Первые признаки, диагностика и лечение мегалобластной анемии

Мегалобластная анемия

Мегалобластная анемия является заболеванием крови, при котором в её составе наблюдается очень большое количество красных кровяных клеток.

Как известно, эритроциты переносят кислород по всему организму. Без достаточного количества кислорода ткани и органы тела страдают от кислородного голодания.

В случае мегалобластной анемии подобное расстройство вызвано неполноценным формированием красных кровяных клеток, что в свою очередь влечет за собой появление большого количества незрелых и не полностью развитых других клеток крови. Эти эритроциты не функционируют полноценно и вытесняют здоровые клетки, вызывая анемию. Поскольку эти клетки являются недостаточно развитыми, их срок жизни и качественная функция также весьма ограничены.

Мегалобластная анемия заставляет костный мозг производить меньше клеток, а иногда эти клетки умирают ранее, чем положено по их продолжительности жизни (120 дней). Вместо круглой или дискообразной формы эритроциты при этом заболевании имеют овальную форму.

Механизм развития и причины мегалобластной анемии

Мегалобластная анемия относится к гетерогенной группе заболеваний, для которых характерны общие морфологические характеристики: крупные клетки с нарушением созревания ядра. Незрелость ядер определяется отношением их состояния к зрелости цитоплазмы. Эти клетки, которые можно рассмотреть в клетках костного мозга, получили название мегалобластов. Эти аномалии преимущественно связаны с нарушением синтеза ДНК, в меньшей степени – с нарушением синтеза РНК и белков. Мегалобластные изменения более очевидны в быстро делящихся клетках, например, клетках крови и желудочно-кишечных клетках.

Аномальные изменения не ограничиваются эритроцитами. Мегалобластная анемия может быть связана с панцитопенией, желудочно-кишечной дисфункцией и глосситом, изменениями личности, психозом и неврологическими расстройствами. Мегалобластные изменения могут произойти в результате ВИЧ-инфекции и миелодиспастических заболеваний.

В организме фолиевая кислота представлена в виде фолатов – наиболее оптимальной форме этого элемента для усвоения организмом. Поглощение фолатов происходит в тонком кишечнике по всей его длине.

Кобаламин (или витамин В12) необходим человеку в количестве 5-7 мкг в сутки.

Две наиболее распространенных причины мегалобластной анемии:

  • недостаток фолиевой кислоты;
  • дефицит витамина В12.

Когда причина состоит в дефиците В12, такая мегалобластная анемия называется злокачественной. При фолиевом дефиците развивается обычная мегалобластная анемия.

Другие причины такого заболевания могут заключаться в злоупотреблении алкоголем, последствиях химиотерапии, лейкозе. Вызывают этот вид анемии и болезни органов пищеварения. Некоторые заболевания нижней части пищеварительного тракта могут привести к мегалобластной анемии.

К ним относится целиакия, хронический инфекционный энтерит и энтерические свищи. Пагубная анемия является типом мегалобластной анемии, вызванной неспособностью усваивать витамин В12 из-за отсутствия специального белка – внутреннего фактора – в желудке. Внутренний фактор позволяет желудку всасывать витамин В12.

Нарушение всасывания может произойти по причине унаследованной врожденной мальабсорбции фолиевой кислоты. Это генетическое состояние, при котором дети не могут усваивать фолиевую кислоту в кишечнике. Как следствие, развивается мегалобластная анемия. Это состояние требует раннего интенсивного лечения для предотвращения долгосрочных проблем, таких как интеллектуальная инвалидность.

Некоторые лекарственные препараты, предотвращающие эпилептические приступы, например, фенитоин, примидон, фенобарбитал – могут ухудшать всасывание фолиевой кислоты, которая необходима для производства нормальных эритроцитов. Фолиевая кислота производится синтетически, её добавляют во многие продукты питания, в том числе в хлеб и крупы.

Существует и врожденная форма мегалобластной анемии, вызванная генетическими нарушениями и отклонениями. Хотя этот вид анемии может быть диагностирован в любом регионе, наиболее часто он диагностируется у жителей северного полушария Европы.

Симптомы мегалобластной анемии, диагностика

Первые симптомы мегалобластной анемии это:

  • усталость, мышечная слабость;
  • потеря веса и аппетита;
  • диарея;
  • тошнота;
  • учащенное сердцебиение;
  • покалывание в конечностях, онемение.

Дополнительные симптомы: аномальная бледность, трудности при ходьбе, гладкая поверхность языка, слабость мышц. Симптомы этого заболевания могут напоминать обычную анемию или другие заболевания. Чем раньше обратиться с ребенком за помощью к врачу, тем быстрее можно будет убрать последствия этого вида анемии.

Диагностика мегалобластной анемии не проводится специализированно. Обычно такой вид анемии обнаруживается при обычных анализах крови. Это может быть полный анализ крови (СВС) и тест на проверку уровня фолиевой кислоты. Вспомогательное средство для диагностики – тест Шиллинга.

Этот тест оценивает поглощение организмом витамина B12. После того, как пациент употребляет специальную порцию витамина В12, спустя некоторое время оценивается образец мочи. Если количество В12 в моче минимально или отсутствует вовсе, человек здоров. Если же больной не в состоянии перерабатывать этот элемент, в моче фиксируется повышенное его количество.

Лечение мегалобластной анемии

Лечение мегалобластной анемии зависит от основной причины анемии. Оно также учитывает возраст, общее состояние здоровья, ответ организма на лечение и степень тяжести заболевания. Лечение может быть довольно продолжительным, если необходимо обеспечить полное выздоровление и проконтролировать, чтобы анемия не возобновилась.

Основные методы лечения – инъекции витамина В12, прием препаратов перорально, включение в рацион продуктов с витамином В12, например, витаминизированных каш, моллюсков, молока, яиц, куриного мяса и листовой зелени.

Мегалобластная анемия врожденная, вызванная отсутствием фолиевой кислоты в организме, так же лечится при помощи инъекций фолиевой кислоты и перорального приема этого вещества.

Её уровень также помогают повысить такие продукты, как апельсины, листовые овощи, арахис, чечевица, спаржа и другие овощные культуры зеленого и желтого (белого) цвета.

Читайте также:
Основные признаки асистолии сердца, первая помощь и прогноз

Важно начать лечить мегалобластную анемию как можно раньше. Если организм подвергается постоянному дефициту фолиевой кислоты, может произойти повреждение нервной системы.

Медики пояснили, почему нельзя отказываться от жирных молочных продуктов

Ученые определи, какую угрозу для здоровья подростков несет в себе TikTok

Заболевания глаз, которые провоцирует сахарный диабет

Ученые научили искусственный интеллект быстро диагностировать рак

Исследование: У физически активных людей быстрее накапливается кальций в артериях

5 неожиданных привычек, которые замедляют обмен веществ

Первые признаки, диагностика и лечение мегалобластной анемии

Мегалобластическая анемия – это патологическое состояние, заключающееся в общем клеточном расстройстве, в основе которого лежит нарушение клеточного деления за счет заниженного синтеза нуклеиновых кислот, что, в большинстве случаев, является результатом недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты. В гематологическом плане это заболевание характеризуется мегалобластическим преобразованием и неэффективностью миелопоэза.

Мегалобластическая анемия коренным образом отличается от гипохромной анемии, при которой нарушение касается клеточного созревания (за счет неполноценности синтезирования гемоглобина), равно как и от апластической анемии, при которой нарушается дифференциация «клеток-штамм» в кровяные клетки.

Мегалобластоз — патофизиологические рамки, морфология

Основным нарушением, обусловливающим мегалобластическую морфологию является недостаточное синтезирование ДНК (биохимическими механизмами, описанными далее). Результаты этого дефицита следующие:

а) Увеличивается межмитотическая фаза, во время которой продолжается синтез РНК и белков. Это объясняет утрату количественного равновесия между ДНК и РНК, что, в морфологическом плане проявляется изменением отношения ядро-цитоплазма в пользу последней.

б) Кровяные клетки не подвергаются нормальному числу делений (в основном это касается последних трех делений эритробластического ряда) (Weicker, Rohr), при этом ядро остается большим и выглядит как «молодое », в то время как в цитоплазме развивается характеристика зрелой клетки (асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы).
Нарушение механизма деления ядра проявляется атипическими митозами (многополюсными, с тонкими хромосомами, под острым углом и неоднородно распределенными), тенденцией к почкованию ядра и чрезмерным сегментированием (в гранулоцитном и мегакариоцитном рядах), аспектами кариорексиса и ядерных остатков (в эритроидном ряде); при этом наличие полиплоидных клеток (4n, 8n или даже более, с единым или множественным ядром) отражают тяжелый дефицит.

в) Отмеченное мегалобластическое расстройство обусловливает усиленное внутрикостномозговое разрушение этих клеток, пропорционально степени дефицита (неэффективность кроветворения, отражающаяся в высоком уровне лактикодегидрогеназы и билирубина, и ростом «ранней фракции» последней). Показатель разрушения находящихся в кровообращении элементов также высок, а средняя продолжительность жизни эритроцитов равняется 1/2—1/3 нормы.

г) Последствием неполноценного кроветворения является анемия, которая (под стимулирующим влиянием эритропоэтина) способствует развитию эритробластической гиперплазии (при изменении отношения Э:Г, росте клеточной костаномозговой массы и гематопоэтической преобразовании жирного костного мозга), что усиливает дефицит фолиевой кислоты или витамина В12 (за счет увеличенного расхода) и замыкает порочный круг усугублением мегалобластоза и анемии.

В основе количественных и качественных изменений остальных двух костномозговых рядов находятся те же нарушения, которые поражают и эритробластный ряд. Неэффективный грапулоцитопоэз поддерживается не только морфологическими альтерационными изменениями, но также повышением уровня мурамидазы в сыворотке (Perillie).

Неэффективность мегакариопоэза, отмечаемая при мегалобластной анемии, которую подсказывал контраст между ростом общей массы мегакариоцитов костного мозга и периферической тромбоцитопзнией, была подтверждена работами Harker и Finch, установивших среднюю выработку, на ядерную единицу, шести тромбоцитов вместо сорока (норма). Рост разрушения гранулоцитов и тромбоцитов на периферии — возможно путем увеличенной секвестрации селезенкой — может способствовать, в различной степени, развивающейся при этом цитопении.

Подобные клеточные альтерационные изменения наблюдаются и в других клеточных системах, в основном у тех, характерной чертой которых составляет коэффициент быстрого деления, в том числе эпителий пищеварительного тракта (в отдельных случаях и клетки зародыша, плодных придатков). В этом следует искать объяснение некоторых клинических признаков или осложнений (глоссит, затруднения пищеварения, расстройство поглощения, перинатальные осложнения и пр.).

Общим диагностическим элементом мегалобластных анемий является определение мегалобластной морфологии всех кровяных клеток костного мозга и периферической крови.

Термином мегалобласт определяются предшественники эритроцитов. В принципе мегалобласт крупнее соответствующего нормального эритробласта с измененным отношением ядро-цитоплазма в пользу последней. Ядро промегалобласта (диаметром 20—30 u) объемистое, нередко расположено эксцентрично, хроматинная структура в виде жемчужин, содержит несколько крупных ядрышек синеватой окраски; цитоплазма синего цвета, наиболее ясная зона расположена вокруг ядра, причем может сохраниться и на последующих стадиях.

На стадии базофильного мегалобласта ядро уменьшается, отсутствуют ядрышка, хроматинная структура более плотная, однако не наблюдаются характерные для базофильного нормобласта скопления, базофильность цитоплазмы станитовся более резкой. На стадии полихроматофильного мегалобласта отражен наиболее ярко асинхронизм созревания между ядром (еще крупным, с едва начинающим организоваться в виде блоков хроматинном) и цитоплазмой (растянутой, полихроматофильной, нередко с наличием телец Жолли). Диаметр оксифильного мегалобласта колеблется от 10 до 18 u, его цитоплазма полностью оксифильная и хроматинная структура ядра еще выявима.

Мегалоцит характеризуется более крупными размерами (от 12 до 14 u), отсутствием ясной центральной зоны (большей толщиной) и часто чуть овальной формой.

Происходящие в гранулоцитном ряде мегалобластические изменения отражаются в увеличенном, в принципе, размере клетки и обильности цитоплазмы. Эти признаки проявляются более четко в гигантских метамиелоцитах, имеющих крупное ядро, весьма скудную хроматинную структуру, не соответствующей форме ядра, при этом цитоплазма продолжает оставаться базофильной. Наблюдается тенденция к гиперсегментированию в результате чего образуется форма гиперсегментированных гранулоцитов (6, 8, 10 и более сегментов), хроматинная структура которых, однако, менее плотная (в отдельных случаях сегментирование частичное, в виде надреза).

Читайте также:
Что такое расслоение аорты и как это лечится?

Изменения мегакариоцитов менее четкие, в некоторых случаях их размеры отклоняются от нормы, зернистость недостаточная. Хроматинная структура менее плотная, естественная тенденция к сегментированию ядра усиливается, появляются отделившиеся сегменты или сегменты в виде «виноградной грозди» или «взрывных» мегакариоцитов. Тромбоциты крупнее (макро- или даже мегатромбоциты) с лучше выраженной структурой, чем нормальная.

Что касается этиопатогенеза мегалобластической анемии отмечаем, что значительные достижения последних двух десятилетий в изучении этого заболевания привели к выделению следующих трех основных категорий, из них первые две включают случаи, обусловливаемые недостатком витамина В12 и фолиевой кислоты (с возможным их сочетанием при определенных обстоятельствах), а третья — более редкие случаи этого заболевания, независимые от первых двух недостатков, вызываемые известными или еще неизвестными причинами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Анемия пернициозная (В12-дефицитная, фолиеводефицитная, мегалобластная)

Терминология

Длинный, но не полный список диагнозов-синонимов, послуживший заголовком статьи, нуждается в комментарии; попутно прояснится и содержание этих терминов.

Из чего состоит наша кровь, в чем заключается ее биологическая роль, что такое анемия – этим вопросам посвящены материалы «Клинический анализ крови» и «Анемия. Кровь и бескровие». Более подробно о витаминах группы В можно узнать из статей «Витамин В. Гиповитаминоз» и «Витамин В. Гипервитаминоз».

Пернициозная в переводе с латыни на русский означает «опасная», а в переводе на медицинский – «тяжелая, протекающая злокачественно, прогностически неблагоприятная».
Мегалобластная (иногда пишут «мегалобластическая») означает, что в костном мозге находится большое количество крупных клеток, представляющих собой «недоэритроциты» – одну из промежуточных, незрелых форм красных кровяных телец.

В12 – это витамин (понятно, какой группы), иначе называемый фактором Касла и представленный четырьмя различными кобальтсодержащими веществами с одинаковыми биологическими свойствами, что и позволило выделить их в единую подгруппу витамина В.

Фолиевая (досл. «лиственная») кислота – витамин той же группы, а именно В9.

Таким образом, получаем: опасная, злокачественно протекающая В-витаминодефицитная незрело-эритроцитная анемия. Раньше ее так и называли: злокачественная анемия или злокачественное малокровие. Но еще ее называют болезнью Аддисона-Бирмера или бирмеровой анемией, и вот почему.

В 1822 году симптомы некоего тяжелого заболевания крови впервые упомянул английский врач Дж.С.Комб. В 1849 году его соотечественник, выдающийся врач и ученый Томас Аддисон дал более развернутое описание и толкование. Существенно позже, – в 1871 году, но независимо от Аддисона, – немецкий исследователь Микаэль Антон Бирмер в деталях изучил и охарактеризовал это заболевание, которому дал название прогрессирующая пернициозная анемия.

Позже лечение от анемии напряженно искал американец Уильям Мерфи (от анемии вообще, без нозологического деления), производя эксперименты на искусственно обескровленных собаках. Мерфи кормил их различными продуктами и сравнивал темпы восстановления; его внимание обратила на себя сырая печень. С 1920-х годов усилиями У.Мерфи, Дж.Уиппла и Дж.Майнота пернициозная анемия перестала быть однозначно и стопроцентно летальной болезнью: спасительное лекарство крылось именно в печени. А закончилось все тем, что Мерфи, Уиппл и Майнот в 1934 году получили Нобелевскую премию, – за то, что выделили вещество (группу соединений, как выяснилось), известное сегодня под названием витамин В12.

Параллельно с этими работами анемией занимался американский ученый Уильям Босуорт Касл, о котором в мемориальной публикации Национальной Академии наук США (2018) говорится так: «Из сугубо описательного искусства он трансформировал гематологию в динамичную междисциплинарную науку» . Кроме прочего, У.Б.Касл однажды поставил на себе самом и группе пациентов-добровольцев не слишком аппетитный опыт (связанный с поглощением и отрыгиванием, через час, сырого мяса, которое затем использовалось в качестве лечения от тяжелой анемии). Этот странный эксперимент, тем не менее, был гениальной идеей: Касл неоспоримо доказал, что для превращения сырого мяса в подлинное лекарство оно должно побывать в желудке – где содержится некий обрабатывающий, активирующий реагент. Этот желудочный фермент, гастромукопротеид, сегодня известен во всем мире под названием «внутренний фактор Касла», тогда как «внешним фактором Касла» называют витамин В12 как таковой.

В серии статей о витаминах Лахта Клиника неоднократно обращала внимание на то, что история открытия и изучения этих удивительных веществ оказалась очень непростой, извилистой, порой драматичной. Но человечество вообще и медицина в частности отличаются невероятным самосохранительным упрямством, когда что-то угрожает нам по-настоящему. Сегодня на очереди сердечнососудистая патология, злокачественные опухоли, вирусные гепатиты, аутоиммунные и наследственные болезни. И никуда, образно говоря, эти убийцы от нас не спрячутся, – как не спрятались чума и лепра, авитаминозы и анемии: истинные причины будут изобличены, патогенез досконально изучен, лекарства найдены. Поскорее бы только, господа ученые. Поскорее бы. Мы знаем, что делается все мыслимое и немыслимое; знаем, что где-то в лабораториях, клиниках, университетских центрах морщат высокие лбы и трут воспаленные от бессонницы глаза современные Каслы, Аддисоны, Бирмеры, Дженнеры, Мечниковы, Флемминги. И все-таки – поторопитесь, пожалуйста…

Возвращаясь к запутанной проблеме В12-дефицитной анемии: анемия пернициозная – это не синоним, это частный случай. Как уже ясно из сказанного, недостаток кобальтсодержащих витаминов и фолиевой кислоты в организме может быть обусловлен двумя принципиально разными причинами.

Читайте также:
Что такое трепетание и фибрилляция желудочков: первые признаки, прогноз выживаемости

Причины

Первая причина – дефицит внешнего фактора Касла, каковой фактор должен регулярно поступать с пищей. В сравнении с другими незаменимыми нутриентами, фолатов и витаминов В12 нужно не так много, но все-таки они жизненно необходимы. Соответственно, их дефицит может быть обусловлен недостаточным и несбалансированным питанием (в том числе вегетарианством, отказом от пищи ради «модельной фигуры», нервно-психической анорексией и т.п.).

Вторая группа причин значительно обширней: она охватывает множество заболеваний и состояний, снижающих концентрацию внутреннего фактора Касла, – желудочного мукопротеида, без которого даже при достаточном поступлении витаминов В9 и В12 невозможно их усвоение. К таким состояниям относится ряд желудочно-кишечных заболеваний, особенно тех, что поражают тонкий кишечник (в т.ч. инфекционные энтериты, болезнь Крона и мн.др.); постоперационные синдромы, связанные с частичной резекций желудка и/или кишечника; патология печени (в печени содержится депо данной группы витаминов, которого хватает на несколько лет). Недостаток транскобаламина (белка, осуществляющего транспорт витаминов В12) в редких случаях может быть наследственным. К нарушениям метаболизма внешнего фактора Касла приводит также избыточный и слишком продолжительный прием антибиотиков, антацидов, пероральных контрацептивов; гельминтозы; гиперактивность некоторых бактериальных культур; аутоиммунные расстройства; онкопроцессы; химические ожоги слизистой желудка; алкоголизм.
Потребность в фолатах и В12 возрастает при беременности.

Распространенность данной разновидности анемии в общей популяции оценивается на уровне 1%, с преобладанием женщин. В выборках пожилого и старческого возраста доля лиц с В12-дефицитной анемией возрастает до 10% и более, – за счет инволюционных изменений в тканях, секреторных процессах и общем метаболизме.

Симптоматика

Помимо общеанемической симптоматики, обусловленной хроническим кислородным голоданием тканей (астенический синдром, признаки дыхательной недостаточности, кардиальные нарушения), типичными симптомами пернициозной анемии выступают поражение желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы. Характерен «лакированный» малиновый язык (глоссит, воспаление), ахилия (пищеварительная несостоятельность желудочного сока), атрофия слизистых ЖКТ, мышечная слабость, нарушения координации, походки, чувствительности. В некоторых случаях развиваются энкопрез и энурез. При длительной анемии дегенеративно-дистрофические процессы поражают миокард, обнаруживается демиелинизация нейронных оболочек. Выраженные нарушения наблюдаются со стороны ЦНС – от депрессивной подавленности до галлюцинаторно-бредовых психозов и деменции. Повышается онкологический риск на фоне атрофических и воспалительных процессов.

Диагностика

Быстрое и доказательное установление точного диагноза требует от врача высокой квалификации, большого опыта, а также постоянной настороженности в отношении гиповитаминозов. Подозрение на анемию, вызванную дефицитом внутреннего фактора Касла (пернициозная форма) или алиментарным, пищевым фактором, вызывается сочетанием неспецифических и характерных симптомов на фоне сниженного гемоглобина в общеклиническом анализе крови. При наличии такого подозрения назначается батарея лабораторных анализов, производится инструментальное обследование органов ЖКТ (рентгенография, ФГДС, ирригография, УЗИ и др.); по мере необходимости к лечебно-диагностическому процессу привлекаются кардиолог, невролог и другие специалисты.

Лечение

Терапевтическая стратегия определяется установленной этиологией анемии. Обязательными являются нормализация рациона, специальная диета, интенсивное лечение основного заболевания (если оно есть). Заместительная терапия цианкобаламином должна тщательно рассчитываться с учетом всех индивидуальных особенностей случая. Иногда имеются показания к назначению гормональных средств. При развитии жизнеугрожающего состояния прибегают к гемотрансфузиям. Паллиативные меры принимаются в зависимости от конкретного симптомокомплекса. Категорически исключен алкоголь – безжалостный антагонист витаминов группы В.

При поздней диагностике, длительном течении и запоздалом начале терапии изменения со стороны нервной системы могут оказаться глубокими и необратимыми.

Некоторые больные получают поддерживающее лечение пожизненно. Необходим также регулярный онкоконтроль.

Ошибки диагностики и лечения мегалобластных анемий

А.В. КОСТЕРИНА, А.Р. АХМАДЕЕВ

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань

Костерина Анна Валентиновна

ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ

320111, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 36А, кв. 22, тел. 8-917-273-77-68, е-mail: avakost@mail.ru

Meгалобластоз — понятие универсальное, нарушение созревания ядра наблюдается во всех быстро делящихся клетках. В основе патогенеза лежит нарушение синтеза ДНК. В статье рассматриваются патофизиология, этиология, клиника и лечение мегалобластных анемий. Рассматриваются частые ошибки.

Ключевые слова: мегалобластные анемии, мегалобластоз, кобаламин, фолат, гиперсегментированные нейтрофилы, макроовалоциты.

А.V. KOSTERINA, А.R. AKHMADEEV

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Diagnostic and treatment failures of megaloblastic anemia

Megaloblastosis is a universal concept, the dysmaturity of nucleus is observed in all rapidly cycling cells. Pathogenesis is based on a violation of DNA synthesis. The article discusses the pathophysiology, etiology, clinical picture and treatment of megaloblastic anemia. Common mistakes are discussed.

Key words: megaloblastic anemia, megaloblastosis, cobalamin, folate, hyperlobated neutrophils, macroovalocytes.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при лечении анемического синдрома — неоправданное назначение препаратов железа, цианокобаламина и фолиевой кислоты [1]. Мы остановимся на ошибках диагностики и лечения мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии — гетерогенная группа нарушений, имеющих общие морфологические особенности. Meгалобластоз — понятие универсальное, нарушение созревания ядра наблюдается во всех быстро делящихся клетках организма, например, клетках слизистой ЖКТ или слизистой матки [2].

Читайте также:
Что такое дополнительная или лишняя хорда в сердце (левом желудочке) у ребенка?

Этиология мегалобластной анемии разнообразна. Самые частые причины — дефициты фолата и кобаламина (витамина B12). Из причин дефицита кобаламина наиболее частые — пернициозная анемия (ПА), нарушение всасывания кобаламина в терминальном отделе подвздошной кишки и влияние препаратов (цитостатики). Дефицит фолата бывает чаще из-за неправильного питания (отсутствие сырых овощей в диете), при беременности и при применении препаратов с антифолатным действием (метотрексат, 6-меркаптопурин, антиретровирусные препараты и др.). Миелопролиферативные заболевания и вирусные инфекции (например, ВИЧ), нарушая синтез ДНК, также могут привести к мегалобластозу. Многие химиотерапевтические, противосудорожные препараты (фенитоин), противозачаточные средства могут вызывать мегалобластоз.

Молекулярная основа мегалобластоза — нарушения синтеза и сборки ДНК. Несмотря на всю имеющуюся информацию, биохимические пути полностью не поняты. Это особенно относится к кобаламин-связанной нейропатии, которая может существовать независимо от гематологических изменений. Недавние исследования доказали, что дефицит фолиевой кислоты также может вызывать неврологические нарушения [3].

Признак мегалобластной анемии — неэффективный эритропоэз, о чем свидетельствует эритроидная гиперплазия в костном мозге, уменьшение ретикулоцитов на периферии, повышение ЛДГ и непрямого билирубина. Данные лабораторные показатели — следствие внутрикостного разрушения хрупких и неправильно сформированных эритроидных предшественников.

Люди не могут синтезировать кобаламин и фолиевую кислоту, поэтому зависят от поступления этих веществ с пищей. Кобаламин связывается с внутренним фактором (ВФ), и всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. После всасывания кобаламин присоединяется к другому белку, транскобаламину II, и транспортируется к участкам хранения. Нарушения на любом этапе транспорта могут привести к дефициту. В организме содержится значительное количество кобаламина; это объясняет, почему протекают годы, прежде развивается его дефицит [3].

Хотя всасывание и транспорт фолиевой кислоты сложны, на этих этапах редко возникают нарушения, чаще дефицит вызван диетическим недостатком. Запас фолата в организме небольшой, поэтому дефицит может развиться в течение нескольких месяцев после прекращения приема фолата с пищей. Дефицит фолиевой кислоты может возникать у пациентов с целиакией, болезнью Крона, лимфомой тонкого кишечника, амилоидозом, поражением тонкого кишечника при системной склеродермии.

В последнее время стали выделять связанную с пищей мальабсорбцию кобаламина (СПМК). При этом состоянии кобаламин в достаточном количестве поступает с пищей в желудок, но отделение его от пищи и всасывание не происходят. Нужно заметить, что, согласно литературным данным, СПМК встречается намного чаще, чем диагностируется. Причина низкой диагностики в отсутствии чувствительного и специфичного теста для этой патологии. В США до 2003 года практиковался тест Шиллинга, но из-за высокой стоимости и отказа страховых компаний оплачивать его от этого теста отказались.

В тесте Шиллинга сначала кобаламин изолированно принимался на голодный желудок, затем кобаламин вместе с ВФ, и, если требовалось исключить СПМК, все смешивалось вместе с пищей. Отсутствие всасывания до добавления ВФ означает пернициозную анемию (ПА), нарушения всасывания после добавления ВФ — заболевания тонкого кишечника, отсутствие всасывания кобаламина, смешанного с пищей, — СПМК.

При СПМК клинические проявления дефицита кобаламина развиваются намного медленнее, чем при пернициозной анемии, так как всасывание кобаламина из желчи сохраняется.

Ряд авторов указывают на положительную клиническую динамику СПМК после лечения антибиотиками, направленными против H. рylori [4]. Этот вид СПМК считают связанным с H. рylori-ассоциированным гастритом, но не надо забывать, что большинство пациентов, инфицированных H. рylori, не имеют клинических и биохимических проявлений дефицита кобаламина. Данные требует дальнейшего изучения [5].

Частота ПА — 0,25—0,5 случая на 1000 человек старше 60 лет. Другие формы мегалобластоза редки. Люди белой расы болеют ПА в несколько раз чаще, чем люди азиатской и афроамериканской расы.

Жалобы при мегалобластной анемии, на которые редко обращают внимание:

— боли в языке и ротовой полости;

— изменение походки, потеря памяти, парестезии в пальцах рук и, прежде всего, ног;

— обращения к психиатру;

Особенности питания и предыдущее лечение требуют детализации при сборе анамнеза. Диетический недостаток — самая частая причина дефицита фолата [6]. Типичный пациент — пожилой человек, диета которого бедна сырыми овощами и фруктами, или который готовит пищу в большом количестве воды с чрезмерной высокой температурой. Также важно регистрировать все препараты, которые принимает пациент (метотрексат, 6-меркаптопурин, антиретровирусные препараты).

ПА — аутоиммунное заболевание, может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона, гипопаратиреоидизм, аутоиммунная гемолитическая анемия).

Оперированный желудок или тонкий кишечник предрасполагают к развитию дефицита кобаламина. При тотальной гастрэктомии 3—5 лет, при частичной гастрэктомии приблизительно 12 лет проходят до развития дефицита кобаламина. После хирургического вмешательства возможно развитие синдрома слепой петли.

Синдром Золлингера-Эллисона может вызвать мегалобластоз, т.к. избыток соляной кислоты делает невозможным активацию панкреатических ферментов, действие которых необходимо, чтобы кобаламин освободить от связи с r-фактором (содержится в слюне) до того, как он соединился с ВФ. Разделка и/или поедание сырой рыбы в прошлом требует исключения инвазии солитером (лентецом широким).

Пациентам с псориазом и экфолиативным дерматитом фолат требуется дополнительно из-за повышенного слущивания эпидермальных клеток. При полном парентеральном питании и гемодиализе развивается дефицит фолата, потому что фолат теряется в жидкости диализата. Известно, что мегалобластоз наблюдается у людей с алкоголизмом из-за дефицита фолата вследствие конкуренции алкогольдегидрогеназы с фолатом. Дефицит фолата развивается у младенцев при вскармливании козьим молоком (низкое содержание фолата) и некоторыми синтетическими смесями.

Читайте также:
Что такое транзиторная ишемическая атака и какой прогноз выживаемости?

Объективные данные. Кроме симптомов, относящихся к анемическому синдрому (одышка, тахикардия, слабость и др.), могут наблюдаться симптомы, характерные только для мегалобластных анемий. Кожа бледная с лимонно-желтым оттенком из-за сочетания снижения гемоглобина с увеличением непрямого билирубина, возможна гиперпигментация кожи и депигментация волос из-за увеличенного синтеза меланина. Характерны гладкий язык из-за сглаживания сосочков, явления глоссита. У ряда больных наблюдается гепатолиенальный синдром.

Психоневрологические признаки дефицита кобаламина: периферическая нейропатия, неправильная походка, потеря баланса, потеря проприорецепции и вибрации, слепота из-за атрофии зрительного нерва, потеря памяти, психические нарушения (депрессии). Психоневрологические осложнения дефицита фолата обычно ограничиваются раздражительностью.

Пациенты с ПА могут иметь признаки других аутоиммунных нарушений (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона, гипопаратиреоидизм, аутоиммунная гемолитическая анемия).

Лабораторные данные. Эритроциты — больше по размеру, овальные и имеют большее ядро по отношению к цитоплазме по сравнению с нормальными эритроцитами. Нейтрофилы — гиперсегментированые (5 и больше долек в ядре), в мегалобластах костного мозга отстает созревание ядра на фоне нормально созревающей цитоплазмы. Обычно наблюдается макроцитарная анемия, тромбоцитопения, снижение ретикулоцитов. Средний объем эритроцита от 100-150 fL и более.

Макроцитоз может быть замаскирован наличием таласемии или дефицита железа (анемия станет нормоцитарной). Однако гиперсегментация нейтрофилов может сохраниться.

ЛДГ очень удобный тест для определения гемолиза, снижение ЛДГ говорит о положительной динамике и эффекте терапии. Отношение фракций ЛДГ 1 (LDH1) и ЛДГ 2 (LDH2) повышено, с LDH1/ LDH2 ≥1. Обязательно нужно исследовать железо сыворотки и ферритин, так как лечение мегалобластой анемии замедлится из-за недостатка железа.

Исследование уровня кобаламина крови должно быть проведено как можно раньше; если это невозможно по техническим причинам, сыворотку нужно заморозить до момента проведения теста. Ложно завышенный уровень кобаламина бывает при миелопролиферативных заболеваниях, врожденных аномалиях обмена кобаламина, после использования закиси азота. Ложно низкие значения кобаламина бывают при дефиците фолата или железа, у вегетарианцев, при употреблении высоких дозах аскорбиновой кислоты, у беременных женщин, при врожденном дефиците траскобаламина I.

Также нужно определять уровень фолиевой кислоты, так как низкий уровень фолата снижает уровень кобаламина. Уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке повышаются при дефиците кобаламина, ложно завышенные значения этих показателей появляются при почечной недостаточности.

Антитела к париетальным клеткам желудка определяют редко, тест положителен у 90 % пациентов с ПА. Однако, этот тест положителен и при других аутоиммунных нарушениях (тест с хорошей специфичностью, но низкой чувствительностью).

Антитела к ВФ определяют крайне редко. Используется измерение гастрина и пепсиногена I (тест с хорошей чувствительностью, но низкой специфичностью).

Исследование костного мозга лучше проводить на ранних этапах диагностики для исключения миелодисплазии, и до назначения лечения, так как костный мозг меняется в течение 24 часов от начала лечения. Костный мозг гиперклеточен. Увеличение эритроидного ростка проявляется изменением миелоидно-эритроидного отношения. Эритроидные предшественники при мегалобластическом кроветворении больше по размеру и имеют отстающее в созревании ядро. Цитоплазматическое созревание нормальное, могут наблюдаться тельца Хауэлл-Джолли в цитоплазме [7].

Дефицит кобаламина редко требует немедленного лечения и позволяет провести в течение нескольких дней диагностические исследования. Длительно, месяцами, существующая анемия приводит к развитию компенсаторных механизмов. Даже пожилые пациенты с гемоглобином 50 г/л не тяжело переносят это состояние. Немедленного назначения кобаламина парентерально требуют тяжелые неврологические нарушения (выраженный сенсорный дефицит и нарушения походки), т.к. возможны необратимые изменения. Немедленное переливание эритроцитарной массы требуется только при симптомах ишемии миокарда, головного мозга или угрозе развития сердечной недостаточности. Необоснованное переливание эритроцитарной массы может усилить гемолиз, так часто наблюдающийся при В12-дефицитной анемии.

Российские рекомендации по лечению В12-дефицитной анемии: ежедневное введение цианокоболамина в дозе 500—1000 мкг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней, затем по 500 мкг ежедневно, после нормализации картины крови препарат вводят 1 раз в месяц 500 мкг с профилактической целью.

Американские источники рекомендуют следующее: при тяжелых формах цианокобаламин (1000 мкг) назначается парентерально ежедневно в течение 2 недель, затем 1 раз в неделю до нормализации гематокрита, затем 1 раз в месяц пожизненно. Эта доза является большой, но это оправдано в большинстве случаев, т.к. 250 мг откладывается в депо. Пациенты с неврологическими осложнениями должны получить цианкобаламин в дозе 1000 мкг (иногда больше) каждый день в течение 2 недель, затем 1 раз каждые 2 недели в течение 6 месяцев, и ежемесячно — всю жизнь.

Пероральную форму кобаламина (1000 мкг) можно назначать пациентам с гемофилией. Можно начинать лечение с парентерального кобаламина с переходом на пероральный [8].

Терапия кобаламином иногда требуется у пациентов с пограничным значением кобаламина в сыворотке и незначительными неврологическими нарушениями. Таким пациентам достаточно 50 мкг перорального цианокобаламина ежедневно. При использовании инъекционных форм кобаламина чаще наблюдаются аллергические реакции, требующие назначения антигистаминных или стероидных препаратов.

Ряд авторов рекомендуют введение препаратов калия во время лечения кобаламином, так как калий потребляется вновь образованными эритроцитам и возможно развитие гипокалиемии. Трансфузии жидкостей следует ограничить во время введения кобаламина.

Читайте также:
Что такое врожденные и приобретенные пороки сердца: первые признаки, что делать?

Рекомендованные в настоящее время добавки фолиевой кислоты беременным и пожилым привели к снижению дефицита фолиевой кислоты. Профилактическую дозу фолата (1 мг/день) рекомендуется назначать во время беременности и перинатального периода, при хроническом гемолизе.

В настоящее время добавление фолиевой кислоты рекомендуется для профилактики атеросклероза и тромбоэмболических событий, так как фолиевая кислота снижает уровень гомоцистеина крови [9]. Также доказано влияние фолиевой кислоты на женскую и мужскую репродуктивную функцию. Фолат (1—5 мг) назначают перорально.

Ни в коем случае не рекомендуется назначать терапевтическую дозу (1—5 мг/день) фолиевой кислоты, если причина мегалобластоза не ясна. Предлагается назначать физиологическую дозу фолата 100—400 мкг, так как дефицит кобаламина не отреагирует на такую дозу, но она приведет к положительной динамике симптомов у пациентов с дефицитом фолата.

Консультации специалистов. Консультация гематолога — если причина макроцитоза не ясна, если нет ответа на терапию, при наличии неврологических осложнений. Консультация невропатолога — при наличии неврологических осложнений. Консультация гастроэнтеролога — для исключения ПА, синдрома слепой петли. Диагноз пернициозной анемии требует периодического онкологического обследования пациента из-за повышенного риска развития опухолей желудка.

Диета. Продукты, богатые фолатом: спаржа, брокколи, шпинат, салат, лимоны, бананы, дыня, печень, и грибы. Чтобы предотвращать потерю фолата, пищевые продукты не должны быть приготовлены в большом количестве воды с длительным кипячением. Пациентам, придерживающимся вегетарианской диеты, для предотвращения дефицита кобаламина рекомендовать включать в рацион молочные продукты и яйца.

Несмотря на появления чувства прилива сил в первые 24 часа после введения кобаламина, гематологические изменения начинают исчезать только спустя несколько дней и первым объективным критерием является повышение уровня ретикулоцитов в течение 3—5 дней с пиком через 4—10 дней. При отсутствии повышения уровня ретикулоцитов нужно предположить неправильно поставленный диагноз или сопутствующий дефицит железа.

Повышенные уровни ЛДГ и непрямого билирубина быстро снижаются. Уровень гемоглобина должен повышаться приблизительно на 1 г/л/неделю. Если гемоглобин не повышается приблизительно с такой скоростью и не достигает нормальных цифр в течение 2 месяцев, существует другая причина анемии.

Лейкоциты и тромбоциты обычно восстанавливаются в течение дней нескольких дней от начала терапии, а гиперсегментированные нейтрофилы могут сохраниться в течение 10—14 дней.

Снижение уровня ЛДГ и ретикулоцитоз — превосходные параметры эффективности терапии на ранних этапах. Конечным критерием эффективности лечения является нормализация среднего объема эритроцита (MCV) к 8-й неделе лечения.

Неврологические нарушения начинают меняться через неделю и полностью исчезают через 6—12 недель от начала лечения. К сожалению, обратимость неврологических нарушений не всегда полная. В случае замедления положительной неврологической динамики большинство авторов предлагает применять большие дозы кобаламина.

Пациентам нужно начинать реабилитацию, в частности походки, нарушений мочеиспускания и дефекации. При отсутствии положительной неврологической динамики необходимо измерить уровень фолата крови. Необратимыми считаются неврологические нарушения, не имеющие положительной динамики в течение 6 месяцев. Пациенты после гастрэктомии должны получить пожизненно ежемесячно 200—500 мкг цианокобаламина внутримышечно.

1. Альпидовский В. К. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. — Consilium medicum. — 2002. — Том 2, № 6.

2. Carmel R. Efficacy and safety of fortification and supplementation with vitamin B12: biochemical and physiologic effects. — Food Nutr Bull.— 2008. — V. 29 (suppl.). — P. S177—S187.

3. Chan C. W. J., Liu S. Y. H., Kho C. S. B. et al. Diagnostic clues to megaloblastic anaemia without macrocytosis. — Int J Lab Hematol. — 2007. — V. 29. — P. 163—171.

4. Dierkes J., Ebert M., Malfertheiner P., Luley C. Helicobacter pylori infection, vitamin B12 and homocysteine: a review. — Dig Dis. — 2003. — V. 21. — P. 237—244.

5.Carmel R. The disappearance of cobalamin absorption testing: a critical diagnostic loss.— J Nutr. — 2007. — V. 137. — P. 2481—2484.

6. Antony A. C. Vegetarianism and vitamin B12 (cobalamin) deficiency. — Am J Clin Nutr. — 2003. — V. 78. — P. 3—6.

7. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. — Lancet Neurol. — 2006. — V. 5. — P. 949—960.

8. Carmel R., Sarrai M. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiency: advances and controversies. — Curr Hematol Rep. — 2006. — V. 5. — P. 23—33.

9. Carmel R., Green R., Rosenblatt D. S., Watkins D. Update on cobalamin, folate, and homocysteine. — Hematology. — 2003. — P. 62—81.

Лечение мегалобластной анемии

Причины возникновения мегалобластной анемии

Мегалобластные анемии – анемии, возникающие в связи с мегалобластной трансформацией эрифопоэза при нарушениях синтеза ДНК, обусловленных дефицитом витамина В12 или недостатком фолиевой кислоты. Болеют этой разновидностью анемий одинаково часто и мужчины, и женщины, преимущественно лица пожилого возраста. Фолиеводефицитной анемией болеют чаще лица молодого возраста и беременные.

К дефициту витамина В12 приводит нарушение его всасывания в пищеварительной системе, обусловленное заболеваниями желудка (нарушается синтез внутреннего фактора Касла), тонкой кишки и конкурентным поглощением цианокобаламина в кишечнике. Решающее значение имеет возникновения атрофического гастрита и, как следствие, снижение продукции соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора Касла, который является гастрогликопротеидом и секретируется париетальными клетками фундальной части желудка.

Читайте также:
Дислипидемия – причины и лечение болезни

Ежедневно в организм человека с мясом, печенью, молоком, сыром, яйцами поступает 3-5 мкг витамина В12. В двенадцатиперстной кишке происходит связывание витамина В12 (цианокобаламин, внешний фактор Касла) с гастрогликопротеидом, и в таком состоянии он попадает в тонкую кишку, где всасывается. После прохождения через кишечную стенку витамин В12 соединяется с белком-транскобаламином, который доставляет его в органы-депо: печень, костный мозг.

В случае прекращения всасывания в кишечнике его запасов хватает на 3-5 лет. Дефицит цианокобаламина при нарушении питания развивается редко, как правило, у вегетарианцев, которые полностью избегают употребления продуктов животного происхождения. К главным причинам дефицита витамина В12 причисляют:

  • нарушение секреции внутреннего фактора – при атрофии слизистой оболочки желудка (вызванной наследственными, токсичными, иммунологическими факторами), гастрэктомии, частичной резекции желудка;
  • заболевания тонкой кишки – при опухолях, энтеритах, энтеропатиях, резекциях кишки, наследственных аномалиях;
  • конкурентное поглощение В12 в кишечнике микрофлорой – при синдроме слепой кишки, дисбактериозе, глистных инвазиях, а также при панкреатитах, наследственных аномалиях синтеза транскобаламина подобное.

Запасы фолиевой кислоты в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается достаточно быстро. При неадекватной диете (усиленное вскармливания детей козьим молоком, выведение из рациона зелени, овощей, фруктов), нарушениях всасывания (синдром слепой кишки, понос, кишечные инфекции), повышенной потребности этих веществ (усиленный рост, беременность) фолиево-дефицитная анемия развивается через 2-4 месяца.

Фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке без участия дополнительных механизмов. Длительное употребление алкоголя, некоторых противосудорожных препаратов, фенобарбитала, аминоптерина, которые являются аналогами или антагонистами фолиевой кислоты, также может вызвать быстрое развитие дефицита фолиевой кислоты в организме.

Цианокобаламин обеспечивает нормобластный тип кроветворения путем непосредственного участия в синтезе тимидинмонофосфата, который входит в состав ДНК, при его дефиците нарушаются синтез ДНК, митозные процессы в клетках, при этом в первую очередь страдает костный мозг как орган, в котором процессы клеточного деления отличаются большей активностью. Появляются гигантские формы клеток всех трех ростков кроветворения, возникает мегалобластный тип кроветворения, которому свойственно сокращение продолжительности жизни клеток красного ростка, повышенный распад мегалобластов. Витамин В12 также участвует в процессах обмена жирных кислот. При его нехватке в организме накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, нарушается синтез миелина. Этот процесс происходит без участия фолиевой кислоты. При этом кофермент витамина В12 метилкобаламин катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в активную форму, которая и способствует синтезу тимидина из уридинмонофосфата.

Фолиевая кислота используется в синтезе пуриновых и пиримидиновых соединений – компонентов ДНК и РНК, активизирует процессы клеточного деления и синтез белков и тому подобное. Таким образом, фолиевая кислота стимулирует эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз, пластические и регенераторные процессы в тканях.

Типовые формы В12-дефицитной анемии характеризуются классической триадой симптомов:

  • поражением системы кроветворения,
  • поражением пищеварительной системы,
  • поражением нервной системы.

Помимо общего анемического синдрома, для В12-дефицитной анемии характерны онемение, боль в конечностях, гипо- и гиперестезия, ощущение “мурашек” на коже. Нарушается глубокая чувствительность, иногда возникают психические расстройства: депрессия, нарушение памяти. Все эти проявления являются следствием нарушения синтеза миелина (синдром фуникулярного миелоза) и интоксикации ЦНС.

Кроме этого, возникают признаки, свидетельствующие об атрофических изменениях в пищеварительной системе: диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, понос, запор). У трети больных наблюдается боль в языке. В ходе клинического обследования нужно обратить внимание на легкую желтуху кожи (мегало- и макроциты имеют меньшую продолжительность жизни и быстро разрушаются в селезенке), сглаженность сосочков языка (“лакированный” язык), гепато- и спленомегалию.

В клинике фолиеводефицитной анемии преобладают общий анемический симптомокомплекс, умеренно выраженная желтуха, гепато- и спленомегалия. При этом наблюдаются атрофический гастрит, изменения на языке. Наблюдаются признаки энтерита или других заболеваний кишечника; нет симптомов фуникулярного миелоза, но диагностируют другие заболевания нервной системы (эпилепсия, шизофрения), что и является причиной длительного медикаментозного лечения таких больных.

Как лечить мегалобластная анемия?

Лечение мегалобластной анемии проводится после подтверждения диагноза на консультации профильного специалиста.

При В12-дефицитной анемии назначают курсовую терапию цианокобаламином по 500 мкг ежедневно внутримышечно в течение 5-6 нед. Нормобластическая трансформация кроветворения во время лечения витамином В12 наступает в первые 24 часа, на 5-7-е сутки наблюдается ретикулоцитарный кризис – ретикулоциты в периферической крови увеличиваются до 10-20%. Процесс нормализации кроветворения завершается через 48-72 часа после введения витамина В12. Пополнение периферической крови эритроцитами начинается с 5-6-го дня, уровень гемоглобина постепенно повышается.

Гемотрансфузии рекомендуют при анемической пернициозной коме, тяжелых гипопластических формах заболевания (уровень гемоглобина ниже 50-40 г/л). При фуникулярном миелозе назначают по 1000 мг цианокобаламина ежедневно до исчезновения неврологической симптоматики (курс – до 10 суток, затем 1-2 раза в неделю).

Для лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту по 150 мкг в сутки (по 50 мкг 3 раза в сутки) курсами по 6-10 дней.

После нормализации показателей крови витамин В12 вводят внутримышечно 1 раз в неделю по 500 мг в течение 3 недель, затем в этой дозе 1 раз в 2 недели в течение одного года с 2-месячным перерывом (20 инъекций в год). Такой же профилактический курс проводят ежегодно после гастрэктомии.

Читайте также:
Что такое Синдром Рейно: описание симптомов, причины и лечение

Диспансерное наблюдение должны постоянно осуществлять гематолог и участковый терапевт (или семейный врач). Общий анализ крови повторяют каждые 2-3 месяца с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов, фиброгастроскопию проводят один раз в год.

С какими заболеваниями может быть связано

Мегалобластная анемия развивается на фоне нарушений всасывания в пищеварительной системе, обусловленных заболеваниями желудка, тонкой кишки и конкурентным поглощением цианокобаламина в кишечнике.

Это наблюдается при таких состояниях:

  • нарушение секреции внутреннего фактора
    • при атрофическом гастрите, вызванном наследственными, токсичными, иммунологическими факторами,
    • при гастрэктомии,
    • при частичной резекции желудка;
  • заболевания тонкой кишки
    • при опухолях,
    • при энтеритах,
    • при энтеропатиях,
    • при резекциях кишки,
    • при наследственных аномалиях;
  • конкурентное поглощение В12 в кишечнике микрофлорой
    • при синдроме слепой петли,
    • при дисбактериозе,
    • при глистных инвазиях,
    • при панкреатитах,
    • при наследственных аномалиях синтеза транскобаламина.

Следует помнить, что гиперхромная анемия у лиц пожилого возраста нередко возникает при опухолевых процессах (рак желудка), по поводу чего проводят инструментальное исследование пищеварительной системы (фиброгастроскопию, колоноскопию, рентгенологическое исследование и т.п.). Мегалобласты обнаруживают в костном мозге при лейкозах. При метастазах злокачественных новообразований в костный мозг (кроме рака желудка), как правило, возникает нормохромная анемия.

Лечение мегалобластной анемии в домашних условиях

Если самочувствие больного позволяет и врач не видит угрозы его жизни, необходимости находиться под медицинским присмотром круглые сутки, то лечение мегалобластной анемии может успешно реализовываться в домашних условиях. Однако это не означает самодечение, произвольное потребление, на первый взгляд, недостающих организму препаратов. Любые медикаменты, в том числе препараты фолиевой кислоты и витамина В12 в соответствующих дозировках назначаются пациенту на основании профильной диагностики квалифицированным специалистом.

Следует обращать внимание пациентов на правила потребления и кулинарной обработки пищи (например, через 15 минут кипячения фолиевая кислота разрушается). Нужен также контроль за показателями крови во время лечения антагонистами фолиевой кислоты метотрексатом, противосудорожными и противотуберкулезными средствами.

Какими препаратами лечить мегалобластная анемия?

  • Цианокобаламин – по 500-1000 мкг ежедневно внутримышечно в течение 5-6 недель.
  • Фолиевая кислота – по 150 мкг в сутки (по 50 мкг 3 раза в сутки) курсами по 6-10 дней.

Прием медикаментов сочетается с гемотрансфузиями, что обеспечивает наилучший результат.

Лечение мегалобластной анемии народными методами

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 не требует особого применения народных средств. Следует обратить внимание на то, что лечение приемом фармацевтических препаратов будет более успешным, если нормализовать свое питание. Содержание фолиевой кислоты отмечается в таких продуктах как темно-зеленые листовые овощи, морковь, дрожжи, печень, яичный желток, сыр, дыня, абрикосы, тыква, авокадо, бобы, цельная пшеничная и темная ржаная мука, а витамина В12 – в продуктах животного происхождения, а также сое, хмеле, морской капусте.

Лечение мегалобластной анемии во время беременности

Мегалобластная анемия в период беременности встречается гораздо реже железодефицитной (1% от всех случае анемий). Развивается чаще всего она в третьем триместре беременности, накануне родов и в послеродовом периоде. Опасность этой разновидности анемии заключается в том, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается развитие нервной трубке. Закладывается она уже на 18-й день после зачатия, сформировывается в четвертой неделе эмбриогенеза. Дефекты нервной трубки способна развиться в анэнцефалию, энцефалоцеле или spina bifida. Еще одним следствием мегалобластной анемии при беременности оказывается низкая масса новорожденного, поскольку фолиевая кислота матери существенным образом расходуется на последних неделях беременности для увеличения массы и накопления фолатов самим плодом. Возникает риск рождения ребенка с гипотрофией.

Для лечения мегалобластной анемии у беременных нет необходимости принимать более 1 мг фолиевой кислоты в сутки, поскольку суточная потребность даже при мегалобластной анемии не превышает 100-200 мкг. Если диагностирован и дефицит витамина В12, то назначается 100-200 мкг витамина парентерально до нормализации состояния. Дополнительное назначение витамина В-12 при отсутствии клинических показаний нецелесообразно.

К каким докторам обращаться, если у Вас мегалобластная анемия

  • Гематолог
  • Онколог
  • Терапевт
  • Эндокринолог

Дефицит фолиевой кислоты приводит к таким же морфологическим изменениям в крови и костном мозге, как дефицит витамина В12. При мегалобластной анемии в периферической крови преобладают эритроциты больших размеров (макро- и мегалоцитоз), повышенная их насыщенность гемоглобином (гиперхромные), в костном мозге обнаруживаются мегалобласты – патологические клетки красного ростка, характеризующиеся интенсивно-синей цитоплазмой и незрелой хроматиновой структурой ядра. Нарушение синхронизации процессов созревания ядра и накопления указанных гемопоэтических факторов приводит к появлению эритроцитов с остатками ядра (тельца Жолли и кольца Кебота), базофильной пунктациия.

Лабораторные показатели при мегалобластной анемии:

  • увеличение содержания гемоглобина в каждом эритроците – гиперхромия;
  • увеличение диаметра эритроцитов – макроцитоз (8-10 мкм), мегалоцитоз (более 10 мкм);
  • анизо- и овалоцитоз;
  • наличие в периферической крови и костном мозге эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Кебота, базофильной пунктации;
  • выявление мегалобластов в костном мозге (“синий” костный мозг);
  • полисегментность ядер нейтрофилов (5-6 сегментов), увеличение их размеров;
  • склонность к лейкопении, тромбоцитопении;
  • снижение содержания ретикулоцитов до 0%;
  • повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, появление уробилина в моче;
  • увеличение уровня метилмалоновой кислоты в моче.

При подозрениях на рак желудка проводят инструментальное исследование пищеварительной системы (фиброгастроскопию, колоноскопию, рентгенологическое исследование и т.п.).

Читайте также:
Что такое цереброваскулярная недостаточность: признаки, описание симптомов, лечение и прогноз

При лейкозах наблюдается увеличение бластных форм в миелограмме, появление их в периферической крови, отсутствие эффекта от терапии витамином В12 или фолиевой кислотой. Анемия с ядерными нормоцитами (2-5 на 100) в периферической крови и увеличением характерна для метастазирующих онкологических заболеваний.

Лечение других заболеваний на букву – м

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

В12 дефицитная анемия. Клиническая картина и диагностика.

Пищевые и другие причины мегалобластных анемий

Неэффективный синтез ДНК в гемопоэтических клетках-предшественниках является основным механизмом, приводящим к мегалобластной анемии. Наиболее частыми причинами мегалобластной анемии являются дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты. Неэффективный гемопоэз, являющийся результатом асинхронности между ядерным и цитоплазматическим развитием, наиболее очевиден на мазках аспирата костного мозга, окрашенных по Райту-Гимзе. Предшественники мегалобластных эритроидов крупнее нормальных, их ядра крупнее и кажутся незрелыми с зернистым хроматином. На начальных стадиях клеточной дифференцировки медленная конденсация хроматина приводит к образованию открытого решетчатого везикулярного ядра. На последующих этапах цитоплазмы увеличивается. количество предшественников мегалобластных эритроидов по отношению к размеру ядра. Предшественники гранулоцитов также обнаруживают ядерно-цитоплазматическую диссинхронию с развитием так называемых гигантских метамиелоцитов и полос, которые имеют характерное подковообразное ядро и открытый хроматин. На развитие мегакариоцитов также влияют аномальные большие полилобластные мегакариоциты с отсутствием цитоплазматических гранул. Соответствующие изменения в мазке крови включают анемию с овальными макроцитами, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкопению с гиперсегментированными полиморфноядерными клетками и тромбоцитопению.

Патогенез мегалобластной анемии.

Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 – главные причины мегалобластной анемии во всем мире. В эпоху обогащения пищевых продуктов фолиевой кислотой наблюдается тенденция к снижению распространенности дефицита фолиевой кислоты в большинстве развитых стран. Классически при мегалобластозе в быстро делящихся гемопоэтических предшественниках наблюдается дефектный синтез ДНК. В меньшей степени РНК и синтез белка нарушены, и эти клетки, как правило, имеют больше цитоплазмы и РНК, чем их нормальные аналоги, что позволяет предположить, что компоненты цитоплазмы синтезируются быстрее, чем ДНК. Происходит удлинение S-фазы синтеза ДНК из-за задержки миграции вилки репликации ДНК и соединения фрагментов ДНК, синтезированных из отстающей цепи (фрагменты Окадзаки). Имеются данные, свидетельствующие о том, что из-за созревания ядра происходит остановка, несбалансированный рост клеток и нарушение деления клеток. Значительная потеря дефектных гематопоэтических предшественников происходит из-за апоптоза. Метаболическая взаимосвязь между фолатами и B12 участвует в развитии мегалобластной анемии, потому что B12 необходим для регенерации тетрагидрофолата (THF) посредством реакции метионинсинтазы, это необходимо для производства метилен-THF, который необходим для тимидина и, следовательно, для синтеза ДНК. Витамин B12 является кофактором как для цитоплазматической метионинсинтаза и митохондриальные l-метилмалонил-коферментные мутазные реакции.

Анемия развивается постепенно с достаточным временем для сердечно-легочной и интраэритроцитарной компенсации до появления симптомов. Симптомы обычно развиваются у пациентов с тяжелой анемией. Основные симптомы включают слабость, сердцебиение, утомляемость, головокружение и одышку, вызванные низким гематокритом. Желтуха может возникнуть в результате интрамедуллярного и внесосудистого гемолиза. Лейкопения или тромбоцитопения обычно присутствуют, но обычно не вызывают клинических опасений. При дефиците B12 часто возникают неврологические симптомы, а также вегетативные желудочно-кишечные расстройства. Неврологические симптомы возникают в результате симметричных парестезий, онемения и нарушения чувствительности к вибрации и позе, что приводит к нарушениям походки. При дефиците B12 могут быть церебральные проявления, включая спутанность сознания, паранойю, слабоумие и даже явный психоз.13 Другие сопутствующие симптомы, редко встречающиеся при дефиците витамина B12, включают генерализованную мальабсорбцию, вызванную мегалобластозом кишечника, бесплодием, глосситом и церебральным синдромом. венозный тромбоз.

Лабораторная диагностика В12 дефицитной анемии.

Подозрение на мегалобластную анемию основано на рассмотрении клинических признаков, описанных ранее, в сочетании с результатами анализа крови и исследования мазка крови, показывающего анемию и патологические показатели эритроцитов (средний корпускулярный объем [MCV], средний корпускулярный гемоглобин) вместе с анизоцитозом, пойкилоцитозом и гиперсегментированным нейтрофилезом. Однако наличие гиперсегментированных нейтрофилов не является диагностическим признаком мегалобластной анемии, поскольку они также могут встречаться при железодефицитной анемии. Таким образом, исследования дефицита железа также следует рассматривать в случаях мегалобластной анемии. Первоначальные тесты, которые следует выполнять для оценки мегалобластной анемии, – это измерение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в плазме или сыворотке, а также фолиевой кислоты в эритроцитах.

О дефиците B12 свидетельствует уровень B12 в организме менее 200 пг / мл. Однако уровни B12 могут быть низкими без основного дефицита из-за низкого уровня или отсутствия основной связывающий белок B12 плазмы, гаптокоррина, или может быть ложно нормальным у пациентов с пернициозной анемией, если они имеют повышенные уровни циркулирующих антител внутреннего фактора. Антитела к внутреннему фактору могут взаимодействовать со связующим веществом внутреннего фактора, которое используется в большинстве анализов B12. Пограничные уровни B12 (200–400 нг / л) следует отслеживать с измерением уровней метаболитов, которые увеличиваются при дефиците B12. Повышенное содержание метилмалоновой кислоты(MMA) считаются высокочувствительным и специфическим тестом для выявления дефицита B12, и, если уровень MMA не повышается, это свидетельствует о нормальном статусе витамина B12. Уровни MMA всегда снижаются вместе с витамином. Дефицит B12 также приводит к высокому уровню гомоцистеина в плазме. Однако это не является специфическим показателем дефицита B12, потому что высокий уровень гомоцистеина также вызван дефицитом фолиевой кислоты. Фракция B12 в циркуляции, которая связана с транспортным белком B12, транскобаламином, в отличие от Другой B12-связывающий белок плазмы, гаптокоррин, был предложен в качестве более надежного индикатора функционального статуса B12, поскольку он отвечает за клеточную доставку и поглощение витамина. Однако из-за проблем с другими индексами использовалась оценка статуса B12. Сама по себе была тенденция к комбинированию использования 2 или более аналитов, таких как общий B12, с транскобаламином или MMA. В последнее время использовался комбинированный индикатор статуса. Существует множество причин дефицита B12, и хорошее понимание физиологии абсорбции B12 необходимо для оценки нескольких возможных основных нарушений, которые могут привести к мегалобластной анемии с дефицитом B12. Полное и подробное рассмотрение причин дефицита B12 хорошо описано в других источниках. В общем, причины дефицита B12 можно разделить на желудочные и подвздошные, поскольку ключевые компоненты нормального пути абсорбции B12 требуют функционирования. желудок для производства внутреннего фактора белка и интактный рецептор кубилина для комплекса внутреннего фактора-B12 в терминальной части подвздошной кишки. Среди нескольких причин дефицита B12 выделяется злокачественная анемия, вызванная аутоиммунным разрушением кишечника. париетальные клетки желудка, вырабатывающие внутренний фактор. Наличие циркулирующих антител против внутреннего фактора l очень специфично для диагностики пернициозной анемии. Однако тест имеет низкую чувствительность и является положительным только у 60% пациентов с пернициозной анемией. Хронический атрофический гастрит, связанный с пернициозной анемией, может быть диагностирован с помощью эндоскопической биопсии, повышенного уровня гастрина в сыворотке крови натощак. , и снижение уровня сывороточного пепсиногена I.

Читайте также:
Что такое кардиопатия (кардиомиопатия): описание симптомов, последствия, лечение и прогноз

Мегалобластные макроцитарные анемии

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

С разрешения издателя. Из Tefferi A, Li C. В Atlas of Clinical Hematology . Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

С разрешения издателя. Из Tefferi A, Li C. В Atlas of Clinical Hematology . Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

С разрешения издателя. Из Tefferi A, Li C. В Atlas of Clinical Hematology . Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

На этом рисунке показана неалиментарная макроцитарная анемия, не связанную с применением лекарственных средств. Округлая морфология эритроцитов, в отличие от овальных макроцитов, позволяет предположить заболевание печени; также в мазке присутствуют мишеневидные клетки.

Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином, вследствие нарушения синтеза ДНК. Макроцитами называют эритроциты увеличенных размеров ( т. е. величина объема эритроцитов [MCV] > 100 фл/кл). Макроцитоз может наблюдаться в ряде клинических ситуаций, не связанных с созреванием мегалобластов.

Немегалобластный макроцитоз

Макроцитоз, связанный с избыточностью мембраны эритроцитов, встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени, когда нарушена этерификация холестерина. Макроцитоз со средним объемом эритроцитов (MCV) от 100 до 105 фл/ячейку может встречатьсяпри хроническом употреблении алкоголя при отсутствии дефицита солей фолиевойкислоты. Слабо выраженный макроцитоз может встречаться при гипопластической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более. Прочитайте дополнительные сведения , особенно на стадии восстановления. Макроцитоз также часто распространен при миелодисплазии Миелодиспластический синдром (МДС) Миелодиспластический синдром (МДС) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся цитопенией в периферической крови, дисплазией гемопоэтических клеток-предшественников, гиперклеточностью. Прочитайте дополнительные сведения . Поскольку формирование мембраны эритроцитов происходит в селезенке после того как клетки высвобождаются из костного мозга, эритроциты могут быть слегка макроцитарными после спленэктомии, хотя эти изменения не связаны с анемией. Ретикулоцитоз (например, при гемолитической анемии) может быть причиной макроцитоза.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у пациентов с макроцитарной анемией, когда при тестировании исключается дефицит витамина B12 или дефицит фолиевой кислоты. Эритроциты большого размера (макро-овалоциты) в мазке периферической крови и увеличенный показатель ширины распределения эритроцитов, типичные для классической мегабластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз не объясняется клиническими проявлениями (например, наличием апластической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более. Прочитайте дополнительные сведения , хроническим заболеванием печени или употреблением алкоголя) или при подозрении на миелодисплазию Миелодисплазия и анемия, обусловленная нарушением транспорта железа При миелодиспластическом синдроме анемия, как правило, резко выражена. Анемия обычно имеет нормоцитарную или макроцитарную форму и могут присутствовать диморфические (крупные и мелкие) популяции. Прочитайте дополнительные сведения , можно провести исследование костного мозга и цитогенетический анализ. При немегабластном макроцитозе, костный мозг не является мегалобластным, однако при миелодисплазии и развившемся заболевании печени присутствуют мегалобластные предшественники эритроцитов с плотным ядерным хроматином, который отличается от обычных тонких фибриллярных структур при мегалобластной анемии.

Этиология

Наиболее частыми причинами мегалобластных состояний являются:

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: