Инсулинома поджелудочной железы

Инсулома (инсулинома)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Инсулома – инсулинсекретирующая опухоль островков Лангерганса [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Инсулома (инсулинома)
Код протокола:

Код МКБ-10: Е 16.1

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: пациенты с повторными тяжелыми гипогликемиями в анамнезе.

Пользователи протокола: врачи эндокринологических, терапевтических и хирургических отделений.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
Амбулаторно:
– общий анализ крови,
– глюкоза крови,
– инсулин крови,
– С-пептид,
– общий анализ мочи,
– определение в крови натощак уровней глюкозы, общего белка, АСТ, АЛТ,
– ИФА на маркеры ВГ.
В стационаре:
– определение в крови во время приступа уровней глюкозы,
– определение С-пептида, проинсулина в крови с выявлением триады Уиппла,
– проба с голоданием,
– тест с подавлением С-пептида,
– КТ и/или МРТ органов брюшной полости с шагом не более 5 мм, с контрастированием.

Дополнительные:
– эндоскопическое и интраоперационное УЗИ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Развитие приступов в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи, после физического или психического напряжения, характер которых больные не помнят. Прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.
Предвестники приступов: слабость, потливость, покалывание губ, языка, головокружение, апатия, сонливость и др.
Триада Уиппла (приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы).

Физикальное обследование
Избыточная масса тела. Возможно сочетание с гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I).

Лабораторные исследования
Снижение гликемии во время приступов до 2,22-2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида и проинсулина в крови.

Проба с голоданием
1. Проводится в течение 72 часов после ужина. Исключают какое-либо питание. Допускается употребление только воды.
2. Берут пробу крови из вены для определения исходных уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.
3. Затем через каждые 4 часа с помощью глюкометра определяют уровень глюкозы в капиллярной крови до тех пор, пока он не снизится ниже 3,3 ммоль/л. После этого определение уровня глюкозы крови производят каждый час. Когда он достигнет 2,7 ммоль/л, берут пробу крови для повторного определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке. Постоянно следят за возможным появлением симптомов нейроглюкопении.
4. При появлении симптомов нейроглюкопении и уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л или по завершении 72-часового голодания берут последнюю пробу крови для определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида, ацетона, а также производных сульфанилмочевины (для исключения искусственной гипогликемии).
Затем дают плотный завтрак и сладкие напитки.

При спутанном сознании пациента вводят струйно 40% раствор глюкозы.

У больных с инсулинсекретирующими опухолями падение уровня глюкозы в крови не тормозит выработку инсулина, и потому он остается высоким, несмотря на падение уровня глюкозы крови ниже 2,5 ммоль/л.

Соотношение инсулин/глюкоза > 37 указывает на наличие гиперинсулинизма.

Уровни С-пептида и проинсулина также повышены, как в первой, так и последней пробе крови.

Тест с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

Инструментальные исследования
КТ или МРТ с шагом не более 5 мм, с контрастированием – для выяснения локализации опухоли.
При необходимости возможно проведение эндоскопического УЗИ. Если опухоль менее 1,5 см и потому не визуализируется, проводят селективную ангиографию в условиях стимуляции глюконатом кальция, который вводят в гастродуоденальную, селезеночную или верхнебрыжеечную артерию, а уровень инсулина определяют в крови из печеночной вены. Кальций стимулирует выброс инсулина только из инсулиномы, не воздействуя на нормальные островки Лангерганса.

Читайте также:
Алкоголь и сахарный диабет – допустимо или запрещено?

Если уровень инсулина в крови возрастает при введении кальция в гастродуоденальную артерию, опухоль локализуется в головке поджелудочной железы,если это происходит при введении кальция в верхнебрыжеечную артерию, то – в крючковидном отростке, а если при введении кальция в селезеночную артерию – то в теле или хвосте.

В сочетании с интраоперационным УЗИ и пальпации поджелудочной железы опытным хирургом такое исследование позволяет выявить инсулиномы в 98% случаев.

Показания для консультации специалистов
Показана консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.
У 10% пациентов возможно обнаружение злокачественной инсуломы, что требует в послеоперационном периоде консультации онколога.

Университет

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор

Инсулиномы, являющиеся опухолями поджелудочной железы, — наиболее распространенная причина гипогликемических состояний, развивающихся вследствие эндогенного гиперинсулинизма. При наличии клинической симптоматики гипогликемии, лабораторным маркером инсулиномы традиционно являются уровни инсулина, значимо превышающие нормальные значения. В то же время нормальные уровни инсулина и C-пептида при подтвержденном гипогликемическом синдроме необязательно исключают диагноз.

Пациентка Д., 28 лет, переведена в отделение эндокринологии 1-й ГКБ Минска из инфекционного стационара, куда госпитализирована с нарушением сознания и подозрением на менингоэнцефалит. При обследовании выявлены уровень глюкозы крови 1,2 ммоль/л (ниже 2,5 ммоль/л — неоднократно), нарушение сознания, потливость, тремор, судороги, что позволило установить диагноз гипогликемической болезни. С учетом общепринятых причин заболевания (см. табл.) проведено обследование для уточнения причины состояния пациентки.

На этапе сбора анамнеза и клинического наблюдения за пациенткой исключены постпрандиальные гипогликемии, так как снижение уровня глюкозы крови отмечалось в ночное время и спустя 2–5-часового перерыва после приема пищи.

Гипогликемии повторялись и были зарегистрированы многократно при нормальном питании, поэтому проведение пробы с голоданием признано необоснованным. Исключены экзогенно-индуцированные причины, обусловленные приемом антигипергликемических препаратов. Неоднократно исследовались уровни инсулина и С-пептида, которые не выходили на пределы референсных значений натощак и после пищевой нагрузки. Уровни тиреотропного, соматотропного, кортикотропного, лютеотропного и фолликулостимулирующего гормонов, профиль кортизола в течение суток, инсулиновый фактор роста-1 также не выходили за пределы нормальных показателей.

Наиболее вероятными причинами развития гипогликемии при нормальном уровне инсулина являются внепанкреатические опухоли мезенхимального происхождения (мезотелиома, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома и гемангиоперицитома), органоспецифические карциномы (печеночная, адренокортикальная, мочеполовой системы и молочной железы), феохромоцитомы, карционидные опухоли, злокачественные заболевания крови (лейкемия, лимфома и миелома).

Механизм развития таких гипогликемий во многих случаях объясняется нарушением питания, обусловленным опухолью и потерей веса вследствие жирового, мышечного и тканевого истощения, которое нарушает глюконеогенез в печени, повышением утилизации глюкозы опухолевыми тканями или секрецией аномальных гипогликемических факторов, отличных по своей природе от инсулина, но оказывающих инсулиноподобное действие. При обследовании проведен онкопоиск, опухолевой патологии не выявлено.

Повторяющиеся гипогликемии могут развиться у пациентов с системной карнитиновой недостаточностью, которая проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной энцефалопатией (одна из форм синдрома Рейе) или при недостаточности карнитин-пальмитоилтрансферазы, проявляющейся миопатией при физической нагрузке с миоглобинурией. Ферментопатии проявляются, как правило, в детском возрасте. Клинические признаки заболевания у наблюдаемой не соответствовали.

С учетом отсутствия набора массы тела высказано предположение о патологии желудочно-кишечного тракта или ферментопатии. После обследования у гастроэнтерологов и консультации генетиков, а также пробного лечения крахмалом для исключения ферментопатий проведена визуализация головного мозга, по результатам МРТ патологии не выявлено.

Длительное обследование только подтверждало наличие у пациентки гипогликемической болезни с нормальными уровнями инсулина.

Поскольку частые гипогликемические эпизоды приводили к повторяющимся нарушениям сознания, а причина патологии, способная определить этиопатогенетически обоснованное лечение, не была установлена, назначена терапия ex juvantibus диазоксидом (Diazoxide), который снижает инсулиновую секрецию и выраженность гипогликемий, в дозе 100 мг 4 раза в день. Состояние пациентки улучшилось, гипогликемические эпизоды не повторялись.

Через 3 месяца при осмотре отмечен выраженный гипертрихоз — избыточный рост волос на теле, который расценен как побочный эффект приема диазоксида, что привело к необходимости изменения терапии. В качестве препаратов выбора обсуждались глюкокортикостероиды, обладающие контринсулярным эффектом и способные снизить потенциальное антителообразование при аутоиммунном инсулиновом синдроме (синдром Хирата). Из анамнеза известно, что кратковременные потери сознания с подтвержденной однократно гипогликемией (во время отпуска за рубежом) у женщины регистрировались за 1–2 месяца до обращения к врачам, но после стрессовой ситуации их повторяемость уменьшилась и за 2 недели не было отмечено ни одного эпизода гипогликемии. В результате принято решение об инициации терапии глюкокортикостероидами (метилпреднизолон 12 мг со снижением до 8 мг в сутки) в дозе, которая обеспечивала бы предупреждение гипогликемических эпизодов.

Читайте также:
Можно ли есть арахис при сахарном диабете

За время наблюдения (в течение 2 лет) пациентке неоднократно проводились исследования уровней инсулина и С-пептида, проинсулина, подтверждающие нормоинсулинемию, визуализация поджелудочной железы с контрастированием (компьютерная томография) также не позволяла принять решение о хирургическом лечении. Прием метилпреднизолона привел к перераспределению жировой клетчатки, проявлению полос растяжения, уменьшению мышечной массы конечностей, нарушению менструального цикла, однако гипогликемические эпизоды стали редкими (менее 1 в месяц).

Через 2 года наблюдения контрольная компьютерная томография брюшной полости показала васкуляризированное узловое образование 1,1 см в диаметре на границе головки и тела поджелудочной железы, которое расценено как потенциальная нейроэндокринная опухоль (инсулинома), что позволило обосновать проведение хирургического лечения.

Выявленное образование удалено лапароскопически в Минском городском онкологическом диспансере. Резецирована головка поджелудочной железы с гомогенной опухолью 1,7х1,5 см и проведена одномоментная холецистэктомия.

Морфологические и иммуногистохимические исследования подтвердили нейроэндокринную природу опухоли c низким пролиферативным индексом (без некрозов и признаков инвазии с митотическим индексом до 1 митоза в 10 полях зрения СК(+), Syn(+++), ChrA(+++), Ki-67(3%)) и позволили подтвердить инсулиному как окончательный диагноз.

В послеоперационном периоде после отмены метилпреднизолона при контроле уровня гликемии гипогликемические эпизоды не зарегистрированы. Амбулаторный контроль не выявил нарушений уровня глюкозы. В настоящее время контроль гликемии пациентке не проводят в связи с отсутствием жалоб.

Классические инсулиномы клинически характеризуются триадой Уиппла: эпизодическими гипогликемиями с появлением гипогликемической симптоматики (нейрогликопенической и адренергической); снижением уровня глюкозы в крови (ниже 2,5 ммоль/л) и купированием приступа внутривенным введением глюкозы. У данной пациентки при наличии классической триады Уиппла не удавалось выявить причину гипогликемической болезни для выбора и проведения обоснованного лечения.

В течение 75 лет тест с 72-часовым голоданием рассматривался как «золотой стандарт» для верификации диагноза инсулиномы. Однако проведенные исследования подвергли сомнению необходимость соблюдать столь длительное голодание.

При наблюдении 170 пациентов, оперированных по поводу инсулиномы, 33% завершили голодание в связи с развитием гипогликемии в течение 12 ч, 65% через 24 ч, 84% спустя 36 ч, 93% — 48 ч. Аналогичные результаты получены Hirshberg с соавт., которые предложили использовать 48-часовое голодание. В данном клиническом случае у пациентки были проявления гипогликемии при голодании менее 12 часов. Низкие уровни инсулина у наблюдаемой могут быть, предположительно, следствием супрессии инсулиновой секреции повторяющимися гипогликемическими эпизодами, сопровождающимися нейроглюкопенической и адренергической симптоматикой.

Критерии диагноза инсулиномы (Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG)):

  • уровень инсулина ≥ 18 пмоль/л
  • уровень C-пептида ≥ 0,2 нмоль/л
  • уровень проинсулина ≥ 5.0 пмоль/л

Пациентка не соответствовала указанным критериям, но у нее диагностирована инсулинома.

Медицинский вестник, 17 марта 2017

Инсулинома

Инсулинома – гормонально-активная опухоль β-клеток островков поджелудочной железы, в избыточном количестве секретирующая инсулин и приводящая к развитию гипогликемии. Гипогликемические приступы при инсулиноме сопровождаются дрожью, холодным потом, чувством голода и страха, тахикардией, парестезиями, речевыми, зрительными и поведенческими нарушениями; в тяжелых случаях – судорогами и комой. Диагностика инсулиномы проводится с помощью функциональных проб, определения уровня инсулина, С-пептида, проинсулина и глюкозы крови, УЗИ поджелудочной железы, селективной ангиографии. При инсулиноме показано хирургическое лечение – энуклеация опухоли, резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия.

  • Патогенез гипогликемии при инсулиноме
  • Симптомы инсулиномы
  • Диагностика инсулиномы
  • Лечение инсулиномы
  • Прогноз при инсулиноме
  • Цены на лечение

Общие сведения

Инсулинома – доброкачественная (в 85-90% случаев) или злокачественная (в 10-15% случаев) опухоль, исходящая из β-клеток островков Лангерганса, обладающая автономной гормональной активностью и приводящая к гиперинсулинизму. Неконтролируемая секреция инсулина сопровождается развитием гипогликемического синдрома – комплекса адренергических и нейрогликопенических проявлений.

Среди гормонально-активных опухолей поджелудочной железы инсулиномы составляют 70-75%; примерно в 10% наблюдений они являются компонентом множественного эндокринного аденоматоза I типа (наряду с гастриномой, опухолями гипофиза, аденомой паращитовидных желез и др.). Инсулиномы чаще выявляются у лиц в возрасте 40-60 лет, у детей встречаются редко. Инсулинома может располагаться в любой части поджелудочной железы (головке, теле, хвосте); в единичных случаях она локализуется экстрапанкреатически – в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, сальнике, воротах селезенки, печени и др. областях. Обычно размеры инсулиномы составляют 1,5 – 2 см.

Читайте также:
Как правильно пользоваться глюкометром

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Развитие гипогликемии при инсулиноме обусловлено избыточной, неконтролируемой секрецией инсулина опухолевыми b-клетками. В норме при падении уровня глюкозы в крови происходит снижение продукции инсулина и его поступления в кровяное русло. В опухолевых клетках механизм регуляция выработки инсулина нарушается: при понижении уровня глюкозы его секреция не подавляется, что создает условия для развития гипогликемического синдрома.

Наиболее чувствительными к гипогликемии являются клетки головного мозга, для которых глюкоза служит основным энергетическим субстратом. В связи с этим при инсулиноме отмечаются явления нейрогликопении, а при длительной гипогликемии развиваются дистрофические изменения ЦНС. Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь контринсулярных гормонов (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), которые обусловливают адренергическую симптоматику.

Симптомы инсулиномы

В течении инсулиномы выделяют фазы относительного благополучия, на смену которым периодически приходят клинически выраженные проявления гипогликемиии и реактивной гиперадреналинемии. В латентном периоде единственными проявлениями инсулиномы могут являться ожирение и повышенный аппетит.

Острый гипогликемический приступ является результатом срыва адаптационных механизмов ЦНС и контринсулярных факторов. Приступ развивается натощак, после продолжительного перерыва в приеме пищи, чаще в утренние часы. Во время приступа происходит падение содержания глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические симптомы инсулиномы могут напоминать различные неврологические и психиатрические нарушения. У больных может возникать головная боль, мышечная слабость, атаксия, спутанность сознания. В некоторых случаях гипогликемический приступ у больных с инсулиномой сопровождается состоянием психомоторного возбуждения: галлюцинациями, бессвязными выкриками, двигательным беспокойством, немотивированной агрессией, эйфорией.

Реакцией симпатико-адреналовой системы на резкую гипогликемию служит появление тремора, холодного пота, тахикардии, страха, парестезий. При прогрессировании приступа могут развиться эпилептический припадок, потеря сознания и кома. Обычно приступ купируется внутривенным вливанием глюкозы; однако, придя в себя, больные о случившемся не помнят. Во время гипогликемического приступа возможно развитие инфаркта миокарда вследствие острого нарушения питания сердечной мышцы, признаки локального поражения нервной системы (гемиплегия, афазия), которые могут быть ошибочно приняты за ОНМК.

При хронической гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается функционирование центральной и периферической нервной системы, что отражается на течении фазы относительного благополучия. В межприступном периоде имеет место преходящая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, миалгия, снижение памяти и умственных способностей, апатия. Даже после удаления инсулиномы снижение интеллекта и энцефалопатия обычно сохраняются, что приводит к утрате профессиональных навыков и прежнего социального статуса. У мужчин при часто повторяющихся приступах гипогликемии может развиваться импотенция.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм, парез взора вверх и др. Ввиду полиморфности и неспецифичности клинических проявлений, больным с инсулиномой могут ставиться ошибочные диагнозы эпилепсии, опухоли головного мозга, вегетососудистой дистонии, инсульта, диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении, остаточных явлений нейроинфекции и пр.

Диагностика инсулиномы

Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

Читайте также:
Обзор глюкометров без тест-полосок

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы. Инсулиному приходится дифференцировать от лекарственной и алкогольной гипогликемии, гипофизарной и надпочечниковой недостаточности, рака надпочечников, демпинг-синдрома, галактоземии и др. состояний.

Лечение инсулиномы

В эндокринологии в отношении инсулиномы предпочтение отдается хирургической тактике. Объем операции определяется локализацией и размерами образования. При инсулиноме может выполняться как энуклеация опухоли (инсулиномэктомия), так и различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия). Эффективность вмешательства оценивается с помощью динамического определения уровня глюкозы крови в процессе операции. В числе послеоперационных осложнений могут развиваться панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости или перитонит.

При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин и др.).

Прогноз при инсулиноме

У 65-80% больных после хирургического удаления инсулиномы наступает клиническое выздоровление. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение инсулиномы приводят к регрессу изменений со стороны ЦНС по данным ЭЭГ.

Послеоперационная летальность составляет 5-10 %. Рецидив инсулиномы развивается в 3% случаев. Прогноз при злокачественных инсулиномах неблагоприятен – выживаемость в течение 2-х лет не превышает 60%. Пациенты с инсулиномой в анамнезе находятся на диспансерном учете у эндокринолога и невролога.

Инсулинома

дерматовенеролог / Стаж: 45 лет

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 28 лет

Инсулинома — это доброкачественная (реже злокачественная) эндокринная опухоль поджелудочной железы, которая секретирует большое количество инсулина. Проявляется в виде гипогликемического приступа (уровень содержания глюкозы в крови низко падает).

Инсулиномы зачастую образовываются в поджелудочной железе, в редких случаях инсулиномы могут поражать печень или толстый кишечник. Опухоль, имеющая вид инсулиномы, как правило, поражает людей, возрастом от 25 до 55 лет, у детей практически не встречается. В некоторых случаях инсулиномы могут свидетельствовать о множественном эндокринном аденоматозе.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Инсулинома — это опухоль, которая вырабатывает гормон. В силу того, что раковые клетки при инсулиноме имеют неправильное строение, они функционируют не стандартным образом, за счет чего уровень глюкозы в крови не регулируется. Опухоль вырабатывает много инсулина, который в свою очередь, снижает концентрацию глюкозы в крови. Гипогликемия и гиперинсулинизм являются главными патогенетическими звеньями заболевания.

Патогенез инсулиномы у разных пациентов может быть похож, но симптомы развития заболевания довольно разнообразны. Такие показатели обуславливаются тем, что у каждого человека разная чувствительность к инсулину и гипогликемие. Больше всего нехватку глюкозы в крови ощущают ткани головного мозга. Это связано с тем, что головной мозг не имеет запас глюкозы, а также не может использовать жирные кислоты в качестве заменителя источника энергии.

Прогноз при инсулиноме

Если опухоль доброкачественная, то после перенесения радикального метода лечения (операции по удалению опухоли) пациент выздоравливает. Когда опухоль имеет параэндокринную локализацию, то успешным будет и медикаментозное лечение инсулиномы.

Когда опухоль имеет злокачественный характер, прогноз лечения будет более серьезным. Это зависит как от места расположения опухоли, так и от количества очагов поражения. Очень важным является успех химиотерапевтических препаратов — это зависит от каждого конкретного случая заболевания и чувствительности опухоли к препаратам. Зачастую 60% больных чувствительны к стрептозоцитону, если опухоль не чувствительна к этому препарату, применяют адриамицин. Как показывает практика, успех хирургического лечения инсулиномы достигается в 90% случаев, при этом смерть во время операции наступает в 5-10%.

Симптомы инсулиномы

Основные симптомы инсулиномы — это приступы гипогликемии, которые являются следствием повышения уровня инсулина в крови больного. Как правило, такие приступы сопровождаются общей слабостью пациента, чувством усталости и частым сердцебиением. Кроме этого, больной сильно потеет, становится беспокойным и чувствует постоянный страх. Избавиться от симптомов инсулиномы временно помогает утоление чувства голода, которое также является важным признаком заболевания.

Читайте также:
Монастырский сбор от диабета

Инсулинома может протекать как с выраженными симптомами, так и со скрытыми признаками. Второй вариант более опасный для больного, такое течение инсулиномы не позволяет пациенту вовремя принимать пищу, что препятствует нормализации состояния больного гипогликемией. В связи с тем, что уровень глюкозы в крови человека падает, поведение пациента становится не адекватным, появляются довольно четкие и понятные галлюцинации. Снижение уровня глюкозы сопровождается обильным слюноотделением, потовыделением, раздвоением в глазах, что может привести к попытке больного принести окружающим физический вред для того, чтобы отнять продукты.

Если приступ не остановить, вовремя утолив голод, при дальнейшем падении глюкозы в крови у больного повышается мышечный тонус. В особых случаях может произойти приступ эпилепсии. Зрачки больного становятся большими. Дыхание и сердцебиение становятся учащенным. В том случае, когда больному не оказывается своевременная помощь, может наступить гипогликемическая кома. При этом сопутствующие симптому будут в виде потери сознания, расширенных зрачков, низкого мышечного тонуса и артериального давления, перестает выделяться пот и сбивается ритм сердца и дыхания. Как следствие таких симптомов может последовать развитие отека головного мозга.

Также гипогликемия может сопровождаться повышенной массой тела, а иногда и ожирением. Если больной находится продолжительное время в гипогликемической коме или довольно часто впадает в такие состояния, у него может развиться дисциркуляторная энцефалопатия, паркинсонизм и судорожный синдром.

Диагностика инсулиномы

Для диагностики инсулиномы применяют различные пробы в виде дозированных нагрузок на организм. Самый распространенный тест — это суточное голодание. Пациенту назначают специальную диету, в которой присутствует минимум жиров и углеводов. При такой диете, у больного инсулиномой начинают проявляться симптомы гипогликемии. Даже если проявление симптомов не начинается, уровень глюкозы в крови больного значительно повышается. Клетки опухоли начинают самостоятельно вырабатывать инсулин, в не зависимости от того, в каком количестве содержится глюкоза в крови. Таким образом, происходит снижение уровня глюкозы и повышение уровня инсулина. Диагностика таким способом позволяет определить инсулиному на 100%.

Еще один метод диагностики — инсулиновый тест. Пациенту вводят инсулин в кровь, за счет чего начинают проявляться симптомы или приступы гипогликемии. Результативность теста так же высока, как и диагностика с голоданием. Однако есть один существенный недостаток: у больного в результате такого теста развивается гипогликемия или нейроглюкопения. Такие пробы можно проводить исключительно в режиме стационарного обследования.

Тест, провоцирующий выработку инсулина в крови, так же используют для диагностики инсулиномы. Пациенту внутривенно вводят глюкозу или глюкагон, который провоцирует выработку инсулина. Более результативным является введение глюкозы и кальция, в силу того, что повышенная выработка инсулина у больных инсулиномой выше, чем у здоровых людей только на 60-80%. При такой диагностике не происходит развитие гипогликемии за счет инфузии глюкозой.

Чтобы точно диагностировать инсулиному и не спутать ее с такими заболеваниями, как надпочечниковая недостаточность, тяжелое поражение печени, экстрапанкриатическими злокачественными опухолями, болезнями, связанными с накоплением гликогена и заболеваниями ЦНС — используют данные клинических и лабораторных исследований, соответствующие каждой группе заболеваний. Проведение тестов на инсулин и тощаковая диета помогают разграничить инсулиному и другие заболевания, имеющие схожие показатели.

Кроме этого, необходимо диагностировать инсулиному как токсическую или органическую. Токсическая инсулинома может быть алкогольной или медикаментозной, вызванной приемом препаратов, понижающих уровень глюкозы в крови.

После того, как был определен тип инсулиномы, необходимо определить ее место нахождения, а также размер опухоли. Для этих целей используют компьютерную томографию и магниторезонансное обследование, также может быть использовано ультразвуковое обследование. Для определения локализации опухоли могут быть использованы диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Лечение инсулиномы

Инсулинома крупных размеров — это опухоль, имеющая характерный красно-коричневый цвет. Лечение инсулиномы предусматривает два метода: радикальное и консервативное.

Радикальное лечение

Под радикальным лечением понимается хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Пациент может добровольно отказаться от операции по удалению опухоли. Также оперативное лечение не применяется при наличии сопутствующих соматических проявлений тяжелого характера.

При расположении опухоли в хвостовой части поджелудочной железы операцию выполняют с отсечением части тканей органа и удалением опухоли. В тех случаях, когда инсулинома доброкачественная и находится в теле или головке щитовидной железы, проводят энуклеацию (вылущивание опухоли). Когда опухоль злокачественная с множественными очагами поражения и при невозможности ее полного удаления, применяют способ лечения медикаментами. Медикаментозный способ лечения предусматривает прием таких препаратов, как диазоксид (прогликем, гиперстат) или октреатид (сандостатин). Прием этих препаратов приводит к снижению выработки инсулина, а также подавлению приступов гипогликемии.

Читайте также:
Гликированный гемоглобин в диагностике сахарного диабета

Консервативное лечение

При консервативном лечении инсулиномы преследуют следующие результаты: купирование и профилактика гипогликемии, а также воздействие на опухолевый процесс.

В тех случаях, когда лечение радикальным методом невозможно, например, опухоль злокачественная с множественными очагами поражения, назначается симптоматическая терапия. Такая терапия включает в себя частый прием углеводов. Если нет возможности нормализовать уровень выработки инсулина медикаментами, больного определяют на химиотерапию, после чего на полихимиотерапию.

Узнать, в каких клиниках проводят лечение инсулиномы в Москве, вы легко можете на нашем сайте.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Гинекомастия
  • Гиперальдостеронизм
  • Гиперпаратиреоз
  • Гипертиреоз
  • Гипопаратиреоз
  • Гипотиреоз
  • Диабетическая нейропатия
  • Диабетическая нефропатия
  • Диабетическая стопа
  • Диффузный токсический зоб
  • Диффузный эутиреоидный зоб
  • Инсулинома
  • Йододефицитные заболевания щитовидной железы
  • Несахарный диабет
  • Ожирение
  • Опухоли паращитовидных желез
  • Пролактинома
  • Псевдогипопаратиреоз
  • Тиреоидиты
  • Эндокринная офтальмопатия

“Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы”

Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении больных инсулиномой поджелудочной железы

Цель. Оценка возможности применения современных технологий в хирургическом лечении инсулином поджелудочной железы.

Материал и методы. Выполнена 21 операция по поводу инсулином поджелудочной железы. В 10 наблюдениях выполнены лапароскопические вмешательства, в 11 – робот-ассистированные. В 6 наблюдениях выполнена конверсия в связи с невозможностью локализовать инсулиному и необходимостью пальпаторной ревизии.

Результаты. Интраоперационных осложнений и летальных исходов после операций не было. Чаще послеоперационные осложнения наблюдали у пациентов, которым была выполнена конверсия. Наименьшее число осложнений отмечено после робот-ассистированных операций. Для лечения осложнений также успешно применяли миниинвазивные технологии.

Заключение. Эндовидеохирургические операции являются методом выбора у пациентов с инсулиномами тела и хвоста поджелудочной железы. Использование интраоперационного УЗИ позволяет минимизировать число конверсий. Наименьшее число осложнений и продолжительность пребывания в стационаре после операции отмечены после робот-ассистированных вмешательств. В лечении послеоперационных осложнений успешно применяются миниинвазивные технологии.

Введение

Инсулинома является наиболее частой нейроэндокринной опухолью (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ). В 80–90% наблюдений инсулино- мы являются доброкачественными. Эти опухоли могут быть как спорадическими, так и множественными. У пациентов с инсулиномами развивается синдром органического гиперинсулинизма, характеризующийся развитием гипогликемического состояния [1]. В дооперационной диагностике инсулином наряду с общеклиническими и гормональными лабораторными исследованиями в настоящее время применяют трансабдоминальное и эндо-УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфию соматостати- новых и GLP-1 рецепторов, селективную ангиграфию ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, чрескожный чреспеченочный забор крови из ветвей воротной вены, забор крови из ветвей воротной вены после внутриартериальной стимуляции кальцием [1–3]. Обязательным компонентом обследования пациентов с органическим гиперинсулинизмом является исследования уровня хромогранина А в крови – самого надежного сывороточного маркера для диагностики и последующего наблюдения нейроэндокринных опухолей. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику инсулиномы с гиперплазией островков Лангерганса [4, 5]. Известно, что, несмотря на широкий выбор диагностических методов, в 10% наблюдений локализовать инсулиному на дооперационном этапе не удается – структура опухолей по плотности сходна с окружающей тканью ПЖ, а размер в 70% наблюдений не превышает 1,5 см, что обусловливает сложность топической диагностики [1, 2]. При доказанном органическом гиперинсулинизме в качестве последнего диагностического этапа используют диагностические операции с применением интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) [1, 6]. Наряду с традиционными операциями на ПЖ по поводу инсулином в последние десятилетия происходит активное внедрение эндовидео-хирургических технологий, все чаще выполняются робот-ассистированные вмешательства [7].

Материал и методы

В клинике общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре выполнена 21 операция по поводу инсулином ПЖ с применением эндовидеохирургических технологий. Среди пациентов было 19 женщин и 2 мужчин, средний возраст составил 45 ± 6 (от 21 до 67) лет. Все пациенты на дооперационном этапе были обследованы в эндокринологическом отделении, где был установлен диагноз органического гиперинсулинизма. Также определяли уровень хромогранина А в крови методом иммунофлюоресцентного анализа. С целью топической диагностики применяли трансабдоминальное и эндо-УЗИ, КТ. При дооперационном обследовании чувствительность трансабдоминального УЗИ составила 68%, эндо-УЗИ – 95%, мультиспиральной КТ с внутривенным контрастированием – 72%, что соответствует данным литературы [1, 3, 6]. У 20 пациентов образования локализовались в теле и хвосте ПЖ. В 1 наблюдении на дооперационном этапе локализовать инсулиному не удалось. Размер образований варьировал от 0,7 до 3,5 см и в среднем составил 1,4 ± 0,3 см. В зависимости от результатов дооперационного обследования принимали решение о способе оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве наблюдений предпочтение отдавали эндовидеохирургическим технологиям. Показанием к традиционной лапаротомии считаем образования, расположенные в толще ПЖ в области головки, хотя в настоящее время отдельные авторы демонстрируют успешное использование эндовидеохирургии при подобной локализации инсулином [7]. Все операции начинали с эндовидеохирургической мобилизации ПЖ, способ которой был описан ранее [8]. С 2012 г. выполняем ИОУЗИ, которое позволяет точно локализовать опухоль и оценить ее синтопию с протоком ПЖ и крупными сосудами [6]. В зависимости от размера и локализации инсулином определяли способ оперативного вмешательства: при поверхностном расположении образований выполняли энуклеацию, если же образование находилось в толще железы – резекцию. Показанием к конверсии служила невозможность локализовать инсулиному и необходимость мануальной пальпации. Энуклеацию инсулиномы выполнили 10 пациентам, дистальную резекцию ПЖ – 11. Лапароскопическая энуклеация инсулиномы предпринята 3 больным, из которых в 1 наблюдении выполнена конверсия. Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ предпринята 7 пациентам, из них конверсия потребовалась в 3 наблюдениях. Робот-ассистированная энуклеация инсулиномы предпринята в 7 наблюдениях, 1 пациенту выполнена конверсия. Дистальная резекция ПЖ робот-ассистированным способом предпринята 4 пациентам, конверсию выполнили в 1 наблюдении. Всем пациентам проводили профилактику послеоперационного панкреатита аналогами соматостатина короткого действия, которые вводили в до-, интра- и послеоперационном периодах в дозе 300 мкг/сут. Операционный материал подвергали гистологическому и иммуногистохимическому исследованию.

Читайте также:
Чернослив при сахарном диабете

Результаты

Продолжительность лапароскопических операций варьировала от 1,5 до 2,5 ч, в среднем составила 2,1 ± 0,2 ч. Продолжительность роботизированных операций была несколько больше: от2до5ч,всреднем3,1±0,8ч. Это было обусловлено необходимостью подготовки роботического комплекса. При лапароскопических операциях было произведено 4 конверсии на лапаротомию из 10, при робот-ассистированных – 2 из 11. 3D-изображение, обеспечиваемое роботическим комплексом, было более четким, чем при лапароскопии, и чаще позволяло обнаружить инсулиному при поверхностном расположении. Лечение во всех наблюдениях было эффективным, у пациентов не отмечено признаков гиперинсулинизма. Гистологическим и иммуногистохимическим исследованием операционного материала у всех пациентов был подтвержден диагноз инсулиномы поджелудочной железы G1. Интраоперационных осложнений не отмечено. Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице. Среди послеоперационных осложнений, несмотря на проводимую профилактику аналогами соматостатина, преобладал острый панкреатит, проявлявшийся преимущественно послеоперационным отеком железы с формированием парапанкреатических жидкостных скоплений и наружных панкреатических свищей. Для устранения этих состояний применяли современные миниинвазивные технологии – чрескожные пункции и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ. Свищи закрылись самостоятельно, повторных оперативных вмешательств по этому поводу не выполняли. В 1 наблюдении вследствие нагноения жидкостного скопления сформировался абсцесс в левом поддиафрагмальном пространстве с развитием перитонита, что потребовало лапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. В 1 наблюдении после конверсии выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, послеоперационный период осложнился инфицированным панкреонекрозом. Для лечения неоднократно применяли традиционные и миниинвазивные оперативные вмешательства. Вследствие этого грозного осложнения у пациента развился панкреатопривный сахарный диабет 2 типа, для лечения которого был назначен инсулин. Летальных исходов не было. Продолжительность пребывания в стационаре больных, оперированных лапароскопически, составила 17 ± ± 3 сут, при робот-ассистированных операциях – 12 ± 2 сут, при конверсии на лапаротомию – 39,5 ± 7 сут.

Структура послеоперационных осложнений. Примечание: * – осложнения, развившиеся после конверсий.

Вмешательство Число наблюдений, абс.
Острый панкреатит, острое парапанкреатическое скопление жидкости Острый панкреатит, наружный свищ Острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз Абсцесс левого поддиафрагмального пространства, перитонит Всего
Лапароскопическая энуклеация 2 1* 1 4
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ 1* 1
Робот-ассистированная энуклеация 2 (1*) 3
Робот-ассистированная дистальная резекция ПЖ 1* 1
Читайте также:
Витамины при сахарном диабете 1 типа

Обсуждение

Применение эндовидеохирургических технологий для лечения инсулином ПЖ было эффективным как при лапароскопических, так и при робот-ассистированных вмешательствах. Недостатком этих операций по сравнению с традиционными является невозможность пальпаторной ревизии ПЖ с целью локализации инсулином небольших размеров. Эту проблему позволяет решить применение интраоперационного лапароскопического УЗИ. Продолжительность робот-ассистированных операций больше по сравнению с лапароскопическими, что обусловлено необходимостью подготовки роботического комплекса. Следует отметить, что робот-ассистированные операции обладают рядом преимуществ по сравнению с лапароскопическими: кроме комфорта хирурга и минимального объема работы ассистента при операциях по поводу инсулином особенно важную роль приобретает обеспечение оптимального изображения с помощью технологии 3D, что позволяет уменьшить число конверсий для поиска инсулиномы [9]. Прецизионность работы с тканями при использовании роботического комплекса также позволяет минимизировать травматизацию ПЖ. Наибольшее число осложнений отмечено у пациентов, которым была произведена конверсия в связи с невозможностью локализовать инсулиному и необходимостью пальпаторной ревизии ПЖ. Реже всего осложнения возникали у пациентов, перенесших робот-ассистированные операции, в этой группе результаты соответствуют литературным данным [1, 7]. Полагаем, что это обусловлено упомянутой выше прецизионностью работы с тканью ПЖ, минимизирующей ее травму, тем самым уменьшающей вероятность развития послеоперационного панкреатита. В подавляющем большинстве наблюдений для лечения послеоперационных осложнений успешно применяли миниинвазивные технологии.

Заключение

В современных условиях при лечении инсулином ПЖ предпочтение следует отдавать эндовидеохирургическим технологиям. Исключение составляют лишь пациенты с образованиями в толще головки ПЖ – в подобных ситуациях оптимальным будет являться традиционный способ операции. Применение эндовидеохирургических технологий в сочетании с ИОУЗИ при лечении инсулином ПЖ позволяет уменьшить число конверсий. С применением роботизированного комплекса за счет прецизионной работы с тканью ПЖ достигается уменьшение повреждения железы и, таким образом, снижается частота послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции. Для лечения послеоперационных осложнений методом выбора также являются современные миниинвазивные технологии.

Инсулинома

  • Гинекология
  • Кардиохирургия и интервенционная кардиология
  • Онкология
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Аритмология
  • Бариатрическая хирургия
  • Гинекология
  • Кардиохирургия
  • Реабилитация и физиотерапия
  • Терапия
  • Проктология
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

В норме расположенные в поджелудочной железе бета-клетки секретируют инсулин в ответ на повышение уровня сахара в крови, что происходит после приема пищи. Инсулин помогает организму усваивать углеводы и поддерживает нормальный уровень сахара в крови.

Что такое инсулинома?

Инсулинома – нейроэндокринная опухоль, возникающая из бета-клеток поджелудочной железы и продуцирующая повышенное количество инсулина. Более чем в 90% случаев инсулиномы – доброкачественные опухоли, то есть они не образовывают метастазы. В редких случаях инсулинома может метастазировать, в основном в печень.

Рис.1 Инсулинома на компьютерной томографии

Причины появления инсулиномы

В большинстве случаев инсулинома возникает спорадически, то есть случайно. В некоторых случаях (у одного из 14 пациентов) инсулинома является проявлением наследственного синдрома, называемого MEN 1 типа (синдром множественных эндокринных неоплазий первого типа).

Симптомы инсулиномы

Поскольку инсулинома выделяет повышенное количество инсулина, это приводит к снижению уровня сахара в крови ниже нормальных значений. Развивается гипогликемия, которая проявляется такими симптомами, как:

учащенное сердцебиение, чувство тревоги,

повышенная возбудимость, судороги,

сонливость, потливость и бледность,

головная боль, спутанность сознания,

угнетение сознания вплоть до комы.

Чаще всего такие симптомы возникают на фоне длительного голодания и в утренние часы, однако могут появиться и в другое время суток. Как правило, употребление пищи, богатой углеводами, облегчает вышеперечисленные симптомы.

Насколько распространены инсулиномы?

Инсулинома – редкая опухоль. По статистике регистрируется 1 случай на 250 000 человек населения в год.

Диагностика инсулиномы

Наличие инсулиномы можно заподозрить по клиническим проявлениям (см. выше). В таком случае возможно проведение теста с голоданием, во время которого выполняется несколько контрольных замеров уровня сахара в крови. Таким образом подтверждается гипогликемическое состояние. Также определяется уровень инсулина, проинсулина и С-пептида в крови.

Читайте также:
Отеки ног при сахарном диабете

Выполнение КТ или МРТ с контрастированием помогает выявить инсулиному в поджелудочной железе и точно определить ее местоположение. Однако, в некоторых случаях обнаружение инсулиномы на КТ или МРТ может быть затруднительным. Тогда используется эндоультрасонография или эндоскопическое УЗИ.

Рис.2 Инсулинома на эндоскопическом УЗИ

Лечение инсулиномы

Лечение доброкачественной инсулиномы, как правило, хирургическое. Операция выполняется абдоминальными хирургами. Объем операции зависит от размера и расположения опухоли:

иногда можно сделать небольшую операцию, во время которой инсулинома вылущивается из ткани железы (энуклеация)

в других случаях операция заключается в резекции (удалении) части железы вместе с находящейся в ней инсулиномой

Перед операцией при необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сахара в крови.

В случае наличия метастатического варианта инсулиномы (злокачественный вариант) решение о лечении принимается командой из нескольких специалистов. Как правило, лечение в такой ситуации комплексное и сочетает хирургию и лекарственное лечение. Цель хирургического лечения – максимально уменьшить опухолевую массу в организме, таким образом снизив секрецию инсулина. Лекарственная терапия направлена на купирование симптомов и подавление роста оставшейся в организме опухоли. Для лекарственной терапии используют аналоги соматостатина (октреатид, ланреотид), эверолимус, сунитиниб и классические химиотерапевтические препараты.

Автор статьи: Черных Максим Александрович (врач – онколог)

Синдром Харриса: слишком много инсулина

Эндокринолог Елена Шведкина о редкой патологии поджелудочной железы опухолевой природы

Синдром Харриса — это спонтанные приступы гипогликемии, вызванные повышенной нерегулируемой секрецией инсулина. В литературе встречаем синонимы: органический гиперинсулинизм, гипогликемический синдром, инсулинома, эндогенный гиперинсулинизм и гипогликемическая болезнь. Синдром впервые описал в 1924 г. американский врач Сил Харрис Harris Seale (1870–1957) [1]. В этом же году параллельно с ним это сделал отечественный хирург Владимир Оппель, но в медицинских кругах синдрому было присвоено имя Харриса.

Обнаружению и дальнейшему исследованию данной патологии предшествовали несколько важных научных открытий. Первое — открытие Паулем Лангергансом в 1869 г. островков в поджелудочной железе, ответственных за выработку инсулина. Эти островки были названы островками Лангерганса. Второе — революционное исследование, а именно выделение инсулина, проведенное в Канаде Фредериком Бантингом и Чарлзом Бестом в 1922 г., и появление информации о клинических признаках передозировки инсулина.

В дальнейшем была установлена взаимосвязь между избыточным уровнем инсулина и развитием симптомов гипогликемии [2]. Всё это позволило вскоре выявить основную причину развития гиперинсулинизма и гипогликемий — опухоли бета-клеток островка Лангерганса, секретирующие избыточное количество инсулина. Подобные опухоли были названы инсулиномами (от лат. insulin — «пептидный гормон, вырабатываемый бета-клетками островков Лангерганса» и лат. oma — «опухоль», «образование»).

Этиология и патогенез

Развитие синдрома Харриса может быть обусловлено:

  • доброкачественной или злокачественной опухолью бета-клеток островка Лангенгарса (инсулиномы)
  • диффузным аденоматозом или диффузной гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы [3].

Инсулинома — одна из наиболее часто встречающихся нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Она составляет почти 80 % от всех известных гормональных новообразований поджелудочной железы. Встречаются инсулиномы нечасто — 2–4 случая на 1 миллион населения в год. Инсулинсекретирующая опухоль описана во всех возрастных группах — от новорожденных до престарелых, тем не менее чаще она проявляется в наиболее трудоспособном возрасте — от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют около 5 %. У женщин инсулинома встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. У большинства больных инсулинома бывает доброкачественной (80–90 %), у 10–20 % имеет признаки злокачественного роста [1]. Инсулиномы могут быть как спорадическими (обычно одиночными) опухолями, так и множественными (наследственно обусловленными). Чаще инсулиномы локализуются в поджелудочной железе, но в 1–2 % случаев могут развиваться в воротах селезёнки, печени или в стенке двенадцатиперстной кишки [4].

Инсулин — анаболический гормон, усиливающий синтез углеводов, белков, жиров и нуклеиновых кислот. Он влияет на углеводный обмен: увеличивает транспорт глюкозы из крови в клетки инсулинзависимых тканей (жировую, мышечную, печеночную), стимулирует синтез гликогена в печени и подавляет его расщепление, а также подавляет синтез глюкозы (гликонеогенез). Закономерно инсулин снижает уровень глюкозы в крови. Гиперинсулинизм вызывает многочисленные нарушения в гомеостазе и прежде всего в функциях центральной нервной системы, поскольку мозг не имеет запасов углеводов, в нем не происходит синтеза глюкозы, а расход ее велик и постоянен (до 20 % от циркулирующей в крови). Гипогликемия также влияет на кардиоваскулярную и гастроинтестинальную деятельность [4]. У здоровых людей угнетение выработки инсулина после всасывания глюкозы в кровь начинается при концентрации 4,2–4 ммоль/л, а при дальнейшем снижении концентрации глюкозы сопровождается выбросом контринсулярных гормонов.

Читайте также:
Ферменты поджелудочной железы

Клинические проявления

Симптомы инсулином обусловлены гипогликемией, которая стимулирует секрецию катехоламинов — адреналина и норадреналина, и влечет за собой дефицит глюкозы в головном мозге, что равносильно снижению потребления кислорода нервными клетками [6].

Клиническая картина включает две группы симптомов — острой и хронической гипогликемии. Период острой гипогликемии развивается в результате срыва механизмов адаптации центральной нервной и эндокринной систем. Основные симптомы этого периода: слабость, потливость, чувство голода, тошнота, рвота, раздражительность, ухудшение зрения, помутнение в глазах, онемение губ и языка, сердцебиение, мышечная дрожь, боли в области сердца, судорожные подергивания мышц и даже настоящие судороги. Недостаток глюкозы в головном мозге (нейрогликопения) обусловливает психическое возбуждение, галлюцинации, бред, ретроградную амнезию, агрессивность, негативизм, дезориентацию в лицах, во времени, в пространстве, болтливость, нецензурность выражений. Происходит как бы выключение коры головного мозга, «буйство подкорки». Далеко зашедшая гипогликемия приводит к развитию гипогликемической комы. Наиболее часто острая гипогликемия развивается рано утром (в связи с ночным периодом голодания), больной или «не может проснуться», или просыпается с трудом, при этом обнаруживается вышеизложенная клиника. Глубокая кома может привести к необратимым изменениям ЦНС (децеребрации) и смерти.

Период хронической гипогликемии (межприступный период) характеризуется симптомами хронического повреждения ЦНС: головные боли, снижение памяти, умственной работоспособности, постоянное чувство голода (больные часто едят, особенно много употребляют углеводов и прибавляют в весе), патологические рефлексы Бабинского, неадекватное поведение [7].

Дифференциальный диагноз

Симптомы гипогликемии отличаются полиморфизмом и неспецифичностью. Наличие нервно-психических нарушений и малая распространённость заболевания часто приводят к диагностическим ошибкам. Как правило, требуется дифдиагностика с такими состояниями, как эпилепсия, кататония, гебефрения, неврастения, истерия, мигрень, психоз, алкогольная болезнь, опухоли головного мозга, нейровегетативная дистония с гипогликемическими состояниями. Однако для синдрома Харриса патогномоничной является триада Уиппла:

  • возникновение приступов гипогликемии после длительного голодания или физической нагрузки
  • снижение содержания глюкозы крови во время приступа ниже 1,7 ммоль/л у детей до двух лет и ниже 2,2 ммоль/л — старше двух лет
  • купирование гипогликемического приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом растворов глюкозы [4].

Диагностика

На первом этапе золотой стандарт диагностики синдрома Харриса — не слишком гуманная проба с голоданием в течение 72 часов. Она считается положительной при развитии триады Уиппла. Начало голодания отмечают как время последнего приема пищи. Уровень глюкозы в крови оценивают через 3 часа после последнего приема пищи, затем через каждые 6 часов, а при снижении уровня глюкозы в крови ниже 3,4 ммоль/л интервал между ее исследованиями сокращают до 30–60 мин. Скорость секреции инсулина при инсулиноме не угнетается при снижении уровня глюкозы в крови.

Кроме того, при инсулиноме инсулин/гликемический индекс (отношение уровня инсулина к уровню глюкозы) превышает 1,0, а в норме составляет не более 0,3. Также при инсулиноме резко повышена концентрация С-пептида.

Второй этап диагностики инсулиномы — лоцирование опухоли. Используют УЗИ, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфию, ангиографию, интраоперационное УЗИ. Наиболее информативны в диагностике инсулином эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ) и забор крови из печеночных вен после внутриартериальной стимуляции поджелудочной железы кальцием. С помощью современных методов исследования удается на дооперационном этапе у многих пациентов установить локализацию опухоли, ее размер, стадию и темпы прогрессирования, выявить метастазы.

Лечение и прогноз

Лечение инсулиномы в большинстве случаев хирургическое: энуклеация опухоли, дистальная резекция поджелудочной железы при соответствующей локализации. Консервативная терапия проводится в случае нерезектабельной опухоли и ее метастазов, а также при отказе пациента от оперативного лечения. Пятилетняя выживаемость среди радикально прооперированных пациентов — 90 %, при обнаружении метастазов — 20 % [8].

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: