Гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Гипогликемия

Гипогликемия: классификация, причины и механизм развития, симптоматика, методы диагностики, лечения и профилактики

Гипогликемией называют патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации глюкозы в плазме крови ниже уровня 2,8 ммоль/л, протекающее с определенной клинической симптоматикой, либо менее 2,2 ммоль/л независимо от наличия или отсутствия клинических признаков. Состояние, при котором гипогликемия сопровождается потерей сознания, называют гипогликемической комой.

Классификация гипогликемии

Принято выделять две формы гипогликемии, отличающиеся друг от друга степенью тяжести состояния.

1. Легкая гипогликемия – при этом состоянии пациент независимо от выраженности клинических симптомов может скорректировать гипогликемическое состояние самостоятельно путем приема внутрь углеводистой пищи.

2. Тяжелая гипогликемия сопровождается нарушениями сознания, включая и его потерю. Пациенту в этом случае необходима посторонняя помощь.

Причины и механизм развития гипогликемии

Возникновение гипогликемического состояния специалисты связывают с рядом причин, например, со сбоем в проведении терапии, нормализующей уровень сахара, с особенностями питания, а также с увеличением мышечных нагрузок.

Гипогликемия, связанная с терапией, нормализующей уровень глюкозы, может возникать в следующих ситуациях.

Передозировка инсулина и медикаментов, снижающих уровень глюкозы в крови. Это может произойти как в результате ошибки врача, если им подобрана завышенная доза препаратов, либо по причине ошибки пациента, которая может заключаться в неправильном наборе дозы инсулина, самостоятельном увеличении дозы сахароснижающих препаратов, отсутствии контроля за уровнем глюкозы или неисправностью глюкометра. Возможен также случай намеренной передозировки препаратов, понижающих уровень сахара со стороны больного с целью суицида или манипулирования окружающими.

Нарушение в ходе сахароснижающей терапии может возникать и при изменении фармакокинетических свойств инсулина и других препаратов, снижающих уровень глюкозы, которые могут развиться из-за замедления их выведения из организма при наличии почечной или печеночной недостаточности, а также выработки антител к инсулину, и в результате нарушения техники введения инсулина (неверный выбор места инъекции и глубины введения, воздействие высокой температуры).

Повышение чувствительности к инсулину в результате длительных физических нагрузок и в раннем послеродовом периоде также приводит к сбою в применении препаратов, понижающих уровень сахара и развитию гипогликемии.

Гипогликемия развивается и при погрешностях в рационе и режиме питания. Возникновение гипогликемического состояния может быть связано и с пропусками в приеме пищи, и с недостаточным количеством углеводов в рационе, в которых человек особенно нуждается при физических нагрузках. Употребление алкогольных напитков, голодание, намеренное снижение массы тела может также стать причиной развития гипогликемии.

У пациентов с автономной нейропатией развитие гипогликемии связано с замедлением перемещения пищи из желудка в кишечник, с последующей её переработкой.

У больных с перенесенной резекцией желудка наблюдается алиментарная форма гипогликемии, возникающая в результате ускоренного всасывания глюкозы, что приводит к стимуляции выработки гормона инсулина, большое количество которого ведет к быстрой переработке глюкозы и снижению уровня сахара в крови. Алиментарная гипогликемия может развиться и без видимых причин, в этом случае её называют идиопатической алиментарной гипогликемией.

Провоцировать развитие гипогликемического состояния могут новообразования островковых клеток поджелудочной железы – инсулиномы, продуцирующие в большом количестве гормон инсулин.

Поддержание баланса глюкозы в организме человека достигается за счет таких механизмов, как гликогенолиз и глюконеогенез, а также благодаря торможению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями. Активация этих процессов происходит за счет гормонов – глюкагона, катехоламинов, кортизола, гормона роста – которые являются антагонистами инсулина.

Их выработка усиливается при понижении концентрации глюкозы в крови до 3,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы снижается до 2,7 ммоль/л, у пациента отмечают появление симптомов недостаточного её поступления в головной мозг.

У пациентов, в анамнезе которых длительность сахарного диабета небольшая, система контр регуляции функционируют наподобие таковой у здоровых людей, однако при длительном течении заболевания отмечается нарушение её функционирования, проявляющееся поначалу снижением выработки глюкагона, а потом – адреналина. Подобные сдвиги резко увеличивают риск развития тяжелого гипогликемического состояния.

Симптоматика гипогликемии

Клинические проявления гипогликемии складываются из ряда симптомов, которые объединяют в категории общих нарушений, вегетативных или нейрогенных, неврологических или нейрогликопенических, метаболических.

Симптомы общего характера и нейрогенные признаки появляются уже при снижении уровня глюкозы до 3,3 – 3 ммоль/л. Больные, как правило, предъявляют жалобы на учащение сердцебиения, повышенную нервозность и тревожность, повышенное потоотделение, чувство голода, жжение в подложечной области. При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, дрожание кистей, нарушение чувствительности.

Нейрогликопеническими симптомами, указывающими на энергетический недостаток в головном мозге, являются жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, головные боли и головокружение. Пациенты и их ближайшее окружение могут отмечать также нарушения со стороны органов зрения и речи, изменения поведения, судороги.

При резком снижении уровня глюкозы в крови развивается тяжелейшее осложнение – гипогликемическая кома, характеризующаяся потерей сознания и отсутствием чувствительности на различные раздражители.

Признаки гипогликемии не всегда проявляются постепенно. Обычно признаками начальной стадии гипогликемии являются сильный голод, дрожание рук, потливость, тахикардия, раздражительность, чувство агрессии и страха. Если своевременно устранить эти признаки употреблением в пищу продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы, процесс может обратиться бесследно. Однако, в случае несвоевременного купирования этого состояния, оно усугубляется присоединением таких неврологических признаков, как двоение в глазах, потеря способности к ориентации, галлюцинации. Состояние пациентов сходно с картиной глубокого алкогольного опьянения или истероидной реакцией. При отсутствии коррекции гипогликемического состояния на этой стадии состояние больных обычно усугубляется усилением возбужденного состояния, появлением рвоты, появлением клонических и тонических судорог, помутнением и потерей сознания с последующим наступлением комы.

Читайте также:
Гликемический индекс и показатели калорийности популярных продуктов

Пациенты с длительным наличием в анамнезе декомпенсированного сахарного диабета могут наблюдать вышеописанную симптоматику гипогликемии при уровне глюкозы в крови 5-7 ммоль/л. Это так называемая ложная гипогликемия. Именно поэтому для подтверждения диагноза нельзя опираться лишь на клинические признаки, необходимы данные лабораторных исследований, которые могут подтвердить ложность или истинность гипогликемии.

Методы диагностики гипогликемии

Диагностика гипогликемии складывается из анамнестических данных, результатов физикального обследования, а также лабораторных и инструментальных методов исследования. При осмотре пациента с гипогликемией обычно отмечают влажность и бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, тремор конечностей.

При исследовании уровня глюкозы в крови гипогликемию диагностируют, если концентрация глюкозы снижается до цифр менее 2,8 ммоль/л на фоне выраженной клинической симптоматики, либо ниже 2,2 ммоль/л независимо от наличия клинических признаков.

К инструментальным методам исследования прибегают в случае нарушения сознания и развития коматозного состояния. С этой целью используют электрокардиографию, позволяющую исключить инфаркт миокарда и другие патологические процессы в сердце, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, способствующих выявлению признаков черепно-мозговой травмы и новообразований в головном мозге и других органах.

Лечение гипогликемии

В зависимости от тяжести гипогликемического состояния прибегают к немедикаментозной терапии или лечению с помощью медикаментов.

В случае легкой гипогликемии возможно самостоятельное купирование её симптомов пациентом. Для этого достаточно выпить стакан чая или воды, с растворенными в них четырьмя чайными ложками сахара или стакан фруктового сока, лимонада. Не рекомендуется корректировать гипогликемию шоколадом, кондитерской выпечкой, сыром, колбасой, так как жиры, содержащиеся в этих продуктах, замедляют всасывание углеводов.

При нарушении сознания, свидетельствующем о тяжелой гипогликемии, прием углеводистой пищи внутрь противопоказан. Пациента укладывают на бок, освобождают полость рта от остатков пищи и внутривенно струйно вводят до 100 мл 40% раствора глюкозы до полного восстановления сознания. Отсутствие сознания после данной манипуляции служит показанием к немедленной госпитализации с одновременным введением внутривенно капельно 5-10% раствора глюкозы. До приезда неотложной помощи рекомендовано внутримышечное или подкожное введение 1 мг глюкагона, позволяющего восстановить сознание в течение короткого времени. Однако, следует помнить, что глюкагон неэффективен при гипогликемии, вызванной чрезмерным употреблением алкоголя и передозировкой инсулина.

Как только сознание пациента восстанавливается, следует принять внутрь легкоусвояемые углеводы, чтобы восстановить запасы гликогена в печени.

В случае развития гипогликемической комы по причине передозировки сахароснижающих препаратов пролонгированного действия, капельное введение 5-10% раствора глюкозы продолжают до достижения нормальной концентрации глюкозы в крови.

После нормализации концентрации глюкозы в крови следует выяснить причину гипогликемического состояния, провести коррекцию терапии, влияющей на уровень сахара в крови, диеты и режима физической активности.

Профилактика гипогликемии

Необходимо информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом самостоятельному распознаванию и купированию симптомов гипогликемии, корректировке инсулиновых доз и правильному питанию при физических нагрузках.

Пациент должен иметь при себе легкоусвояемые углеводы, которые следует принимать при незапланированных физических нагрузках в количестве 1-2 ХЕ. Если пациент отмечает появление признаков гипогликемии, следует немедленно прекратить физическую активность и принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2 ХЕ.

Необходимо обучить пациента с сахарным диабетом самостоятельной корректировке инсулиновых доз или расчету количества требуемых углеводов в зависимости от режима физической активности, приема алкоголя и других состояниях, при которых отмечается снижение уровня сахара в крови.

Осложнения сахарного диабета

Основной причиной развития осложнений сахарного диабета является поражение сосудов вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета (длительной гипергликемии – высокого сахара крови). Прежде всего страдает микроциркуляция, то есть нарушается кровоснабжение по мельчайшим сосудам

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет – группа заболеваний обмена веществ, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы («сахара») крови

Типы сахарного диабета

В настоящее время выделяется два основных типа сахарного диабета, различающиеся по причине и механизму появления, а также по принципам лечения

Диета при сахарном диабете

Многочисленные исследования во всем мире сосредоточены на поиске эффективных средств лечения сахарного диабета. Однако не стоит забывать, что помимо медикаментозной терапии не менее важны и рекомендации по изменению образа жизни

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа – заболевание эндокринной системы, для которого характерным признаком является повышенная концентрация глюкозы в крови, которое развивается из-за деструктивных процессов в специфических клетках поджелудочной железы, секретирующих гормон – инсулин, вследствие чего наблюдается абсолютный недостаток инсулина в организме

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – одна из разновидностей сахарного диабета – заболевания обмена веществ, возникающего в результате пониженной чувствительности клеток к инсулину, а также относительной недостачи инсулина в организме

Кома при сахарном диабете

Информация о наиболее опасном осложнении сахарного диабета, требующем экстренной медицинской помощи,- коме. Описываются виды ком при сахарном диабете, их специфические признаки, тактика лечения

Симптомы диабета

Эффективность лечения сахарного диабета напрямую зависит от времени выявления этого заболевания. При сахарном диабете 2 типа заболевание может длительное время вызывать лишь незначительно выраженные жалобы, на которые пациент может не обращать внимания. Симптомы диабета могут быть стертыми, что затрудняет диагностику. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем меньше риск развития осложнений сахарного диабета

Инсулин

Инсулином называется гормон, производимый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Название инсулина происходит от латинского insula – остров

Читайте также:
Хлебные единицы при диабете 2 типа
Консультация эндокринолога

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Гипогликемия: причины, симптомы, лечение, профилактика

Под гипогликемией понимают снижение уровня глюкозы в крови до критических значений. Это опасное состояние, которое приводит к нарушению работы головного мозга внутренних органов, а на тяжелой стадии – к непоправимым последствиям или летальному исходу из-за гипогликемической комы.

Симптомы этого состояния разнообразны и зависят от причины патологии и особенностей конкретного пациента. Своевременная диагностика и контроль концентрации сахара позволяют не допустить тяжелых осложнений и сохранить привычный уклад жизни.

Причины гипогликемии

Снижение уровня сахара в крови – это не заболевание, а состояние, возникающее при ряде нарушений углеводного обмена в организме.

Глюкоза, как источник энергии, определяет работу внутренних органов и состояние человека в целом. К падению концентрации сахара особенно чувствителен головной мозг. Он работает интенсивнее всех остальных органов, потребляет повышенное количество «топлива», не способен делать его запасы и поэтому полностью зависим от непрерывного поступления глюкозы с током крови.

В организме здорового человека излишки глюкозы из поступивших с пищей углеводов хранятся в печени в виде гликогена – молекулы, состоящей из множества связанных между собой молекул глюкозы, которая при необходимости расщепляется и всасывается в кровь. Так обеспечивается бесперебойная работа органов. Таким образом, любые патологии печени могут привести к гипогликемии.

Кроме того, на обмен глюкозы существенно влияют гормоны:

  • поджелудочной железы: инсулин (отвечает за накопление глюкозы в виде гликогена и снижение ее уровня в крови) и глюкагон (стимулирует распад гликогена, что вызывает повышение уровня сахара);
  • надпочечников: адреналин, кортизол, гормон роста (повышают сахар);
  • щитовидной железы: тироксин и трийодтиронин (повышают сахар).

Чаще всего гипогликемия наблюдается при сахарном диабете. С одной стороны, пациент принимает сахароснижающие препараты. С другой стороны, глюкоза из печени поступает в кровь медленно. Это приводит к тому, что в какой-то момент концентрация сахара может упасть до критически низких значений.

Также это состояние возникает в результате заболеваний желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания глюкозы, почечной недостаточности (усиленное выведение сахара с мочой), онкологических заболеваний поджелудочной железы и некоторых врожденных патологий.

Гипогликемия, возникающая вследствие болезней, называется патологической. В отличие от нее, физиологическая гипогликемия развивается у здоровых людей при голодании, обезвоживании, эмоциональных стрессах или чрезмерной физической нагрузке, приеме некоторых препаратов и алкоголя.

У женщин гипогликемия иногда отмечается при беременности в связи с тем, что часть глюкозы матери тратится на развитие плода. Гипогликемия у детей развивается в первые часы или дни после рождения и бывает временной и постоянной. Факторы риска включают недоношенность, наличие диабета у матери, асфиксию при рождении, врожденные аномалии поджелудочной железы.

Симптомы и типы гипогликемии

Гипогликемия характеризуется различными признаками, характер и тяжесть которых зависят от конкретного пациента и причины, вызвавшей патологию.

К основным признакам этого состояния относятся навязчивое чувство голода, повышенная потливость, тошнота и рвота, слабость, дрожь в конечностях, учащенное сердцебиение, снижение концентрации, сонливость, зрительные расстройства (затуманенность зрения, двоение и «мошки» в глазах), паника и беспокойство, бледность лица.

По степени тяжести различают три типа гипогликемии:

  • Легкая (человек в состоянии самостоятельно оказать себе помощь за счет употребления сладких напитков и сахаросодержащих продуктов).
  • Средней тяжести (человек остается в сознании, но нуждается в помощи сторонних лиц для нормализации уровня сахара в крови).
  • Тяжелая (наступает гипогликемическая кома, человек находится без сознания и нуждается в срочной госпитализации).

Диагностика гипогликемии

Признаки этого состояния достаточно характерны, и первичный диагноз с высокой вероятностью ставится после беседы с пациентом и его осмотра. Сложность представляет только выяснение истинной причины, вызвавшей эту патологию. Поэтому для диагностики применяют широкий спектр лабораторных и инструментальных методов обследования.

В первую очередь при подозрении на гипогликемию проводят анализ крови на уровень сахара, который при этом состоянии опускается ниже 3,5 ммоль/л. Этот тест может давать необъективные результаты, поскольку на концентрацию сахара влияют многие факторы, а также время суток.

Важное диагностическое значение имеет определение показателя гликозилированного гемоглобина (HBA1c). Это устойчивое соединение гемоглобина А с глюкозой в эритроцитах крови: чем больше в крови глюкозы, тем выше уровень HBA1c. На протяжении жизни эритроцита (120 дней) это соединение продолжает циркулировать в крови, и определение концентрации HBA1c позволяет выявить истинную концентрацию глюкозы в течение последних двух-трех месяцев.

С целью установить причину гипогликемии проводят анализ крови на гормоны (в частности, щитовидной железы и надпочечников), присутствие избытков алкоголя и медикаментов, анализ мочи, биопсию печени и поджелудочной железы для подтверждения недостаточной выработки ферментов, УЗИ, МРТ и КТ внутренних органов.

Лечение гипогликемии

Прежде всего, при появлении признаков этого состояния необходимо обеспечить организм глюкозой. Пациентам в сознании следует дать быстро усваиваемые углеводы: сладкие напитки (фруктовый сок, компот, чай, подслащенную воду) и сладости (конфеты, мармелад, мед, сахар в чистом виде).

При состоянии средней тяжести вводят раствор глюкозы/декстрозы внутривенно и/или подкожно, глюкагон подкожно или внутримышечно.

Читайте также:
Увеличение поджелудочной железы у ребенка

При гипогликемической коме применяют капельницы с физраствором, инсулином и электролитами.

В первую очередь медицинская помощь при гипогликемии направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего патологию.

Гипогликемия: причины и профилактика

Поделиться:

Гипогликемия — довольно-таки узкая тема, касающаяся сахарного диабета. Однако сахарный диабет полностью осветить в одной статье все равно нереально. Поэтому сегодня я расскажу об одном из его серьезных последствий, возникающем из-за нехватки в организме глюкозы. Гипогликемическое состояние развивается молниеносно, приводит к тяжелым нарушениям в работе мозга и потенциально смертельно.

Физиология явления

Вначале скучное и сухое определение. Гипогликемия — это обменно-эндокринный синдром, возникающий при снижении уровня глюкозы в плазме не менее чем на 0,5 ммоль/л от нижней границы нормы и сопровождающийся симптомами нарушения работы центральной нервной системы. Напомню — норма 3,5–5,5 ммоль/л.

Дело в том, что мозг — это высокоэнергопотребляющий орган (особенно его серое вещество), можно сказать — транжира. Да-да, по сравнению с другими органами он потребляет немереное количество энергии и при этом живет в изоляции (черепной коробке).

Это значит, что любое голодание, будь то кислородное или глюкозное, в течение нескольких минут может привести к смерти органа. А то, что мозг проживает в черепной коробке, неспособной увеличиваться даже при отеке клеток, еще более усугубляет проблему.

Здесь я должен пояснить, что любое повреждение тканей ведет к отеку: укусите себя за палец, и он отечет, но спустя пару-тройку дней (или даже часов) отек сойдет и палец вернет себе прежний вид и функциональность, а вот отекшие мозги, увеличившись в размере, упрутся в стенки темницы (черепа) и начнут утекать туда, где есть свободное пространство. Сожмутся сосуды, прекратится питание, усилится повреждение нервных клеток, мозги еще больше отекут и проследуют в большое затылочное отверстие. Первыми пострадают нейроны продолговатого мозга, в котором находятся древнейшие центры дыхания и контроля сердечно-сосудистой системы, и это добьет организм окончательно.

И прошу вас не думать, что мозги отекают только от удара об стену, — они отекают от любого повреждающего фактора, в том числе и от недостатка кислорода, глюкозы и других субстратов, приводящих к повреждению клеток.

Причины гипогликемии

Несомненно, такому состоянию наиболее подвержены пациенты, страдающие сахарным диабетом, например вследствие передозировки инсулина, ошибки в методике его введения (введение инсулина без предварительного взбалтывания во флаконе, введение препарата в места, где может произойти быстрое всасывание препарата). Некоторые ведь умудряются (видимо, подумав, что почему-то не вставило) совместно с подкожным введением ширнуть инсулин еще и в вену.

Читайте также:
Диагноз: диабет

Кстати, вполне возможно развитие гипогликемического состояния после самого первого введения инсулина. Ведь не всегда можно предугадать ответ организма на обычную дозу препарата.

Также выделяют причины гипогликемии, не связанные с сахарным диабетом: опухоли, продуцирующие инсулин, надпочечниковая недостаточность, почечная и печеночная недостаточность. Алкоголь, β-блокаторы, сульфаниламиды тоже способны понизить уровень глюкозы…

Не буду перечислять все причины, хватит и частых. Но думаю, вы поняли, что это состояние не так уж и редкое. Даже вполне здоровые люди могут испытать его на себе. Иногда к нам привозят пациентов в алкогольной коме с низким сахаром, особенно часто это бывает в холодный период, когда мышцы в последней попытке спасти организм начинают сокращаться, согревая тело, но усиленно потребляя глюкозу.

Совсем недавно в мою смену поступила пациентка в поверхностной коме, с запредельно низкой глюкозой крови (1,5 ммоль/л). Сколько она пролежала дома в таком состоянии, неизвестно, ее родные в это время потребляли суррогаты алкоголя. Введение больших доз глюкозы привело к положительному результату, женщина очнулась, но отекший от повреждения мозг включился с нарушениями поведения, она рычала, кричала, рвалась. Впоследствии мыслительные процессы у нее восстановились. Однако частая гипогликемия рано или поздно приведет к необратимым повреждениям нейронов головного мозга, что клинически проявится снижением интеллекта.

Кто-то спросит: а как же печень и запасы гликогена в ней? Хороший вопрос. Скажу больше — не только печень способна поддерживать некоторое время жизнедеятельность нервной клетки, есть другие системы и биохимические реакции (гликогенолиз, глюконеогенез, протеолиз, липолиз). Однако эти резервы не бесконечны и, кроме того, достаточно затратны для организма, а мозг хочет кушать здесь и сейчас. И он как орган высшего происхождения не желает ждать пару часов, пока «курицу поймают, ощиплют и сварят». Мозг, как истеричная женщина, тут же теряет сознание и выдает судороги, причем не театральные, а самые настоящие. Ему плохо, и он быстро умирает…

Как это проявляется

Я хочу, чтобы вы знали, как внешне выглядит человек с гипогликемией, тем более что иногда такие люди сами не замечают своего состояния, доводя себя до предела.

Итак, в состоянии гипогликемии человек становится безучастным к окружающему, вялым, сонливым. У него появляется чувство голода, головная боль, головокружение, в глазах туман, «плавают мушки», изображения «двоятся».

Если вовремя не помочь, больной теряет сознание, при этом сжимаются челюсти и начинаются судороги по всему телу. Мышечные сокращения также требуют энергии, что еще более усугубляет ситуацию.

Сердце бьется ускоренно, повышается артериальное давление. Тем, кто переживает гипогликемию во сне, снятся кошмары.

У пациента, страдающего сахарным диабетом, вышеперечисленные симптомы должны безоговорочно наводить на мысль о гипогликемии.

Читайте также:
Глюкометры Ime dc

Как предотвратить это состояние?

Подавляющее большинство больных, страдающих сахарным диабетом, в моих советах не нуждаются, но все же изложу общие рекомендации.

  • Больным, склонным к развитию гипогликемического состояния, следует принимать пищу 6 раз в сутки. Рекомендуется перекусить перед сном для предупреждения гипогликемии в ночное время.
  • При появлении первых признаков гипогликемии достаточно выпить стакан молока и определить уровень гликемии при помощи глюкометра (благо сейчас с этим проблем нет).
  • Если уровень сахара в крови менее 3,3 ммоль/л, употребить 10 г глюкозы, например в виде 100 мл апельсинового сока и нескольких крекеров. Вообще у каждого пациента должны быть «за пазухой» спрятаны кусочек сахара или конфета и документ, удостоверяющий, что его владелец страдает диабетом.
  • На случай тяжелой гипогликемии больные должны иметь при себе глюкагон — физиологический антагонист инсулина, а родные должны уметь его вводить в дозе 1 мг подкожно (вот только не знаю, видел ли кто-нибудь этот препарат воочию).

Понятно, что если пациент в коме, то не стоит ему в рот заталкивать сладости, еще не хватает устроить аспирацию инородным телом. Вызывайте скорую помощь. Если есть умение и возможность — в ожидании приезда «скорой» колите пострадавшему глюкозу в вену. Даже если у него не гипо- а гипергликемия, совсем уж вы ему не навредите — в больнице с высокими сахарами разберутся запросто. А вот если упустите время при гипогликемии, то вполне возможны необратимые изменения.

Будьте здоровы! И не забывайте, что во все времена дешевле предупредить болезни, чем их вылечить.

Товары по теме: [product](глюкометр), [product](инсулин)

Гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», Устьинский проезд, 2/14, Москва, Россия, 109240; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117997

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия , ,

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия

ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», Москва, Россия

Гипогликемии у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2-го типа: возможные риски и пути профилактики

Журнал: Профилактическая медицина. 2019;22(1): 109-117

Остроумова О. Д., Стародубова А. В., Дё В. А., Кочетков А. И., Викентьев Д. В. Гипогликемии у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2-го типа: возможные риски и пути профилактики. Профилактическая медицина. 2019;22(1):109-117. https://doi.org/10.17116/profmed201922011109

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

В статье освещена проблема гипогликемических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Представлены актуальные данные по эпидемиологии СД, эпизодов гипогликемии у этой категории пациентов. С точки зрения доказательной медицины, в том числе согласно результатам метаанализов, систематических обзоров и клинических исследований, обсуждаются особенности клинической картины гипогликемии у больных старших возрастных групп, взаимосвязи с сердечно-сосудистыми осложнениями, ведущими гериатрическими синдромами и состояниями, такими как синдром старческой астении, когнитивные нарушения и деменция, падения и переломы, саркопения. Представлены возможные подходы к минимизации риска эпизодов гипогликемии и принципы их профилактики.

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», Устьинский проезд, 2/14, Москва, Россия, 109240; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117997

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия , ,

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия

ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», Москва, Россия

По данным российского регистра больных сахарным диабетом (СД) на 31.12.17, в Российской Федерации зарегистрированы 4 498 955 больных СД, что составляет 3,06% населения нашей страны (численность населения, по данным Росстата за 2017 г., 146,8 млн человек), из них 92% — больные СД 2-го типа (СД2) [1]. При этом распространенность СД2 значительно выше у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми [2]. Так, согласно данным российского национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, среди лиц в возрасте 65—69 лет доля лиц, страдающих СД2, среди мужчин с ранее уже диагностированным заболеванием составляет 5,6%, среди женщин — 9,9%; в возрастной категории 70—74 года — 4,5 и 7,8% соответственно; в возрасте 75—79 лет — 4,7 и 6,2% соответственно [2]. Аналогичная картина наблюдается и среди людей с ранее недиагностированным СД2: так, в возрасте 65—69 лет этот показатель составил для мужчин 4,9%, для женщин 5,6%, в 70—74 года 4,9 и 7,0% соответственно, в 75—79 лет 4,3 и 7,6% соответственно. Для сравнения: доля лиц, страдающих СД2, у мужчин и женщин до 44 лет не превышает 1,2% среди случаев ранее диагностированного СД и 2,1% среди ранее недиагностированного [2].

Читайте также:
Лечение сахарного диабета без инсулина

В странах Европы и США наблюдаются сходные закономерности: согласно данным совместного доклада Международной ассоциации геронтологов и гериатров (the International Association of Gerontology and Geriatrics — IAGG], Европейской рабочей группы по диабету у пожилых (The European Diabetes Working Party for Older People — EDWPOP) и Международной целевой группы экспертов по диабету (International Task Force of Experts in Diabetes), примерно каждый 5-й человек пожилого возраста страдает СД и столько же имеют недиагностированный СД [3]. Поскольку пациенты старшего возраста с СД имеют возрастные особенности обмена веществ, мультиморбидность, существуют специальные подходы к лечению таких лиц, которые отражены в российских рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (8-й выпуск) [4]. В этих алгоритмах специально отражено, что цели лечения пожилых больных СД2 находятся в прямой зависимости от ряда факторов, одним из которых является величина риска гипогликемии [4].

Согласно российским алгоритмам, гипогликемия — уровень глюкозы плазмы менее 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой [4]. В российских алгоритмах указано, что единого определения гипогликемии не существует, а мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л [4]. У пациентов пожилого и старческого возраста с СД2 частота гипогликемий выше, чем у более молодых [5]. Так, в наблюдательном исследовании 3810 пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи 11% участников сообщили как минимум об одном эпизоде гипогликемии любой степени тяжести за последние 12 мес, при этом пациенты в возрасте 70 лет и старше сообщили о большем количестве приступов по сравнению с больными моложе 60 лет (12,8% против 9,0%; р 2 =73,1%; р=0,002 для гетерогенности), cпециальные анализы с поправкой на курение и ИМТ выявили сходные результаты.

Те же авторы представили результаты другого исследования [19], в котором были объединены данные 58 223 пациентов с СД2 (возраст от 18 до 74 лет) азиатской расы. В течение 134 597 пациенто-лет наблюдения у 128 человек выявлены эпизоды гипогликемии и у 550 — развились сердечно-сосудистые неблагоприятные события (ишемическая болезнь сердца — ИБС, инсульт или заболевание периферических артерий). Наличие эпизодов тяжелой гипогликемии было статистически значимо связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ=3,39; 95% ДИ 1,25—9,18) с поправкой на возраст, пол, длительность СД2, наличие микрососудистых осложнений, индекс коморбидности Charlson и использование конкретных сахароснижающих препаратов за весь период наблюдения.

В наблюдательном когортном исследовании A. Leong и соавт. [20], в котором приняли участие 9173 пациента с СД без ишемической болезни сердца (ИБС) (период наблюдения с 01 января 2006 г. до 30 июня 2012 г.), частота гипогликемии составила 3% (285 пациентов). Наличие эпизодов гипогликемии было связано с 2-кратным увеличением риска развития ИБС (ОШ=2,15; 95% ДИ 1,24—3,74) с поправкой на время наблюдения и наличие сердечно-сосудистых факторов риска. У пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск (n=1823, 20% от всех участников исследования), наличие гипогликемии было связано с 3-кратным увеличением риска развития ИБС (ОШ=3,01, 95%ДИ 1,15—7,91), а у лиц не моложе 65 лет (n=996) выше в 4 раза (ОШ=4,62, 95%ДИ 1,65—12,9). При этом взаимосвязи между гипогликемией и риском развития ИБС у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском (80% включенных больных) обнаружено не было.

Гипогликемия и смертность

Данные литературы [5] о взаимосвязи гипогликемии с повышенной смертностью у пожилых больных неоднозначны. Традиционно мнение, что ночная гипогликемия, приводящая к гиперактивации симпатической нервной системы, приводит к увеличению интервала QT и желудочковым нарушениям ритма и является причиной внезапной смерти этих больных. В связи с этим особого внимания заслуживают результаты исследования ACCORD [12], в котором было показано, что интенсивный гликемический контроль ассоциирован с увеличением смертности. Субанализ результатов исследования ACCORD по возрастным группам пациентов не выявил увеличения сердечно-сосудистой смертности в старшей возрастной подгруппе с «интенсивным» гликемическим контролем, увеличение риска смерти обнаружено, напротив, в более молодой подгруппе с «интенсивным» гликемическим контролем (ОШ=1,71; 95% ДИ 1,17—2,50). Тем не менее в исследовании ACCORD смертность была в 3 раза выше у пациентов любых групп лечения, у которых были эпизоды тяжелой гипогликемии, по сравнению с больными без эпизодов гипогликемии. В исследовании Veterans Affair [21] было установлено, что наличие 2 эпизодов тяжелой гипогликемии и более ассоциировано с увеличением относительного риска внезапной смерти на 88%. Можно предположить, что увеличение смертности, даже не связанное напрямую с более низким уровнем HbA1c, может быть обусловлено именно гипогликемией или другими факторами, ассоциированными с низким уровнем HbA1c (например, плохое питание) [5].

В гериатрии существуют специальные понятия, отражающие особенности патогенеза, клинических проявлений и подходов к профилактике и лечению больных пожилого и старческого возраста [22]. Так, под гериатрическим синдромом понимают возраст-ассоциированное многофакторное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни пожилого человека, повышающее риск неблагоприятных исходов и функциональных нарушений [22]. Под неблагоприятными исходами в гериатрии рассматривают смерть, зависимость от посторонней помощи, повторные госпитализации, потребность в долгосрочном уходе [22]. В отличие от традиционного клинического синдрома гериатрический не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах организма [22]. К гериатрическим синдромам относятся старческая астения (СА) или «хрупкость», деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психических нарушений у пациентов с деменцией, падения, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром, снижение зрения, снижение слуха, недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), обезвоживание, дисфагия, пролежни, нарушение сна, одышка, анемия, дегидратация, болевой синдром, полипрагмазия, одиночество, социальная изоляция [22]. Рассмотрим возможную взаимосвязь гипогликемии с некоторыми гериатрическими синдромами.

Читайте также:
Обострение поджелудочной железы

Гипогликемия и функциональная активность

Под базовой функциональной активностью понимают способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (личная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации), а под инструментальной функциональной активностью — способность самостоятельно выполнять более сложные действия по самообслуживанию, чем базовые (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, контроль финансов, а также прием лекарственных препаратов) [22].

В тайваньском исследовании 234 жителей (средний возраст 77,5±10,9 года), проживающих в учреждениях долгосрочного ухода, из которых 35,5% имели СД, гипогликемия была связана с инвалидизацией и сниженной функциональной активностью [9]. Так, средний балл индекса Бартел, с помощью которого оценивают функциональную активность, был ниже у пациентов с эпизодами гипогликемии по сравнению с больными с ее отсутствием (22,5 и 38,2 балла соответственно). Полная потеря автономности, определяемая как значение индекса Бартел менее 30, также была более распространена у пациентов с гипогликемией (69,2 и 50% соответственно) [9]. Под автономностью в гериатрии понимают независимость человека от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения [22].

Наличие рецидивирующей гипогликемии необходимо заподозрить при более низких уровнях HbA1c [5, 15]. Имеются данные, что у больных пожилого и старческого возраста с СД, проживающих в домах долговременного ухода, более низкие значения HbA1c ассоциированы со снижением функциональной активности. Так, среди жителей США, проживающих в домах престарелых (средний возраст 80± 9 лет), пожилые люди с HbA1c=8,0—8,9% имели статистически значимо более низкий риск снижения функциональной активности или случаев смерти (период наблюдения 2 года), чем больные с HbA1c 7,0—7,9% (ОР=0,88; 95% ДИ 0,79—0,99%), независимо от возраста, пола, расы и сопутствующих заболеваний [23]. В итальянском исследовании у жителей домов долговременного ухода также обнаружена ассоциация сниженной функциональной активности с более интенсивным гликемическим контролем и наличием эпизодов гипогликемии [24].

Падения и переломы

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает [15]. Ежегодно в мире примерно у 1/3 людей в возрасте 65 лет и старше бывает хотя бы один случай падения [25]. Падения являются основной причиной смерти в результате несчастных случаев и непреднамеренных травм среди взрослых в возрасте 65 лет и старше [26].

Гипогликемия ведет к значительному увеличению риска случайных падений у пациентов с СД (скорректированное ОШ=1,36, 95% ДИ 1,13—1,65; р 8%. Было обнаружено, что у пациентов в группе интенсивного гликемического контроля, которые находились на терапии инсулином, увеличен риск падений (ОР=4,36, 95% ДИ 1,32—14,46) [29]. У тех пациентов, кто лечился пероральными сахароснижающими препаратами, но не инсулином, риск падений был одинаков в обеих группах (HbA1c≤6% и HbA1c>8% — ОР=1,29; 95% ДИ 0,65—2,54). По мнению авторов [29], эти факты могут свидетельствовать, что причиной повышения риска падений был не интенсивный гликемический контроль сам по себе, а, скорее всего, более частые эпизоды гипогликемии, возникавшие у больных, получающих терапию инсулином. cходные данные получены в ретроспективном исследовании пожилых больных (не моложе 75 лет) с СД (n=111): низкий уровень HbA1c≤7% был статистически значимо ассоциирован с увеличением риска падения — на 32% (ОР=2,71, 95% ДИ 5,10—6,67) по сравнению с HbA1c>7% [30]. Ретроспективный анализ медицинской документации жителей домов долговременного ухода показал, что распространенность падений была статистически значимо выше у лиц с HbA1c 9% во всех возрастных группах (65—74, 75—84 года, 85 лет и старше) [31].

По сравнению с более молодыми людьми, пожилые чаще страдают от переломов, в большинстве случаев в результате падения [32]. Гипогликемия увеличивает риск переломов [5, 15, 33—36]. Так, в ретроспективном обсервационном исследовании (база данных Medicare, 361 210 пациентов не моложе 65 лет, получающих медикаментозную терапию в связи с наличием СД) наличие в анамнезе факта перелома, связанного с падением (за предшествующий год), встречалось статистически значимо чаще у больных с эпизодами гипогликемии, чем при их отсутствии (5,24 и 2,67% соответственно; р 8% (ОР=3,01, 95% ДИ 2,01—4,51; р 8%. Было обнаружено, что у пациентов в группе интенсивного гликемического контроля, которые находились на терапии инсулином, увеличен риск падений (ОР=4,36, 95% ДИ 1,32—14,46) [29]. У тех пациентов, кто лечился пероральными сахароснижающими препаратами, но не инсулином, риск падений был одинаков в обеих группах (HbA1c≤6% и HbA1c>8% — ОР=1,29; 95% ДИ 0,65—2,54). По мнению авторов [29], эти факты могут свидетельствовать, что причиной повышения риска падений был не интенсивный гликемический контроль сам по себе, а, скорее всего, более частые эпизоды гипогликемии, возникавшие у больных, получающих терапию инсулином. cходные данные получены в ретроспективном исследовании пожилых больных (не моложе 75 лет) с СД (n=111): низкий уровень HbA1c≤7% был статистически значимо ассоциирован с увеличением риска падения — на 32% (ОР=2,71, 95% ДИ 5,10—6,67) по сравнению с HbA1c>7% [30]. Ретроспективный анализ медицинской документации жителей домов долговременного ухода показал, что распространенность падений была статистически значимо выше у лиц с HbA1c 9% во всех возрастных группах (65—74, 75—84 года, 85 лет и старше) [31].

Читайте также:
Овес при диабете

По сравнению с более молодыми людьми, пожилые чаще страдают от переломов, в большинстве случаев в результате падения [32]. Гипогликемия увеличивает риск переломов [5, 15, 33—36]. Так, в ретроспективном обсервационном исследовании (база данных Medicare, 361 210 пациентов не моложе 65 лет, получающих медикаментозную терапию в связи с наличием СД) наличие в анамнезе факта перелома, связанного с падением (за предшествующий год), встречалось статистически значимо чаще у больных с эпизодами гипогликемии, чем при их отсутствии (5,24 и 2,67% соответственно; р 8% (ОР=3,01, 95% ДИ 2,01—4,51; р

Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа

Марина Поздеевао подборе гипогликемической терапии

провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии ­(Днепропетровск).

Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете

Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования ­заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального ­давления.

Агрессивное снижение уровня глюкозы — не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу ­жизни.

Фармакотерапия СД 2 типа

Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных ­осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.

Метформин

Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам ­относятся:

  • ­эффективность;
  • отсутствие увеличения ­веса;
  • низкая вероятность ­гипогликемии;
  • низкий уровень побочных ­эффектов;
  • хорошая ­переносимость;
  • невысокая ­стоимость.

Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа

Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в ­день.

Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 ­год).

Двухкомпонентная схема лечения

Если в течение 2–3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать ­предпочтение:

  • ингибиторам ДПП-4 — при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после ­еды;
  • агонистам ГПП-1 рецепторов — при значительном повышении глюкозы крови после ­еды;
  • тиазолидиндионам — при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым ­гепатозом.

Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа

Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа

Трехкомпонентная терапия СД 2 типа

При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2–3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может ­быть:

  • пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы ­лечения;
  • ­инсулин;
  • инъекционный ­эксенатид. Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон. Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других ­препаратов.

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.

Читайте также:
Инсулин для диабетиков

Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год

Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.

Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 ­год

В отношении еще одного известного тиазолидиндиона — пиоглитазона — также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в ­анамнезе.

Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня ­глюкагона.

Сочетание эксенатида — самого известного препарата этой группы — с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой ­эффективностью.

Инсулин как дополнение

Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в ­крови.

К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами ­инсулина.

Группа британских ученых под руководством Николаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 ­году.

Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции. С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого ­действия).

Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа. Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 ­год).

На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть ­продолжена.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Сахарный диабет 2 типа

Диагностика

У здорового человека нормальный уровень глюкозы крови находится на отметке 3,5—5.5 ммоль/л. Через 2 часа после приема пищи он способен подниматься до 7—7,8 ммоль/л.

Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования:

  1. Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца).
  2. Определение гликозилированного гемоглобина: его количество значительно повышается у больных сахарным диабетом.
  3. Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 0.5, 2 часа.
  4. Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета.

Лечение

Основными компонентами лечения СД 2типа являются: диетотерапия, расширение физической активности, сахароснижающая терапия, профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета.

Поскольку большинство пациентов с СД 2 типа страдают ожирением, диета должна быть направлена на снижение веса (гипокалорийная) и профилактику поздних осложнений, в первую очередь макроангиопатии (атеросклероза). Гипокалорийная диета необходима всем пациентам с избытком массы тела (ИМТ 25-29 кг/м2) или ожирением (ИМТ более 30 кг/м2). В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1000-1200 ккал для женщин и до 1200-1600 ккал для мужчин. Рекомендуемое соотношение основных пищевых компонентов при СД-2 (углеводы 65%, белки 10-35%, жиры 25-35%).

Рекомендации по расширению физической активности строго индивидуализированны. Вначале рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба, плавание) умеренной интенсивности продолжительностью 30-45 минут 3-5 раз в день. В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в существенной мере способствует снижению и нормализации массы тела. Кроме того, физические нагрузки способствуют снижению инсулинорезистентности и оказывают гипогликемизирующее действие. Сочетание диетотерапии и расширения физических нагрузок без назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать компенсасию СД 2 типу примерно у 5% пациентов.

Препараты, снижающие уровень гликемии крови, применяются с целью стимулирования клеток для выработки ими дополнительного инсулина, а также для снижения инсулинорезистентности. Подбор препаратов осуществляется строго врачом-эндокринологом.

Наиболее распространенные антидиабетические препараты:

1. Препараты, снижающие инсулинорезистентность переферических тканей:

– бигуаниды (метформин). Преимущества: низкий риск гипогликемии, не влияет на массу тела, улучшает липидный профиль, снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД2 типа и ожирением.

Читайте также:
Симптомы болезни поджелудочной железы у женщин

-тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон). Преимущества: снижение риска макрососудистых осложнений. Низкий риск гипогликемии, улучшение липидного спектра крови.

2. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина:

– препараты сульфанилмочевины (гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глибенкламид. Преимущества: Быстрое достижение эффекта. Снижают риск микрососудистых осложнений. Нефропротекция (гликлазид МВ)

– несульфанилмочевинные секретогоги (репаглинид, натеглинид). Преимущества: контроль постпрандиальной гипергликемии. Быстрое начало действия. Могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания.

3. Препараты инкретинового ряда:

– ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин). Преимущества: низкий риск гипогликемий, не влияют на массу тела, доступны в фиксированных комбинациях с метформином.

-агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид, лираглутид). Преимущества: низкий риск гипогликемии, снижение массы тела, снижение артериального давления.

– аналог глюкагоноподобного пептида: Виктоза. Преимущества: стимуляция выработки инсулина по глюкозозависимому типу, защита от критических гипогликемических состояний, радикальное снижение инсулинорезистентности тканей на переферии, снижение продукции глюкозы печеночными структурами., оздоровительное влияние на ткани и органы сердечно-сосудистой системы.

4. Препараты, блокирующие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте: – ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза): не влияет на массу тела, низкий риск гипогликемии, развитие серьезных побочных эффектов крайне редко.

– человеческие генно-инженерные короткого действия;

– человеческие генно-инженерные средней продолжительности действия;

– аналоги инсулина человека ультракороткого действия

– аналоги инсулина человека длительного безпикового действия;

– двуфазные (смешанные) инсулины человека;

– двуфазные (смешанные) аналоги инсулина человека.

Медикаментозное лечение начинается с монотерапии (принятия 1 препарата), а затем становится комбинированным, то есть включающим одновременный прием 2 и более сахароснижающих препаратов. Если перечисленные выше лекарства теряют свою эффективность, то приходится переходить на использование инсулиновых средств.

Гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

М.Б. Анциферов (1), Т.П. Никитина (2), А.Ю. Родионова (3), К.А. Курбатова (2), Т.И. Ионова (2)

1) ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗ г. Москвы; 2) Межнациональный центр исследования качества жизни, Москва; 3) Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России, Санкт-Петербург

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД), по мнению экспертов, является «неинфекционной эпидемией XXI в.» [1]. Согласно Государственному регистру СД Российской Федерации, на начало 2015 г. в нашей стране по обращаемости зарегистрировано более 4 млн больных СД 2 типа (СД2) [2]. По некоторым данным, фактическая распространенность СД2 в России превышает официально зарегистрированную в 2 раза и составляет около 8–10 млн человек [2, 3]. Лечение СД2 направлено на достижение стабильного и длительного контроля углеводного обмена и улучшение качества жизни (КЖ) больного [4, 5]. В связи с этим при оценке результатов лечения больных СД наряду с клиническими критериями [6–8] важными индикаторами успеха терапии служат оценки, данные пациентами (patient-reported outcomes). К ключевым составляющим таких оценок относятся КЖ, субъективные симптомы больного, а также его удовлетворенность лечением [9–11]. В соответствии с современной методологией информацию о КЖ, симптомах и других оценках, данных пациентами, следует получать с использованием стандартизированных опросников [9–13].

В современных рекомендациях по лечению СД2 значительная роль отводится пероральным сахароснижающим средствам (ПССП) [22, 23]. Идеальный сахароснижающий препарат должен быть эффективным, безопасным, удобным в применении, способным предупреждать прогрессирующее ухудшение функции поджелудочной железы при длительном лечении и поддерживать/улучшать КЖ больного [14]. Важным критерием при оценке безопасности сахароснижающей терапии является риск развития гипогликемии. Согласно имеющимся данным, гипогликемия оказывает негативное воздействие как на физическое, так и на психологическое благополучие больных СД2 [15–19]. Большинство исследований, в которых изучали влияние гипогликемии на КЖ больных СД2, выполнено пациентам, получавшим инсулинотерапию [20, 21].

Следует отметить, что информация о КЖ больных СД2 на терапии ПССП часто получена в рамках клинических исследований [24–27]. При этом в условиях реальной клинической практики (без специального отбора больных и соблюдения рамок протокола, при менее регулярном посещении пациентом врача, меньшей мотивированности больного на полное соблюдение врачебных рекомендаций) показатели КЖ могут отличаться от таковых, полученных в клинических исследованиях.

Традиционными группами ПССП являются метформин и производные сульфонилмочевины (ПСМ). Эффективность и безопасность данных препаратов изучены в рандомизированных клинических исследованиях [28–30]. В последнее время появились новые классы сахароснижающих препаратов. В настоящее время чрезвычайно перспективным, активно развивающимся классом сахароснижающих препаратов для лечения СД2 являются ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (иДПП-4). Одним из представителей данного класса является вилдаглиптин. Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о его эффективности и безопасности как в монотерапии, так и в комбинации с метформином [31, 32]. Комбинация метформина и иДПП-4 является клинически обоснованной, т.к. она позволяет воздействовать на основные патогенетические механизмы развития СД2. В настоящее время успешно применяется комбинированный препарат вилдаглиптина с метформином (Галвус Мет).

По данным недавно проведенных наблюдательных программ, в России к наиболее распространенным схемам комбинированной терапии ПССП относятся следующие: метформин+ПСМ и метформин+иДПП-4 [14, 31, 33]. Клинические аспекты применения иДПП-4 в комбинации с метформином в условиях реальной клинической практики и их преимущества описаны в ряде отечественных исследований [31]. Однако информация о КЖ больных и проблемах, связанных с гипогликемией, на фоне указанных схем комбинированной терапии ПССП представлена не достаточно полно.

Таким образом, представляется актуальным изучение в условиях реальной клинической практики КЖ и влияния на него гипогликемии у больных СД2 на фоне указанных выше режимов пероральной сахароснижающей терапии. При изучении гипогликемии существенно использование информации, поступающей непосредственно от пациента, с применением стандартизированных подходов. Сравнительный анализ КЖ с учетом клинических параметров позволит выявить особенности физического, психологического и социального функционирования больных СД2 на фоне различных схем комбинированной терапии ПССП.

Читайте также:
Низкий сахар (глюкоза) в крови

Цель исследования – изучение в условиях реальной клинической практики КЖ, частоты гипогликемии и проблем, связанных с этим состоянием, у больных СД2, получающих комбинированную сахароснижающую терапию: вилдаглиптин+метформин (группа изучения) или ПСМ+метформин (группа сравнения).

Материал и методы

В исследование были включены 160 больных СД2, участвовавших в многоцентровой наблюдательной программе «Качество жизни, проблемы, связанные с гипогликемией, приверженность лечению и удовлетворенность лечением у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне терапии пероральными сахароснижающими средствами в условиях реальной клинической практики» – «СД-КАЧЕСТВО» (ноябрь 2014–январь 2015 гг.). Программа проведена на базе 8 лечебно-профилактических учреждений различных административных округов Москвы. Координация программы осуществлена Межнациональным центром исследования качества жизни.

В исследовании принимали участие эндокринологи, работающие в поликлинических лечебных учреждениях. Исследование было наблюдательным. Формировалась случайная выборка больных, наблюдавшихся амбулаторно в условиях реальной клинической практики. В исследование включены больные СД2, которые получали терапию вилдаглиптином или МСМ в комбинации с метформином не менее 6 месяцев. При включении в программу пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Обследование проводили однократно при очередном визите пациента к эндокринологу. Врачи, участвовавшие в программе, регистрировали информацию о заболевании и лечении в карте больного, разработанной в рамках исследования.

Средний возраст больных составил 62,3 года (стандартное отклонение – 9,2 года); диапазон возраста – от 33 лет до 81 года. Основную часть выборки составили женщины (70%), соотношение мужчины/женщины – 48/112. Длительность основного заболевания составляла 1–17 лет (в среднем 6,5 лет, стандартное отклонение – 4,0 года). Абсолютное большинство пациентов в выборке имели избыточный вес (38,8%) или ожирение различной степени (50,6%). Осложнения СД диагностированы у 25,6% обследованных пациентов. У 62,5% больных было отмечено наличие сопутствующих заболеваний, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

Согласно схемам терапии ПССП, пациентов разделили на 2 группы:

  • 1-я группа – 82 (51,3%) пациента, находившихся на терапии вилдаглиптин+метформин; из них 25 (30,5%) больных получали комбинированную терапию вилдаглиптином и метформином (в дозе 50/1000 мг/сут); 57 (69,5%) – препарат Галвус Мет (в дозе 50/1000 мг/сут).
  • 2-я группа – 78 (48,7%) пациентов, получавших терапию ПСМ+метформин (табл. 1).

В табл. 2 представлена демографическая и клиническая характеристика больных СД2 согласно схемам терапии ПССП.

В рамках исследования пациенты заполняли два опросника – опросник КЖ SF-36 и опросник Novartis Hypoglycemia Perspectives Questionnaire (HPQ). Опросник SF-36 разработан корпорацией RAND и является общим опросником КЖ, широко применяемым больными СД2 [34]. Опросник состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, Б – боль, ОЗ – общее здоровье; Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психическое здоровье. Ответы на вопросы опросника представлены в виде шкал Ликерта, которые представляют собой горизонтально или вертикально расположенные варианты ответов на вопрос, каждому из которых соответствует цифра. Респондент отвечает на вопрос, выбирая один из предложенных вариантов ответов. После шкалирования (перевода необработанных данных в баллы КЖ) результаты выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель КЖ.

На основании шкал опросника SF-36 методом интегральных профилей вычисляли интегральный показатель КЖ и выражали его в условных единицах от 0 (наихудший показатель) до 1 (наилучший показатель).

Опросник HPQ разработан для получения данных о частоте эпизодов гипогликемии и проблемах пациента, связанных с этим состоянием [35–37]. Он состоит из 52 вопросов, которые формируют 7 основных и 2 дополнительные шкалы. Основные шкалы опросника: эмоциональная реакция на возникновение гипогликемии (ЭР), обеспокоенность возможностью возникновения симптомов гипогликемии (ОС), значимость приспособительного поведения (ЗПП), индивидуальный контроль гипогликемии (ИКГ), тревоги, связанные с гипогликемией (ТРГ), влияние гипогликемии на функционирование (ВГФ) и осведомленность о гипогликемии (ОГ). Указанные шкалы характеризуют проблемы пациента, связанные с гипогликемий и представляют собой цифровые оценочные модули от 0 (отсутствие проблемы) до 10 (максимальная выраженность проблемы) баллов. Две дополнительные шкалы оценивают частоту эпизодов гипогликемии (ЧЭГ) и частоту эпизодов тяжелых гипогликемий (ЧЭТГ).

Методы статистического анализа

Описательная статистика: непрерывные данные представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и диапазона; категориальные данные – в виде количества наблюдений и процентных долей.

Для характеристики распределения был проведен анализ данных с использованием тестов Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Выбор критерия проверки статистической значимости различий между анализируемыми показателями основывался на характере распределения данных. Оценку статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах проводили с использованием t-критерия Стъюдента или рангового критерия Манна–Уитни. При сравнении показателей качества жизни в группах применяли ковариационный анализ. Анализ частот и процентных соотношений признака проводили с использованием критерия χ2 Пирсона для оценки связи между переменными.

Клинически значимые различия определяли на основании величины эффекта (effect size, ES). Величина эффекта – разность между средними величинами, деленная на стандартное отклонение. Использовали следующие градации величины эффекта: 0–

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: