Клинические рекомендации при сахарном диабете

Диагностика и выбор метода лечения сахарного диабета 2 типа

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) 2 типа в XXI веке достигла эпидемического уровня. СД 2 типа часто характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, поэтому заболевание нередко диагностируют поздно, когда у больных уже имеются микро- и макрососудистые осложнения. Последние могут быть первыми проявлениями СД 2 типа, поэтому в скрининге СД 2 типа должны принимать участие не только эндокринологи, но и врачи других специальностей, в том числе терапевты, кардиологи, нефрологи, офтальмологи и др. В обзоре представлены основные клинико-лабораторные диагностические маркеры СД 2 типа и обсуждаются другие варианты СД, которые могут протекать под маской СД 2 типа у взрослых и детей, а также преимущества и недостатки современных классов сахароснижающих препаратов.

По данным Международной диабетической федерации, в 2015 г. в мире было 415 млн взрослых больных сахарным диабетом (СД), причем более 90% из них составляли пациенты с СД 2 типа [1]. Около половины больных не знают о своем диагнозе. Прог нозируется, что к 2040 г. каждый десятый взрослый человек на Земле будет болен СД [1]. В Российской Федерации с 2000 по 2016 г. число зарегистрированных больных СД выросло более чем в 2 раза и достигло 4,3 млн человек, или 3% населения. Большинство из них (92%) составляли пациенты с СД 2 типа, в то время как доля больных СД 1 типа и другими типами СД равнялась 6% и 2%, соответственно [2]. Однако истинная распространенность СД 2 типа в нашей стране значительно превышает официальные показатели. Недавно во всероссийском эпидемиологическом исследовании NATION было показано, что среди взрослых в возрасте 20–79 лет СД 2 типа страдают 5,4% населения, при этом 54% не знают о своем заболевании. У 19,3% обследованных выявлены предиабет или высокий риск развития СД 2 типа [3]. Если экстраполировать полученные данные на все население, то можно сделать вывод, что в нашей стране СД 2 типа страдают не менее 6,5 млн взрослых людей, а предиабетом – не менее 25 млн.

Быстрое увеличение количества пациентов с СД 2 типа за последние десятилетия связывают с ростом продолжительности жизни и старением населения, урбанизацией, употреблением продуктов быстрого питания и снижением физической активности.

Критерии диагноза сахарного диабета 2 типа

СД 2 типа развивается постепенно и характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением у большинства больных зрелого и пожилого возраста. В связи с этим диагноз нередко устанавливают поздно, когда у пациента уже имеются тяжелые сосудистые или инфекционные осложнения, в том числе диабетическая ретинопатия, нефропатия, трофические незаживающие язвы на ногах, коронарная болезнь сердца. Развитие кетоацидоза при СД 2 типа в первые годы обычно не отмечается. Характерные симптомы гипергликемии – жажда и учащенное мочеиспускание, однако они, как правило, появляются при снижении инсулин-секретирующей массы β-клеток поджелудочной железы более чем на 50%, в то время как нарастание клинических симптомов (жажды, немотивированной слабости) и снижение массы тела до 10-15 кг наблюдают только при потере более 70% массы β-клеток поджелудочной железы. Первыми проявлениями СД 2 типа могут быть гнойничковые заболевания кожи, фурункулез, кожный зуд, кандидоз, плохое заживление ран.

Клинические варианты сахарного диабета

Изучение этиологии и патогенеза СД, повышение доступности иммунологических и генетических исследований позволили рассматривать СД 2 типа как некую условную совокупность неоднородных заболеваний, объединенных синдромом гипергликемии. Иными словами, у пациентов с клиническими и лабораторными проявлениями СД 2 типа необходимо исключать другие возможные причины гипергликемии, которая не сопровождается кетоацидозом и потребностью в лечении инсулином, по крайней мере в первые годы. Определение подтипа СД 2 типа имеет важное значение для индивидуального выбора лечения [6].

Диабет типа LADA (latent autoimmune diabetes mellitus in adults – латентный аутоиммунный СД у взрослых). Клинико-лабораторные показатели при этом варианте СД характерны как для СД 1, так и 2 типа, т.е. у больных с фенотипическими признаками СД 2 типа отмечается медленное нарастание дисфункции β-клеток несмотря на наличие аутоантител [7]. LADA может развиться в возрасте от 25 до 70 лет [8]. Как при СД 1 типа, у пациентов с LADA определяются антитела к глутаматдекарбоксилазе или к другим компонентам островковых клеток поджелудочной железы, отсутствуют ожирение и семейный анамнез СД. Сходство с СД 2 типа проявляется в отсутствии потребности в лечении инсулином в первые 6–12 месяцев от начала болезни и кетоза/кетоацидоза, нормальной базальной концен трации С-пептида сыворотки крови, возможности развития в возрасте старше 30–35 лет. Гены, ассоциированные с развитием диабета типа LADA, характерны как для СД 1 типа (HLA-DQB1, PTPN22), так и 2 типа (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Некоторые авторы отмечают наличие инсулинорезистентности у пациентов с LADA [8]. Хотя секреция инсулина в первые месяцы от начала LADA может быть близкой к норме, тем не менее, раннее назначение инсулина даже в небольших дозах при этом варианте СД способствует сохранению остаточной секреторной функции β-клеток. Напротив, более поздняя инсулинотерапия ассоциируется с повышением риска раннего развития сосудистых осложнений, что подчеркивает важность своевременной дифференциальной диагностики.

СД с ожирением и склонностью к кетозу. Впервые описан в афроамериканской популяции и является неиммунным вариантом СД взрослых. У 80% больных развивается ремиссия (нормализация углеводного обмена) несмотря на выраженный дефицит инсулина, что позволяет отменить инсулинотерапию. У большинства пациентов симптомы заболевания, включая кетоз, появляются вновь через достаточно большой срок (10 и более лет). Генетическая основа заболевания остается неизвестной.

Липоатрофический диабет. Развивается при липодистрофиях – неоднородной группе редких заболеваний, характеризующихся полной или частичной потерей подкожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью и другими метаболическими нарушениями [9]. Заболевание связано с генетически обусловленными дефектами адипогенеза, ускоренным апоптозом адипоцитов, нарушенной секрецией адипокинов (лептина, адипонектина). При уменьшении объема нормальной жировой ткани увеличивается накопление тригли церидов в печени и скелетной мускулатуре, что спо собствует нарастанию инсулинорезистентности и метаболических нарушений. Основа лечения липо атрофического диабета – коррекция выраженной инсулинорезистентности, хотя эффективность самого распространенного инсулин-сенситайзера метформина может оказаться недостаточной даже в комбинации с другими традиционными пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином. Препаратами выбора при этой форме СД считают тиазолидиндионы (глитазоны), устраняющие инсулинорезистентность. В феврале 2014 г. Американской администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) было одобрено применение человеческого рекомбинатного аналога лептина (метрелептина) для лечения генерализованных липодистрофий. Препарат одновременно уменьшает гликемию и дислипидемию за счет подавления глюконеогенеза, повышения утилизации глюкозы в мышцах, ослабления липтоксичности для периферических тканей, снижения аппетита.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Основа лечения классического СД 2 типа – модифи кация образа жизни, заключающаяся в соблюдении принципов здорового питания (преимущественного низкокалорийного, богатого клетчаткой, с низким гликемическим индексом) и увеличении физической активности (соответственно возрасту). Медикаментоз ное лечение СД 2 типа основывается на применении средств, влияющих на основные механизмы нарушения углеводного обмена. В 2009 г. известный американский диабетолог R. De Fronzo сформулировал концепцию “угрожающего октета” в развитии СД 2 типа и выделил 8 основных звеньев его патогенеза: резистентность мышечной и жировой ткани к инсулину, усиление образования глюкозы из гликогена в печени, снижение секреции инсулина и увеличение продукции глюкагона поджелудочной железой, уменьшение активности гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов), повышение реабсорбции глюкозы почками, увеличение всасывания глюкозы в кишечнике, повышение активности центров аппетита в головном мозге (рис. 1) [11].

Читайте также:
Минеральная вода при панкреатите

Рис. 1. Патогенез сахарного диабета 2 типа и классы лекарственных препаратов для его лечения [11]. ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1 типа, ДПП-4 –дипептидилпептидаза 4, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2. Для лечения СД 2 типа сегодня применяют следующие сахароснижающие препараты, действующие на разные механизмы развития заболевания:

  • снижающие инсулинорезистентность периферических тканей: метформин, тиазолидиндионы;
  • стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги): препараты сульфонилмочевины, несульфонилмочевинные средства (глиниды);
  • инкретины, стимулирующие секрецию инсулина и подавляющие секрецию глюкагона: ингибиторы дипептидипептидазы 4 (ДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподробного пептида 1 (ГГП-1);
  • блокирующие всасывание глюкозы в желудочнокишечном тракте: ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза), агонисты рецепторов ГГП-1;
  • блокирующие реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2);
  • препараты центрального действия: агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин);
  • инсулины: человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия и средней продолжительности действия, прандиальные аналоги инсулина человека ультракороткого действия, базальные аналоги инсулина человека длительного действия, 4 базальные аналоги инсулина человека сверхдлительного действия, готовые смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности действия, готовые смеси аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия, готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия.

Общие сведения об эффективности, преимуществах и недостатках всех групп и классов сахароснижающих препаратов, зарегистрированных в Российской Феде рации, представлены в табл. 3 [4].

Несмотря на разнообразие сахароснижающих препаратов, удовлетворительный контроль гликемии достигается не более чем у 40% больных. Стандартная схема лечения СД 2 типа как в отечественных, так и в международных рекомендациях предполагает монотерапию метформином в дебюте заболевания (иногда в комбинации с другим препаратом при высокой гипергликемии). Если в течение 3-6 мес не удается достичь удовлетворительного метаболического контроля, то проводят поэтапную интенсификацию лечения с использованием комбинации двух и далее трех сахароснижающих препаратов (в идеале с дополняющим механизмом действия). В последующем начинают инсулинотерапию, которую при необходимости также интенсифицируют до базисболюсного режима [12].

Одним из самых актуальных вопросов практической диабетологии в настоящее время является своевременное внедрение в алгоритмы терапии заболевания результатов исследований по оценке сердечно-сосудистой безопасности новых сахароснижающих средств. В последние годы завершены 4 крупных исследования с участием больных СД 2 типа, продемонстрировавших снижение сердечно-сосудистого риска на фоне применения ингибиторов НГЛТ-2 (эмпаглифлозина и канаглифлозина) и агонистов рецепторов ГПП-1 (лираглутида и семаглутида) [13-16]. Больных СД 2 типа в эти исследования включали при наличии подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний или очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Особо следует выделить исследования EMPA-REG OUTCOME и LEADER, в которых при применении эмпаглифлозина и лираглутида (подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания имелись у 99% и 81% больных, соответственно), было показано снижение относительного риска сердечно-сосудистой смерти (на 38% и 22%) и смерти от любых причин (на 32% и 15%) [13,15]. Фактически эти результаты означают продление жизни больных СД 2 типа, но одновременно ставят сложную задачу определения показаний к назначению как препаратов определенных классов, так и отдельных препаратов внутри класса с учетом различий в дизайне исследований, их длительности и популяций больных.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой, которая обусловлена высокой распространенностью. А самое тревожное, что ежегодно число больных СД (сахарным диабетом) увеличивается.
Так, за последние 10 лет в России число больных увеличилось в 2 раза (с 2.1 млн человек до 4.3 млн)
Стоит добавить, что серьезность этого заболевания также связана с возможностью возникновения:

  1. Риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается более чем в 2 раза;
  2. Риска гипертонической болезни – более чем в 3 разa;
  3. Риска патологии почек – в 17 раз;
  4. Риска гангрены нижних конечностей в 20-40 раз.

Причины распространенности сахарного диабета.

  1. Поздняя диагностика заболевания. Как правило, в 50% случаев сахарный диабет 2 типа выявляется на 5-7 году от начала заболевания, и как следствие 20-30% имеют специфические сосудистые осложнения на микро и макро уровне. Не редки случаи поражения коронарных артерий, болезни периферических сосудов. И это не полный список возможных осложнений, которые выявляются на момент установки диагноза.
  2. Отсутствие настороженности у пациентов и врачей при наличии факторов риска.
  3. Недостаточный контроль заболевания. Повышение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c тест) на 1% сопровождается ростом риска смерти, связанной с диабетом на 21%, микрососудистых осложнений на 37%, поражения периферических артерий на 43%.

По данным Государственного Регистра больных СД установлено, что практически 75% больных имеют уровень HbA1c > 7,0%. Более того, среди тех, кто постоянно наблюдается у врача, только у 43% пациентов уровень гликированного гемоглобина меньше 8,0%. Это означает, что больше половины наших больных находятся в зоне высокого риска.

Профилактика сахарного диабета.

  1. Сбалансированное и рациональное питание
  2. Двигательная активность ( 10 тыс шагов в день)
  3. Снижение избыточного веса
  4. Правильная реакция на стрессовые факторы.

Придерживаясь этих пунктов риск снизится риск возникновения не только СД, но и многих других заболеваний.

Теперь подробней разберем, что лучше делать больным СД.
Главное на что стоит обратить внимание – это на поддержание уровня глюкозы крови в пределах близких к норме, поскольку, чем выше будет уровень гликемии, тем выше риск развития осложнений, и соответственно, тем опаснее для больных. Контроль уровня глюкозы осуществляется при помощи специального прибора – глюкометра.

Рекомендации для больных СД.

  1. Сбалансированная диета.

Или «диабетическая диета». По своей сути это здоровый план питания, который поддерживает хороший уровень глюкозы в крови.

  • Разнообразный рацион
  • Готовка на пару, на гриле, запекать или варить. Исключаем жирную пищу, особенно жаренную на масле.
  • Свести к минимуму употребление рафинированной продукции и сладости.
  • Уменьшить употребление соли. В приготовлении можно заменять травами, специями, лимонным соком
  • Исключить употребление алкоголя. Если уж совсем не получается, то также свести к минимуму.

Важно не только, чем питаться, а еще и как, и когда!

  • Рекомендуется питаться малыми порциями, но чаще.
  • Не пропускать прием пищи. Стараться питаться в определенное время каждый день.
  • Физическая активность.

    В современном мире мы все чаще пользуемся удобствами технического прогресса, такими как лифты, различные вида транспорта. На учебе, работе, да и в повседневной жизни проводится в сидя. Малоподвижный образ жизни стал обычным и нормальным явлением, но не стоит забывать, что физическая активность – это ключ к хорошему здоровью.

    Читайте также:
    Как и куда можно колоть инсулин

    Для пациентов с диабетом физические упражнения помогают эффективно использовать глюкозу крови. И конечно, физическая активность поможет снизить избыточную массу тела.
    Чтобы увеличить физическую активность необязательно посещать фитнес залы.

    Несколько советов, которые помогут перестать вести малоподвижный образ жизни:

    • Ежедневные прогулки на свежем воздухе, 30-60 минут в день
    • Значительно реже пользоваться лифтом, чаще подниматься пешком по лестнице
    • В домашних условиях можно отказаться от некоторых устройств дистанционного управления техникой
    • Выходить на 1 остановку раньше, или парковать автомобиль немного дальше от места назначения
    • Активный отдых в выходные дни или свободное время. Поездки на велосипеде, плавание, активные игры (футбол, волейбол), и многое другое.
  • Медицинская помощь.

    Для правильного и эффективного управления диабетом очень важно получать качественную медицинскую помощь и вносить необходимые изменения в свою жизнь.

    Любое улучшение метаболического контроля приведет к снижению риска развития осложнений и скорости их прогрессирования у больных СД 1 и 2 типов. В связи с этим необходимо держать постоянный контакт с лечащим врачом, и регулярно осуществлять контроль уровня глюкозы крови.

    Социальная сфера жизни.

    Немаловажная часть здорового образа жизни – борьба со стрессом, общее снижение уровня стресса, а также правильное реагирование на стрессовые ситуации поможет уменьшить риск развития СД, а людям с диабетом снизить риск развития осложнений, а также лучше осуществлять контроль своего заболевания. Важно держать баланс в соблюдении всех составляющих здорового образа жизни, а также научиться правильно заботиться о себе, контролировать свое состояние.

    А главное, что необходимость дополнительной заботы о себе не мешает вести полноценную социальную жизнь.

    Препараты для снижения сахара в крови

    Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

    Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду “МОЕЗДОРОВЬЕ”. Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

    Сахарный диабет

    Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

    Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

    Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

    При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

    При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

    Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

    Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

    Препараты

    Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

    Средства, влияющие на инсулинорезистентность

    Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

    Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг) . Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

    Недостатки:

    • длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
    • возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

    К преимуществам можно отнести:

    • малый риск гипогликемии;
    • отсутствие влияния на вес;
    • положительный эффект на липидный профиль;
    • доступная цена;
    • снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

    Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

    Недостатки:

    • отеки конечностей;
    • прибавка массы тела;
    • снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
    • медленное начало действия;
    • большая стоимость.

    Преимущества:

    • снижение риска проблем с крупными сосудами;
    • низкий риск критического падения уровня сахара;
    • нормализация биохимических показателей крови по жирам;
    • потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
    • снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

    Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

    Средства, усиливающие выделение инсулина

    Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

    • Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
    • Глибенкламид , Диабетон MB , Амарил (более современные).

    Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

    Средства с инкретиновой активностью

    Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

    Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

    У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

    • не влияют на вес;
    • имеют низкий риск гипогликемии;
    • обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.
    Читайте также:
    Диабетическая энцефалопатия

    Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

    Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

    • Баета, Баета Лонг;
    • Виктоза , Саксенда ;
    • Ликсумия;
    • Трулисити .

    Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

    Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

    • низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
    • снижают вес, артериальное давление;
    • зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
    • возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

    К недостаткам можно отнести:

    • дискомфорт в пищеварительном тракте;
    • возможное формирование антител;
    • не доказанный риск панкреатита;
    • высокая цена.

    Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

    Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

    • низкой вероятности гипогликемии;
    • уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
    • отсутствия набора веса от препарата.

    Его эффективность достаточно низкая , режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

    Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

    Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

    • Форсига ;
    • Джардинс ;
    • Канаглифлозин.

    Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

    Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

    Но есть и риски развития:

    • инфекции мочеполовых путей;
    • недостатка объема циркулирующей крови;
    • кетоацидоза.

    Цена также достаточно высокая.

    Сложный выбор

    Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

    Рекомендации по ведению больных COVID-19 и эндокринными заболеваниями в период пандемии

    Гринева Е.Н. 1 , Халимов Ю.Ш 2 ., Бабенко А.Ю. 1 , Каронова Т.Л. 1 , Цой У.А. 1 , Попова П.В. 1 , Далматова А.Б. 1 , Лаевская М.Ю. 1 ,
    Карпова И.А. 3 , Бреговский В.Б. 3 , Шустов С.Б. 2

    1.ФГБУ «НМИЦ им. Алмазова» МЗ РФ, институт эндокринологии
    2.ФГБВОУ ВО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
    3.СПб территориальный диабетологический центр в составе СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1»

    * в рекомендациях использованы данные из текущих публикаций по COVID-19

    1. Сахарный диабет иCOVID-19

    Сахарный диабет (СД) относят к факторам риска ухудшения течения и развития тяжелых форм COVID-19 и смертности от нее. Риск развития тяжелых форм по разным источникам составляет от 16,2 до 9,2% и зависит от возраста (в наиболее высоком риске находятся пожилые пациенты), наличия других заболеваний (пациенты с сопутствующими серьезными хроническими заболеваниями сердца, легких) и контроля гликемии (высокий риск при плохом контроле, большом стаже СД, наличии сосудистых осложнений). Хроническая гипергликемия вызывает дисфункцию иммунной системы и увеличивает риск заболеваемости и смертности из-за любой инфекции, включая COVID-19. Риск смерти увеличен примерно в 2 раза. При СД, особенно с сосудистыми осложнениями, увеличен риск почечных и сердечных осложнений.

    1.1. Особенности клинической картины:

    • высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих ее риск (глифлозины);
    • высокий риск гипогликемий (особенно при приеме препаратов сульфонилмочевины и инсулина) – риск усугубляется при отказе от пищи и совместном приеме с противовирусными препаратами группы хлорохинов;
    • высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболий и почечных осложнений.

    1.2. Особенности обследования:

    • обязательный мониторинг гликемии (частота зависит от тяжести состояния: при среднетяжелом течении – каждые 4 часа, при тяжелом – каждые 2 часа);
    • контроль кетонов крови и мочи, КОС, гематокрит – при среднетяжелом течении 1 р/сут, при тяжелом 2 р/сут и чаще (по ситуации);
    • особое внимание – на признаки гемоконцентрации (нарастание гематокрита) – коррекция объема регидратации.

    1.3. Особенности лечения:

    Тактика ведения СД меняется в зависимости от тяжести течения COVID-19:

    • При легком и среднетяжелом течении COVID-19, когда лечение пациента осуществляется в домашних условиях, терапия сахароснижающими препаратами остается прежней (в случае нормогликемии — 6-10 ммоль/л) или корректируется (при декомпенсации при превышении гликемии 10 ммоль/л или снижении ниже 3,9 ммоль/л минимум двукратно) в соответствии с текущими рекомендациями до достижения целевых значений гликемии. Для снижения риска декомпенсации пациентам рекомендуется более жесткое соблюдение диеты. Для профилактики дегидратации – употребление 2,5-3 л жидкости в сутки, за исключением пациентов, которым требуется ограничение потребления жидкости (сердечная недостаточность) и водный режим определяется индивидуально кардиологом.
    • При среднетяжелом течении (стационарное лечение) в отсутствие дыхательной и/или сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики, при удовлетворительном контроле гликемии (среднесуточная гликемия 8-10 ммоль/л) терапия диабета может проводиться в прежнем объеме, но пероральные препараты можно использовать ограниченно; при наличии гипогидратации – прервать терапию глифлозинами, заменив их на препараты, не усугубляющие риск дегидратации. При нестабильной гемодинамике (дыхательная, сердечная, почечная недостаточность) также целесообразно прервать терапию глифлозинами (риск кетоацидоза, острой почечной недостаточности, дегидратации), метформином (риск лактатацидоза), глитазонами (задержка жидкости, ухудшение СН) и препаратами сульфонилмочевины с высоким риском гипогликемии (глибенкламид, глипизид, глимепирид). Возможно применение иДПП4 (кроме саксаглиптина), арГПП1 (дулаглутид, лираглутид, эксенатид, ликсесенатид) и гликлазида модифицированного высвобождения. При выраженной рвоте и диарее – переход на введение короткого/ультракороткого инсулина по уровню гликемии по «скользящей шкале» (см. Табл. 1).

    • При гликемии натощак, превышающей 8 ммоль/л к терапии коротким инсулином следует добавить инсулин пролонгированного действия в 22.00 в стартовой дозе 0,1 ед/кг массы тела с последующей титрацией дозы до достижения целевых значений гликемии.
    • При тяжелом и критическом течении – целевыми показателями гликемии следует считать глюкозу натощак – менее 8 ммоль/л, после еды – менее 11 ммоль/л, снижение гликемии ниже 7 ммоль/л требует снижения дозы инсулина, а при гликемии ниже 5 ммоль/л дополнительно необходимо внутривенное введение 5 % раствора глюкозы. Если пациент в сознании, самостоятельно принимает пищу и нет выраженных нарушений гемодинамики, ведение на подкожных инъекциях инсулина (табл. 1).
    • Пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и/или при невозможности самостоятельного приема пищи, необходимо перевести на внутривенное введение растворов инсулина короткого действия (лучше инфузоматом, в случае его отсутствия с помощью систем для внутривенного введения) и глюкозы в соответствии с алгоритмом:
      — Если пациент не ест и не получает парентерального питания или непрерывного питания через зонд, и уровень глюкозы крови 9 /Л. Лимфопения (характерная для COVID-19) не является показанием для прекращения терапии АТП. При отсутствии возможности определения нейтрофилов пациенту рекомендуют прекратить прием АТП на неделю, и, если симптомы регрессировали, возобновить лечение. Если симптомы ухудшаются – необходима госпитализация.

    Контроль лечения выполняют, определяя св. Т4 каждые 6-8 недель. При отсутствии такой возможности рекомендуется вариант терапии «подавляй-замещай».

    3.1.3. Показания для консультации в дистанционном Центре: появление или ухудшение симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки), нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия или мерцательная аритмия) у пациента с тиреотоксикозом. Боль в горле при глотании, лихорадка на фоне приема тиреостатиков (тирозола, мерказолила, пропилтиоурацила).

    3.1.4. Оценка функции щитовидной железы (ЩЖ) у больных с COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии.

    Определять гормоны ЩЖ следует только при наличии клинического подозрения на нарушение ее функции. Если ТТГ выше 10 мМЕ/л, оценивают св.Т4, если 0,1 мМЕ/л и ниже, то св. Т4 и св.Т3. Если ТТГ выше 0,1 мМЕ/л, но ниже нижней границы нормы, следует думать о наличии у больного синдрома «низкого Т3», или так называемого синдрома нетироидной патологии, изменения в уровне гормонов при котором вызваны тяжелым состоянием пациента и/или лечением (например, использованием допамина, стероидных гормонов, способных снижать уровень ТТГ). О синдроме нетироидной патологии думают и при наличии у больного нормального значения ТТГ (за верхнюю границу нормы в данной ситуации принимается значение 10 мМЕ/л) и низкой концентрации св. Т4. Во всех случаях синдрома нетироидной патологии ТТГ лечат основное заболевание (COVID-19).

    3.2.1. Клинические проявления гипотиреоза у больных COVID-19 не отличаются от таковых в общей популяции.

    3.2.2. Диагноз гипотиреоза устанавливают в случае, если ТТГ выше 10 мМЕ/Л, а св.Т4 снижен. Заместительная терапия тироксином назначается (продолжается) в обычном режиме. Следует помнить, что интерфероны альфа – 2b и бета-1b изменяют эффект левотироксина натрия; при совместном назначении может потребоваться коррекция дозы тироксина.

    Наличие гипотиреоза, как такового, не является показанием для госпитализации. Госпитализация осуществляется по общим принципам.

    3.2.3. Показанием для консультации в дистанционном центре является подозрение на развитие гипотиреоидной комы.

    3.3. Узловые образования и рак щитовидной железы:

    Все диагностические процедуры, включая ТАБ (тонкоигольную аспирационную биопсию), могут быть отложены на время пандемии. Показанием к хирургической операции при узловых образованиях является сдавление (прорастание) органов средостения.

    Супрессивную терапию тироксином пациентам, оперированным по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) следует продолжать.

    Показанием для консультации в дистанционном Центре является необходимость (возможность) выполнения хирургической операции по поводу ДРЩЖ. Появление боли и болезненности при пальпации ЩЖ, признаки компрессии/прорастания органов шеи (чувство давления, охриплость голоса) при наличии заболевания щитовидной железы в анамнезе.

    1. Пациенты с заболеваниями гипофиза, нейроэндокринными опухолями другой локализации

    4.1. Нет данных, что клиническая картина заболевания у пациентов с опухолями гипофиза, нейроэндокринными опухолями другой локализации и COVID-19 отличается от таковой в общей популяции.

    4.2. В подавляющем числе случаев диагностику заболеваний гипофиза и нейроэндокринных опухолей можно отложить. Тяжелый гиперкортицизм, синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, а также тяжелая надпочечниковая недостаточность являются показанием для госпитализации независимо от степени тяжести COVID-19. Гиперкортицизм приводит к более тяжелому течению и увеличивает риск смерти пациента от COVID-19. Диагностики требуют также ТТГ-продуцирующая аденома, недостаточность передней доли гипофиза и несахарный диабет:

    4.2.1. Диагностика гиперкортицизма в условиях COVID-19 не отличается от стандартной. В связи с высоким риском гипокалиемии, обязательным является контроль калия крови.

    4.2.2. Диагноз ТТГ-зависимого тиреотоксикоза устанавливают на основании высоких значений тиреоидных гормонов и несупрессированного уровня ТТГ.

    4.2.3. Диагностика недостаточности передней доли гипофиза, несахарного диабета не отличается от стандартной.

    4.2.4. Синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, представляет опасность для жизни, в связи с чем подлежит обязательной диагностике. Гипогликемия, вызванная эндогенным гиперинсулинизмом (инсулиномой), диагностируется с помощью стандартного 72-часового теста с голоданием. Следует помнить, что тяжёлый пациент с COVID-19 может иметь гипогликемию, вызванную сочетанием различных причин (лекарственной терапией, печеночной и почечной недостаточностью, и т. д.). Такая гипогликемия всегда сопровождается снижением инсулина.

    4.3. Особенности ведения пациентов:

    4.3.1. Пациентам с заболеваниями гипофиза, нейроэндокринными опухолями следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции. При развитии COVID-19 легкой степени пациенты с заболеваниями гипофиза могут лечиться в домашних условиях в режиме самоизоляции.

    4.3.2. Показанием для госпитализации является степень тяжести COVID-19. Исключение составляет тяжелый гиперкортицизм, синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, а также тяжелая надпочечниковая недостаточность.

    4.4. Лечение большинства опухолей гипофиза и нейроэндокринных опухолей можно отложить:

    4.4.1. Если пациент уже получает аналоги соматостатина, следует их продолжить при наличии возможности получения такого вида лечения.

    4.4.2. В связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, особенно у пациентов с гиперкортицизмом и недостаточностью передней доли гипофиза необходимо раннее назначение антибактериальной терапии.

    4.4.3. У больных с несахарным диабетом необходим контроль водно-электролитного баланса и профилактика дегидратации (причинами которой могут быть лихорадка, тошнота, рвота, невозможность потребления жидкости с одной стороны) и передозировки препаратов десмопрессина (проявляющихся гипонатрийемией) с другой.

    4.4.4. Для установления этиологии и выбора оптимального лечения для пациента с гиперкортицизмом, синдромом гипогликемии показана его госпитализация в профильный стационар или привлечение специалистов-эндокринологов.

    4.4.5. Лечение ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза требует участия специалиста- эндокринолога.

    4.5. Лекарственные взаимодействия:

    При первичном назначении или продолжении лечения кетоконазолом следует помнить, что его одновременное применение с лопинавиром/ритонавиром противопоказано. Известно также, что хлорохин/гидроксихлорохин способен усиливать проявления миопатии и кардиомиопатии у пациентов с гиперкортицизмом.

    4.6. Показания к консультации в дистанционном центре:

    • Гипогликемия, не связанная с сахарным диабетом
    • Надпочечниковая недостаточность
    • Гиперкортицизм
    • Головная боль, нарушения периферического зрения у больного с известной аденомой гипофиза
    1. Первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников

    В настоящее время отсутствуют данные о том, что у пациентов, страдающих недостаточностью коры надпочечников (НН), COVID-19 встречается чаще, чем в популяции. Однако, пациенты с первичной недостаточностью коры надпочечников и пациенты с врожденной гиперплазией коры надпочечников имеют более высокий риск заражения COVID-19. Повышенная смертность может быть обусловлена отсутствием своевременного и адекватного увеличения дозы глюкокортикоидов.

    5.1. Диагностика НН не отличается от таковой в общей популяции.

    5.2. Особенности ведения в период COVID-19:

    • пациентам с НН следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции;
    • нужно напомнить пациенту о необходимости иметь как минимум месячный запас таблетированных препаратов глюкокортикоидов, а также глюкокортикоиды для парентерального введения;
    • при легком течении COVID-19 (субфебрильная лихорадка, катаральный синдром, отсутствие рвоты и диспепсии), пациенту необходимо рекомендовать увеличение дозы глюкокортикоидов, а именно, начиная с первого дня, увеличить дозу принимаемых глюкокортикоидов в два раза. Необходима профилактика потери жидкости (дегидратации), соблюдения адекватного питьевого режима, особенно при развитии лихорадки;
    • при появлении тошноты, рвоты или диареи необходима срочная госпитализация и перевод на парентеральное введение глюкокортикоидов;
    • при COVID-19 средней и тяжелой степени необходим перевод на парентеральное введение глюкокортикоидов по протоколу ведения пациента с острой надпочечниковой недостаточностью;
    • в случае первичной НН необходим контроль гликемии в связи с существующим риском дебюта сахарного диабета 1 типа в рамках синдрома полигландулярной недостаточности.

    У пациентов с вторичной НН следует учитывать возможность декомпенсации других функций гипофиза. В связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, необходимо назначение антибактериальной терапии при подозрении на бактериальную инфекцию.

    5.3. Данные о специфическом лекарственном взаимодействии препаратов, применяемых при лечении COVID-19 и препаратов глюкокортикоидов у больных НН отсутствуют.

    5.4. Показания к консультации в дистанционном центре: острая надпочечниковая недостаточность, сочетание НН с СД 1 типа или другими клиническими проявлениями синдрома полигландулярной недостаточности), необходимость получения препаратов глюкокортикоидов для заместительной терапии.

    1. Остеопороз

    6.1. Клинические проявления COVID-19 у больных остеопорозом не отличаются от таковых в общей популяции. В то же время, ухудшение общего самочувствия у некоторых больных может увеличить риск падений, и соответственно, риск переломов. Антирезорбтивная терапия должна проводиться в обычном режиме.

    6.2. С учетом наличия у витамина D иммунномодулирующих эффектов, его прием оправдан не только у лиц с остеопорозом. Учитывая снижение риска вне – и внутрибольничного инфицирования при значении 25 (ОН) D в крови более 40-50 нг/мл в условиях эпидемии ОРВИ, в том числе COVID-19, рекомендуется прием колекальциферола в дозе 10000 МЕ в сутки на протяжении 1 месяца с последующим снижением дозы до 5000 МЕ в сутки.

    1. Заболевания околощитовидных желез

    В настоящее время нет сведений, что больные с гипопаратиреозом и гиперпаратиреозом относятся к группе риска COVID-19 и нуждаются в специальных рекомендациях по профилактике и лечению.

    В случае COVID-19, как и при других инфекционных заболеваниях, у больных гипопаратиреозом необходимо поддерживать уровень кальция крови на верхней границе с целью предупреждения резкого его падения. При появлении симптомов гипокальцемии рекомендован дополнительный прием препаратов кальция (500-1000 мг) и увеличения дозы Альфакальцидола на 0,25 мкг в сутки. В некоторых случаях гипокальцемия может потребовать госпитализации.

    В случае наличия дефицита витамина D рекомендуется его быстрое восполнение не столько для проведения дифференциальной диагностики со вторичным гиперпаратиреозом, сколько для улучшения функции иммунной системы.

    1. Пациенты, получающие терапию глюкокортикоидами и коронавирусная инфекция

    8.1. Около 5 % населения получают различные препараты глюкокортикоидов (ГКС) для лечения воспалительных и других заболеваний. Все эти пациенты имеют высокий риск развития надпочечниковой недостаточности (до 50 %) независимо от пути введения препаратов (включая ингаляционный!). В настоящее время отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов в условиях COVID-19. Течение COVID-19 у таких пациентов может быть более тяжелым, чем у других больных, что обусловлено терапией ГКС и основной патологией.

    8.2. Следует помнить о риске развития надпочечниковой недостаточности на фоне COVID-19 у пациентов, недавно закончивших прием ГКС или находящихся на поддерживающих (небольших) дозах препаратов после пульс-терапии.

    8.3. При сборе анамнеза у всех пациентов с подозрением на COVID-19 следует уточнять наличие длительного (более 3-х месяцев) приема ГКС или пульс-терапии ГКС. Следует помнить, что при внешних проявлениях синдрома Кушинга (медикаментозного) такие пациенты могут иметь НН. Уровень кортизола сыворотки у таких пациентов будет низким, несмотря на фенотипические черты гиперкортицизма. При отсутствии возможности быстрого определения кортизола в сыворотке крови и классических клинических проявлений острой НН, необходимо парентеральное введение ГКС до получения результатов кортизола сыворотки крови.

    8.4. Следует помнить, что лопиновир/ритонавир могут усиливать эффект ГКС, в том числе, интраназальных.

    Клинические рекомендации при сахарном диабете

    Сахарный диабет (СД) относится к группе метаболических заболеваний, обусловленных дефектом секреции инсулина, нарушением действия инсулина или сочетанием этих факторов, что сопровождается гипергликемией. СД I типа — это инсулинозависимый СД, является аутоиммунным заболеванием, индуцированным инфекционным процессом вирусной этиологии или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды на фоне определённой генетической предрасположенности [1]. При некоторых формах СД I типа отсутствуют убедительные доказательства аутоиммунной природы и заболевание считается идиопатическим. Также СД I типа может случиться у лиц с избыточной массой тела или ожирением [19].

    Распространённость СД I и II типа среди женщин фертильного возраста в РФ составляет 0,9–2%. Прегестационный СД выявляется у 1% беременных, в 1–5% случаев развивается гестационный СД или манифестирует истинный СД [1].

    Согласно «Глобальному отчету по диабету» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2016 года [2; 16], в 2014 году в мире СД страдали 422 миллиона взрослого населения, что в »4 раза превышало аналогичные данные от 1980 года – 108 миллионов. Увеличение заболеваемости СД может быть обусловлено растущими показателями избыточного веса или ожирения, низким или средним уровнем дохода в стране. В 2012 году превышение содержания глюкозы в крови по сравнению с нормой явилось причиной 2,2 миллиона смертельных случаев, СД – 1,5 миллиона смертельных случаев. СД, независимо от типа, способен привести к инфаркту, инсульту, почечной недостаточности, ампутации ног, потере зрения и поражению нервов, повышает суммарный риск преждевременной смерти. Не компенсированный полностью СД во время беременности увеличивает вероятность гибели плода и развития множества осложнений [2; 16].

    Гликемический контроль является наиболее важным фактором риска для врожденных пороков развития, перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности у женщин с СД I и II типов [22]. Наиболее удручающи перинатальные исходы у женщин с СД I типа [21].

    СД во время беременности повышает риск последующего развития ожирения или СД II типа у ребёнка [2; 16]. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии (American association of clinical endocrinologists and American College of Endocrinology – AACE/ACE) (2015), установлена линейная зависимость между концентрацией глюкозы в крови беременной и весом новорожденного, частотой макросомии плода и родоразрешения путем операции кесарева сечения [19]. В руководстве по СД у беременных британского Национального института здоровья и усовершенствования ухода (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) подчеркивается, что, несмотря на двукратное увеличение риска рождения ребенка с признаками мальформации, прогноз исхода родов для женщин с СД и его плода неоднозначен и может быть переоценен [13]. В отчёте ВОЗ (2016) также указывается, что неконтролируемый СД во время беременности может оказывать негативное воздействие на мать и плод, существенно увеличивает риск потери плода, врожденных пороков развития, мертворождения, перинатальной смертности, акушерских осложнений и материнской заболеваемости и смертности. Тем не менее не до конца изучено, какую долю осложненных родов или материнской и перинатальной смертности можно ассоциировать с гипергликемией [2; 16].

    Ключевое значение в оптимизации исходов беременности и родов для матери и плода придается коррекции метаболических нарушений (ожирению), компенсации сахарного диабета любого типа, преконцепционному консультированию женщины с СД [1; 4; 6; 13; 18]. Указывается на необходимость внедрения преконцепционной подготовки женщин с СД, достижения целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c), и женщинам с риском гестационного СД рекомендовано проведение орального теста на толерантность к глюкозе [1; 3; 4; 20].

    Несмотря на это, частота преконцепционного консультирования не высока. Так, по данным Fernandes R.S. et al. (2012) [14], только 15,5% женщин с СД планировали беременность и готовились к ней; более того – 64% впервые обратились за консультацией в 10 недель беременности.

    Отечественные эндокринологи настаивают на планировании беременности у женщины с СД, что включает: эффективную контрацепцию до завершения необходимого обследования и подготовки к беременности, обучение в «школе диабета»; информирование о вероятных рисках для матери и плода; достижение идеальной компенсации СД за 3–4 месяца до концепции (глюкоза плазмы натощак/перед едой менее 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после еды менее 7,8 ммоль/л; HbA менее 6,0%) [4].

    Согласно британским рекомендациям [13], женщинам с СД I типа, планирующим беременность, целевые значения глюкозы в капиллярной плазме крови должны быть в пределах натощак 5-7 ммоль/л и перед приёмом пищи в течение дня 4-7 ммоль/л.

    До настоящего времени существуют контраверсии в диагностической значимости некоторых критериев. Так, Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», принятый в России (2012) [3], гласит, что при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель беременности (I фаза обследования) в обязательном порядке должно быть выполнено одно из следующих исследований: определение глюкозы венозной плазмы натощак или гликированного гемоглобина (HbA1c.). В клиническом практическом руководстве AACE/ACE от 2015 года [19] указывается, что в связи с физиологическими изменениями, обусловленными беременностью, которые могу повлиять на показатели гликированного гемоглобина, A1C не должен быть использован для скрининга ГСД или диагностики.

    В России женщинам с СД I типа в преконцепционном периоде рекомендовано: контроль артериального давления (АД), целевыми показателями считать не более 130/80 мм рт. ст.; при артериальной гипертензии – назначение антигипертензивной терапии (отмена ингибиторов АПФ вплоть до прекращения применения контрацепции) [4]. Однако, следуя рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2015), необходимо во время беременности, осложненной СД или хронической артериальной гипертензией, считать целевыми показателями систолического АД – 110–129 мм рт. ст., диастолического – 65–79 мм рт. ст. При этом низкие уровни артериального давления могут быть ассоциированы с нарушением роста плода [6]. Средние значения систолического АД менее 118 мм рт. ст. и диастолического АД — 74 мм рт. ст. не требуют назначения гипотензивной терапии [1].

    До наступления беременности необходимо определение уровня ТТГ и свободного Т4, АТ к ТПО у женщин с СД I типа в связи с повышенный риском заболеваний щитовидной железы; приём фолиевой кислоты (500 мкг в сутки), иодида калия (250 мкг в сутки); лечение ретинопатии, нефропатии; отказ от курения. При уровне HbA1c более 7%, тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки более 120 мкмоль/л, СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 , уровне суточной протеинурии ≥ 3,0 г, наличии неконтролируемой артериальной гипертензии, пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки, острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (например, туберкулеза, пиелонефрита) – наступление беременности нежелательно [4].

    У женщин с СД I типа преконцепционное обследование обусловлено возможными рисками развития нейро-, нефро-, ретинопатии и др. задолго до наступления беременности.

    Например, вероятность развития диабетической нефропатии вне беременности настолько высока, что AACE/ACE (2015) пациентам моложе 30 лет через 5 лет после впервые установленного диагноза СД I типа и СД II типа и пациентам старше 30 лет с впервые выявленным СД I типа рекомендуют ежегодно определять уровень плазменного креатинина, скорости клубочковой фильтрации и альбумина в моче для своевременной оценки и мониторинга стадии диабетической нефропатии, её прогрессии [19].

    При наступившей беременности принципиально важно придерживаться определенных критериев норм гликемии. Так, например, в Великобритании ранее в рекомендациях NICE целевыми показателями тощаковой глюкозы считались значения между 3.5 – 5.9 ммоль/л [23], которые в 2015 году были пересмотрены и составили натощак – ниже 5.3 ммоль/л (4–5.2 ммоль/л в случае инсулинотерапии); через 1 час после приема пищи – 7.8 ммоль/л [13].

    В отечественных рекомендациях при СД I типа целевые уровни гликемии следующие: уровни глюкозы плазмы должны быть натощак/перед едой/перед сном/3 ч менее 5,1 ммоль/л; через 1 час после еды менее 7,0 ммоль/л; значение HbA1c не должно превышать 6,0% [4].

    В Национальном руководстве «Акушерство» (2014) критериями идеальной компенсации СД во время беременности считают: гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л, гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин менее 6,5%, которые должны определяться каждый триместр беременности [1].

    Опасения, связанные с СД типа I во время беременности, связаны также с рисками развития гипогликемии в первом триместре беременности. Гипогликемия может обусловить внутриутробную задержку роста плода [6].

    В мире регулярно обновляются клинические руководства по ведению беременности у женщин с СД различного генеза [3; 4; 7-11; 15; 20; 24; 25]. В 2015 году в России также были пересмотрены подходы к профилактике, диагностике и лечению СД и приняты «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [4]. Подчеркивалось, что беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается известными рисками как для здоровья матери (прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), более частым развитием гипогликемии, кетоацидоза; осложнениями беременности (преэклампсией, инфекцией, многоводием)), так и плода (высокой перинатальной смертностью, врожденными пороками развития, неонатальными осложнениями). Для ребенка, рожденного от матери с СД, риск развития СД I типа в течение последующей жизни составляет »2%. Заслуживает внимания и тот факт, что при СД I типа у отца данный риск для ребенка может достигать риск 6%, при наличии СД I типа у обоих родителей – 30–35% [4].

    СД может привести к диабетической фетопатии (ДФ). ДФ может быть двух типов. Первый тип – гипотрофический, составляет »1/3 от всех ДФ, является следствием ангиопатии, гиалиноза мелких сосудов плаценты и сосудов плода, вследствие чего может произойти антенатальная гибель плода, задержка внутриутробного роста плода, пороки развития. Второй тип ДФ – гипертрофический, развивается у беременных с некомпенсированной гипергликемией, при отсутствии сосудистых осложнений. Макросомия сопровождается выраженной незрелостью новорожденного. ДФ у новорожденных является причиной нарушения ранней неонатальной адаптации [5].

    Согласно британским рекомендациям от 2015 года, срок родоразрешения женщин с СД типами I и II может достигать от 37 + 0 недель до 38 + 6 недель, при ГСД – может быть продлен до 40 + 6 недель при отсутствии осложнений [13]. Российские эндокринологи считают оптимальным сроком родоразрешения – 38–40 недель, оптимальным методом родоразрешения – роды через естественные родовые пути с ежечасным мониторированием гликемии, также и после родов [4]. В Национальном руководстве «Акушерство» (2015) указывается, что при любом типе СД оптимальным для плода сроком родоразрешения является 37–38 недель беременности, и предпочтение отдаётся программированным родам через естественные родовые пути [1].

    Женщины с СД требуют особых подходов после родоразрешения. Послеродовое обследование (определение уровня глюкозы крови натощак, а не выполнение ГТТ) у женщин с ГСД должно производиться также на 6-13-й неделе после родов. В более поздние сроки рекомендовано определение HbA1c [NICE, 2015]. В отличие от рекомендаций 2008 года, женщинам с СД I и II типов рекомендовано при отсутствии осложнений элективное родоразрешение с индукцией родов или кесаревым сечением при наличии показаний [13].

    Российские эндокринологи предупреждают, что с первых суток послеродового периода (после рождения последа) происходит значительное снижение потребности в инсулине, что требует немедленного индивидуально подбора его доз (на 50% и более), что может соответствовать дозам, применяемым до беременности [4]. Высокая интенсивность лактации ассоциирована со снижением уровня глюкозы натощак и снижением уровня инсулина на 6-9-й неделях послеродового периода, улучшением чувствительности к инсулину. Лактация может иметь благоприятные последствия на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину, что может уменьшить риск диабета после ГСД беременности (ERICA P. GUNDERSON, 2012; American Diabetes Association, 2015) [6; 17]. При наличии СД I типа лактация может сопровождаться гипогликемией родильницы, о чем должна быть проинформирована сама женщина, и должен осуществляться мониторинг гликемии [4].

    В 1995 году Chew E.Y. и колл. [12] обратили внимание на то, что внезапный жесткий гликемический контроль может привести к ухудшению состояния ретинопатии. Беременность является доказанным фактором риска для прогрессирования ретинопатии, поэтому офтальмологическое исследование женщины с СД должно выполняться неоднократно во время беременности и в течение 1 года после родоразрешения [4].

    После родоразрешения показана контрацепция не менее чем на 1,5 года [4]. Контрацепция показана сексуально активным женщинам репродуктивного возраста с СД, принимающим препараты с потенциально тератогенными рисками (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины и др.) [6]. Придается значительная роль образовательным мероприятиям по предотвращению нежелательной беременности при наличии СД среди подросткового и взрослого населения. Выбор контрацепции зависит от предпочтений женщины и наличия противопоказаний. Согласно пересмотренным в 2015 году рекомендациям NICE женщины с СД могут использовать оральные контрацептивы [13].

    Таким образом, СД I типа требует от врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов и неонатологов постоянного повышения образования, внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения осложнений, обусловленных СД в сочетании с беременностью.

    Препараты для снижения сахара в крови

    Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

    Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду “МОЕЗДОРОВЬЕ”. Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

    Сахарный диабет

    Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

    Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

    Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

    При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

    При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

    Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

    Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

    Препараты

    Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

    Средства, влияющие на инсулинорезистентность

    Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

    Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг) . Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

    Недостатки:

    • длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
    • возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

    К преимуществам можно отнести:

    • малый риск гипогликемии;
    • отсутствие влияния на вес;
    • положительный эффект на липидный профиль;
    • доступная цена;
    • снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

    Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

    Недостатки:

    • отеки конечностей;
    • прибавка массы тела;
    • снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
    • медленное начало действия;
    • большая стоимость.

    Преимущества:

    • снижение риска проблем с крупными сосудами;
    • низкий риск критического падения уровня сахара;
    • нормализация биохимических показателей крови по жирам;
    • потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
    • снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

    Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

    Средства, усиливающие выделение инсулина

    Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

    • Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
    • Глибенкламид , Диабетон MB , Амарил (более современные).

    Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

    Средства с инкретиновой активностью

    Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

    Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

    У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

    • не влияют на вес;
    • имеют низкий риск гипогликемии;
    • обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

    Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

    Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

    • Баета, Баета Лонг;
    • Виктоза , Саксенда ;
    • Ликсумия;
    • Трулисити .

    Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

    Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

    • низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
    • снижают вес, артериальное давление;
    • зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
    • возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

    К недостаткам можно отнести:

    • дискомфорт в пищеварительном тракте;
    • возможное формирование антител;
    • не доказанный риск панкреатита;
    • высокая цена.

    Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

    Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

    • низкой вероятности гипогликемии;
    • уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
    • отсутствия набора веса от препарата.

    Его эффективность достаточно низкая , режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

    Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

    Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

    • Форсига ;
    • Джардинс ;
    • Канаглифлозин.

    Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

    Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

    Но есть и риски развития:

    • инфекции мочеполовых путей;
    • недостатка объема циркулирующей крови;
    • кетоацидоза.

    Цена также достаточно высокая.

    Сложный выбор

    Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

    Неотложные состояния при сахарном диабете

    Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) различаются по этиологии и патогенезу.

    Выделяют следующие клинико-метаболические варианты острых осложнений в диабетологии:

    – диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,

    – гиперосмолярная кома и гиперосмолярное гипергликемическое состояние,

    – молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз),

    – гипогликемия и гипогликемическая кома.

    ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

    Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормонально-метаболическими нарушениями органов и систем. ДКА, как правило, развивается при декомпенсации СД 1 типа, но вместе с тем редко может развиваться и при СД 2 типа. Это имеет подтверждение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (В. В. Потемкин, 2008, А. М. Мкртумян, 2008).

    Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной выраженности ДКА определяется у большинства пациен­тов на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

    У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом (13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина (30-40 %).

    До 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или нарушениями пищевого пове­дения (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемии, подростковые проблемы). Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом из-за дороговизны препаратов для некоторых слоев населения (табл. 7. 11).

    В развитии диабетического кетоацидоза основными факторами являются нарастающая инсулиновая недостаточность в организме, вследствие которой усугубляются метаболические нарушения. В ответ на метаболический стресс повышается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол), обладающих липолитической активностью. Увеличение секреции указанных гормонов при сахарном диабете обусловлено повышенными потребностями организма в энергии, так как использование глюкозы в качестве источника энергии в этих случаях резко лимитировано. Дефицит инсулина резко нарастает по мере прогрессирования кетоацидоза, содержание иммунореактивного инсулина в крови снижено или не определяется. При недостаточности инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями. Происходит снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, уменьшается её внутриклеточное содержание, что приводит к компенсаторному повышению процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Это вызывает значительную гипергликемию и глюкозурию. Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия) и усиливается диурез (полиурия). Нарушение утилизации глюкозы, компенсаторное повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адпочечниковой системы ведёт к усилению липолиза. В крови происходит накопление свободных жирных 5 кислот, триглицеридов, холестерина. СЖК поступают в печень, ведут к жировой инфильтрации печени, являются субстратами избыточного синтеза кетоновых тел. В условиях сниженного обмена глюкозы жиры не окисляются до конечных продуктов – углекислоты и воды. Происходит накопление кетоновых тел в крови (ацетоуксусная кислота, β- оксимасляная кислота и ацетон). При инсулиновой недостаточности нарушаются также процессы ресинтеза ацетоацетата в высшие жирные кислоты и недостаточное окисление его в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). В результате развивается гиперкетонемия и, как следствие, кетонурия. У здоровых в крови содержание кетоновых тел находится в пределах 0, 08-0, 43 ммоль/л, при диабетическом кетоацидозе кетонемия достигает 8-9 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел в крови сопровождается истощением щелочных резервов крови и нарушением кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза и снижением рН крови ниже 7, 35. Это в свою очередь ведёт к увеличению парциального давления углекислого газа и накоплению водородных ионов. Возникает метаболический ацидоз. Накопление в крови углекислоты раздражает дыхательный центр, что проявляется дыханием Куссмауля.

    Вследствие нарастания кетонемии появляется тошнота, рвота, анорексия. Дефицит инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормонов способствует распаду белков (катаболизм – протеолиз) в печени и образованию из них глюкозы в реакциях глюконеогенеза, а также аммиака, мочевины, что приводит к азотемии. Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия приводят к нарушениям водно-электролитного обмена, повышению осмотического диуреза, выведению натрия, калия, фосфора, хлора. При полиурии вначале преобладает выделение натрия, поскольку он содержится во внеклеточной жидкости, а затем позднее присоединяется выход калия из клеток и повышенное его выделение с мочой. Развивается выраженное обезвоживание организма, уменьшается объём циркулирующей крови.

    Таким образом, при кетоацидотической коме происходят глубокие метаболические нарушения, декомпенсация углеводного, липидного, белкового, электролитного обмена.

    Токсическое воздействие кетоновых тел на клетки центральной нервной системы, угнетение ферментных систем, снижение утилизации глюкозы клетками мозга, кислородное голодание ведёт к нарушению сознания, развитию кетоацидотической комы.

    Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может зани­мать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабе­тический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помут­нение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном обследовании выявляются признаки обезвоживания, тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

    Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность.

    Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

    Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

    При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле:

    2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ].

    В норме ЭО составляет 285 – 295 мОсм/л.

    У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

    Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность

    Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

    Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

    При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле: 2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ]. В норме ЭО составляет 285 – 295 мОсм/л.

    У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

    Другие причины потери сознания у пациентов с СД. Диффе­ренциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило, не вызывает затруднений (развивается у пожилых пациентов с СД-2) и не имеет большого клинического значения, т. к. принципы лечения обоих состояний сходны. При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глю­козы, т. к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознаний.

    Лечение

    Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении. В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

     Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

     Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки

     Натрий и калий в плазме – не менее 2 раз в сутки

     Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

     Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

     Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений. Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

    В настоящее время доказана целесообразность режима малых доз инсулина при лечении кетоацидотической комы, так как при введении больших доз инсулина имеется опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отёка мозга. Введение малых, физиологических доз инсулина проводится одновременно с регидратацией. При ДКА проводится внутривенная (в/в) инсулинотерапия в виде длительных инфузий. Для достижения оптимальных концентраций инсулина в крови необходима непрерывная инфузия малых доз инсулина – 0, 1 ЕД/кг/час, 4-10 ЕД инсулина в час (в среднем 6 ЕД/час). Это позволяет снизить липолиз, кетогенез и продукцию глюкозы печенью, таким образом воздействовать на главные звенья патогенеза ДКА. Начальная доза ИКД составляет 0, 15 ЕД/кг массы тела (в среднем 10-12 ЕД) и вводится в/в болюсно. Необходимую дозу инсулина набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9 % NaCl до 1 мл вводят очень медленно (2-3 мин). Затем переходят на в/в введение ИКД по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата (первый вариант). Инфузионнную смесь готовят следующим образом: 50 ЕД ИКД+2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, и доводят общий объем до 50 мл 0, 9% NaCl. При отсутствии инфузомата используется второй вариант инсулинотерапии. С этой целью инфузионный раствор готовят из расчета 100 ЕД ИКД на каждые 100 мл 0, 9% раствора NaCl, концентрации ИКД будет составлять 1 ЕД/мл. Для предотвращения сорбции инсулина необходимо добавить 4 мл 20% альбумина на 100 мл раствора. Недостатком данного метода является трудность в титровании малых доз инсулина 12 по числу капель или мл смеси, а также возможность перегрузки жидкостью. Если инфузомата нет, более удобен в использовании 3 вариант. ИКД вводят в/в болюсно 1 раз в час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Пример: в инсулиновый шприц набирают 6 ЕД ИКД, набирают в шприц 2 мл и добирают до 2 мл 0, 9% раствора NaCl и вводят медленно в течение 2-3 минут. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществом этого способа введения является отсутствие сорбции инсулина, не нужно добавлять в раствор альбумин или кровь, а также более точен учет и коррекция введенной дозы ИКД. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, в отсутствии нарушений гемодинамики и при легкой форме ДКА. Доза ИКД примерно 0, 4 ЕД/кг, из них половина вводится в/в, половина – в/м, затем введение ИКД осуществляется по 5-10 ЕД/час. Недостатками введения ИКД в/м является снижение его всасывания при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) и дискомфорт для больного (24 в/м инъекции в сутки). При этом, если через 2 часа после начала в/м введения ИКД гликемия не снижается, необходимо переходить на в/в введение. Скорость снижения гликемии при лечении ДКА должна быть не более 4 ммоль/час. Более резкое снижение гликемии создает опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, осмотического дисбаланса и отека мозга. В первые сутки не следует снижать гликемию ниже 13 ммоль/л. При отсутствии снижения гликемии в первые 2-3 часа следует провести коррекцию дозы инсулина – удвоить следующую дозу ИКД до 0, 2 ЕД/кг и проверить адекватность гидратации. Если снижение гликемии составило около 4 ммоль/л в час или достигнуто снижение гликемии до 14-15 ммоль/л, необходимо уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0, 05 ЕД/кг), примерно 2-4 ЕД/час. При снижении гликемии ниже 4 ммоль/час рекомендуется пропустить следующую дозу ИКД и продолжить ежечасно определять гликемию. После улучшения 13 состояния, стабилизации гемодинамики, уровень гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН>7, 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов с коррекцией дозы в зависимости от гликемии в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки с начальной дозы 10-12 ЕД.

    Адекватная регидратация восполняет не только водный и электролитный дефицит, но и приводит к снижению гликемии, улучшает периферическую гемодинамику и почечный кровоток. При исходно нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л) для регидратации применяется изотонический (0, 9%) раствор хлорида натрия, при гипернатриемии (>150 мэкв/л) используют гипотонический раствор NaCl. Скорость регидратации составляет 1 литр в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), затем по 0, 5 л во 2-й и 3-й час, по 0, 25-0, 5 л в последующие часы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинической картины. Объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

    При достижении уровня глюкозы крови 13-14 ммоль/л, переходят на введение 5-10% раствора глюкозы.

    Восстановление электролитных нарушений

    Важным разделом терапии кетоацитодической комы является коррекция электролитных нарушений. Развитие дефицита калия в организме, снижение его внутриклеточного содержания при кетоацитодической коме обусловлено повышенной экскрецией калия с потом, вследствие осмотического диуреза. Инсулиновая терапия, регидратация, снижение гликемии, уменьшение ацидоза способствуют поступлению калия в клетку вместе с глюкозой, в обмен на ионы водорода. Явления гипокалиемии проявляются обычно через 3-4 часа после начала инсулинотерапии и введения жидкости, при тенденции к нормолизации рН. Развитие гипокалиемии может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, нарушения ритма; дыхательной системы, а также атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря. Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина по следующей схеме:

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: