есть избыточная масса тела, потеря всего лишь на 5 кг может помочь предотвратить гипертонию. Поговорите со своим врачом о наиболее подходящем для вас весе.
    2. Соблюдайте сбалансированную диету. Ешьте много фруктов и овощей, особенно богатых калием, и ограничьте потребление лишних калорий, жиров и сахара. Рассмотрите возможность соблюдения диетических подходов к борьбе с гипертонией, или диеты DASH, которая, как было доказано, помогает контролировать АД у пациентов с диабетом.
    3. Уменьшите количество соли. Диета с низким содержанием натрия может помочь поддерживать нормальное кровяное давление. Чем выше потребление натрия, тем выше кровяное давление. Вы можете сократить общее потребление соли, избегая упакованных и обработанных пищевых продуктов с высоким содержанием натрия и не добавляя дополнительную соль в свои блюда.
    4. Регулярно делайте физические упражнения. Двигайтесь, чтобы предотвратить гипертонию. Физическая активность имеет решающее значение. Чем больше вы тренируетесь, тем лучше, но даже небольшая нагрузка может помочь контролировать артериальное давление. Умеренные упражнения по 30 минут три раза в неделю — хорошее начало.
    5. Ограничьте употребление алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя может привести к повышению АД.
    6. Регулярно измеряйте артериальное давление. Если ваш доктор выявит начальные проявления гипертензии (предгипертония), то для коррекции этого состояния могут потребоваться дополнительные меры предосторожности.

    Взгляните на свой образ жизни и решите, где вы можете внести изменения, чтобы предотвратить гипертонию. Достигайте небольших целей, таких как перекус фруктами и овощами вместо нездоровой пищи, и продолжайте практиковать эти полезные привычки, пока они не станут частью вашей повседневной жизни.

    Лечение медикаментами

    Если у вас диабет, использование гипотензивной терапии рекомендовано в случаях, когда АД остается на уровне 140/80 мм рт. даже при коррекции образа жизни с помощью диеты, физических упражнений и т.д. Целевое АД ниже 130/80 мм рт. ст. является обязательным, если у пациента имеются осложнения в виде повреждения сетчатки глаз, почечной (нефропатия) или мозговой ткани (инсульт).

    Есть несколько различных лекарств, которые могут снизить показатели АД. Выбор зависит от таких вещей, как:

    1. Есть ли у вас другие проблемы со здоровьем.
    2. Принимаете ли вы другие препараты.
    3. Возможные побочные эффекты лекарства.
    4. Возраст пациента и его этническая принадлежность.

    Первая группа препаратов, которая чаще всего используется, — это средство, называемое ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ защищают от повреждения почек, а также помогают контролировать артериальное давление.

    Одно лекарство снижает артериальное давление до целевого уровня менее чем в половине случаев. Следовательно, это означает, что для достижения целевого уровня (140/80 мм рт. ст. или ниже) обычно требуются два или более разных лекарства. Примерно в трети случаев необходимы три или более лекарств, чтобы снизить артериальное давление до целевого уровня. Поэтому пациенты, имеющие сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии, нуждаются в регулярных консультациях врачей для контроля состояния здоровья и коррекции лечения.

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: