Признаки острой и хронической правожелудочковой недостаточности

Правожелудочковая недостаточность сердца

Симптоматика правожелудочковой сердечной недостаточности четко выражена, проигнорировать ее невозможно. Умение распознавать симптомы заболевания, возникающие на различных стадиях, позволяет избежать развития опасных осложнений, приводящих к необратимым процессам и смерти.

Симптомы разных стадий

Правосторонняя сердечная недостаточность – хроническая патология. Она возникает при дисфункции сердечных мышц в правом отделе миокарда. При возникновении симптомов больной нуждается в экстренной врачебной помощи. Моментально обращаются к терапевту те, кто знает признаки опасного заболевания.

Классификация патологии зависит от места ее локализации. Различают 2 типа сердечной недостаточности:

  • правожелудочковую (легочное сердце);
  • левожелудочковую.
Тип заболевания Место локализации Причины возникновения Последствия
Левожелудочковая Поражает левый отдел миокарда. Вызывается снижением коронарного кровообращения, инфекционными заболеваниями, тахикардией, аритмией. Левый желудочек перегружен. В легочном круге кровообращение образуется застой. Вызывает сердечную астму, отек легких, кардиогенный шок.
Правожелудочковая Нарушается функционирование правого отдела миокарда. Проявляется при легочной тромбоэмболии, затяжной астме, двухсторонней пневмонии, легочном сердце, перикардитах. Правый желудочек перегружен. Застойные явления возникают в большом круге кровообращения. Кровь в изобилии наполняет органы, но с трудом выходит из них. Печень увеличивается, ноги отекают, возникает цианоз, в легких развиваются опасные для жизни осложнения.

Существует 2 формы патологии:

  • хроническая;
  • острая правожелудочковая недостаточность.

Правосторонняя недостаточность – вторичная болезнь. Ей предшествует левожелудочковая сердечная недостаточность. У большинства пациентов правожелудочковая и левосторонняя недостаточность протекают совместно. Но не исключены случаи, когда сердечная недостаточность справа возникает изолировано.

На ранних этапах симптомы заболевания обусловлены застойными явлениями в малом круге кровообращения. Правожелудочковая недостаточность сопровождается:

  • тахикардией (спонтанным нарастанием сердечного ритма);
  • артериальной гипотонией (устойчивым снижением давления);
  • одышкой, недостатком воздуха;
  • давящими болями в области сердца;
  • отеками конечностей;
  • пониженной температурой кожных покровов (холодностью рук и ног);
  • цианозом (кожные покровы в области носогубного треугольника, рук и ног приобретают синюшный оттенок);
  • сниженным тургором кожных покровов;
  • набуханием и пульсацией яремных вен (в положении лежа);
  • высокой проницаемостью сосудов;
  • отеком легких;
  • тошнотно-рвотным синдромом;
  • обмороками;
  • слабостью, утомляемостью.

Эти симптомы неизменны на всех этапах развития патологии. Когда правожелудочковая сердечная недостаточность переходит в осложненные формы, они усугубляются. К ним подключаются симптомы застоявшейся крови в большом круге кровообращения.

Пациенты страдают от:

  • Чувства тяжести и болезненности в правом подреберье, возникающего из-за разбухания печени.
  • Гипертонии.
  • Отеков.
  • Олигурии – нарушенного кровотока в почках.
  • Сниженной выработки мочи, вызванной задержкой жидкости.
  • Сердечной астмы, спровоцированной избыточным количеством крови в венозных сосудах и капиллярах легких.
  • Расширения и набухания шейных вен в положении лежа и сидя.
  • Психических расстройств, вызванных нарушенным оттоком венозной крови из головного мозга и кислородным голоданием.
  • Гастрита и других заболеваний пищеварительной системы.
  • Потери аппетита и веса.
  • Асцита (чрезмерного накопления жидкости в полости живота).
  • Гидроторакса (выпота жидкости в грудной клетке).

Месторасположение отеков

Отечность – первый признак правосторонней сердечной недостаточности. Отеки образуются в органах, удаленных от сердца:

  1. Прежде всего, отечность затрагивает нижние конечности. Сначала отекает область голеностопного сустава. Потом в патологический процесс вовлекаются голени и бедра.
  2. При тяжелых формах заболевания, отек, поднимаясь вверх по телу, распространяется и по брюшной стенке.
  3. У мужчин отмечают отечность мошонки.
  4. В процесс втягиваются руки, грудная клетка и область шеи.
  5. Развивается отечность живота (асцит), грудной полости (гидроторакс).
  6. Возникает отек легких.

Когда давление в левом предсердии и легочных капиллярах поднимается до критических значений, жидкость начинает просачиваться сквозь сосудистые стенки. Она заполняет легочные пузырьки и просветы.

При отеке легких одышка перерастает в удушье. Пациент приходит в возбуждение, принимает вынужденную сидячую позу, приносящую облегчение. Кожные покровы бледнеют, слизистые оболочки приобретают цианотичный (фиолетовый) оттенок.

Яремные вены набухают. Развивается тахикардия или аритмия. Усиленный кашель сопровождается отделением пенистой мокроты с кровяными включениями. При выслушивании обнаруживаются разнохарактерные влажные хрипы. Врач дифференцирует отек легких от бронхиальной астмы. При его развитии требуется срочное диагностирование и незамедлительное лечение.

В начале развития патологии ноги и другие части тела отекают к концу дня. Позднее отечность становится устойчивым явлением. Она распространяется по всему телу, вызывая анасарци.

Жидкость накапливается в сердечной сумке и брюшной полости, что приводит к образованию «лягушачьего живота». Одномоментно в животе собирается до 1,5-2 л отечной жидкости.

Гидроторакс – опасное для жизни осложнение. При выходе 1 литра жидкости в плевру легкие сжимаются, дыхание затрудняется, возникает гипоксия и удушье. Без экстренной медицинской помощи шансов выжить у больного нет.

По тяжести признаков заболевание разделили на 3 стадии. Для каждой из них характерна своя симптоматика.

Ноги отекают. Пациента мучает одышка и сердцебиение даже в состоянии покоя. Различают 2 фазы:

Кроме этого, тяжесть симптоматики позволяет выделить еще 4 стадии течения заболевания:

Степень Признаки
I Проходит скрыто, без внешних признаков.
II Отмечают появление хрипов.
III Количество хрипов нарастает.
IV Давление падает до критических отметок. Развивается кардиогенный шок.

Особенности острой правожелудочковой недостаточности

Обострение заболевания вызывают патологии, неожиданно ограничивающие свободу передвижения кровотока в легочном круге кровообращения.

К основным факторам, провоцирующим развития острой формы заболевания, относят:

  • затяжные, тяжело текущие астматические состояния;
  • тромбоэмболию легочной артерии;
  • закупорку трахеи или бронхов чужеродным телом;
  • пневмомедиастинум;
  • сосредоточение воздуха в полости плевры;
  • двухстороннюю сливную пневмонию;
  • спадание альвеол;
  • выпот в грудной полости;
  • расстройство дыхания у младенцев;
  • любые патологии, которым сопутствует обостренная дыхательная недостаточность.

Острая правожелудочковая недостаточность образуется при пороках сердца со сниженным легочным кровообращением. Ее появление провоцирует процедура переливания цитратной крови, которую выполняют быстро, не вводя кальций и новокаин.

Она развивается, когда гипертонические инъекции либо контрастные вещества, предназначенные для рентгенологического обследования, при внутривенном введении вливаются моментально. Ускоренное введение препаратов вызывает усиление сопротивляемости и спазм сосудов, относящихся к легочному кругу кровообращения.

Острая форма правосторонней сердечной недостаточности сопровождается следующими симптомами:

  • отеками на ногах;
  • одышкой;
  • удушьем;
  • цианозом;
  • синусовой тахикардией;
  • вздутием вен на шее;
  • сильной пульсацией внутренней яремной вены;
  • увеличением печени;
  • возникновением болевого синдрома в правом подреберье;
  • нарушенным сердечным ритмом;
  • сбившимся дыханием;
  • стеснением за грудиной;
  • сердечными болями;
  • выступанием холодного пота на кожных покровах;
  • расширением правого желудочка;
  • слабым пульсом;
  • увеличением центрального венозного давления;
  • тахикардией.

Обострение развивается внезапно. При его появлении доминируют признаки заболевания, которое спровоцировало возникновение правосторонней сердечной недостаточности.

Острые застойные проявления, возникшие в большом круге кровообращения, приводят к почечной недостаточности. Биохимия крови указывает на нарушенное функционирование печени и почек.

Иногда у пациентов резко падает артериальное давление, что вызывает шок. Из-за слабого кровообращения, на кожных покровах конечностей появляется синюшность.

При возникновении признаков обострения нужно срочно вызывать скорую помощь. Стремительное развитие патологии заканчивается необратимым процессом в организме – отеком легких. Избежать летального исхода удается, если врач своевременно окажет медицинскую помощь больному.

Лечение

Методика, выбранная лечащим врачом, будет основана на причине, вызвавшей сердечную недостаточность. Существует целый ряд препаратов, которые направлены на восстановление сократительной функции миокарда и на уменьшение симптомов. В случае, если медикаментозная терапия не принесла ожидаемых результатов, больного в плановом порядке готовят к операции.

Терапия сердечной недостаточности правожелудочкового типа должна назначаться врачом-кардиологом только после тщательной диагностики больного. Многие симптомы и клинические проявления не допускают приема некоторых групп препаратов. К примеру, при венозном застое в большом круге, при увеличении печени, одышке, набухании шейных вен прием препаратов, относящихся к группе диуретиков и вазодилататоров, противопоказан.

В лечении используют только слабые мочегонные средства в минимальной дозировке, установленной врачом. Вазодилататоры нельзя применять, потому как они снижают сердечный выброс, чем еще больше усугубляют патологию.

После приема некоторых препаратов у больного наблюдают рефракторную гипотонию. в таком случае применима внутриаортальная контрпульсация, инфузия допамина, вспомогательное кровообращение. В этом же случае вводят плазму или плазмозаменители вместе с добутамином и артериальным вазодилататором, чтобы увеличить преднагрузку на правый желудочек.

Правожелудочковая недостаточность – патология, требующая правильного лечения и строго врачебного контроля. Знание симптомов, своевременное обращение к доктору и терапия – факторы, продлевающие жизнь пациентов, позволяющие им вернуться к привычной жизни.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Правожелудочковая недостаточность

Правожелудочковая сердечная недостаточность – состояние, при котором снижение функции правого желудочка происходит изолированно. Возникает оно из-за поражения сердечной мышцы или бронхолегочной патологии.

Причины правожелудочковой недостаточности

Острая правожелудочковая недостаточность развивается при:

массивной тромбоэмболии легочной артерии;

серьезных приступах бронхиальной астмы;

разрыве перегородки между желудочками;

Хроническую форму патологии провоцируют:

врожденные пороки сердца;

патологии дыхательной системы;

нарушения системы малого круга кровообращения;

Классификация заболевания

Выделяют острую и хроническую формы патологии.

Острое состояние опасно тем, что развивается буквально за несколько часов или дней. Оно характеризуется тяжелым состоянием пациента. Такое состояние приводит к нарушениям гемодинамики. Для сохранения жизни необходимо проводить неотложные реанимационные мероприятия.

Хроническое состояние развивается длительно, обычно несколько лет, на фоне хронических патологий бронхов и легких, основных болезней сердца.

“Чистую” (первичную) недостаточность. Данная патология встречается очень редко.

Вторичную недостаточность. Такая патология обычно провоцируется широким кругом заболеваний сердечной и несердечной природы.

Терапии поддаются обе формы состояния.

Симптомы правожелудочковой недостаточности

Для острой недостаточности характерны следующие признаки:

понижение температуры кожи;

пульсирование и набухание яремных вен;

Хроническая недостаточность характеризуется:

болями в правом подреберье;

нарушением кровообращения почек;

скоплением жидкости в брюшной и грудной полостях;

отеком нижних конечностей.

Нередко пациенты быстро устают, страдают от сокращения умственной и физической активности, бессонницы. Некоторые больные пребывают в депрессии. Это связано с тем, что при низких сердечных выбросах сокращается кровообращение мозга и изменяется работа центральной нервной системы. Нарушения печени и застойный гастрит, возникающие на фоне состояния, также дают о себе знать. Пациенты нередко страдают от запоров, тошноты, вздутия живота и даже рвоты.

Любой симптом правожелудочковой недостаточности легко спутать с признаками множества других заболеваний. Именно поэтому при любых подозрениях на патологию следует незамедлительно обращаться к профессионалам.

Прогноз во многом зависит от тяжести состояния пациента, длительности течения болезни и ее особенностей. Массивная тромбоэмболия, например, нередко становится причиной смерти. Если вовремя обнаружить патологию и начать ее терапию, можно сохранить не только жизнь, но и здоровье пациента.

Диагностика

Диагностика состояния проводится с применением таких методик, как:

Электрокардиограмма (ЭКГ). Во время проведения обследования специалисты быстро определяют признаки перегрузки правого желудочка, полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса, тромбоэмболии.

Рентгенография грудной клетки. Данное обследование дает возможность для определения воспалительных процессов, пневмоторакса и гидроторакса. В некоторых случаях специалисты обнаруживают и отек легких. Эта патология нуждается в отдельной терапии.

УЗИ внутренних органов. Данное обследование проводится при подозрении на застой крови в печени, изменения в почках и др. УЗИ особенно важно, если врач думает о том, что заболевание только может возникнуть.

Все эти обследования обычно проводятся при поступлении пациента в стационар с острой недостаточностью.

После стабилизации состояния больного назначают следующие обследования:

Суточное мониторирование по Холтеру.

Анализ крови на тропонины, Д-димеры и иные показатели.

ФВД (исследование функции внешнего дыхания).

Исследования информативны при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите и иных основных патологиях.

Комплекс диагностических мероприятий подбирается индивидуально, зависит от:

ранее перенесенных болезней.

Дополнительно могут проводиться исследования сосудов.

Лечение

Терапия всегда подбирается индивидуально и зависит от основной патологии.

Пациентам с бронхолегочными болезнями проводят корректировку лечения. Благодаря этому удается сократить количество обострений и снизить нагрузку на сердце. Улучшение функциональности легких позволяет обеспечить кислородом все внутренние органы. Пациентам с пороками сердца нередко выполняют оперативные вмешательства. Они позволяют устранять даже тяжелые патологии.

При выявлении правожелудочковой недостаточности пациентам обычно рекомендуют прием определенных препаратов.

Антагонисты кальциевых каналов.

Данные средства сокращают приток крови к правому предсердию. Кроме того, они расширяют сосуды, что позволяет снизить легочную гипертензию. Лекарственные средства устраняют не просто признаки патологии, а ее причины.

Важно! Прием определенных препаратов нередко осуществляется пожизненно. Это связано с тем, что без специальных средств быстро наступит декомпенсация. Вывести из нее пациента можно только в стационаре.

Запущенная недостаточность требует:

соблюдения постельного режима;

отказа от физических и эмоциональных нагрузок.

В некоторых случаях разрешаются небольшие физические нагрузки (при условии сохранения нормального самочувствия).

Особое внимание уделяется рациону питания.

Сократить количество потребляемой жидкости. Благодаря этому предотвращается нарастание объемов отеков.

Бессолевую диету. Придерживаясь ее, можно избежать задержки жидкости в организме.

Питаться только легкоусваиваемыми блюдами с большим количеством витаминов и микроэлементов.

Мы придерживаемся комплексного подхода к терапии. Благодаря этому вы можете рассчитывать на максимальную ее эффективность. При этом цены терапии не завышаются нами. Точная стоимость услуг зависит от множества факторов. Рассчитать ее может врач после консультации и диагностики с постановкой всех диагнозов. Ориентировочную цену на услуги нашей клиники в Москве можно узнать даже по телефону.

Профилактика

Профилактика недостаточности (как и любых других патологий сердечно-сосудистой системы) сводится к:

отказу от вредных привычек;

сохранению эмоционального спокойствия;

активному образу жизни.

Конечно, в некоторых случаях предотвратить заболевание просто невозможно (особенно, если речь о генетической предрасположенности к нему). Тем не менее сократить риски можно всегда. Важно понимать и то, что обычно правожелудочковая недостаточность возникает на фоне основной болезни. Важно проводить и ее профилактику. Об этом вам расскажет врач.

Предотвратить ухудшение состояния позволяют:

регулярные консультации специалиста;

прием назначенных лекарственных средств;

умеренная физическая активность.

Преимущества клиники

Высокий уровень квалификации специалистов.

Оптимальные расценки на обследования и терапию.

Соблюдение медицинской этики.

Широкие диагностические возможности.

Комфортная обстановка, открытое и душевное отношение персонала.

Командное взаимодействие специалистов.

Наличие отработанных терапевтических программ.

Личностно ориентированный подход к каждому пациенту.

Обращайтесь! Каждый пациент ценен нам прежде всего как личность, а не как больной с интересной историей болезни или клиент, создающий материальное благополучие специалиста. В нашей клинике вы не тратите деньги на лечение, вы инвестируете их в свое здоровье.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения заболеваний в кардиологии. Мы готовы оказать вам услуги лечения предсердно желудочковой блокады и лечения стенокардии принцметала.

Признаки острой и хронической правожелудочковой недостаточности

Острая правожелудочковая недостаточность. Патогенез острой правожелудочковой недостаточности.

Острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН, острая застойная недостаточность ПЖ типа) имеет клиническую картину острого легочного сердца (ОЛС) с застоем крови в большом круге кровообращения Чаще появляется вследствие ТЭЛА (крупной ветви) и реже — из-за тяжелой острой легочной патологии (спонтанный клапанный пневмоторакс, большой ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острого диффузного миокардита (в первую очередь страдает более слабый ПЖ), распространенного ИМ ПЖ (или ИМ ЛЖ с распространением на ПЖ), ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки

Патогенез острой правожелудочковой недостаточности заключается в следующем:
• повышение давления в малом круге кровообращения (или усугубление уже повышенного) приводит к быстрому развитию легочной гипертензии (ЛГ) с последующей высокой нагрузкой на ПЖ,
• снижение притока крови к ЛЖ способствует снижению выброса ЛЖ (с последующим уменьшением коронарного кровообращения) и повышенной нагрузке на ПЖ,
• формируется выраженный бронхоспазм (рефлекторный, как при ТЭЛА), который приводит к снижению вентиляции в легких и росту шунтирования крови

Круги кровообращения и правожелудочковая недостаточность

Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности отражает симптомы застоя в большом круге кровообращения У больного быстро формируются внезапная одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз, выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля -усиливается на вдохе), сердцебиение Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени (в отличие от ОЛЖН) и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»), положительная проба Плеша.
Еще позднее определяются пастозность и отеки голеней, асцит.

ТЭЛА развивается чаще при наличии следующих ФР тромбозы вен малого таза, тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей (почти в 90% случаев), ИМ перегородки с пристеночным тромбоэндокардитом (особенно осложняемым СН или образованием тромбов в ушке ППр) При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть ТЭЛА средних и мелких ветвей со стабильной гемодинамикой может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке (как при ИМ) и одышки (иногда сразу может появиться и кровохарканье), позднее нередко формируется инфаркт-пневмония.

Диагностика острой правожелудочковой недостаточности. При объективном осмотре можно выявить расширение границ сердца вправо, появление систолического шума (усиливается при вдохе) над трехстворчатым клапаном (ТК), акцент 2-го тона над ДА, увеличение ЦВД, тахикардию Пульс — частый, слабого наполнения и напряжения На ЭКГ регистрируются «Р-пульмонале» во II—III отведениях, феномен S1-Q3, отрицательный зубец Т в V1, 2, 3 отведениях, глубокий зубец S в V5 6 отведениях и остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). В целом, лабораторные данные при ОПЖН обусловлены основным заболеванием.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности

Если острая правожелудочковая недостаточность возникло на фоне ИМ ПЖ, то проводится разгрузка малого круга кровообращения (уменьшение повышенного давления) — массивная терапия петлевыми диуретиками (внутривенно вводится лазикс по 40—80 мг). При ТЭЛА лазикс обычно не вводится. Для улучшения сократительной способности миокарда на фоне ТЭЛА иногда внутривенно вводятся СГ. Они не показаны при митральном стенозе и ИМ ПЖ Периферические вазодилататоры также не назначают из-за возможности развития синдрома «заклинивания».

При ТЭЛА крупной ветви необходим тромболизис — внутривенное капельное введение стрептокиназы в начальной дозе 0,25 млн ЕД в 100 мл изотонического раствора NaCl в течение 30 мин. Позднее препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1,25 млн ЕД (со скоростью 100 000 ЕД/ч) Через 3-6 ч после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10 000 ЕД струйно). Затем еще на протяжении 6—7 суток подкожно вводят гепарин (под контролем АЧТВ) с постепенной отменой его. За 2—3 дня до полной отмены гепарина добавляют варфарин (под контролем MHO).

При ТЭЛА мелкой ветви назначают внутривенно, струйно НФГ со скоростью 1000 ЕД/ч, потом (в первые сутки) внутривенно капельно в суточной дозе 30 000 ЕД под контролем АЧТВ, после чего переходят на подкожное введение НФГ (по 5000-10 000 ЕД 4 раза в сутки) или НМВГ.

Для устранения обструкции бронхов и гуморально-рефлекторных реакций (снижения АД и проницаемости сосудов) при ТЭЛА внутривенно вводят струйно или капельно (эуфиплин 10 мл 2,4% раствора) и большие дозы ГКС (преднизолон 90-120 мг). По показаниям назначают АБ (при инфаркт-пневмонии). При остром или подостром легочном сердце на фоне ФП и выраженной ХСН) вводят внутривенно строфантин вместе с калий-поляризуюшей смесью.

Сердечная недостаточность

Сердечный цикл

Сердечный цикл состоит из очень тонко и точно синхронизированных электрических и механических процессов, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков, благодаря чему кровь поступает в малый и большой круг кровообращения. Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диастола — их расслабление и наполнение кровью. Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия, соответственно. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. Сокращение желудочков означает начало механической систолы, в результате которой кровь выбрасывается в сосуды малого и большого круга кровообращения.

Понятие сердечная недостаточность

В норме сердце при относительно низком давлении во время диастолы принимает в себя кровь и при более высоком давлении в систолу проталкивает кровь вперед. Сердечная недостаточность определяется как неспособность сердца перекачивать объем крови, необходимый для обеспечения метаболических потребностей организма («систолическая дисфункция») или возможность обеспечивать эти потребности только благодаря ненормально высокому давлению заполнения полостей сердца («диастолическая дисфункция»), или за счет обоих этих механизмов.

Причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть основным проявлением практически всех болезней сердца, включая атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт миокарда, приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца, аритмии и кардиомиопатии.

В зависимости от снижения функциональной способности того или иного желудочка сердца, различают:

  1. Левожелудочковую недостаточность;
  2. Правожелудочковую недостаточность;
  3. Бивентрикулярную недостаточность (снижена сократимость обоих желудочков сердца).

Все возможные этиологические факторы по механизму развития левожелудочковой сердечной недостаточности можно разделить на:

  1. снижающие сократительную способность сердечной мышцы (инфаркт миокарда, преходящая ишемия миокарда, недостаточность митрального или аортального клапанов сердца, дилатационная кардиомиопатия);
  2. повышающие постнагрузку (т.е. сопротивление, которое желудочек сердца должен преодолеть, выбрасывая кровь) — стеноз аортального клапана, артериальная гипертензия;
  3. нарушающие заполнение левого желудочка (стеноз митрального клапана, тампонада сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка).

В свою очередь, левожелудочковая сердечная недостаточность — наиболее частая причина развития правожелудочковой недостаточности, которая в данном случае обусловлена увеличением постнагрузки из-за дисфункции левого желудочка и повышения сопротивления легочных сосудов.

Причинами развития правожелудочковой недостаточности наиболее часто являются

  • заболевания сердца (врожденные пороки сердца, инфаркт правого желудочка, левожелудочковая недостаточность);
  • заболевания легких (хронические обструктивные заболевания легких, интерстициальное поражение легких);
  • заболевания сосудов легких (первичная легочная гипертензия).

Как и в случае с левожелудочковой недостаточностью, изолированная правожелудочковая недостаточность негативно влияет на функциональную способность левого желудочка, так как уменьшение выброса крови правым желудочком приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

К факторам, провоцирующим возникновение симптомов застоя у больных с компенсированной сердечной недостаточностью, относятся

Состояния, сопровождающиеся активацией метаболических процессов

  • Лихорадка,
  • Инфекция,
  • Анемия,
  • Тахикардия,
  • Гипертиреоз,
  • Беременность.

Увеличение объема циркулирующей крови

  • Избыточное потребление поваренной соли,
  • Избыточное потребление жидкости,
  • Почечная недостаточность.

Состояния, сопровождающиеся повышением постнагрузки

  • Эмболия легочной артерии,
  • Нелеченная артериальная гипертензия,
  • Состояния, сопровождающиеся нарушением сократимости миокарда,
  • Ишемия или инфаркт миокарда,
  • Чрезмерное употребление алкоголя,
  • Несоблюдение режима медикаментозной терапии сердечной недостаточности,
  • Выраженная брадикардия.

Признаки сердечной недостаточности

✔ Наиболее выраженным симптомом хронической левожелудочковой недостаточности является одышка при нагрузке, что связано с венозным застоем в легких или низким сердечным выбросом. По мере прогрессирования заболевания одышка может наблюдаться и в состоянии покоя.

✔ Часто сердечная недостаточность сопровождается ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы и ночным кашлем. Ортопноэ — это затруднение дыхания в положении лежа и уменьшающееся в сидячем положении. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя.

✔ Ночные приступы сердечной астмы — это тяжелые приступы одышки во время ночного сна. Данный симптом наблюдается в положении лежа при проникновении в кровь жидкости из отеков нижних конечностей, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата в сердце и легкие.

✔ Ночной кашель — также является симптомом застоя крови в легких, его механизм развития идентичен механизму развития ортопноэ. В некоторых случаях может наблюдаться кровохаркание, что обусловлено разрывом вен бронхов из-за их полнокровия.

✔ К типичным проявлениям сердечной недостаточности относятся спутанность сознания и уменьшение дневного диуреза, вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга и почек, соответственно. Иногда может быть усилен ночной диурез, так как в положении лежа кровоснабжение почек улучшается. Также характерна общая слабость и быстрая утомляемость, ввиду недостаточного кровоснабжения скелетной мускулатуры.

✔ Больные с изолированной правожелудочковой недостаточностью, нередко испытывают чувство дискомфорта в правом подреберье, что обусловлено избыточным кровенаполнением печени и растяжением ее капсулы. В тяжелых случаях, возможно скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Также характерным признаком является развитие периферических отеков, особенно на лодыжках. Если больной длительное время находился в вертикальном положении, то такие отеки усиливаются к концу дня, исчезая при этом утром.

На практике для оценки тяжести сердечной недостаточности часто используют классификацию Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):

I класс — Физическая активность не ограничена
II класс — Легкое ограничение активности. Появление одышки и слабости после умеренной физической нагрузки
III класс — Выраженное ограничение активности. Одышка после минимальной физической нагрузки
IV класс — Тяжелое ограничение активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое

Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:

  1. Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д.
  2. Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли).
  3. Лечение декомпенсации сердечной недостаточности:
    • Уменьшение застоя крови: (ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия.
    • Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства.

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность у больных кардиохирургического профиля встречается в самых различных возрастных группах и при самых разнообразных заболеваниях сердца. Интенсивному лечению, в том числе и хирургическому, подлежат пациенты с высокой угрозой для жизни и резистентные к медикаментозной терапии. К этой категории относятся больные с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП) и посткардиотомной (послеоперационной) сердечной недостаточностью.

Фармакологические методы лечения сердечной недостаточности, бесспорно, играют важнейшую роль, однако имеющиеся в настоящее время препараты оказывают весьма опосредованный и нестойкий эффект у пациентов в терминальной стадии заболевания. Однолетняя выживаемость таких больных составляет не более 50%. И это притом, что ежегодно синтезируется более 30 новых препаратов, направленных на лечение сердечной недостаточности. Единственным признанным эффективным вариантом лечения критической сердечной недостаточности остается трансплантация сердца. На сегодняшний день в мире выполнено более 70 000 операций по трансплантации сердца. При этом ежегодно выполняется более 3 000 операций, из них около 2 000 в США. Однако количество больных, нуждающихся в пересадке сердца, значительно превышает количество доноров. Как результат этого – высокая, увеличивающаяся с каждым годом смертность пациентов, находящихся в «листе ожидания». Такая неутешительная динамика требует развития новых способов лечения критической сердечной недостаточности, и интерес к данной проблеме за последнее время значительно возрос среди ученых всего мира. Подтверждением этому является успешная разработка систем вспомогательного кровообращения, полностью или частично облегчающих работу патологически измененного сердца.

Под понятием «система вспомогательного кровообращения» следует понимать механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и/или увеличения его энергоснабжения.

Диагностика и лечение сердечной недостаточности (Александров)

Сердечная недостаточность – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике “Парацельс”, Александров

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Сердечная недостаточность ー неспособность сердечной мышцы эффективно перекачивать кровь, чтобы обеспечить достаточный уровень кровообращения во всех системах и органах. Острая сердечная недостаточность может привести к остановке сердца, а хроническая ー к венозному застою во внутренних органах и развитию осложнений (тромбозы, нарушение работы печени, легких и т.д.). Терапия сердечной недостаточности включает ежедневный прием медикаментов и коррекцию образа жизни пациента.

Общие сведения о сердечной недостаточности

Снижение сократительной силы сердечной мышцы приводит к уменьшению объема выброса крови и венозному застою в малом и большом кругах кровообращения. Внутренние органы не получают достаточно кислорода и питательных веществ, а из-за повышенного венозного давления развиваются отеки. Застой крови в легких приводит к нарушению дыхания и кислородному голоданию тканей. Замедление тока крови в сосудах ног провоцирует образование тромбов, которые потом могут отрываться и закупоривать артерии сердца, легких, мозга, становясь причиной смерти.

Классификация сердечной недостаточности

По скорости развития выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность. Первая появляется и прогрессирует быстро ー в течение нескольких дней или часов, хроническая развивается постепенно.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) может развиваться по право- или левожелудочковому типу, в зависимости от локализации поражения миокарда.

В развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) выделяют такие стадии:

  • Симптомы нарушения гемодинамики появляются только во время физической нагрузки, в покое человека ничего не беспокоит.
  • Признаки венозного застоя: в одном из кругов кровообращения; в большом и малом кругах.
  • Развитие необратимых дистрофических изменений во внутренних органах.

Факторы риска развития сердечной недостаточности

В группу риска по развитию сердечной недостаточности входят люди с:

  • ожирением;
  • сахарным диабетом 2 типа;
  • гипертонической болезнью;
  • заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
  • вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение).

Причины острой сердечной недостаточности

Непосредственными причинами развития острой сердечной недостаточности могут быть:

  • осложнения ХСН (тромбоэмболия легочной артерии ー закупорка тромбом);
  • миокардит, перикардит ー воспалительные заболевания тканей сердца;
  • гипертоническая болезнь в фазе обострения (гипертонический криз);
  • аритмия;
  • инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, обширный инсульт.

Причины хронической сердечной недостаточности

К развитию ХСН приводят хронические заболевания легких, врожденные и приобретенные пороки сердца и другие патологии, среди них:

  • стеноз и/или недостаточность сердечных клапанов;
  • гипертоническая болезнь;
  • миокардит, перикардит;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертиреоз ー избыток гормонов щитовидной железы в крови.

В первое время компенсаторные возможности сердца позволяют удерживать гемодинамику на должном уровне, но со временем они истощаются и появляются признаки болезни.

Симптомы сердечной недостаточности

Клиническая картина этой патологии зависит от того, по какому типу развивается недостаточность и в каком круге кровообращения развивается венозный застой.

При правожелудочковой ОСН увеличивается объем венозной крови в большом круге кровообращения, вследствие чего появляются такие симптомы:

  • ощущение усиленного сердцебиения;
  • отеки конечностей;
  • набухание шейных вен;
  • резкое падение кровяного давления, бледность, слабость, головокружение.

При левожелудочковой ОСН возникает застой крови в малом кругу кровообращения (легочном), поэтому появляются такие признаки:

  • боли за грудиной;
  • кашель с отделением бледно-розовой пенистой мокроты;
  • одышка;
  • появление пены в уголках рта;
  • нарушение сознания, спутанность;
  • больной принимает вынужденное положение сидя, слегка наклонившись вперед, в котором состояние немного улучшается.

Человек с ОСН нуждается в срочной медицинской помощи. При появлении таких симптомов не стоит медлить, необходимо вызывать скорую помощь.

Симптомы хронической сердечной недостаточности:

  • одышка, сначала только при физической нагрузке, в дальнейшем ー в состоянии покоя;
  • синюшность носогубного треугольника, кончиков пальцев;
  • отеки ног, которые появляются в вечернее время и проходят к утру;
  • увеличение объема живота и-за скопления в нем жидкости (асцит);
  • признаки нарушения работы печени, почек, ЦНС.

При появлении подобных симптомов рекомендовано обратиться за консультацией к кардиологу или терапевту.

Диагностика сердечной недостаточности

Программа обследования человека с подозрением на сердечную недостаточность включает:

  • сбор жалоб и симптомов;
  • первичный осмотр, выслушивание тонов сердца и дыхательных шумов;
  • ЭКГ сердца;
  • Эхокардиография сердца (Эхо-КГ);
  • рентгенография органов грудной полости;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Прогноз и профилактика сердечной недостаточности

ХСН на ранних стадиях можно сдержать при помощи медикаментозной терапии. Весомую роль в профилактике и лечении болезни играет отказ от вредных привычек и нормализация питания.

Для того чтобы замедлить течение болезни, и не допустить развития осложнений необходимо регулярно посещать кардиолога и выполнять все его предписания.

Диагностика и лечение сердечной недостаточности в Медицинском центре “Парацельс”

Наши врачи подбирают индивидуальную схему обследования и лечения исходя из особенностей каждого пациента.

Вся диагностика и лечение проводится с использованием оборудования экспертного класса прошедшего сертификацию в России и одобренную к использованию Министерством здравоохранения РФ.

Когда нужно обратиться к врачу?

Поводом к посещению кардиолога должны стать тревожные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца, головокружение, скачки давления, отеки, ощущение сердцебиения и т.д. Не стоит затягивать с визитом к врачу, ведь на ранних этапах лечить и контролировать болезнь гораздо легче.

Медикаментозная терапия сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности проводится путем назначения препаратов, облегчающих работу сердца, улучшающих реологические свойства крови и гемодинамику. К таким препаратам относят:

  • блокаторы В-адренорецепторов;
  • сердечные гликозиды;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • диуретики;
  • нитраты.

Дозировки и комбинации препаратов подбирает врач, в процессе лечения часто необходимо корректировать назначения с учетом состояния человека.

Недопустимо назначать себе препараты, прочитав о симптомах и лечении заболеваний в интернете или по совету фармацевта в аптеке. Не лишайте себя возможностей современной мировой кардиологии – обратитесь к врачу-кардиологу за медицинской помощью в клинику «Парацельс».

Хирургическое лечение при сердечной недостаточности

К хирургическим методам лечения сердечной недостаточности относят:

  • оперативное устранение врожденных и приобретенных пороков сердца;
  • реваскуляризацию миокарда ー восстановление проходимости коронарных сосудов при ИБС;
  • хирургическое ремоделирование левого желудочка ー восстановление формы растянутой камеры сердца;
  • пересадка сердца.

Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:

Записаться к врачу по телефону:

Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)

С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”

Острая сердечная недостаточность

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

VI. Правожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется синдромом малого сердечного выброса вследствие насосной несостоятельности ПЖ (поражение миокарда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с повышением венозного давления в яремных венах, гепатомегалией и артериальной гипотензией.

стадия IV – кардиогенный шок (САД 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 1 – Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Примечание: * отличие синдрома низкого СВ от кардиогенного шока субъективно, при оценке конкретного больного эти пункты классификации могут частично совпадать.

ЭхоКГ необходима для определения структурных и функциональных изменений, лежащих в основе ОСН. Ее применяют для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений ИМ, объемных образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании – определить давление в ЛА (по струе трикуспидальной регургитации) и мониторировать преднагрузку ЛЖ. Однако достоверность этих измерений при ОСН не была верифицирована с помощью катетеризации правых отделов сердца (табл. 4).

Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ 45%, подсчитанный методом 2-х мерной ЭхоКГ по Simpson.

Радионуклидная вентрикулография считается весьма точным методом определения ФВ ЛЖ и чаще всего выполняется при изучении перфузии миокарда для оценки его жизнеспособности и степени ишемии.

Лабораторная диагностика

Вместе с тем у больных пожилого возраста эти показатели изучены недостаточно, а при быстром развитии ОСН их содержание в крови при поступлении в стационар может оставаться нормальным. В остальных случаях нормальное содержание BNP или NT-proBNP позволяет с высокой точностью исключить наличие СН.
При повышении концентрации BNP или NT-proBNP необходимо убедиться в отсутствии других заболеваний, включая почечную недостаточность и септицемию. Высокий уровень BNP или NT-proBNP свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата. Каких-либо существенных отличий между тропонином T и тропонином I нет.

Так же у больных с подозрением на СН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картины (табл. 3).

Таблица 3 – Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью





Дифференциальный диагноз

Таблица 5 – Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности с другими кардиологическими и не кардиологическими заболеваниями

Лечение

Таблица 6 – Цели лечения ОСН

ОСН является угрожающим жизни состоянием и требует неотложного лечения. Ниже перечислены вмешательства, показанные большинству больных с ОСН. Одни из них можно выполнить быстро в любом лечебном учреждении, другие доступны лишь ограниченному числу больных и обычно проводятся после первоначальной клинической стабилизации.

1) При ОСН клиническая ситуация требует неотложных и действенных вмешательств и может достаточно быстро меняться. Поэтому за редким исключением (нитроглицерин под язык или нитраты в виде аэрозоля), препараты должны вводиться в/в, что в сравнении с другими способами обеспечивает наиболее быстрый, полный, предсказуемый и управляемый эффект.

Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции может возникнуть при отёке лёгких на фоне ОКС.

4) При наличии артериальной гипотензии, а также до назначения вазодилятаторов надо убедиться в отсуствии гиповолемии. Гиповолемия приводит к недостаточному заполнению камер сердца, что само по себе является причиной уменьшения сердечного выброса, артериальной гипотензии и шока. Признак того, что низкое АД является следствием нарушенной насосной функции сердца, а не его недостаточного наполнения, является достаточное давление заполнение левого желудочка (давление заклинивания легочной артерии, превышающее 18 мм рт.ст.). При оценке адекватности заполнения левого желудочка в реальных клинических условиях чаще приходится ориентироваться на косвенные показатели (физикальные признаки застоя в легких, степень растяжения вен шеи, данные рентгенологического исследования), однако они достаточно поздно реагируют на благоприятные гемодинамические изменения, обусловленные лечением. Последнее может привести к использованию неоправданно высоких доз лекарственных средств.

Кроме того, ВБК эфективна при наличии митральной регугритации и дефектах межжелудочковой перегородки. Она противопоказана при аортальной регургитации, расслоении аорты и тяжелом периферическом атеросклерозе. В отличие от медикаментозного лечения она не увеличивает потребности миокарда в кислороде (как положительные инотропные агенты), не угнетает сократимость миокарда и не снижает АД (как лекарственные средства, применяемые для устранения ишемии миокарда или уменьшения постнагрузки). Вместе с тем это временная мера, позволяющая выиграть время в случаях, когда есть возможность устранить причины развившегося состояния (см. ниже). У больных, ожидающих хирургическое вмешательство, могут потребоваться другие способы механической поддержки (механические средства обхода левого желудочка и т.д.).

Вместе с тем сложные инвазивные диагностические и лечебные вмешательства не считаются оправданными у больных с терминальной стадией сопутствующиего заболевания, когда в основе ОСН лежит неустранимая причина или когда корригирующие вмешательства или трансплантация сердца невозможны.

5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.

– приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ), левого желудочка (ЛЖ).

Лечение обычно начинают с малых доз, которые при необходимости постепенно увеличивают (титруют) до получения оптимального эффекта. В большинстве случаев для подбора дозы требуется инвазивный контроль параметров гемодинамики с определением сердечного выброса и давления заклинивания легочной артерии. Общим недостатком препаратов этой группы является способность вызвать или усугубить тахикардию (или брадикардию при использовании норадреналина), нарушения ритма сердца, ишемию миокарда, а также тошноту и рвоту. Эти влияния доза-зависимы и часто препятствуют дальнейшему увеличению дозы.

Добутамин – синтетический катехоламин, стимулирующий в основном β-адренорецепторы. При этом происходит улучшение сократительной способности миокарда с увеличением сердечного выброса и снижением давления заполнения желудочков сердца. Из-за снижения периферического сосудистого сопротивления АД может не измениться. Поскольку целью лечения добутамином является нормализация сердечного выброса, для подбора оптимальной дозы препарата требуется мониторирование этого показателя. Обычно используются дозы 5-20 мкг/кг в мин. Добутамин можно сочетать с допамином; он способен уменьшить сопротивление легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности. Вместе с тем уже через 12 ч после начала инфузии препарата возможно развитие тахифилаксии.

Ингибиторы фосфодиэстеразы III (амринон, милринон) обладают положительным инотропным и вазодилятирующими свойствами, вызывая преимущественно венодилятацию и уменьшение тонуса легочных сосудов. Также, как и прессорные амины, они способны усугубить ишемию миокарда и спровоцировать желудочковые нарушения ритма сердца. Для их оптимального использование требуется мониторирование параметров гемодинамики; давление заклинивания легочной артерии не должно быть ниже 16-18 мм рт.ст.. В/в инфузия ингибиторов фосфодиэстеразы III обычно используется при тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенном шоке, адекватно не отвечающих на стандартное лечение прессорными аминами. Амринон достаточно часто вызывает тромбоцитопению, к нему может быстрого развиться тахифилаксия. Недавно было показано, что применение милринона при утяжелении хронической сердечной недостаточности не приводит к улучшению клинического течения заболевания, но сопровождается увеличением частоты стойкой артериальной гипотензии, требующей лечения, и суправентрикулярных аритмий.

Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Единственным препаратом этой группы, дошедшим до стадии широкого клинического применения при ОСН, является левосимендан. Его положительное инотропное действие не сопровождается ощутимым повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических влияний на миокард. Другие возможные механизмы действия – селективное угнетение фосфодиэстеразы III, активация калиевых каналов. Левосимендан обладает вазодилятирующим и антиишемическим действием; из-за наличия длительно действующего активного метаболита эффект сохраняется некоторое время после прекращения введения препарата. Дигоксин имеет ограниченное значение в лечении ОСН. Препарат отличается малой терапевтической широтой и способен вызвать тяжелые желудочковые аритмии, особенно при наличии гипокалиемии. Его свойство замедлять атриовентрикулярную проводимость используется для уменьшения частоты сокращений желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией или трепетанием предсердий.

Лечение заключается в немедленном прекращении инфузии препарата, в тяжелых случаях вводится тиосульфат натрия.

Его рассматривают как средство выбора для купирования отека легких и устранения боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда и не проходящей после повторного приема нитроглицерина под язык.
К основным побочным эффектам относятся брадикардия, тошнота и рвота (устраняются атропином), угнетение дыхания, а также возникновение или усугубление артериальной гипотензии у больных с гиповолемией (обычно устраняется приподниманием ног и в/в введением жидкости).
Вводится в/в небольшими дозами (10 мг препарата разводят как минимум в 10 мл физиологического раствора, вводят в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта).

5) Бета-адреноблокаторы.
Использование препаратов этой группы при ОСН, связанной с нарушением сократительной способности миокарда, противопоказано. Вместе с тем в отдельных случаях, когда отек легких возникает у больного с субаортальным или изолированным митральным стенозом и связан с возникновением тахисистолии, часто в сочетании с повышенным АД, введение бета-адреноблокатора способствует купированию симптомов заболевания.
Для в/в применения в России доступно три препарата – пропранолол, метопролол и эсмолол. Первые два вводят небольными дозами с интервалами, достаточными для оценки эффективности и безопасности предыдущей дозы (изменений АД, ЧСС, внутрисердечной проводимости, проявлений ОСН). Эсмолол обладает очень коротким периодом полувыведения (2-9 мин), поэтому у острых больных с высоким риском осложнений его использование считается предпочтительным.

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Имеются данные, что п/к введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин 40 мг 1 раз/сут., далтепарин 5000 ME 1 раз/сут) может уменьшить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных, госпитализированных с острым терапевтическим заболеванием, в т.ч. тяжелой СН. Крупные исследования по сравнению профилактической эффективности низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина (5000 ЕД п/к 2-3 раза/сут.) при ОСН не проводились.

– Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).

Тенектеплаза (Метализе) внутривенно 30 мг при массе тела 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 секунд. Для введения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае если он заполняется 0,9 % раствором натрия хлорида, после введения Метализе он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). Метализе не совместим с раствором декстрозы, и не должен применяться с помощью капельницы содержащий декстрозу. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузии не должны. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.

Сердечная-сосудистая недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) – патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровообращение. Проявление и следствие патологических состояний, поражающих миокард или затрудняющих работу сердца: ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, диффузных заболеваний легких, миокардита, дистрофии миокарда (в том числе тиреотоксической, спортивной и др.), миокардиопатий (в том числе алкогольной) и др.

Сердечная недостаточность острая бывает либо собственно острая, либо это могут быть острые проявления хронической СН.

Сердечная недостаточность хроническая. Патогенез.

Следствием и проявлением СН является уменьшение или увеличение кровенаполнения, кровотока или (и) давления в тех или иных центральных и периферических звеньях кровообращения. Эти изменения возникают не только как прямое механическое следствие нарушения насосной функции сердца, но и как результат неадекватности адаптационных реакций. К таким реакциям относятся тахи- и брадикардия, изменения сосудистого периферического и легочного сопротивления, «централизация» кровообращения и другие формы перераспределения кровенаполнения, задержка жидкости, натрия, гипертрофия и расширение отдельных камер сердца и пр.

Нарушения гемодинамики в свою очередь ведут к патологическим изменениям как в самом сердце и сосудах, так и в других органах и системах и сопровождаются расстройствами, ограничивающими жизненную активность больного и, в конечном счете, угрожающими его жизни.

Симптомы недостаточности кровообращения, течение неодинаковы для различных форм и стадий СН.

Клинические формы

  • Застойная левожелудочковая недостаточность характерна для митрального порока, для тяжелых форм ИБС – особенно у больных с артериальной гипертензией. Повышенное давление в легочных венах способствует наполнению левого желудочка и сохранению достаточного минутного объема сердца. В то же время застойные изменения в легких нарушают функцию внешнего дыхания и являются основным фактором, отягощающим состояние больного при этой форме СН. Проявления: одышка, ортопноэ, признаки застоя в легких аускультативные (сухие хрипы ниже уровня лопаток, мигрирующие влажные хрипы) и рентгенологические, сердечная астма и отек легких, вторичная легочная гипертензия, тахикардия.
  • Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока (см.), ИБС, артериальной гипертензии. Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки), коронарная недостаточность, сфигмографические и эхокардиографические гризнаки низкого выброса. В тяжелых случаях возможны дыхание Чейна – Стокса, альтернирующий пульс (редко), пресистолический ритм галопа (патологический IV тон), клинические проявления застойной левожелудочковой недостаточности. В терминальной стадии может присоединиться правожелудочковая недостаточность.
  • Застойная правожелудочковая нвдостаточность характерна для митрального и трикуспидального порока, констриктивного перикардита. Обычно присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Проявления: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз, увеличение печени, субиктеричность, отеки – полостные и периферические.
  • Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для стеноза легочной артерии, легочной гипертензии. Диагностируется и основном рентгенологически (обедненный периферический легочный сосудистый рисунок). Могут обнаруживаться другие признаки этой формы: одышка при строго определенном пороговом уровне физической нагрузки, гипертрофия правого желудочка – пальпаторные, затем и ЭКГ-признаки по типу «нагрузки давлением» (высокий зубец Я и снижение зубца Т в правых грудных отведениях). В особо тяжелых случаях серая окраска кожных покровов.
  • Дистрофическая форма. Как правило, терминальная стадия правожелудочковой недостаточности. Варианты: а) кахектический; б) отечно-дистрофический с дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость), отеками – распространенными или ограниченными подвижными, гипоальбуминвмией, в наиболее выраженных случаях – анасарка; в) некорригируемое солевое истощение.

В ряде случаев на первый план выступают изменения самого сердца (кардиомегалия, атриомегалия, мерцательная аритмия), что позволяет говорить о «центральной» форме СН. В качестве особых форм со специфическими механизмами нарушения кровообращения и проявлениями рассматривают СН при «синих» врожденных пороках с недостаточным кровотоком в малом круге и несниженным или избыточным – в большом, при легочном сердце, тиреотоксикозе, анемии, артериовенозном соустье, циррозе печени, а также аритмогенную СН.

У больных с детства может развиться «пассивная адаптация» (малые масса тела и рост, плохое физическое развитие, резко сниженная физическая активность, инфантилизм). Перечисленные формы СН встречаются в различных сочетаниях, часто удается выделить лишь ведущую форму.

Стадии заболевания

Стадии развития и степень тяжести застойной СН. Из многочисленных признаков СН, перечисляемых при описании той или иной стадии, необходимо выделить немногие, каждый из которых достаточен для определения конкретной стадии. Стадия I: субъективные симптомы СН при умеренных или более значительных нагрузках.

  • выраженные субъективные симптомы СН при незначительных нагрузках;
  • ортопноэ;
  • приступы удушья;
  • рентгенографические, в части случаев – и электрокардиографические признаки вторичной легочной гипертензии;
  • повторное появление отеков;
  • повторное увеличение печени;
  • кардиомегалия без других признаков этой стадии;
  • мерцательная аритмия без других признаков этой стадии.
  • повторные приступы сердечной астмы;
  • постоянные периферические отеки;
  • существенные полостные отеки – постоянные или появляющиеся повторно;
  • стойкое увеличение печени, которая в ходе лечения может сократиться, но остается увеличенной;
  • атриомегалия;
  • кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии;
  • мерцательная аритмия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии.

Стадия III, терминальная:

  • тяжелые субъективные расстройства при минимальных нагрузках или в покое;
  • неоднократные в течение недели эпизоды сердечной астмы;
  • дистрофические изменения органов и тканей.

Если имеется хотя бы один достаточный признак более тяжелой стадии, то должна быть установлена именно эта стадия. Приоритет отдается клиническим критериям. Отрицательные результаты инструментальных исследований часто оказываются непоказательными. Такие наиболее очевидные конечные проявления СН, как снижение минутного объема, недостаточное кровоснабжение органов и тканей и недостаточное обеспечение их кислородом могут отсутствовать не только в покое, но и при доступной больному нагрузке. Подобно артериальному давлению соответствующие показатели могут не выходить за широкие пределы вариантов нормы и при тяжелой СН – вплоть до последних дней и часов жизни больного (компенсация на патологическом уровне).

Классификация

Наиболее существенные прямые проявления СН, определяющие качество жизни больного, оцениваются по шкале, принятой в международной практике модифицированной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Функциональные классы (ФК) определяются появлением тягостной одышки, сердцебиения, чрезмерного утомления или ангинозной боли – хотя бы одного из этих субъективных проявлений СН. Эти проявления отсутствуют при «ФК О». При классах I – IV они возникают при нагрузках той или иной интенсивности; ФК ! – при нагрузках выше ординарных (при быстрой ходьбе по ровному месту или при подъеме по отлогому склону); ФК II – при ординарных, сопровождающих повседневную жизнедеятельность, умеренных нагрузках (появляются, когда больной идет наравне с другими людьми своего возраста по ровному месту); ФК III – при незначительных, менее ординарных нагрузках, которые заставляют останавливаться при ходьбе по ровному месту в обычном темпе, при небыстром подъеме на один этаж; ФК IV – при минимальных нагрузках (несколько шагов по комнате, надевание халата, рубашки) или в покое.

Для оценки толерантности к физической активности проводятся пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил). При острых и подострых формах ИБС, аортальном и субаортальном стенозе, высокой артериальной гипертензии, выраженной СН они противопоказаны.

В развернутом диагнозе должны фигурировать форма и степень (стадия) СН, а также ее основные проявления: мерцательная аритмия, сердечная астма (редкие, частные эпизоды), отек легких, вторичная легочная гипертензия, гепатомегалия, асцит гидроперикард, анасарка, кахексия, кардиомегалия, атриомегалия.

Следует объективно оценивать субъективные симптомы и убедиться, что они обусловлены именно СН, а не другой причиной – такой, например, как заболевание легких или невротическая реакция. В сомнительных случаях необходимо исключить легочную, почечную недостаточность, цирроз печени, микседему.

Профилактика СН сводится к профилактике и лечению основного заболевания, профориентации, трудоустройству. Систематическое адекватное лечение СН, предупреждение и энергичное лечение интеркуррентных заболеваний предупреждает (тормозит) прогрессирование СН.

Читайте также:
40 причин, почему давление и пульс понижены: что делать?
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: