Билиарнозависимый панкреатит

Острый панкреатит с госпитализацией

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом, острым или хроническим.

Поджелудочная железа — орган небольших размеров, но она играет большую роль, как в пищеварении, так и в гормональной регуляции.

Панкреатический сок содержит ферменты, необходимые для переваривания жиров и белков. Он поступает в кишку, где смешивается с желчью.

Отдельные группы клеток поджелудочной железы, называемые островками Лангерганса, вырабатывают инсулин, который необходим для утилизации глюкозы крови. При нарушении их работы развивается сахарный диабет.

Таким образом, воспаление поджелудочной железы представляет опасность как для пищеварительной, так и для эндокринной системы организма.

Большое значение имеет то, как быстро начнется хирургическое лечение. Счет может идти на часы или даже на минуты.

Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии, хирургического отделения международной клиники Медика24 имеют большой опыт оказания экстренной помощи и срочного лечения острого панкреатита.

Госпитализация в нашу клинику возможна обычной каретой скорой помощи или реанимобилем, в зависимости от состояния больного.

Консервативное и хирургическое лечение острого панкреатита в нашей клинике позволяет купировать осложнения или избежать их.

Почему возникает болезнь?

Острый панкреатит занимает третье место среди болезней ЖКТ, требующих экстренной госпитализации и неотложного хирургического лечения (после аппендицита и холецистита). Этим заболеванием чаще страдают мужчины.

Он имеет два пика заболеваемости. Первый приходится на 40 лет, второй — на 70 лет. Первый связан с употреблением алкоголя, второй (билиарный) — с желчекаменной болезнью.

Непосредственные причины развития острого панкреатита бывают разными, но суть заболевания во всех случаях одна — это самопереваривание поджелудочной железы.

Этот орган вырабатывает сильные ферменты, которые выводятся в кишку в «недозревшем» виде. В кишке и тонком кишечнике они дозревают, входят в полную силу и активно переваривают жиры и белки.

Это может быть ранняя активизация и преждевременное созревание ферментов, когда они становятся агрессивными до того, как покинут место своего образования.

Или это может быть блокировка панкреатического сока при желчекаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей (билиарный панкреатит). В этом случае желчь поступает в кишку в виде резких выбросов. Это может стать причиной обратного заброса панкреатического сока и самопереваривания поджелудочной железы.

Застой или ранняя активация ферментов приводит к тому, что поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.

Самопереваривание поджелудочной железы вызывает воспаление, некроз тканей и разрушение островков Лангерганса (это может стать причиной развития сахарного диабета).

До тех пор, пока воспалительный процесс развивается без присоединения инфекции, он остается асептическим. С присоединением инфекции ситуация резко усугубляется. Заболевание переходит в гнойную форму.

Причины и факторы развития панкреатита

  • Неправильное питание. Поджелудочная железа относится к пищеварительной системе, поэтому чувствительна к неправильному питанию. Злоупотребление острой, жирной, жареной пищей вызывает повышенную выработку желчи и панкреатических ферментов. Усиленное поступление желчи в кишку становится причиной обратного заброса ферментов в поджелудочную железу, развивается билиарный панкреатит.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит. Выход протока поджелудочной железы находится прямо напротив фатерова сосочка — выхода общего желчного протока (холедоха). Это напрямую связывает билиарный панкреатит с заболеваниями желчевыводящих путей.
  • Травмы. Воспаление поджелудочной железы может развиться на фоне травмы или повреждения (например, вследствие хирургического вмешательства).
  • Вирусные или бактериальные инфекции. Воспалительный процесс может быть спровоцирован бактериальной инфекцией (кампилобактериями, микоплазмой, др.) или вирусами (Коксаки, гепатита, свинки, др.).
  • Прием лекарственных препаратов. Поджелудочная железа чувствительна к приему гормональных препаратов (кортикостероидов, эстрогенов), а также ряда других лекарственных средств.
  • Гастрит, гастродуоденит. Повышенная концентрация соляной кислоты в желудке стимулирует выработку ферментов поджелудочной железы и может спровоцировать их раннее созревание с развитием воспалительного процесса. Воспаление желудка (гастрит) зачастую сочетается с дуоденитом — воспалением кишки, из которой оно может распространиться на поджелудочную железу.
  • Гельминтоз. Гельминты — это паразиты, которые выделяют в процессе жизнедеятельности токсины, способные спровоцировать воспаление.
  • Эндокринные заболевания. Поскольку поджелудочная железа относится не только к пищеварительной, но также к эндокринной системе, ее воспаление бывает вызвано гормональными сбоями.

Симптомы

Острый панкреатит имеет характерные симптомы:

  1. Боль. Очаг боли может находиться под ложечкой (в эпигастральной области) в левом подреберье или в правом подреберье. Боль обычно отдает в левую лопатку, усиливается в положении лежа. При обширном воспалении поджелудочной железы боль может иметь опоясывающий характер. Боль при остром панкреатите нестерпимая, мучительная, настолько сильная, что может вызвать болевой шок с потерей сознания. Острый болевой приступ часто бывает спровоцирован жирной, жареной пищей, особенно в сочетании с алкоголем.
  2. Тошнота, рвота. Боль сопровождается тошнотой и неукротимой рвотой с желчью, которая не приносит облегчения.
  3. Высокая температура, озноб. Острое воспаление вызывает резкое повышение температуры тела до 38 градусов и выше.
  4. Пожелтение кожи (желтуха). Умеренное пожелтение кожи и склер глаз (желтуха) означает нарушение эвакуации желчи и участие желчевыводящих путей в развитии заболевания.
  5. Изменение цвета кожи. Характерные симптомы, указывающие на острый панкреатит — синюшные пятна в области пупка, на боках тела, лице, шее. Цвет лица становится сначала бледным, затем серым, землистым. Внизу живота, в области паха кожа приобретает оттенок.
  6. Потеря аппетита. Отвращение к еде объясняется отсутствием панкреатических ферментов в пищеварительном тракте. Вместо этого они остаются в поджелудочной железе, переваривая ее, или поступают в кровь, вызывая интоксикацию организма.
  7. Учащение пульса и дыхания.
  8. Повышенное потоотделение. Кожа становится влажной, покрывается липким, холодным потом.
  9. Снижение артериального давления. неукротимой рвоты происходит обезвоживание организма, артериальное давление резко снижается на фоне учащенного пульса.
  10. Вздутие живота. При остром приступе панкреатита происходит вздутие и распирание верхней части живота, напряжение мышц брюшной стенки в левом подреберье.
  11. Диарея. нарушения пищеварения происходит частый, жидкий, пенистый стул (поносы).
Читайте также:
Диакарб для пациентов с сахарным диабетом

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Мальдигестия и мальабсорбция

того что панкреатические ферменты не поступают в пищеварительный тракт, развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

Первый связан с нарушением переваривания пищи, а второй — с нарушением всасывания в тонком кишечнике.

При остром панкреатите они проявляются такими симптомами, как:

  • обильный, жидкий, зловонный стул,
  • сильная, постоянная жажда,
  • дрожь в теле,
  • холодный пот,
  • психическое возбуждение,
  • зуд, сухость кожи,
  • анемия,
  • кровоточивость десен,
  • ухудшение зрения,
  • судороги,
  • боль в костях.

Осложненные формы

При отсутствии быстрой медицинской помощи острый панкреатит может дать множество осложнений, в том числе тяжелых, угрожающих жизни человека.

Вот почему при симптомах острого воспаления требуется быстрая госпитализация больного в хирургическое отделение или в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Осложненные формы острого панкреатита бывают связаны с двумя факторами — попаданием ферментов поджелудочной железы в кровь и присоединением инфекции.

Наиболее частые осложнения, при которых проводится хирургическое лечение — образование участков некроза тканей, скопление воспалительной жидкости (экссудата), гнойное воспаление (абсцесс), перитонит.

Жидкость может скапливаться как внутри самой поджелудочной железы, так и вокруг нее, образуя асцит — водянку.

  1. Полиорганная недостаточность.
    острого воспаления, попадания панкреатических ферментов в кровь и токсического воздействия развивается полиорганная недостаточность.
  2. Дыхательная недостаточность.
    На фоне острого воспаления поджелудочной железы возможно развитие синдрома, который называется «шоковым легким» — быстрое развитие экссудативного плеврита, дыхательной недостаточности, спадение легкого.
  3. Почечная, печеночная недостаточность.
    Эти осложнения развиваются токсического воздействия ферментов, попавших в кровь.
  4. Сердечно-сосудистаянедостаточность.
    Поражение сердца при остром панкреатите имеет общую причину с развитием почечной, печеночной недостаточности — токсическое действие ферментов, попавших в кровь.
  5. Перитонит.
    Одно из частых осложнений, которые дает острый панкреатит — воспаление брюшной полости, которое бывает гнойным (инфекционным) или асептическим (без инфекции).
  6. Расстройства психики.
    Токсическое воздействие панкреатических ферментов на мозг вызывает изменение психоэмоционального состояния вплоть до развития психоза.
  7. Сепсис.
    Развитие гнойного процесса на фоне острого панкреатита может вызвать заражение крови (сепсис), которое требует экстренных мер. В противном случае сепсис может привести к смерти.
  8. Абсцессы.
    Присоединение инфекции вызывает образование гнойников в брюшной полости.
  9. Парапанкреатит.
    Гнойное воспаление может распространиться на окружающие органы — сальник, забрюшинную клетчатку, брюшину, связки печени, кишки.
  10. Псевдокисты.
    Вокруг некротических очагов в поджелудочной железе могут образоваться капсулы из соединительной ткани — так возникают псевдокисты, наполненные жидкостью или гноем.
  11. Опухоли.
    Острое воспаление может спровоцировать перерождение клеток и развитие онкологического заболевания поджелудочной железы.

В каких случаях нужно звонить в скорую

В тяжелых случаях заболевания решающее значение имеет то, насколько быстро будет оказана первая медицинская помощь и проведено хирургическое лечение. В отделении реанимации и интенсивной терапии международной клиники Медика24 для этого есть все условия. Главное — это своевременно позвонить.

Звонить нужно безусловно и незамедлительно при наличии таких симптомов, как:

  • нестерпимая боль,
  • болевой шок, потеря сознания,
  • повышение температуры выше 38 градусов,
  • тошнота, сопровождаемая рвотой, не дающая облегчения,
  • спутанное сознание,
  • сильная жажда,
  • озноб,
  • вздутие и напряжение живота,
  • учащение дыхания, пульса, особенно на фоне пониженного артериального давления.

Ни в коем случае нельзя прикладывать согревающие компрессы, а также использовать обезболивающие, потиворвотные или иные препараты.

Острый панкреатит — это крайне серьезное состояние, которое может привести к летальному исходу. Любое самолечение в этом случае опасно и недопустимо.

Диагностика

При диагностике врач должен дифференцировать острый панкреатит от аппендицита, холецистита, прободной язвы желудка, острой кишечной непроходимости, острого ишемического абдоминального синдрома и других острых состояний с похожими симптомами.

Вв международной клинике Медика24 проводится полный комплекс диагностических обследований при остром воспалении поджелудочной железы.

  • Общее и биохимическое исследование крови. Общий и биохимический анализы крови при остром панкреатите показывают повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, пониженный гематокрит (объем кровяных телец), повышение уровня амилазы, липазы, глюкозы, снижение уровня общего белка, альбуминов, глобулинов, повышение уровня белка, мочевины.
  • Биохимический анализ мочи. Исследование мочи показывает повышение уровня амилазы, наличие эритроцитов, лейкоцитов, белков.
  • Ионограмма. Это исследование показывает снижение уровней кальция, натрия, калия в крови в результате неукротимой рвоты и обезвоживания организма.
  • УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование показывает увеличение поджелудочной железы, участки неоднородности ее ткани, изменение формы, неровность ее контуров, наличие жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве.
  • Рентген. Рентгенография живота и нижней части легких показывает вздутие кишечника, наличие плеврального выпота.
  • Лапароскопия. Это визуальный метод обследования. Через прокол в брюшной стенке внутрь вводится миниатюрная видеокамера с подсветкой, изображение с которой поступает на монитор компьютера. С его помощью врач может установить причину закупорки протока поджелудочной железы, исследовать очаг воспаления, обнаружить геморрагический экссудат, участки некроза ткани, кровоизлияния и другие характерные признаки заболевания.
  • КТ. Компьютерная томография помогает обнаружить участки некроза ткани поджелудочной железы, псевдокисты, подробно исследовать структуру органа.
  • МРТ. томография может быть использована для получения дополнительных диагностических данных.

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Билиарный панкреатит

Билиарный панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Назначается медикаментозная терапия. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре.

Читайте также:
Онкомаркеры поджелудочной железы

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы билиарного панкреатита
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение билиарного панкреатита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев.

Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.

Причины

Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.

Патогенез

Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.

Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.

В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.

Симптомы билиарного панкреатита

Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями кишечника, антральным гастритом, вирусным гепатитом, опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.

При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса, повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.

Осложнения

Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность, ОПН, дыхательная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, абсцесс панкреас, панкреонекроз, диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит, свищи, сужение кишечника).

Диагностика

В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей, особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.

Читайте также:
Влияние сахарного диабета на потенцию у мужчин

Лечение билиарного панкреатита

В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).

При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.

Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.

Прогноз и профилактика

Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.

Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).

Билиарный панкреатит Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Васильев Ю. В., Селезнева Э. Я., Дубцова Е. А.

Представлены основные сведения по этиопатогенезу, диагностике билиарного панкреатита и лекарственному лечению больных с холецистолитиазом, а также профилактике билиарного панкреатита.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Васильев Ю. В., Селезнева Э. Я., Дубцова Е. А.

BILIARY PANCREATITIS

It is provided the basic information of the etiopathogenesis, diagnosis of biliary pancreatitis, drug treatment of patients with holetsistolitiaz, and the information of biliary pancreatitis’s prevention.

Текст научной работы на тему «Билиарный панкреатит»

БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ 9

и Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Клиническое течение ЖКБ, осложненной БП, характеризуется болью в эпигастрии с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье. В период приступа возможна лихорадка. Из диспепсических расстройств наиболее часто встречаются тошнота, рвота, горечь во рту. Выраженная клиническая картина острого панкреатита развивается при ущемлении конкремента в ампуле БДС с нарушением оттока панкреатического секрета и присоединением клинических симптомов механической желтухи.

Тяжесть клинических проявлений ЖКБ находится в прямой зависимости от частоты обострений и особенностей течения БП.

Как известно, употребление алкоголя и наличие желчных камней — основные причины, наиболее часто способствующие развитию острого

и хронического билиарного панкреатита. При анализе результатов обследования 91 больного ЖКБ и 94 человек контрольной группы (в той же возрастной категории) установлено [13], что патологический уровень эластазы-1 чаще встречается у больных с желчными камнями (30%), чем среди соответствующих им по возрасту лиц контрольной группы (19%). Такие симптомы, как боль в верхней части живота, метеоризм, непереносимость жиров, также чаще отмечаются у больных ЖКБ. Кроме того, у больных ЖКБ, по данным ЭРХПГ, в 77% случаев выявляется хронический билиар-ный панкреатит (в соответствии с Кембриджской классификацией), в то время как только у 47% лиц, не имеющих желчных камней, выявляется хронический панкреатит. Полученные данные подтверждают патофизиологическую связь между ЖКБ с хроническим панкреатитом.

У больных панкреатитом чаще отмечаются и признаки сладжа, большее количество мелких камней. Обследование 250 больных с БП показало, что по сравнению с больными с нормальным весом (ИМТ 18,5 ± 2,4) больные с любой степенью ожирения (с ИМТ равным или более 25) имеют повышенный риск развития тяжелых форм острого панкреатита. У больных с I степенью ожирения (ИМТ 30-34,9) достоверно чаще развиваются нарушение функции поджелудочной железы и местные осложнения. У больных со II и III степенью ожирения (ИМТ 35-49,9) чаще возникают нарушения поджелудочной железы и метаболические осложнения (по сравнению с больными с нормальным весом) [9].

Следовательно, при остром билиарном панкреатите избыток массы тела и ожирение являются факторами риска развития тяжелой формы заболевания (количество и тяжесть осложнений выше у больных с высоким ИМТ).

С целью определения клинических факторов, которые обычно идентифицируют с высоким риском возникновения двух наиболее опасных осложнений — острого билиарного панкреатита и острого холецистита, собраны сцинтиграфические и клинические сведения о больных, которым была проведена холецистэктомия, с анализом характеристик камней, полученных во время операции [7]. Сопоставление полученных результатов показало, что больные с острым билиарным панкреатитом обычно имеют не менее одного камня в желчном пузыре размерами менее 5 мм в диаметре, 20 и более камней в форме «шелковицы» и меньший общий вес камней по сравнению с больными с желчной коликой [10]. У больных с острым билиарным панкреатитом не замечено какой-либо связи с возрастом, полом, расой и этническим происхождением, употреблением алкоголя и табака или сопутствующими заболеваниями. На основании использования метода логической регрессии установлено, что острый билиарный панкреатит чаще связан с диаметром камня менее 5 мм (относительный риск 4,51; р = 0,007) и с камнями в форме «шелковицы» (относительный риск 2,25; р

Читайте также:
Санатории для больных сахарным диабетом в России

= 0,04). Сцинтиграфические, клинические характеристики и характеристики камней не были каким-либо образом связаны с острым холециститом. Очевидно, больные по крайней мере с одним камнем в желчном пузыре диаметром менее 5 мм имеют более чем в 4 раза больший риск возникновения острого билиарного панкреатита.

Парапиллярные дивертикулы — факторы риска развития осложнений после проведения эндоскопической папилосфинктерото-мии (ЭПСТ), в том числе образования камней желчного пузыря, общего желчного протока и их рецидивов.

Примерно в 30% случаев этиология острого рецидивирующего панкреатита остается невыясненной. Употребление термина «иди-опатический» панкреатит для обозначения этого заболевания является общепринятым. Ультразвуковое исследование гепатопанкре-атобилиарной зоны (УЗИ), EUS и ЭРХПГ позволяет выявить [16] скрытую причину панкреатита в 70% случаев.

ДИАГНОСТИКА БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА

Диагностика БП комплексная: в клиническом анализе крови — лейкоцитоз, при биохимическом исследовании — изменение функциональных проб печени: повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТП, а также сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных проб при БП более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии. Наиболее ранним проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы служит наличие эластазы в кале в сочетании со стеатореей, нейтральным жиром и мылами.

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ (чувствительность и специфичность 60%), при котором визуализируют конкременты и/или различные варианты билиарного сладжа в желчном пузыре и общем желчном протоке. В случае плохой визуализации применяют эндоскопическое УЗИ (EUS), оценивают состояние общего желчного и вирсунгова протоков, структуру поджелудочной железы, а также при обострении — ультразвуковые признаки ее отека. ЭРХПГ позволяет находить патологические изменения в БДС, в общем желчном и панкреатических протоках. При ЭГДС оценивают изменения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, в особенности околосо-сочковой зоны и непосредственно БДС.

В последние годы в клиническую практику внедряется магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография (МРПХГ), позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Проведенные в ранние сроки ЭРХПГ и ЭПСТ для удаления камней из общего желчного протока улучшают прогноз заболевания у больных с тяжелым билиарным панкреатитом. Для отбора больных с целью проведения ЭРХПГ и соответственно для выявления билиарного панкреатита все чаще используется МРПХГ; для выявления холедохолитиаза — МРПХГ и УЗИ, в том числе и у больных с острым панкреатитом.

УДХК (урсосан) в лечении больных ЖКБ, осложненной билиарным панкреатитом. Одним из признанных методов лечения больных с холецисто-литиазом является растворение холестериновых камней желчными кислотами (ЖК), одна из которых, УДХК (урсосан), нашла наиболее широкое применение.

Токсический эффект ЖК, уровень которых увеличивается при холестазе, проявляется поражением клеток печени. Токсические ЖК могут провоцировать повреждение паренхимы печени разными путями: значительным увеличением степени апоптоза вследствие увеличения активности протекиназы С, которая стимулируется липофильными желчными кислотами и может вызывать апоптоз.

УДХК прямо влияет на передачу сигналов гепа-тоциту, обеспечивая кислотный ответ на внешний стимул. УДХК активирует большинство МАР-киназ. Этот процесс контролирует инкорпорацию транспортных молекул в каникулярную мембрану, что позволяет объяснить увеличение холестаза и терапевтические эффекты с включением в пул интрацел-люлярных желчных кислот нетоксичных желчных кислот, так же как с иммунологическими эффектами [11]. Польза от применения УДХК может быть объяснена механизмом ее действия. УДХК уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, умеренно подавляет биосинтез холестерина и образует жидкие кристаллы с холестерином. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (усиливает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов. Урсодеоксихолевая кислота образуется из хенодеоксихолевой кислоты (ХДХК). УДХК гораздо более гидрофильная, чем другие ЖК (ХДХК, холевая, литохолевая — гидрофобные) [5].

Поэтому УДХК является единственной нетоксичной среди всех желчных кислот. Обычно в

организме человека она составляет 0,1-5% общего пула ЖК. При приеме УДХК на протяжении двух недель и более она становится доминирующим компонентом желчи, вследствие чего начинают проявляться ее лечебные свойства.

Лечебный эффект включает стимулирование гепатоцеллюлярной секреции и стабилизацию мембран, что клинически выражается в уменьшении симптомов, улучшении лабораторных показателей и гистологической картины состояния паренхимы печени. Нормализация уровня сывороточного билирубина на фоне терапии УДХК (усосаном) не коррелирует с улучшением клинического прогноза. Это позволяет частично объяснить, почему лечение УДХК снижает интенсивность билиарной боли и осложнений у больных с желчными камнями [11].

Наиболее известны три фактора, влияющие (в соответствии с анализом по Сох) на растворение холестериновых камней в желчном пузыре: рентгеноне-гативность, небольшой размер камней (менее 10 мм) и функционирующий желчный пузырь. Критерии отбора больных, основанные на этих признаках, позволяют выявить высокую чувствительность (74%) и специфичность (95%) растворения камней. Одним из наиболее эффективных препаратов, используемых для растворения холестериновых камней, является УДХК (урсосан).

Урсосан эффективен [15] в устранении билиарного сладжа желчного пузыря и желчных протоков, в растворении желчных камней у больных, в частност, холестериновых камней у больных с резидуальными камнями до 3 мм, что позволяет уменьшить или устранить вероятность развития так называемых «билиарных» симптомов, в том числе и у больных после ЭУВЛ, проведенной ранее с целью разрушения холестериновых камней [16].

Полное растворение камней при среднем нерецидивном периоде достигается в течение 34 месяцев (от 6 до 70 месяцев). УДХК оказывает длительное положительное действие на течение ЖКБ, даже если не произошло полного растворения камней. Терапия УДХК (урсосаном) снижает риск появления билиарной боли (62% против 92%) среди больных по сравнению с нелечеными; этот эффект независим от растворения камней [19]. Таким образом, терапия урсосаном может применяться в лечении больных с симптомами ЖКБ, не только соответствующих вышеописанным критериям, но и в лечении больных, имеющих значительный хирургический риск, так как длительная терапия четко ассоциируется со снижением риска развития билиарной боли и острого холецистита.

Читайте также:
Факторы риска развития сахарного диабета

УДХК целесообразно использовать и с диагностическими целями, в частности, при обследовании больных, имеющих симптомы, соответствующие критериям ЖКБ, а также при лечении больных, имеющих значительный хирургический риск, в связи с тем, что длительная терапия урсосаном четко ассоциируется со снижением риска развития билиарной боли и острого холецистита. Одно из

достоинств УДХК — после приема внутрь препарат всасывается в тонкой кишке за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке — посредством активного транспорта.

Экстракорпоральная ударноволновая лито-трипсия (ЭУВЛ) при холестериновых желчных камнях. По данным многих авторов, 20% больных ЖКБ отвечают критериям, необходимым для проведения ЭУВЛ. Так же как и для литолитической терапии, для проведения ЭУВЛ существуют жесткие показания и противопоказания. К показаниям относятся: функционирующий желчный пузырь; проходимые желчные пути; рентгенопрозрачные камни со слабой акустической тенью; размеры камней не более 3 см и не менее 0,5-0,8 см [6]. Противопоказания: наличие коагулопатии; полостного образования по ходу ударной волны. При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов диаметром менее 5 мм. После проведения ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии. Проблемы, возникающие после проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, — рецидив камней и риск развития билиарных симптомов [16]. В частности, рецидивы камней вероятны через 3, 5 и 7 лет, соответственно 20,6, 26,1 и 32,1% [11]. Вероятность рецидива камней снижена у больных с хорошей сократительной способностью желчного пузыря. У больных со склонностью к рецидивам хороший эффект дает лечение УДХК.

Проведено проспективное ультразвуковое обследование 188 больных после успешной литотрип-сии [7] при возникновении болевого синдрома. Рецидивирование желчных камней выявлено у 43 больных. Регрессивный анализ, проведенный по Сох, позволил идентифицировать в качестве фактора риска для вновь сформированных камней повышенный индекс массы тела больных (р = 0,02). Наличие единственного первичного камня, как установлено, не явилось гарантией от повторного образования камней. У 14 из 43 больных (33%) были отмечены ранние симптомы рецидивирова-ния. На повторное растворение камней, которое было дополнено литотрипсией, выбрано 38 больных (89%). Показатели 5-летнего рецидивирования желчных камней после литотрипсии и терапии УДХК оказались не меньше, чем после терапии ЖК. Большинство больных с повторным образованием желчных камней вновь выбирают консервативную медикаментозную терапию. Рецидивирование желчных камней у части больных все еще остается одним из основных недостатков этой терапии. Одним из факторов риска формирования первичных камней и их рецидива после успешной терапии является избыточный вес больных [9].

У больных с резидуальными камнями совокупный риск развития билиарных симптомов составил через 3, 5 и 7 лет, соответственно 17,3, 24,9, и 30,5%. При резидуаль-ных желчных камнях риск возникновения билиарных симптомов достоверно ниже у больных, подвергаемых ЭУВЛ, в тех случаях, когда размеры фрагментов камней менее или равны 3 мм. У больных, последовательно лечившихся УДХК в течение 6 месяцев и более, после проведения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии риск появления болевого и диспепсического синдрома также снижен. Риск развития билиарных симптомов достоверно ниже среди больных с резидуальными камнями размерами менее или равными 3 мм после проведенной ЭУВЛ, чем в контрольной группе больных.

Своевременная холецистэктомия на стадии калькулезного холецистита, а также адекватная терапия на ранних стадиях ЖКБ являются основными мерами профилактики развития БП.

Профилактика желчнокаменной болезни и обострений хронического билиарного панкреатита требует выполнения ряда мероприятий и сводится к следующему [1]:

1) профилактика ожирения, увеличивающего риск холестеринового камнеобразования за счет избыточного насыщения желчи холестерином и как прогностического фактора, способствующего развитию системных и локальных осложнений при остром панкреатите, так как ожирение повышает риск развития острого панкреатита;

2) предотвращение быстрого снижения веса больных, способствующего увеличению насыщения желчи холестерином и ее стазом в желчном пузыре; риск образования камней в желчном пузыре во время быстрой потери веса можно уменьшить [8] поддержанием опустошения желчного пузыря маленьким количеством диетического жира;

3) ограничение низкокалорийной диеты, увеличивающей риск образования желчных камней;

4) лечение больных группы риска в течение двух лет или менее, повторная терапия желчными кислотами, УДХК или их сочетанием. УДХК является патогенетическим средством лечения билиарноза-висимого хронического панкреатита и средством профилактики его обострений.

Следует учитывать, что в качестве долговременного лечения при холестериновом камнеобра-зовании повторная терапия ЖК поддерживает у большинства больных отсутствие камней и является эффективной долговременной стратегией.

Билиарнозависимый панкреатит (описание клинического случая)

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: панкреатит, желчнокаменная болезнь, билиарный сладж, холецистит, сфинктер Одди, Эксхол

Как показали результаты ретроспективного (20-летний период) исследования, посвященного анализу причин развития острого панкреатита, билиарнозависимый панкреатит встречается у 26,9% пациентов [1]. Основной причиной его развития является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Острый панкреатит рассматривается как одно из основных осложнений ЖКБ [2].

Последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к увеличению частоты развития билиарного панкреатита в результате роста заболеваемости ЖКБ [3]. Так, по данным разных авторов, частота развития билиарного панкреатита у больных ЖКБ составляет 25–90% [4].

Читайте также:
Можно ли есть рис при сахарном диабете

Ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления в желчных протоках вследствие возникновения механического препятствия (конкремент, билиарный сладж, стриктура, опухоль и др.), особенно дистальнее места слияния общего желчного с главным панкреатическим протоком, либо дисфункции сфинктера Одди. Развитие на этом фоне патологического билиопанкреатического рефлюкса и нарушение оттока панкреатического секрета могут привести к возникновению острого билиарного панкреатита [5].

Билиарнозависимый панкреатит отличается от панкреатита иной этиологии (алкогольный, алиментарный, посттравматический) тем, что этиологический фактор, как правило, не устраняется. Его воздействие продолжается на фоне развивающегося процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и парапанкреатической клетчатке [6].

Особое значение в развитии билиарного панкреатита придается билиарному сладжу. Частота его выявления у больных с идиопатическим панкреатитом составляет 30–75%. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки билиарный сладж выявляется в 80% случаев [7].

В одном из исследований ученые наблюдали за 104 пациентами с билиарным сладжем в течение 630 дней (21 месяц). У 25 (24%) больных развились осложнения, такие как холелитиаз, холецистит, холедохолитиаз и панкреатит. При этом у 12 пациентов отмечался некалькулезный холецистит, у двоих – острый калькулезный холецистит. Зарегистрировано шесть случаев холецистолитиаза, один случай холедохолитиаза, четыре – панкреатита [8].

Таким образом, клиническое значение билиарного сладжа переоценить сложно, поскольку он:

  • служит источником камнеобразования: желчные камни образуются у 5–20% пациентов за 1–3-летний период;
  • способствует развитию стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита;
  • может приводить к развитию острого холецистита, холангита, отключению желчного пузыря (при наличии замазкообразной желчи);
  • является причиной билиарного панкреатита.

Кроме того, билиарный сладж, содержащий микролиты, может свободно проходить по протоковой системе и вызывать необъяснимые боли в правом подреберье у 83% больных [9].

Билиарный сладж формируется в желчном пузыре в результате дестабилизации физико-химического состояния желчи и преципитации ее основных компонентов.

К факторам, способствующим персистенции билиарного сладжа, относятся гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди. Постоянный пассаж сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки вызвана микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. Как следствие, сначала развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, затем формируется стенозирующий папиллит [4].

Помимо конкрементов и билиарного сладжа обострения панкреатита могут быть вызваны дисфункцией сфинктера Одди [10], в том числе у больных после холецистэктомии [11]. Так, у 18,8% пациентов с хотя бы одним эпизодом острого панкреатита или хроническим идиопатическим панкреатитом выявляется панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди [11].

Фармакотерапия билиарнозависимого панкреатита может быть этиологической и патогенетической. При наличии показаний (ЖКБ, обструкция желчного потока) проводится эндоскопическое или хирургическое лечение.

Этиологическая терапия предполагает использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Патогенетическая зависит от типа преобладающих нарушений. При гипомоторных нарушениях назначают прокинетики (домперидон, итоприд), при гипермоторных – спазмолитики (мебеверин). Применяют также комбинированные препараты, оказывающие одновременно и холеретическое, и спазмолитическое действие.

По механизму действия спазмолитики подразделяют на нейротропные и миотропные. Нейротропные блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Они осуществляют блокаду М1-, М2- и М3-холинорецепторов гладкой мышечной клетки. Среди нейротропных спазмолитиков выделяют:

  • природные: атропин, гиосциамин, препараты красавки, платифиллин, скополамин;
  • синтетические центральные: адифенин, апрофен, апринал, циклозил;
  • полусинтетические периферические: гиосцина бутил­бромид.

Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус за счет прямого воздействия на гладкомышечные клетки. К таким спазмолитикам относятся блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4-го типа, нитраты. Миотропные спазмолитики подразделяют:

  • на селективные:
    • блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид);
    • блокаторы натриевых каналов (мебеверин) и донаторы оксида азота (изосорбида динитрат, нитроглицерин, натрия нитропруссид);
  • неселективные: ингибиторы ФДЭ (дротаверин, папаверин, аминофиллин, бенциклан) [12].

Что касается патогенетической терапии, препаратом выбора для пациентов с функциональными заболеваниями билиарного тракта являются лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы, в частности мебеверин, обладают релаксирующей селективностью в отношении сфинктера Одди, в 20–40 раз превышающей эффект папаверина. При этом мебеверин оказывает нормализующее действие на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм и не вызывая при этом нежелательной гипотонии [13].

Рассмотрим клинический пример, демонстрирующий результат успешного лечения билиарнозависимого панкреатита за счет назначения этиологической и патогенетической терапии.

Больная К. 76 лет была госпитализирована в отделение патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова для обследования и лечения по поводу неоднократного обострения хронического панкреатита.

При поступлении – жалобы на боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину и грудную клетку, усиливающиеся после еды, тошноту, отрыжку, снижение массы тела на 16 кг за два года.

Из анамнеза известно, что боли в животе впервые появились несколько лет назад. Больная была госпитализирована с болевым синдромом. Диагностированы холедохолитиаз, механическая желтуха. Проведены эндоскопическая папилло­сфинктеротомия, экстракция конкремента холедоха, осложнившаяся панкреонекрозом. Проведено консервативное лечение. Через полгода отмечалось повторное ухудшение – интенсивный болевой синдром. Пациентка была вновь госпитализирована. Диагноз: хронический панкреатит, обострение. Через два года выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В течение года боли не беспокоили, однако через год они возобновились. Последующие полгода пациентка с диагнозом «обострение хронического панкреатита, транзиторный холедохолитиаз» находилась на стационарном лечении.

При объективном осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Тургор снижен. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 76 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, в эпигастральной области и правом подреберье звездчатые рубцы. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Читайте также:
Операция при панкреатите

Лабораторно-инструментальные исследования. Клинический анализ крови без патологических отклонений (табл. 1). В биохимическом анализе крови умеренный холестаз (табл. 2). Фекальная эластаза – свыше 200 мкг/г. Эзофагогастродуоденоскопия. Парапапиллярный дивертикул. Состояние после папиллотомии.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Признаки диффузного заболевания печени. Билиарная гипертензия. Расширение гепатикохоледоха. Не исключен холедохолитиаз, хотя конкремент не визуализируется. Диффузные изменения поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита).

Для определения дальнейшей тактики лечения выполнена эндосонография панкреатобилиарной зоны. Визуализирована замазкообразная желчь в общем желчном протоке (рисунок).

Вероятно, именно замазкообразная желчь в терминальном отделе общего желчного протока стала причиной частых обострений хронического билиарнозависимого панкреа­тита.

Для уменьшения литогенности желчи больной назначили препарат УДХК Эксхол® 500 мг в делимых таблетках в дозе 750 мг/сут в три приема. Благодаря такой форме выпуска Эксхол® 500 мг можно гибко дозировать, сокращая количество принимаемых таблеток [14]. При выборе препаратов УДХК это очень важно. Не менее значимый фактор – экономическая составляющая. Выбор препарата в рассматриваемом случае был обусловлен доступностью длительного курсового лечения.

С целью купирования болевого синдрома, устранения спазма и улучшения пассажа желчи в кишку был назначен Спарекс® по 200 мг в два приема перед едой. Через три месяца лечения отмечалась положительная динамика в виде полного купирования болевого синдрома, нормализации биохимических показателей. Наблюдение за больной в последующие шесть месяцев показало отсутствие рецидивов билиарнозависимого панкреатита.

По данным Н.А. Агафоновой и соавт. [14], российский препарат мебеверина Спарекс® не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи при ЖКБ.

Оценка безопасности и переносимости мебеверина проводилась в исследованиях, включивших свыше 3500 больных [13]. Во всех исследованиях отмечалась хорошая переносимость препарата без развития побочных эффектов, в том числе при увеличении дозы. Мебеверин не вызывает гематологических и биохимических изменений, не оказывает типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой [13], что актуально для пожилых больных.

Таким образом, несмотря на проведенную папиллосфинктеротомию, отток желчи был нарушен, что в свою очередь провоцировало обострения хронического панкреатита. Данных о формировании стриктур не получено. В связи с этим хирургическое вмешательство было нецелесообразным. Ситуация была разрешена путем применения препарата УДХК (Эксхол®) и селективного миотропного спазмолитика (Спарекс®).

Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности

Профессор Драпкина О.М.:: – Мы переходим к следующей секции, гастроэнтерологической, и еще раз прошу, пожалуйста, уважаемые коллеги, соблюдать регламент. Профессор Шатихин Андрей Ионович, «Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности».

Профессор Шатихин А.И.: – Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

  • постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
  • постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
  • желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
  • формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

  • это, конечно, жалобы, абсолютно глубокий, четкий, скрупулезный анамнез заболевания;
  • лабораторные исследования панкреатических ферментов крови и мочи;
  • обзорная рентгенография выявление кальцификатов в косой проекции, что бывает нередко у людей, злоупотребляющих алкоголем;
  • ультразвуковое исследование: размеры, неровности контуров, протоки, псевдокисты, очаги, уплотнения паренхимы по серой шкале экрана. Должен предупредить, что сейчас нередко ставится диагноз только на основании ультразвукового исследования, как бы гиперболизируя значение ультразвукового исследования. Это неверно;
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – это изменение протоков поджелудочной железы и его ветвей, выявление, так называемого, симптома «цепь озер»;
  • компьютерная томография (КТ) с контрастированием, признаки хронического панкреатита при этом: выявляется отсутствие накопления контрастированного вещества – это зона некроза;
  • ангиография;
  • и то, что часто проводится в практике врачами и имеет большое значение для определения внешнесекреторной функции – это макроскопия кала: кал с серым оттенком, имеет блестящий цвет, жирный, липучий вследствие стеатореи, плохо смываемый с унитаза; и микроскопия кала – это амилорея, креаторея и стеаторея за счет большого количества нейтрального жира в кале крупных капель диаметром до 8 мкм. Исследование эластазы в кале.

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

  • отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
  • соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
  • купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
  • могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
  • трамадол – перорально;
  • антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
  • гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
  • холиноблокаторы (м-холинолитки);
  • антидепрессанты;
  • октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
  • блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
  • бета-блокаторы (анаприлин);
  • латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
  • чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.
Читайте также:
Геморрагический панкреонекроз

Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:

  • это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
  • таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
  • капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.
  • облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
  • стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
  • стимулируют холеретическое действие;
  • стимулируют эмульгирование жиров;
  • стимулирует активность липазы;
  • стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».

Читайте также:
Финики при сахарном диабете 2 типа

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!

Билиарный панкреатит: основные причины развития

В настоящее время понятие «хронический панкреатит» – объединяет группу хронических воспалительных заболеваний поджелудочной железы, периодически обостряющихся и ведущих со временем к развитию в ткани железы дистрофических процессов, возникающих под влиянием различных этиологических факторов. При этом объем ткани поджелудочной железы, вырабатывающей пищеварительные ферменты, постепенно уменьшается, заменяясь на соединительную ткань и деформируя ее протоковую систему. Это негативно влияет на процессы пищеварения, а также в последующем может способствовать развитию заболеваний других органов желудочно-кишечного тракта и нарушению работы эндокринной системы с развитием сахарного диабета.

Почему развивается билиарный панкреатит?

В последнее десятилетие в России отмечается рост заболеваемости панкреатитом у взрослого населения в три раза, а у подростков – в четыре раза. Наиболее частой причиной развития билиарного панкреатита служит наличие патологии желчевыводящей системы, причем, первое место занимают дискинезии желчевыводящей системы и желчнокаменная болезнь. У 80% пациентов с желчнокаменной болезнью имеются проявления хронического панкреатита различной степени выраженности.

Установлено, что в основе заболевания лежит нарушение внутрипротокового давления в поджелудочной железе, затруднение эвакуации желчи из желчного пузыря по протокам, а также аномалии их развития, которые являются фактором, предрасполагающим к развитию заболеваний желчевыводящей системы и поджелудочной железы. В конечном итоге это приводит к формированию рефлюкса желчи в систему протоков поджелудочной железы, активизации в них пищеварительных ферментов и воздействию их на ткани железы с развитием в ней воспалительного процесса, иногда протекающего с разрушением ее клеток (некрозом) и последующим развитием на их месте рубцовой ткани (фиброза) и формированием кист.

Нередко проходящие по общему желчному протоку сгустки желчи, небольшие конкременты вызывают их спастические сокращения, а также и ампулы фатерова соска, через которую в 12-перстную кишку входят общий желчный и панкреатический протоки. Это ведет к нарушению отхождения желчи и может способствовать возникновению желтухи, а также развитию острого воспаления в поджелудочной железе. Если проходимость желчевыводящих путей быстро восстанавливается, то проявления печеночной колики относительно быстро исчезают, но явления панкреатита могут еще длительное время беспокоить больного. Если же такой процесс повторяется периодически, то возможно формирование рубцовых изменений и деформаций в протоковой системе и сфинктере Одди с развитием хронического и часто рецидивирующего холецистопанкреатита.

Согласно последним исследованиям, подобные проявления билиарного панкреатита могут возникать и при нарушении коллоидного состава желчи, который приводит к формированию взвеси и слоистого концентрированного содержимого – так называемого билиарного сладжа. Этому способствует дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (гипотония пузыря и/или повышенный тонус сфинктера Одди). В результате развивается повреждение слизистой с развитием в ней воспаления, нередко сопровождающееся и развитием стенозирующего папиллита с хроническим нарушением работы сфинктера Одди. Согласно последним статистическим данным, в первые сутки у 80% пациентов с обострением хронического панкреатита удается обнаружить наличие билиарного сладжа в желчном пузыре.

Читайте также:
Инсулин и глюкагон

Особенности строения панкреато-билиарной системы также повышают риск развития билиарного панкреатита. К ним относятся:

  • аномалии слияния панкреатического и желчного протоков,
  • высокий уровень слияния панкреатического и желчного протоков,
  • наличие аномалий развития и кистовидных образований в общем желчном протоке,
  • дилатация более 2,5 мм главного протока поджелудочной железы в дистальном отделе.

Другим, немаловажным фактором формирования хронического билиарного панкреатита является сочетание желчнокаменной болезни и заболеваний желудка и 12-перстной кишки: гиперацидных гастритов, эрозивных и язвенных гастритов и дуоденитов. При этом типичным проявлением хронического билиарного панкреатита является сочетание экзокринной гипофункции билиарной и панкреатической систем, что ведет в целом к развитию общей ферментативной недостаточности, нарушению процесса пищеварения в тонком кишечнике с последующим вовлечением в процесс и толстого кишечника. Поэтому очень часто при таком длительно текущем билиарном панкреатите пациент нуждается не только в систематическом соблюдении диеты, но и проведении заместительной терапии комплексом пищеварительных ферментов.

Панкреатит билиарный

Терминология

Термин «панкреатит», – воспаление поджелудочной железы (от др.греч. и лат. «pancreas» + «-itis»), – является, строго говоря, собирательным и охватывает группу достаточно разных заболеваний. Этой группе в целом на сайте Лахта Клиники посвящен отдельный материал (см. «Панкреатит» ); там же можно найти основные сведения о строении и функциях поджелудочной железы. Ниже речь пойдет о сравнительно самостоятельном, в то же время широко распространенном варианте панкреатита.

«Билиарный» в переводе означает «имеющий отношение к желчи». Этиологическая структура панкреатитов представлена множеством причин, – но панкреатит билиарный, по определению, развивается на фоне и вследствие патологии желчевыводящих путей. При этом следует отметить, что сама поджелудочная железа функционально не относится к билиарной системе, и единственной точкой пересечения (как в прямом, так и в переносном смысле) является устье вирсунгова протока, через который экзогенный секрет железы, – пищеварительные панкреатические ферменты, – выбрасываются в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно перед кишкой вирсунгов проток у большинства людей соединяется с общим желчным протоком. Иными словами, поджелудочная железа и органы желчевыводящей системы являются не более чем «сообщающимися сосудами», причем их содержимое в норме не должно смешиваться нигде, кроме просвета двенадцатиперстной кишки. Для этого необходим такой баланс давлений, при котором заброс желчи в главный панкреатический проток так же невозможен, как и заброс панкреатических ферментов в желчевыводящие пути. Кроме того, ни при каких обстоятельствах активированный поджелудочный сок, предназначенный для агрессивного расщепления пищи, не должен забрасываться обратно в железу (защита от аутоферментации в ней не предусмотрена), а желчь – застаиваться в желчевыводящих путях.

Однако медицине известен ряд заболеваний и состояний, при котором такие рефлюксы становятся возможными. Последствия всегда очень и очень серьезны.

Причины

Фундаментальной причиной билиарного панкреатита, как показано выше, являются патологические процессы и состояния желчевыводящей системы. Чаще всего это желчнокаменная болезнь (холелитиаз) ; по разным источникам, конкременты в желчном пузыре или желчевыводящих путях обнаруживаются у 60-90% больных панкреатитом, причем камни небольшого размера являются фактором прямого риска обтурации желчного протока.

Другим значимым фактором является наличие т.н. желчного сладжа – неоднородной микрокристаллической взвеси, которая выявляется в пузыре больных билиарным панкреатитом как минимум в 70% случаев.

К этиопатогенетическим факторам относятся калькулезный и бескаменный холецистит , холангит , постхолецистэктомический синдром, врожденные аномалии строения, патология двенадцатиперстной кишки, дискинезии и т.п. Спровоцировать острый билиарный панкреатит может резкое снижение массы тела, а также нерациональный прием желчегонных средств.

Нередки случаи идиопатического билиарного панкреатита (по некоторым данным, до 30%), причины которого выяснить не удается.

Симптоматика

Типичная клиническая картина билиарного панкреатита включает следующее:

  • болевой синдром;
  • синдром диспепсии (нарушения пищеварения);
  • синдром билиарной гипертензии;
  • функциональная недостаточность поджелудочной железы;
  • гормональный дисбаланс, связанный с предыдущим пунктом.

Доминирующим симптомом является различная по локализации и иррадиации абдоминальная боль, которая может носить характер схваткообразных колик или быть ноющей, тупой, практически постоянной. Примерно у 10% пациентов болевой синдром не выражен или отсутствует.

Многие больные жалуются на привкус горечи во рту, тошноту, не приносящую облегчения рвоту. В случае обтурации протоков камнем развивается механическая желтуха.

К наиболее тяжелым осложнениям билиарного панкреатита относятся острая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, абсцессы поджелудочной железы, панкреонекроз , кишечная непроходимость, гипергликемическая кома.

Диагностика

Клинические проявления билиарного панкреатита малоспецифичны, поэтому всегда проводится тщательная дифференциальная диагностика с симптоматически сходными заболеваниями (гастродуоденит и язвенная болезнь желудка , вирусный гепатит, онкопатология и пр.).

Помимо стандартных процедур сбора жалоб и анамнеза, осмотра, пальпации, – назначаются, как правило, несколько инструментальных и лабораторных исследований. Прежде всего, больного направляют на УЗИ (трансабдоминальная ультрасонография, иногда с эндоскопическим доступом). Применяется также эндоскопическая ретроградная (ЭРХПГ) или магнитно-резонансная (МРХПГ) холангиопанкреатография, ФГДС, сцинтиграфия, контрастная КТ и другие исследования по показаниям.

Очень важны результаты биохимических исследований крови и кала.

Лечение

Лечение билиарного панкреатита всегда носит комплексный характер, базируется на результатах тщательного обследования и учитывает все особенности индивидуального случая. Как правило, приходится рассматривать вопрос об удалении конкрементов (тем или иным способом, см. «Холелитиаз» ). Принимаются меры по купированию воспаления и эрадикации патогенных микроорганизмов (если присоединилась вторичная инфекция), анальгезии, дезинтоксикации, нормализации экзогенной и эндогенной секреторных функций поджелудочной железы. Строго обязательными являются, во-первых, диета, во-вторых, терапия основного заболевания желчевыводящей системы.

Следует понимать, что любая патология поджелудочной железы – тяжела, опасна и прогностически неблагоприятна, поэтому очень рекомендуется выполнять все полученные от врача предписания, включая меры профилактики, регулярное наблюдение и, по мере необходимости, лечение.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: