Диагностика, причины и лечение антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбообразования, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение антифосфолипидного синдрома
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области клинической ревматологии, акушерства и гинекологии, кардиологии.

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, высокий титр антифосфолипидных антител наблюдается на фоне:

  • вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С, ВИЧ, инфекционного мононуклеоза, малярии, инфекционного эндокардита и др.)
  • аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, узелкового периартериита, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры);
  • злокачественных новообразований;
  • приема лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмены антикоагулянтов.

Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом.

Патогенез

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

  • первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
  • вторичный – антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
  • катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
  • АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Симптомы

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки. У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА, легочная гипертензия, синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари, надпочечниковая недостаточность.

Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту. Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень, гиперкинезы, судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость, ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит, деменцию, психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца.

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность. Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, портальная гипертензия, инфаркт селезенки. Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата – асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения, гемолитическая анемия, геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью, гестозом, хронической гипоксией плода, преждевременными родами. При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Учитывая полиорганность поражения, диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома требуют объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, кардиологов, неврологов, акушеров-гинекологов и др. Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия:

  • Лабораторные маркеры. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы.
  • Инструментальная диагностика. Для подтверждения тромбозов внутренних органов выполняется УЗДГ сосудов головы и шеи, сосудов почек, артерий и вен конечностей, глазных сосудов и др. Изменения створок сердечных клапанов выявляются в процессе ЭхоКГ.
  • Обследование при беременности. Беременные с антифосфолипидным синдромом нуждаются в мониторинге показателей свертывающей системы крови, проведении динамического УЗИ плода и допплерографии маточно-плацентарного кровотока, кардиотографии.

Дифференциально-диагностические мероприятия должны быть направлены на исключение:

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома служит предотвращение тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренную физическую активность, отказ от долгого нахождения в неподвижном состоянии, занятий травматичными видами спорта и длительных авиаперелетов. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности необходимо обязательно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным пациенткам в течение всего периода гестации показан прием малых доз глюкокортикоидов и антиагрегантов, введение иммуноглобулина, инъекции антикоагулянтов под контролем показателей гемостазиограммы.

Читайте также:
Какие симптомы при брадикардии сердца, что это за болезнь и как ее лечат?

Медикаментозная терапия при антифосфолипидном синдроме может включать назначение непрямых антикоагулянтов, прямых антикоагулянтов, антиагрегантов. Профилактическая антикоагулянтная или антиагрегантная терапия большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводится длительно, а иногда пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, проведение сеансов плазмафереза, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидивирования тромбозов, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важным представляется контроль за течением основной патологии, профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами служат сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопения, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину, стойкая артериальная гипертензия. Все пациенты с диагнозом «антифосфолипидный синдром» должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром, АФС или синдром антифосфолипидных антител – это аутоиммунное заболевание, при котором кровь может неконтролируемо сворачиваться в любых сосудах человеческого тела. Образуемые тромбы закупоривают вены или артерии, вызывая нарушения работы систем организма и, в том числе, прерывание беременности.

Выживание плода имеет особое значение для природы человека, потому организм матери в значительной части подстраивается под него. Объём крови увеличивается в среднем на 42,5%, функции иммунитета гаснут, чтобы не повредить малышу, повышается кровяное давление.

Основные силы организма направлены на сохранение новой жизни. Поэтому аутоиммунное заболевание, перенаправляющее их против организма-носителя, имеет особую роль и требует повышенного внимания, изучения и своевременного лечения.

Как работает антифосфолипидный синдром

Из-за высокого процента смертности из-за АФС учёные потратили множество сил и средств на его изучение. Сейчас мы не можем с точностью сказать, почему организм больных антифосфолипидным синдромом ведёт себя именно таким образом, но исследования продолжаются.

Причины антифосфолипидного синдрома

Как возникает антифосфолипидный синдром, на данный момент, неизвестно. Организм в этом состоянии продуцирует антитела к собственным клеткам или тканям, что имеет губительные последствия. Естественная работа иммунитета превращается в грозное оружие против самого себя.

Человек может до конца жизни так и не узнать, что у него был синдром антифосфолипидных антител, если его ничто не заставит работать. Исследования показывают: триггером для яркого проявления может стать любое вмешательство в организм: инфекция, операция, гормональные противозачаточные, онкология. Или течение другого аутоиммунного заболевания. По этим признакам АФС делится на первичный и вторичный.

При этом все виды АФС имеет симптомы помимо тромботических: недостаток тромбоцитов в крови и анемию.

Механизм работы синдрома антифосфолипидных антител

При антифосфолипидном синдроме обнаруживаются белки, воздействующие на клетки выстилки сосудов и внешней оболочки клеток крови. При этом стенки вен и артерий утолщаются, а сгустки, перекрывая кровоток, прекращают поступление к органам необходимых питательных веществ, повышают давление; приводят к ишемии, инсульту, нарушениям мышления и памяти, выкидышам и преждевременным родам.

Любая система организма может пострадать, но самыми распространёнными последствиями являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей, неврологические нарушения и акушерские патологии. Как правило, проверка на наличие антител рекомендуется после нескольких повторных выкидышей на ранних сроках или повторном тромбозе.

Распространённость синдрома антифосфолипидных антител

Даже полностью здоровые по клиническим и лабораторным показателям женщины могут иметь это заболевание без каких-либо проявлений. Возможность узнать о заболевании представляется им только после постановки крайне неприятного диагноза «привычное невынашивание беременности» или обнаружения тромбов. При этом болезнь избирательна: как правило, в пределах одного организма поражаются либо вены, либо артерии, но не одновременно все сосуды.

Низкий уровень антител обнаруживается достаточно часто по сравнению с высоким, влекущим за собой постановку диагноза: на 20-50 фиксаций антифосфолипидных антител только 5 требуют пристального внимания врачей. При этом мужчины сталкиваются с этой проблемой гораздо реже – всего 1 случай из 6. А 85% общей заболеваемости приходится на женщин в возрасте 15-50 лет.

Три вида антифосфолипидного синдрома

Первичный антифосфолипидный синдром

Первичный АФС – самостоятельное заболевание, в 70% случаев обусловленное сбоями в генетической картине носителя. Он не является следствием других аутоиммунных нарушений и соседствует с ними в организме. Фактор риска – генетический маркер HLA-DR7.

При этом купирование симптомов и осложнений синдрома как такового у первичного АФС легче, чем у вторичного, так как он не осложняется течением другой болезни.

Вторичный антифосфолипидный синдром

Вторичный АФС является спутником и осложнением другого заболевания. Как правило, оно тоже аутоиммунное и чаще всего – системная красная волчанка. Но так же возможна постановка диагноза при инфекциях, диабете, злокачественных опухолях. Ранее она была очень опасной, но сейчас купируется на 90% и часто входит в стадию ремиссии.

В сочетании с волчанкой, полное лечение которой так же не найдено, приоритетным становится избавление носителя от её симптомов. Лечение аутоиммунных заболеваний схоже и часто пересекается, что позволяет проводить одновременную терапию.

Кроме системной красной волчанки и других заболеваний, типичный для вторичного АФС, есть и генетические основания его развития – маркеры HLA-B8, HLA-DR2 и DR3-HLA.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

Катастрофический АФС – это стремительно развивающаяся форма синдрома антифосфолипидных антител, опасная для жизни носителя. Возникая внезапно, антифосфолипидные антитела заставляют кровь сворачиваться сразу в нескольких органах и это вызывает соответствующую недостаточность функций организма. Отсутствие своевременного лечения катастрофического АФС приводит к смерти в 50% случаев.

Как ставится диагноз

Диагноз «антифосфолипидный синдром» устанавливается в случае фиксации любых двух признаков.

Клинические критерии

Клиническими считаются наиболее часто встречающиеся осложнения антифосфолипидного синдрома:

Обнаружение тромбов в сосудах любого калибра: артериях, венах, мелких сосудах и органах.

  • Смерть плода, зафиксированная на 10 неделе беременности. При условии нормального развития и отсутствия иных факторов, которые могли повлечь за собой смерть;
  • Преждевременные роды, зафиксированные до 34 недели беременности. Причиной могут служить эклампсия, тяжёлые случаи преэклампсии или нарушения функций плаценты – фетоплацентарная недостаточность;
  • Более двух подряд выкидышей на сроке до 10 недели беременности, не обусловленных гормональными или анатомическими отклонениями в организме матери.

Лабораторные критерии

Лабораторные критерии представляют собой обнаружение с помощью соответствующих тестов антифосфолипидных антител соответствующей группы:

  1. Определение в сыворотке или плазме крови высокого уровня антикардиолипиновых антител на основе иммуноглобулинов G и М.
  2. Обнаружение в плазме крови волчаночного антикоагулянта – иммуноглобулина, вопреки названию, не имеющего ничего общего с волчанкой.
  3. Наличие в плазме или сыворотке крови антител к 2 гликопротеину I иммуноглобулинов G или М.
Читайте также:
Сколько живут с опухолью и раком головного мозга?

Все из лабораторных критериев, должны быть выявлены в течение 12 недель минимум двумя последовательными тестами.

По результатам анализов АФС делится ещё на 4 категории:

  • I – при наличии одного лабораторного критерия.
  • IIa – при наличии только антикардиолипиновых антител.
  • IIb – при наличии только волчаночного антикоагулянта.
  • IIc – при наличии только антител к 2 гликопротеину I.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Причины возникновения синдрома антифосфолипидных антител пока неизвестны. Но учёные относят его к разряду аутоиммунных заболеваний, обусловленных генетически. Таким образом, полноценное лечение его невозможно – вместо него проводится симптоматическое и профилактическое.

Прежде всего, это профилактика тромбозов. Она в данном случае важна – антитела могут запустить процесс образования тромбов в любой момент и даже привести к катастрофическим последствиям для носителя. Но, при этом, больным с неяркой формой антифосфолипидного синдрома, без эпизодов закупорки сосудов и невынашивания беременности в анамнезе, лечение часто не требуется.

При первичном антифосфолипидном синдроме с высокими титрами антител назначается долгосрочная поддерживающая терапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты с последующим добавлением прямых антикоагулянтов при необходимости.

Терапия вторичного АФС сконцентрирована на купировании основного заболевания. К низким дозам ацетилсалициловой кислоты добавляются противомалярийные препараты, способствующие прекращению процесса свёртывания крови.

При этом для пациентов с венозными и артериальными тромбозами стратегия лечения различна. При первых назначаются непрямые антикоагулянты, такие как варфарин, тогда как при вторых требуется более жесткое лечение, вплоть до плазмафереза или инфузий плазмы.

Кроме лекарственных средств, всем больным АФС необходимо максимально уменьшить факторы сосудистого риска. Обязательно придерживаться здорового питания, больше двигаться, отказаться от вредных привычек. Необходимо ответственнее подходить к решению о медицинском вмешательстве в организм, таком как операция или приём гормональных добавок, а так же планирование беременности.

Существуют так же другие методы борьбы. Применение антагонистов витамина К, прямых ингибиторов тромбина и Ха недостаточно изучено, требует частого и строгого лабораторного контроля. Определение назначений полностью зависит от результатов лабораторных тестов.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Аутоиммунные заболевания плохо сочетаются с беременностью, так что лечение антифосфолипидного синдрома при беременности значительно сложнее. Непрямые антикоагулянты обладают тератогенным эффектом, то есть проникают через плаценту в плод, нарушая его развитие. А глюкокортикостероиды, применяемые для лечения системной красной волчанки, связывают с осложнениями для самой беременной.

Антитела при тяжелом АФС могут проходить через плацентарный барьер и образовывать сгустки кровяных клеток в протоках плаценты или внутри плода, считавшегося здоровым. Из-за этого патологии беременности при АФС включают в себя задержку внутриутробного развития плода, его гибель и неонатальный антифосфолипидный синдром. Это самопроизвольный аборт, преждевременные роды, пониженный вес, низкая оценка по шкале Апгар и осложнения нейропсихического характера при сохранении жизни ребёнка.

Где наблюдаться при беременности с антифосфолипидным синдромом?

Минимизация последствий и купирование антифосфолипидного синдрома при беременности – нетривиальная задача. Постановка диагноза требует специфических анализов на АФС и настоящих профессионалов, которые соберут воедино картину обследования и определят стратегию подготовки к беременности или её сохранения. Гинекологи-гемостазиологи Медицинского женского центра на Таганке специализируются на проблемах бесплодия и невынашивания беременности, одной из которых и является антифосфолипидный синдром.

акушер-гинеколог, гемостазиолог, профессор, доктор медицинских наук, эксперт международного уровня по проблемам тромбозов и нарушений свертывания крови

Антифосфолипидный синдром

Лечением данного заболевания занимается репродуктолог.

МКБ-10: D68 — Другие нарушения свертываемости.

Антифосфолипидный синдром – это патологическое состояние, относящееся к группе тромбофилий, для которых характерно повышенное тромбообразование. Это одна из самых актуальных проблем междисциплинарного характера. Истинная частота патологии неизвестна. Согласно данным разных авторов, ею страдает от 0 до 14% населения в мире, в зависимости от региона. Средний показатель составляет 2–4%.

Антифосфолипидный синдром (АФС) является аутоиммунным процессом не воспалительного генеза.

При этом процессе иммунные клетки вырабатывают антитела, направленные на уничтожение фосфолипидов – структурные образования сосудистых и нервных клеток, а также мембран тромбоцитов. Особую опасность представляют осложнения антифосфолипидного синдрома у беременных — мертворождение, преждевременные роды, выкидыши, тяжелая форма преэклампсии. Чтобы это предотвратить, еще на этапе подготовки к беременности должна быть проведена необходимая диагностика, исключена приобретенная или наследственная тромбофилия посредством анализа крови.

Различают такие виды данной патологии:

  • катастрофический АФС – тромбообразование в разных органах за короткий срок (до семи часов);
  • первичный – без проявлений красной волчанки или сопутствующих инфекционных болезней;
  • вторичный – на фоне системной волчанки;
  • синдром без специфических антител;
  • АФС, проявляющийся симптомами, характерными для других форм тромбофилий.

Виды АФС, обусловленные наличием или отсутствием антифосфолипидных антител:

  • серопозитивная форма – в крови помимо специфических антител выявлен волчаночный антикоагулянт;
  • серонегативная форма – отсутствие волчаночного антикоагулянта, отсутствие антител к кардиолипину.

Диагностика антифосфолипидного синдрома и его формы возможна только в условиях современной лаборатории, оснащенной высокочувствительным техническим оборудованием и высококачественными реагентами.

Причины антифосфолипидного синдрома

Причины антифосфолипидного синдрома первичной формы, как и любых других аутоиммунных заболеваний, не установлены. Современным ученым удалось выделить группу факторов, при воздействии которых вероятность развития болезни повышается. К основным из них относятся:

  • генетический фактор — наличие заболевания у родственников сопряжено с повышенным риском патологии у женщины;
  • бактериальные инфекции, вызванные стрептококками, стафилококками, туберкулезной бациллой;
  • вирусные инфекции: ВИЧ, цитомегаловирус, гепатит, вирус Эпштейн-Барр, инфекционный мононуклеоз и другие;
  • аутоиммунные состояния: волчанка, узелковый периартериит, тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия и другие;
  • ревматоидный артрит;
  • злокачественные новообразования;
  • продолжительный прием определенных медикаментов: психотропная группа, оральные противозачаточные средства, интерфероны.

Здесь нужно понимать, что наличие одного или даже нескольких из вышеперечисленных факторов не является диагностическим критерием, но пациентам из группы риска следует более внимательно относиться к своему здоровью.

Признаки и симптомы антифосфолипидного синдрома

Клинические признаки всех форм АФС обусловлены тромбозом. Симптомы антифосфолипидного синдрома зависят от локализации процесса, размера и вида сосуда, скорости развития тромбоза. При поражении мелких сосудов симптомы антифосфолипидного синдрома развиваются медленно, постепенно прогрессируют, напоминают поражение органа хроническим воспалительным процессом. При поражении крупных сосудов функция соответствующего органа нарушается резко, что приводит к катастрофическим изменениям.

Проявления при поражении определенных органов и систем:

  • нижние конечности: отеки, болезненность, гиперемия, изъязвления, гангрена;
  • нервная система: энцефалопатия, мигрень, тугоухость, нейропатия, парестезия, амнезия и микроинсульт;
  • сердце: кардиомиопатия, гипертония и инфаркт;
  • почки: признаки почечной недостаточности;
  • печень: симптомы портальной гипертензии;
  • кожа: синюшная сеточка, сыпь и гангрена пальцев;
  • беременность: отслойка плаценты и самопроизвольный аборт.
Читайте также:
Что такое тромбоэмболия легочной артерии и какие шансы выжить?

Редко поражаются сосуды легких, желудка или кишечника.

При поражении нижних конечностей пациенты жалуются на интенсивную боль в ногах, которая усиливается после физической нагрузки и уменьшается после отдыха. Некоторые больные отмечают усиление болевых ощущений при опущении конечностей ниже уровня головы. Кожа ног бледная, иногда — синюшная, на ощупь — холодная, при хроническом, медленно развивающемся процессе заметны трофические изменения.

При поражении центральной нервной системы больные жалуются на приступы головных болей. Боль чаще всего боль локализуется в правой или левой половине головы, интенсивная, усиливается от малейшего шума или даже света. Иногда приступам предшествуют слуховые или зрительные галлюцинации, вспышки света перед глазами.

О развитии энцефалопатии говорят забывчивость, невозможность сориентироваться на месте и во времени, головокружение, снижение когнитивных возможностей. Интеллектуальные задачи, с которыми пациент раньше справлялся без проблем, становятся непосильными. В конечностях или на определенных участках тела снижается чувствительность, появляется ощущение покалывания, ухудшается переносимость низких температур. При поражении сердечно-сосудистой системы отмечаются повышенное артериальное давление, периодические боли в сердце. Несмотря на адекватную терапию, у больного происходят сердечно-сосудистые катастрофы — инсульты и инфаркты.

Почечная недостаточность развивается постепенно. На начальных этапах пациенты чувствуют себя удовлетворительно. При значительном нарушении функции появляются тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, уменьшается количество мочи. В крови значительно повышается уровень креатинина и мочевины — основных показателей азотистого обмена, которые в норме выводятся почками. О поражении печени свидетельствуют скопление жидкости в животе, чувство тяжести и боль в правом подреберье, горечь во рту. Возможно развитие желтухи.

Беременные женщины — особенная категория больных АФС. Выносить и родить здорового ребенка без адекватной сопроводительной терапии таким пациенткам практически невозможно. В большинстве случаев у женщин диагностируется замершая беременность на ранних сроках и самопроизвольные выкидыши. Даже если беременность не прервалась на раннем сроке, очень высока вероятность преждевременных родов, внутриутробной гибели плода и преждевременной отслойки плаценты.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Диагностика антифосфолипидного синдрома включает оценку клинических проявлений, данные лабораторных и визуальных исследований.

Верность диагноза зависит от наличия саппоровских критериев, включающих:

  • эпизоды тромбоза, даже единственный эпизод;
  • патология беременности;
  • смерть нормально развивающегося плода до десятинедельного срока;
  • преждевременная родовая деятельность;
  • два и более выкидыша;
  • наличие антикардиолипиновых антител;
  • выявление волчаночного антикоагулянта.

Диагноз «антифосфолипидный синдром» считается достоверным, если у человека дважды выявили минимум по одному клиническому и лабораторному критерию.

Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома считается достоверной при соблюдении таких условий:

  • умеренно повышенный или высокий уровень антител к кардиолипину определяется дважды. Минимальный интервал между обследованиями — 12 недель;
  • тест на волчаночный антикоагулянт в плазме крови проводится дважды, с интервалом в 6 недель.

Диагноз «антифосфолипидный синдром» подтверждается, если оба исследования продемонстрировали положительные результаты. Кроме того, нужно установить факт удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы. С этой целью применяется ряд специализированных тестов. При смешивании плазмы больного с плазмой здорового человека результаты тестов не изменяются, тогда как при добавлении фосфолипидов показатели нормализуются. Кроме того, при подозрении на АФС следует исключить другие коагулопатии, которые характеризуются похожими симптомами и лабораторными показателями.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Лечение антифосфолипидного синдрома нацелено на снижение рисков тромбообразования, заключается в пожизненном приеме антикоагулянтов. Поскольку причины синдрома неизвестны, то и единых протоколов лечения данного заболевания на сегодняшний день нет.

Основная цель терапии — нормализация работы свертывающей системы крови, предотвращение осложнений антифосфолипидного синдрома, предупреждение повторных эпизодов заболевания. С этой задачей успешно справляется варфарин — непрямой антикоагулянт. Эффективную дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на лабораторные показатели свертывания крови. Беременным варфарин противопоказан, так как препарат приводит к формированию врожденных пороков у плода. Женщинам, вынашивающим ребенка, рекомендуют прием низких доз аспирина в комбинации с низкомолекулярными гепаринами. Данные препараты обладают высокой эффективностью, при минимальной вероятности развития осложнений. Данная терапия продолжается в послеродовом периоде. Доза препаратов, длительность лечения определяется индивидуально, в зависимости от наличия и исхода предыдущих беременностей, эпизодов беременности в анамнезе.

Глюкокортикоиды и цитостатические средства назначаются только при наличии системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. То есть, препараты этих групп нужны для лечения основного заболевания. По показаниям подбирают симптоматическую терапию — обезболивающие, противовоспалительные, средства, улучшающие реологические свойства крови и состояние стенок кровеносных сосудов.

Профилактика антифосфолипидного синдрома

Профилактика антифосфолипидного синдрома остается очень сложной проблемой. Это объясняется особенностями механизма развития и разнообразностью клинических проявлений.

Первичная профилактика антифосфолипидного синдрома заключается в устранении тех факторов риска, на которые можно повлиять:

  • уровень артериального давления;
  • показатели жирового обмена;
  • курение;
  • активность системных воспалительных заболеваний соединительной ткани, в частности, системной красной волчанки;
  • инфекционные процессы с латентным характером течения;
  • психоэмоциональные стрессы.

Особое внимание следует уделить режиму дня, питанию. Пациентам из группы риска категорически противопоказаны как физические, так и умственные переутомления. Больных обучают планировать труд и отдых, эффективно восстанавливать силы. Из рациона следует исключить алкогольные напитки, ограничить острые, пряные блюда, жирную, жареную пищу. Пациентам следует употреблять как можно больше овощей, фруктов, нежирные сорта мяса и рыбы.

Медикаментозная профилактика тромбозов заключается в пожизненном приеме препаратов, препятствующих образованию тромбов.

Так как антифосфолипидный синдром — это неизлечимое заболевание, все пациенты должны находиться под непрерывным диспансерным наблюдением. Регулярные медицинские осмотры и лабораторная диагностика помогут проконтролировать активность основной патологии, минимизировать воздействие неблагоприятных факторов, вовремя выявить рецидив, назначить необходимое лечение. Такой подход значительно снижает вероятность тяжелых осложнений, улучшает прогноз для жизни и здоровья пациента. Запишитесь в клинику «АльтраВита», где вам проведут всестороннюю диагностику, назначат грамотное лечение антифосфолипидного синдрома. У нас есть специалисты, которые занимаются изучением этой патологии. Они постараются помочь вам, используя результаты последних исследований. Учреждение укомплектовано всем необходимым для качественного диагностического и лечебного процесса. Существенное преимущество клиники — отсутствие очередей, приятная атмосфера, приветливый персонал.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др. Он относится к аутоиммунным заболеваниям – группе болезней, при которых иммунная система начинает разрушать структуры собственного организма.

При антифосфолипидном синдроме поражаются фосфолипиды – соединения жиров, входящие в состав различных клеток и мембран, включая клетки крови, оболочки сосудов. Это приводит к образованию тромбов (кровяных сгустков в артериях и венах), которые могут закупоривать просвет сосудов, нарушая кровоснабжение органов и тканей. Проявления заболевания разнообразны и зависят от степени нарушения кровоснабжения различных структур организма. Так, например, при образовании тромбов в венах ног возникает боль, отечность, жар и другие симптомы, при закупорке сосудов в головном мозге может случиться инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения.

Читайте также:
Что означает гипертоническая энцефалопатия головного мозга, какие симптомы и особенности лечения у заболевания?

Частым проявлением заболевания является невынашивание беременности, гибель плода. Одна из причин этого – нарушение кровоснабжения матки, плаценты в результате образования тромбов в сосудах данных органов.

Прогноз заболевания неоднозначен. При соответствующем лечении некоторые пациенты могут вести нормальный образ жизни, однако у многих образуются новые тромбы, несмотря на проводимую терапию.

Методов, позволяющих добиться полного выздоровления, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов, а также устранение отдельных симптомов заболевания.

Синдром антикардиолипиновых антител, синдром Хьюджа.

Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibody syndrome, аnticardiolipin antibody syndrome, Hughes syndrome.

Симптомы заболевания зависят от степени нарушения кровообращения в различных органах и тканях организма.

При образовании тромбов в сосудах нижних конечностей могут быть следующие проявления:

  • боль в ногах,
  • отечность,
  • покраснение,
  • язвы на коже ног,
  • гангрена (отмирание тканей).

Тромбы из вен нижних конечностей могут попадать в сосуды сердца и легких, вызывая опасное для жизни состояние – тромбоэмболию легочной артерии. В тяжелых случаях развивается одышка, резкая боль за грудиной, падение артериального давления. Состояние требует неотложной интенсивной медицинской помощи, т. к. может приводить к гибели пациента.

Симптомы у женщин во время беременности:

  • выкидыши,
  • гибель плода,
  • преждевременные роды,
  • другие нарушения, например преэклампсия (при которой сильно повышается артериальное давление), судороги.

Основные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • боли за грудиной,
  • одышка,
  • повышение артериального давления.

Поражение нервной системы:

  • головные боли,
  • снижение памяти.

При инсульте (остром нарушении мозгового кровообращения):

  • интенсивная головная боль,
  • тошнота, рвота,
  • потеря сознания,
  • внезапное чувство онемения кожи на лице, туловище, в руке или ноге на одной стороне,
  • внезапная слабость в мышцах руки, ноги, туловища преимущественно на одной стороне,
  • нарушения речи,
  • судороги – в редких случаях.
  • сетчатое ливедо – синевато-фиолетовая неравномерная окраска кожи, особенно выраженная на кистях, голенях, коленях,
  • сыпь в виде небольших красных точек на коже.

Также могут быть другие симптомы при образовании тромбов в сосудах различных органов (например, почек, печени).

Общая информация о заболевании

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования в артериях и венах, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др.

В норме иммунная система вырабатывает антитела (специальные белки-иммуноглобулины), которые распознают чужеродные объекты (например, различные бактерии) в организме и уничтожают их. Но иногда она начинает бороться с клетками и тканями собственного организма, ошибочно принимая их за чужеродные. В таких случаях антитела повреждают определенные структуры организма.

При антифосфолипидном синдроме антитела разрушают фосфолипиды – соединения жиров, которые присутствуют во всех живых клетках и клеточных мембранах, в том числе клетках крови, сосудистых стенках.

Распространенность заболевания достоверно неизвестна, так как антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 1-5 % здоровых людей. У пожилых данный показатель может быть выше.

Существует первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Вторичный возникает при наличии другого аутоиммунного заболевания, например системной красной волчанки, при которой иммунной системой поражаются различные структуры организма (суставы, кожа, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды, мозг). При этом возрастает количество антифосфолипидных антител, что может приводить к развитию антифосфолипидного синдрома.

Причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны. По мнению исследователей, определенные факторы могут способствовать возникновению данного заболевания:

  • различные инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит С),
  • прием некоторых лекарственных препаратов (например, фенитоина, гидралазина),
  • наследственная предрасположенность (наличие близких родственников, страдающих антифосфолипидным синдромом).

Механизмы тромбообразования при антифосфолипидном синдроме до конца не изучены. В норме свертывание крови (образование тромбов) происходит при повреждении целостности сосудистой стенки, что предотвращает потерю крови при кровотечении. Существуют также факторы, которые препятствуют свертыванию крови в сосудах, что обеспечивает нормальный ток крови в сосудистом русле. При антифосфолипидном синдроме данное взаимодействие нарушается, вызывая образование кровяных сгустков в просвете артерий и вен.

Различные органы и ткани нуждаются в постоянном поступлении крови, обогащенной кислородом и необходимыми веществами (поступает по артериям). Отток крови от органов и тканей осуществляется по венам. При образовании тромбов в артериях или венах кровоснабжение различных органов и тканей нарушается.

При этом могут возникать следующие осложнения:

  • почечная недостаточность – поражение почек, при котором нарушаются все их функции; может возникать при антифосфолипидном синдроме в результате снижения притока крови к почкам;
  • инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения; одной из причин является образование тромбов в одном или нескольких сосудах головного мозга; при этом происходит гибель нервных клеток и нарушение функционирования головного мозга (могут возникать нарушения речи, снижение силы в мышцах или полное отсутствие движений в конечностях и другие проявления);
  • поражение сердечно-сосудистой системы – при антифосфолипидном синдроме может возникать поражение клапанов сердца – они обеспечивают движение крови в определенном направлении, что необходимо для ее нормального продвижения из сердца в сосуды; при антифосфолипидном синдроме клапаны сердца утолщаются, что приводит к нарушению их функционирования, регургитации крови (ток крови в обратном направлении); также при антифосфолипидном синдроме вероятна хроническая венозная недостаточность – в норме венозные клапаны способствуют продвижению крови в одном направлении, при тромбозах их деятельность нарушается и возникает застой крови;
  • поражение легких – тромбы в сосудах легких могут вызывать легочную гипертензию, что нарушает функционирование легких, сердца; при тромбировании крупных сосудов (например, легочной артерии) возникает угрожающее жизни осложнение – тромбоэмболия легочной артерии;
  • нарушения во время беременности (выкидыши, преждевременные роды, гибель плода), одной из причин которых является нарушение кровообращения в сосудах плаценты, что затрудняет питание плода.

Кто в группе риска?

  • Страдающие другими аутоиммунными заболеваниями (например, системной красной волчанкой);
  • пациенты с некоторыми инфекционными заболеваниями (гепатитом, сифилисом);
  • лица, имеющие близких родственников с антифосфолипидным синдромом;
  • принимающие некоторые лекарственные препараты (например, фенитоин);
  • лица, имеющие антитела к фосфолипидам, без проявления симптомов заболевания – под воздействием определенных факторов (курение, беременность, оперативное лечение, длительный постельный режим, прием противозачаточных препаратов) могут возникать проявления антифосфолипидного синдрома.
Читайте также:
Симптомы повышенного внутричерепного давления у грудничков и детей постарше

Диагностика заболевания основана на выявлении антител к фосфолипидам, ключевую роль в этом играет лабораторная диагностика. Также проводятся анализы для того, чтобы определить показатели свертываемости крови, выявить нарушения деятельности различных органов.

  • Антитела к бета-2-гликопротеину. Бета-2-гликопротеины – белковые молекулы, которые находятся в плазме крови. Они участвуют в сложном взаимодействии между антителами и фосфолипидами и выявляются преимущественно у лиц, страдающих антифосфолипидным синдромом.
  • Антитела к кардиолипину, IgG и IgM. Кардиолипин – разновидность фосфолипидов. Антитела (иммуноглобулины) к нему обнаруживаются при антифософлипидном синдроме и некоторых других заболеваниях. В норме антитела вырабатываются иммунной системой для уничтожения различных бактерий и вирусов и других, чужеродных для организма, объектов. Они бывают различных видов (иммуноглобулины А, G, Mи другие). При антифосфолипидном синдроме антитела вырабатываются к собственным структурам организма (фосфолипидам). Наиболее часто определяют антитела к кардиолипину (разновидность фосфолипидов) классов IgG и IgM.
  • Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках – показатель аутоиммунных заболеваний. Метод представляет собой выявление антител к белкам и другим компонентам, находящимся внутри ядер клеток. Данные антитела определяются при фосфолипидном синдроме, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях. На анализ берется кровь пациента.
  • Общий анализ крови. Позволяет определить количество основных компонентов крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. При антифофсолипидном синдроме может наблюдаться снижение количества тромбоцитов в результате их ускоренного разрушения.
  • Коагулограмма. Анализ свертывающей системы крови. Оценка параметров свертывания включает в себя показатели МНО (Международное нормализованное отношение), АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) и другие. Снижение показателей МНО и АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции, то есть является указанием на повышенный риск тромбообразования (образования кровяных сгустков). Оценка показателей коагулограммы имеет большое значение при лечении антифосфолипидного синдрома препаратами, снижающими свертывающую способность крови.

Оценка функции других органов:

  • Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Аланинаминотрансфераза – фермент, который содержится во многих клетках организма, преимущественно в клетках печени. При повреждении клеток печени данный фермент попадает в кровь, в результате его концентрация в крови возрастает. Анализ применяется для диагностики поражений печени.
  • Креатинин и мочевина в сыворотке крови. Креатинин и мочевина являются конечными продуктами белкового обмена в организме человека. Они выводятся из организма почками. При нарушении функционирования почек может наблюдаться повышение данных показателей.
  • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Данные исследования позволяют получить высокоинформативные послойные изображения внутренних органов. Компьютерная томография основана на действии рентгеновского излучения. В основе магнитно-резонансной томографии лежит действие сильного магнитного поля. При антифосфолипидном синдроме данные исследования позволяют выявить нарушение кровообращения в различных органах (например, инсульт при исследовании головного мозга)
  • Ультразвуковая доплерография. Исследование, в основе которого лежит действие ультразвука. Позволяет оценить проходимость сосудов, выраженность нарушения кровотока в них.
  • Эхокардиография. Метод ультразвуковой диагностики, который позволяет выявить изменения в сердце, клапанном аппарате сердца.

Методов, позволяющих достичь полного излечения, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов и возникновения осложнений. С этой целью назначаются различные препараты, которые снижают способность крови к свертыванию и тромбообразованию (антикоагулянты и антиагреганты). При беременности также применяются препараты из данных групп.

Лечение проводится под контролем показателей свертываемости крови. При необходимости проводится корректировка дозировок препаратов, для предупреждения осложнений (например, кровотечения, вследствие чрезмерного снижения способности крови к свертыванию).

Специфической профилактики заболевания не существует.

Рекомендуемые анализы

  • Антитела к бета2-гликопротеину
  • Антитела к кардиолипину, IgG и IgM
  • Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
  • Общий анализ крови
  • Коагулограмма №3 (ПИ, МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)
  • Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
  • Креатинин в сыворотке
  • Мочевина в сыворотке

Антифосфолипидный синдром

Было несколько выкидышей? Во время прошлой беременности диагностировали тяжелую форму преэклампсии? В прошлом развивался артериальный или венозный тромбоз? Чтобы повысить шансы на успешное вынашивание беременности, необходимо исключить АФС.

Что такое АФС?

АФС – аутоиммунное состояние, когда антитела к фосфолипидным комплексам, присутствующим в самых разных органах человека, начинают атаковать ткани собственного организма, поскольку воспринимают их как чужеродные и, как следствие, пытаются противостоять мнимой угрозе.

Несмотря на то что теоретически пострадать может любая система, чаще всего АФС становится причиной тромбозов (как артериальных, так и венозных), в результате чего развиваются такие опасные патологии, как тромбоэмболия, инсульт и инфаркт. Кроме того, синдром провоцирует серьезные осложнения во время беременности.

Сразу следует отметить, что сама по себе продукция антител к фосфолипидам не может стать причиной тромбоза. Необходимо некое событие, которое станет фактором, запускающим активацию иммунных сил организма. Что это может быть? Например, беременность, травма и стрессовое состояние.

Виды АФС

Антифосфолипидный синдром подразделяется на первичный и вторичный. Клинические проявления у обеих форм одинаковые – это тромбозы различной локализации, невынашивание беременности, акушерские осложнения (задержка роста плода, преэклампсия, отслойка плаценты). Разница лишь в наличии или отсутствии фонового заболевания, которое могло стать причиной появления АФС.

  • Первичный антифосфолипидный синдром

Возникает у пациентов без сопутствующей аутоиммунной патологии, онкологических, инфекционных процессов. Другими словами, нет никакой явной причины для выработки антифосфолипидных антител.

  • Вторичный антифосфолипидный синдром

«Наслаивается» на уже имеющуюся у пациента сопутствующую патологию:

  1. Вторичный антифосфолипидный синдром на фоне аутоиммунных патологических состояний: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит и т.п.
  2. Антифосфолипидный синдром, протекающий на фоне злокачественной патологии (карциномы, тимомы, опухоли лимфатической системы).
  3. АФС, возникший на фоне инфекционно-воспалительных процессов, а также инфекционно-иммунологической патологии (ВИЧ, гломерулонефрит, бронхиальная астма и другие).
  4. АФС, возникший на фоне системных патологий, таких как хроническая почечная или печеночная недостаточность.

Критерии антифосфолипидного синдрома

Чтобы поставить диагноз «Определенный антифосфолипидный синдром», необходимо присутствие одновременно хотя бы одного клинического и одного лабораторного критерия:

1. Клинические критерии:

  • Тромбоз любой локализации. Это может быть венозный тромбоз (поражающий вены нижних или верхних конечностей, тромбоз венозных синусов головного мозга); артериальный тромбоз (в сосудах конечностей, артериях сердца – инфаркт миокарда, артериях мозга – ишемический инсульт, сосудах брюшной полости – мезентериальный тромбоз, тромбоз почечных артерий и т.д.), тромбоз сосудов сетчатки, а также тромботические поражения микрососудистого русла – например, подкожные диффузные тромбозы, которые проявляются сетчатым рисунком на коже (сетчатое ливедо).
  • 3 или более последовательные потери морфологически нормального плода на сроке беременности до 10 недель. Если у погибшего плода выявлена хромосомная патология, такой случай потери беременности не учитывается в качестве критерия АФС.
  • Хотя бы одна потеря морфологически нормального плода на сроке беременности более 10 недель (антенатальная гибель, поздний выкидыш).
  • Преждевременные роды на сроке до 34 недель беременности, произошедшие по причине отслойки плаценты, тяжелой преэклампсии, плацентарной недостаточности.
Читайте также:
Что такое алкогольная кардиомиопатия и какой прогноз выживаемости?

2. Лабораторные критерии:

  • положительный анализ крови на волчаночный антикоагулянт,
  • антитела к кардиолипину IgG и(ли) IgM, определенные методом ИФА, в титре 40 ЕД/мл и выше (при норме лаборатории не более 20 ЕД/л),
  • антитела к бета-2-гликопротеину IgG и(ли) IgM, определенные методом ИФА, в титре 40 ЕД/мл (при норме лаборатории не более 20 ЕД/мл)

Важно: лабораторный критерий считается соблюденным, если выявлены позитивные антитела как минимум дважды с интервалом не менее 12 недель между анализами, но не более 5 лет.

Кроме того, диагноз АФС не считается подтвержденным, если между клиническими проявлениями (тромбоз или потеря беременности) и положительным лабораторным тестом прошло более 5 лет.

Вероятный антифосфолипидный синдром

Если у пациента присутствуют антифосфолипидные антитела, но в совокупности критерии определенного АФС не соблюдены, может быть сформулирован диагноз «вероятный АФС». Это бывает, например, при одной или двух потерях плода на сроке до 10 недель и наличии антифосфолипидных антител; при непоследовательных потерях плода (выкидыш, потом роды, потом еще два выкидыша), или если, к примеру, беременность осложнилась преэклампсией или отслойкой плаценты, но роды произошли позднее 34 недели, и так далее.

Также диагноз «вероятный АФС» может быть установлен при неполном соблюдении лабораторных критериев: титр антител не достигает необходимых 40 Ед/мл, или же положительные тесты на антитела выполнены с интервалом менее 12 недель, и так далее.

Симптомы антифосфолипидного симптома

Обеспокоенность врача могут вызвать такие эпизоды в прошлом пациентки, как:

  • замершие беременности на сроке от 10 недель (даже один такой случай является поводом для обследования на наличие АФС);
  • преждевременные роды на сроке до 34 недель, в случае если во время беременности были выявлены) тяжелые формы преэклампсии или фетоплацентарная недостаточность;
  • выкидыши (3 и более) на ранних сроках (до 10 недель), если причины этого обнаружить не удалось;
  • гипоксия (состояние, обусловленное недостаточным поступлением кислорода) и задержка развития плода;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Также в группе риска находятся женщины, у которых в прошлом развивались венозные или артериальные тромбозы во время беременности, на фоне приема оральных контрацептивов или после рождения ребенка.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

На консультации гемостазиолога специалист назначает пациентке анализ крови на АФС, позволяющий обнаружить специфические антитела и определить их титр (количество). Дополнительно врач ориентируется на такие проявления синдрома, как выкидыши и преждевременные роды, тромбозы, а также другие критерии.

АФС во время беременности

Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, врач назначает лечение с самого начала беременности.

Если имеются соответствующие показания, специалист может назначить антикоагулянты (препараты, которые уменьшают вязкость крови) и антиагреганты (вещества, которые препятствуют склеиванию эритроцитов и тромбоцитов).

Дополнительно рекомендуется прием витаминов группы B (в том числе фолиевой кислоты) и магния.

Если беременная женщина страдает АФС, у нее развивается прогестероновая недостаточность, поэтому с самого начала беременности врач назначает препараты прогестерона.

Ведение беременности должно осуществляться под контролем опытного врача-гемостазиолога. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием будущей мамы и малыша, а также коррекция дозировки препаратов на основании результатов исследований. При отсутствии адекватного лечения вероятность успешного исхода беременности очень мала. Если терапию начали проводить своевременно, шансы заметно возрастают.

Лечение и профилактика АФС

Рассуждая о возможности профилактики антифосфолипидного синдрома, мы вынуждены признать, что предотвратить (в буквальном смысле) его появление невозможно. Нарушения в иммунной системе могут возникать как спонтанно, непредсказуемо, так и после воздействия провоцирующих факторов (хроническое заболевание, инфекция, прием гормональных препаратов). Поэтому работа с пациентами, имеющими антифосфолипидный синдром, сводится к лечению и профилактике тромбозов, а также предупреждению осложнений беременности.

Важно: следует понимать, что никакие современные методы лечения не преследуют цель полностью устранить антифосфолипидные антитела из крови. Процесс их выработки стихийный. Количество антител в крови может спонтанно меняться с течением времени: повышаться или понижаться, вплоть до полного исчезновения, либо появляться вновь после долго отсутствия. Динамика уровня антител мало зависит от применяемых методов лечения.

Цель назначения лекарственных препаратов – предупредить осложнения, вызываемые присутствием патогенных антител в крови. Другими словами, зная о наличии антифосфолипидных антител, мы предпринимаем меры для того, чтобы из воздействие на организм не привело к макро- и микротромбозам.

1. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Пациенты, у которых не было тромботических осложнений в прошлом и нет беременности в настоящее время, никакие разжижающие препараты принимать не должны.

Антикоагулянты и дезагреганты (препараты, снижающие активность свертывающей системы крови) назначаются в следующих ситуациях:

  • лечение свершившегося тромбоза (обычно не менее чем в течение 6 месяцев после эпизода венозного тромбоза, а после инсульта или инфаркта дезагреганты назначаются пожизненно);
  • период вынашивания беременности. Сроки начала приема препаратов могут различаться: часть пациенток начинает лечение только с положительного теста на беременность, другие – заранее, с цикла, в котором планируется зачатие;
  • период проведения программы ЭКО. Препараты, используемые для стимуляции овуляции, имеют свойство повышать свертываемость крови, поэтому пациентки с тромбофилией принимают антитромботические препараты уже на этапе стимуляции, а не только в период переноса эмбриона;
  • также кратковременно можно рекомендовать прием разжижающих препаратов пациентам с АФС при проведении оперативных вмешательств, лечении травм (иммобилизации), длительных авиаперелетах.

2. Противомалярийные средства

В ряде случаев пациенткам с невынашиванием беременности или акушерскими осложнениями в анамнезе дополнительно назначаются препараты, относящиеся к группе противомалярийных. Они имеют свойство снижать агрессивность антифосфолипидных антител даже при очень высоком их титре в крови. Такие препараты не используются рутинно, но могут быть полезны в случаях, когда назначение только лишь антикоагулянтов и антиагрегантов оказалось неэффективным.

3. Иные методы лечения

В индивидуальном порядке, в комплексе с вышеописанными методами лечения антифосфолипидного синдрома, врач может назначать такие процедуры, как проведение гирудотерапии (например, перед вступлением в протокол ЭКО или при планировании естественной беременности), плазмаферез, курсы введения человеческого иммуноглобулина. Данные методы лечения не доказали свою эффективность в клинических исследованиях, однако могут быть использованы в некоторых ситуациях по усмотрению лечащего врача.

Информация для пациентов об антифосфолипидном синдроме

Профессор д.м.н. Татьяна Магомедалиевна Решетняк

Институт ревматологии РАМН, Москва

Ко мне на поликлинический прием пришла женщина 35 лет. Она не предъявляла жалоб по поводу своего здоровья. Основная ее проблема была связана с внутриутробной гибелью плода во время предыдущих трех беременностей, и она искала причины этого и возможность вынашивания беременности в будущем. До посещения ревматолога у женщины были исключены заболевания органов мочеполовой системы, хронические инфекции, которые могут быть причиной внутриутробной гибели плода при беременности. Лабораторные исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, проведенные накануне визита, а также предыдущие, не отличались от нормальных показателей. Казалось бы, она здорова. Лишь одна деталь смущала врачей: во время первой беременности (в двадцатилетнем возрасте) у женщины при обследовании в женской консультации была выявлена положительная реакция Вассермана. Реакция Вассермана – проверочный тест для выявления сифилиса. Женщина перенесла эмоциональный стресс, так как без явных причин для подозрения на сифилис была вынуждена обследоваться в кожно-венерологическом диспансере. При более широком исследовании крови больной, а именно, в реакции иммобилизации с бледными трепонемами (возбудителями сифилиса), было выяснено, что сифилисом женщина не больна, а реакция Вассермана является ложноположительной. Но диагностические поиски по выяснению причины этого феномена тогда не были предприняты. Беременность окончилась выкидышем на сроке 10 недель. Через шесть месяцев после выкидыша у женщины был тромбофлебит глубоких вен ног, по поводу которого лечилась у сосудистого хирурга, в последующем тромбофлебит обострялся 1 –2 раза в год. Вторая беременность (в 24 года) также закончилась внутриутробной гибелью плода в 22 недели. Во время беременности был эпизод обострения тромбофлебита. После второй беременности в течение года отмечалось снижение гемоглобина и снижение количества тромбоцитов. Состояние улучшилось без какого-либо лечения. В 29 лет третья беременность также окончилась внутриутробной гибелью плода. Слабость, обострение тромбофлебита, появление мигренеподобных головных болей было расценено как последствия стрессовой ситуации.

Читайте также:
Что такое миокардиодистрофия, симптомы, лечение и прогноз

Каким же заболеванием страдает наша пациентка, которая на момент приема выглядела совершенно здоровой? Диагноз антифосфолипидного синдрома в данном случае не вызывал у меня сомнения. У этой женщины имелся полный набор симптомов, позволивших мне прийти к такому заключению – акушерская патология, то есть привычное невынашивание беременности, кроме того, у нее в крови уже в самом начале (в 20 лет) были выявлены антитела, которые были причиной ложноположительной реакции Вассермана. Именно они являются лабораторными маркерами антифосфолипидного синдрома (АФС). Нужно отметить, что у нашей пациентки мы столкнулись с относительно «благоприятным» вариантом развития и течения АФС.

Что такое антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к аутоиммунным заболеваниям и клинически проявляется тромбозами или повышенным свертыванием крови в сосудах любого калибра – от мелких до крупных – это артерии и вены любого органа, а также (редко) самого крупного сосуда организма – аорты. Из-за возможности тромбоза сосуда любого органа клиническая симптоматика очень разнообразна. По правилам диагностики, принятым в международной практике, диагноз АФС устанавливается при развитии двух клинических проявлений. Первый – это тромбоз, артериальный или венозный, который обязательно должен быть подтвержден специальными методами исследования. Вторым кардинальным признаком АФС является повторные случаи потери беременности. На ранних сроках – это выкидыши, в более поздних сроках беременности – внутриутробная гибель плода. Подобная акушерская патология может встречаться при различных заболеваниях, таких, как инфекционные и воспалительные болезни. Важно подчеркнуть, что акушерская патология, связанная с АФС, имеет свои особенности, которые были изучены специалистами и сформулированы следующим образом. Характерным для АФС является один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода после 10 недель беременности, а также три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель беременности (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения). Типичным считается также один (или более) случай преждевременных родов нормального плода до 34 недель беременности из-за выраженной преэклампсии или эклампсии (токсикоз второй половины беременности с подъемом артериального давления, выявления белка в общем анализе мочи). Однако и при характерных клинических проявлениях диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением в крови антифосфолипидных антител.

Акушерская патология также является следствием тромбозов сосудов плаценты. Распознавание АФС позволило объяснить многие случаи так называемой «тромботической болезни». Выше нами приведено описание случая развития АФС, характерного для молодой женщины. Этот синдром может иметь место и у мужчин. У мужчин среди первых проявлений АФС может быть инфаркт любого органа (сердца, почек, мозга) или тромбофлебит глубоких вен ног.

Что такое антифосфолипидные антитела?

При аутоиммуных заболеваниях по неизвестным пока причинам организм начинает вырабатывать особые белки – их называют антитела – к собственным тканям организма и их компонентам. Возникший процесс аутоагрессии сопровождается повреждением собственных клеток и тканей. В зависимости от методов определения исторически аФЛ разделены на 3 группы. К первой группе относят антитела, выявляемые в ложно-положительной реакции на сифилис – реакции Вассермана (ЛПРВ), ко второй – определяемые с помощью радиоиммунного или иммуноферментного метода (ИФМ) с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина, реже других фосфолипидов, и к третьей группе – антитела, обнаруживаемые с помощью фосфолипид-зависимых функциональных тестов свертывания крови – волчаночный антикоагулянт (ВА). Эти антитела реагируют с белково-фосфолипидными комплексами разных клеток организма. Фосфолипиды представляют собой разновидность жировой молекулы и являются составной частью нормальной клеточной мембраны.

Здесь хотелось бы отдельно остановиться на реакции Вассермана. В ходе эпидемиологических исследований было обнаружено, что положительная серологическая реакция Вассермана может наблюдаться и в отсутствии сифилитической инфекции. В 1952 году американские ученые (J.E Moore. и C.F. Mohr) первыми использовали термин «ложноположительная» реакция на сифилис для пациентов, у которых был положителен иммунологический тест на сифилис и отрицательная биологическая реакция (тест иммобилизации бледных трепонем). Эти авторы ввели также понятие о двух типах ложноположительных реакций на сифилис:

  • «острая» – временно положительная реакция, которая появляется в процессе или после инфекционного процесса (не сифилитического) и исчезает через дни, недели или месяцы (обычно меньше шести) после болезни,
  • «хроническая» – может быть положительной более шести месяцев, годы или всю жизнь.

Последний вариант часто выявляется при неопластических и аутоиммунных процессах. Тогда же было отмечено, что ЛПРВ особенно часто наблюдается у больных системной красной волчанкой и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела – представители семейства антифосфолипидных антител, но они не тождественны. Это значит, что некоторые лица могут иметь одни из названных антител и не иметь других или, наоборот, могут быть положительным по обоим видам. Реже в практике определяются еще другие разновидности из семейства антифосфолипидных антител. Для достоверного диагноза АФС необходимо двукратное подтверждение в крови аФЛ с промежутком времени не менее 6 недель . Следует знать, что эти антитела могут обнаруживаться при целом ряде заболеваний – некоторых инфекциях и онкологических процессах, а также могут быть вызваны приемом некоторых лекарств. Только врач может решить вопрос о диагнозе и необходимости проведения лечебных мероприятий.

Читайте также:
Что такой наружная заместительная гидроцефалия и какой прогноз при заболевании?

Как часто выявляются антифосфолипидные антитела?

Антифосфолипидные антитела в крови могут выявляться эпизодически. Не одинаковые результаты определения антифосфолипидных антител у одного и того же больного могут зависеть от применяемых методов и реактивов. Эти антитела выявляются и у лиц без каких-либо признаков системной красной волчанки. Например, у 2% молодых женщин без признаков какого-либо заболевания в крови могут выявляться антифосфолипидные антитела. Впервые эти антитела были выявлены при системной красной волчанке (подробнее об этом заболевании написано в нашем пособии для больных), отсюда и название волчаночного антикоагулянта. Но совсем не обязательно, что обнаружение антифосфолипидных антител свидетельствует о диагнозе системной красной волчанки. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что более 50% лиц с этими антителами не имеют системную красную волчанку. Остается не ясной причина появления в организме этих антител.

Почему важно определять антифосфолипидные антитела?

Доказано, что наличие в крови этих антител увеличивает риск развития троботических осложнений. Так, появление этих антител характерно для больных системной красной волчанкой с тромботическими осложнениями, такими как инсульты, инфаркт миокарда, тромбофлебиты, кожные язвы. Чаще антифосфолипидные антитела выявляются у женщин, которые имели выкидыши – как с системной красной волчанкой, так и без нее. Сочетание тромботических осложнений, повторных случаев потери беременности, низкого количества тромбоцитов в периферической крови с антифосфолипидными антителами именуется АФС. Когда АФС выявляется на фоне других заболеваний, чаще всего при системных аутоиммунных заболеваниях, речь идет о вторичном варианте АФС. Но часто в процессе исследования у больных с проявлениями АФС отсутствуют признаки других болезней в этом случае диагностируется первичный АФС. Известны случаи начала заболевания с признаков АФС при системных заболеваниях соединительной ткани, поэтому больные с первичным вариантом АФС должны наблюдаться не только с целью профилактики тромботических осложнений, но и в плане контроля развития других заболеваний. При неизвестных причинах тромботических осложнений, будь это инсульт или инфаркт миокарда, или тромбозы любой другой локализации у лиц молодого возраста, а также у женщин при повторных выкидышах, важно провести исследование антифосфолипидных антител.

Антифосфолипидные антитела, как считают, вмешиваются в нормальную функцию сосудов, вызывая неравномерное утолщение стенки сосуда (называемое «васкулопатией») и являясь причиной повышенного свертывания крови (тромбозов). Эти изменения в сосудах могут затем приводить к таким осложнениям как инсульт, инфаркт миокарда или других органов и выкидышам, чаще из-за тромбоза сосудов плаценты.

Какой метод или какие разновидности антифосфолипидных антител необходимо исследовать?

Для выявления в крови волчаночного антикоагулянта используются тесты свертывания крови:

  • каолиновое время свертывания
  • активированное частичное тромбопластиновое время
  • тесты свертывания крови с добавлением различных змеиных ядов чаще всего яда гадюки и др.

Наличие удлинения времени свертывания в названных тестах требует проведения дальнейшего исследования крови – это подтверждение сохранения удлинения времени свертывания крови при добавлении нормальной донорской плазмы в эквивалентном объеме. Подтверждающими тестами считаются корригирующие, когда отмечается укорочение времени свертывания в названных тестах при добавлении фосфолипидов.

Антикардиолипиновые антитела измеряются в крови иммуноферментным методом. Имеется несколько изотипов этих антител: иммуноглобулины А, M , G . Можно измерять уровень суммарных этих антител или каждый изотип отдельно. Именно изотип G наиболее часто связан с тромботическими осложнениями. По нашим данным начало заболевания у молодых женщин, имевших проблемы с вынашиванием беременности, в 20% случаев начиналось с выявления положительной реакции Вассермана. При дополнительном обследовании эта реакция была ложноположительной.

Так как антифосфолипидные антитела могут исчезать и появляться, как часто следует их определять?

Нет ни каких рекомендаций по частоте исследования этих антител. Однако для подтверждения диагноза АФС необходимо обнаружение антител не менее двух раз с промежутком времени 6 недель. Конечно, имеет значение уровень позитивности, так как чем он выше, тем чаще развитие осложнений, но это отмечено ни всеми исследователями. Считается, сам факт наличия антифосфолипидных антител в крови является главным фактором риска тромбозов.

Какова терапия антифосфолипидного синдрома?

Наличие антифосфолипидных антител в крови больных системной красной волчанкой может быть связано с активностью основного заболевания, соответственно необходимо соответствующее лечение по поводу этого заболевания. Положительные тесты на антифосфолипидные антитела у лиц без какого-либо заболевания, при отсутствии других проявлений АФС требуют динамического наблюдения. При сохранении высоких уровней антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта показано профилактическое лечение низкими дозами аспирина. При наличии у больного случаев тромбозов показан прием препаратов «разжижающих» кровь, чаще всего это непрямые антикоагулянты – кумарины (варфарин) и/или аспирин.

Каков успех терапии лиц, имевших тромбозы, связанные с антифосфолипидными антителами?

У части больных, несмотря на терапию аспирином, отмечались повторные тромботические осложнения, поэтому к лечению добавлялись другие лекарственные препараты (обычно варфарин). Но у некоторых лиц даже при лечении варфарином и аспирином тромбозы могли повторяться. В этих случаях, наряду с исследованием антифосфолипидных антител, у больных исключались другие факторы риска тромбозов. В первую очередь исключались генетические причины. Кровь исследовалась на наличие мутаций свертывающих факторов крови ( V и II факторов), а также определялся уровень гомоцистеина. Это аминокислота, при избытке которой также отмечаются артериальные тромбозы (из-за преждевременного развития атеросклероза). Избыток гомоцистеина может быть связан и с мутацией ферментов, ответственных за метаболизм этой аминокислоты. В зависимости от результатов исследований больные получали дифференцированное лечение – прямые антикоагулянты или, при гипергомоцистеинемии, к аспирину добавляются фолиевая кислота и витамины группы В.

Отличается ли терапия антифосфолипидного синдрома при беременности?

У женщины, которые имели ранее выкидыши или внутриутробную гибель плода, беременность должна быть планируемой. При наступлении беременности в ранние сроки назначаются прямые антикоагулянты на длительное время, возможно до родов. Подобные женщины требуют тщательного регулярного наблюдения: ультразвуковое исследование плода, контроль за свертыванием крови и иммунологическими показателями. Некоторым беременным с антифосфолипидными антителами при отсутствии ранее выкидышей и тромбозов достаточно назначение невысоких доз аспирина (тромбо АСС или кардио магнил).

Читайте также:
Что такое дополнительная или лишняя хорда в сердце (левом желудочке) у ребенка?

Особого рассмотрения заслуживает прием непрямых антикоагулянтов (варфарина или фенилина) во время беременности. Непрямые антикоагулянты проникают через плаценту и, тем самым, могут приводить к эмбриопатии, поражениям центральной нервной системы, кровоизлияниям плода или внутриутробной гибели плода. Случаи варфариновой эмбриопатии наиболее часто развиваются на 6-12 недели беременности, однако различная патология и гибель плода могут развиваться в течение всей беременности, поэтому непрямые антикоагулянты должны быть отменены при выявлении беременности. Варфариновый синдром плода (различные дефекты развития плода) регистрируется почти в 25% случаев применения препарата в 1-м триместре беременности. Содержание производных кумарина (варфарина) в грудном молоке незначительное. Поэтому женщины, нуждающиеся в проведении антикоагулянтной терапии, могут продолжить ее в послеродовом периоде и не имеют противопоказаний для грудного вскармливания.

В данной статье я привела часть вопросов, которые часто задают больные.

Антифосфолипидный синдром: краткий обзор

Вступление

Антифосфолипидный синдром (синонимы: синдром антифосфолипидных антител, синдром волчаночных антител, синдром Хьюза) – системная аутоиммунное заболевание, ассоциированное с гиперкоагуляцией, и обусловленное синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ, волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). Несмотря на то, что АФС чаще всего рассматривается в контексте гинекологических патологий, как одна из причин прерывания беременности, определение ее как исключительно гинекологической неверно: болезнь встречается у любых групп населения и обладает стертой клинической картиной. Настороженность врача любой специализации в отношении этого состояния особенно важна, так как своевременно назначенная терапия улучшает качество жизни пациентов и отдаленный прогноз, предотвращая развитие жизнеугрожающих осложнений. В данной статье будут рассмотрены основные принципы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома, с учетом последних клинических рекомендаций.

Эпидемиология

Международной статистики заболеваемости не ведется; остается неизвестным и точная распространенность АФС среди популяции. Заболевание характерно для людей молодого (в литературе встречаются описания диагностики АФС у пациента 8 месяцев жизни) и среднего возраста, редко встречается у пожилых людей. Значимой корреляции с расой не выявлено; вторичный АФС чаще поражает женщин, однако точное процентное соотношение между полами не выявлено.

Классификация

В настоящее время, принято выделять три подгруппы антифосфолипидного синдрома (АФС):

  1. Первичный антифосфолипидный синдром (ПАФС (PAPS)) – диагностируется у пациентов без сопутствующей ревматологической патологии. На долю ПАФС приходится до половины всех случаев заболевания.
  2. Вторичный антифосфолипидный синдром – развивается у пациентов с установленным ревматологическим диагнозом (чаще всего системной красной волчанки) как осложнение основного заболевания. Реже, вторичный АФС может наблюдаться при других болезнях (напр., лимфопролиферативные заболевания, аутоиммунные заболевания; гепатит С, ВИЧ, сифилис и другие инфекционные заболевания) или быть обусловлен длительным приемом определенных препаратов (прокаинамид, хинидин, гидралазин, фентоин, хлорпромазин, пероральные контрацептивы).
  3. Катастрофический антифосфолипидный синдром (CAPS-синдром, синдром Ашерсона) – острое состояние, диагностируемое при наличии трех и более тромбозов (вне зависимости от локализации) артерий иили вен у пациентов с АФС любой этиологии, развивающихся в промежуток от нескольких дней до нескольких недель. Точный механизм развития данного состояния, как и провоцирующие факторы, на данный момент окончательно не ясны; смертность составляет приблизительно 50% ввиду полиорганной недостаточности.

Этиология и патофизиология

Этиология АФС не известна. Проведение обширных исследований затруднено редкостью заболевания, затруднениями постановки диагноза и отсутствия четкого представления о механизме развития заболевания. Были выявлены генетические факторы риска развития АФС: у пациентов с ПАФС определяется генетический маркер HLA-DR7, у пациентов с вторичной АФС – HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3.

Исследование антифосфолипидных антител показало, что их наличие как таковое не коррелирует с заболеваемостью: они обнаруживаются у 1 до 5% здорового населения в крови, у здоровых родственников пациентов с АФС – в 33% случаев. Данное наблюдение характерно и для вторичного АФС: аФЛ определяются при значительном количестве ревматологических патологий: к примеру, при СКВ – приблизительно в 30-40% случаев, но АФС диагностируется только у 10% пациентов с данной патологией.

Патофизиологические процессы при АФС так же вызывают споры. На данный момент, предложено множество теорий, объясняющих причины нарушения коагуляции при АФС: продукция антител против факторов коагуляции (протромбин, протеины С и S, аннексины), нарушение механизмов апоптоза клеток, повышение тропности тромбоцитов к эндотелию и др. Не до конца определена роль вторичных факторов риска (таких как возраст, наличие диабета и гипертонии, ожирения и др.) в развитии АФС.

Диагностика

Постановка диагноза АФС представляет профессиональный вызов для врача. Сложность диагностики АФС состоит в том, что множество клинических проявлений заболевания крайне неспецифичны: от неврологических проявлений, имитирующих рассеянный склероз, до клинической картины инфекционного эндокардита. Клинические проявления будут рассмотрены в настоящей статье в следующих разделах. Постановка диагноза АФС основывается на выявлении характерных клинических и лабораторных данных. В настоящее время, используются т.н. Сиднейские критерии (2006г.)

АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия, при исключении иной причины коагулопатии.

Дополненные критерии АФС, Сидней, 2006г. :

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТМРТ или допплеровским исследованием. Морфологическое подтверждение обязательно, тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда.

Поверхностные тромбозы не учитываются как клинический критерий.

Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий, если был подтвержден клинически.

Один или более из нижеперечисленных факторов:

Антикардиолипиновые антитела (АКЛА)

Выявление в сыворотке АТ к кардиолипину IgGIgM изотипов в сыворотке средних или высоких титрах (титр >40 GPLMLP, или > 99-го перцентиля здоровой популяции), выявленные не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель с помощью стандартизованного ИФА

Антитела к b2-гликопротеину I (АБ2ГП)

Выявляемые в сыворотке АТ к b2-гликопротеину I (IgG и/или IgM изотип) в средних или высоких титрах (т.е. > 99-го перцентиля здоровой популяции) с помощью стандартизированного ИФА

Волчаночный антикоагулянт (ВАК)

Выявление ВАК, не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно комплексу исследований по рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам):

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

Исключение других коагулопатий

Например, ингибитора VIII фактора свертывания крови и других

Стоит отметить, что наличие у пациента других приобретенных либо врожденных факторов риска тромбозов (возраст, пол, диабет, гиперхолестеринемия, курение и др.) не исключает диагноз АФС. Результаты повторного выявления антифосфолипидных антител не достоверны при их выявлении в срок менее 12 недель или более 5 лет; повторное исследование обязательно, т.к. аФЛ могут повышаться в ответ на прием лекарственных средств или при инфекционных заболеваниях.

Читайте также:
Что такое сердечная астма, симптомы, лечение и прогноз

Клиническая картина

Тромботические проявления АФС значительно варьируются в зависимости от локализации тромба и типа пораженного сосуда. Характерными для АФС локализациями тромбозов являются нижние конечности, мозг и легкие. Почки – наиболее частая мишень при АФС (следует отметить, что тромбозы сосудов почек могут манифестировать вторичной артериальной гипертензией, отечным синдромом и нефропатией). Как правило, поражаются сосуды только одного органа. Периферический венозный тромбоз столь же вероятен, как и тромбоз вен внутренних органов (включая повышенный риск развития специфических состояний, как напр. синдром Бада-Киари, синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Тромбоз артерий служит причиной инсультов и ТИА, инфарктов органов и гангрены конечностей, в специализированной литературе можно встретить описания тромбоза аорты на фоне АФС. По некоторым данным, приблизительно треть всех инсультов у пациентов в возрасте до 50 лет может быть обусловлена наличием АФС; наиболее вероятна данная этиология у пациентов без сопутствующих факторов риска с историей повторных эпизодов ОНМК или ТИА. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без неврологических нарушений или манифестируют судорожным синдромом, состояниями, схожими с множественным склерозом (нарушения периферической чувствительности, диплопия). Вариантом АФС является синдром Снеддона (триада симптомов: рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия). Неврологическая симптоматика так же включает хорею, мигрень, синдром Гийена-Барре. Некоторые исследования показали связь ПАФС с когнитивными расстройствами и деменцией, но природа указанной связи до конца не установлена.

В некоторых случаях у пациентов с АФС отмечается сетчатое ливедо либо язвенные поражения кожи. Возможны асептические некрозы костей. Типичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. При АФС отмечается повышенный риск развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Нередка клапанная патология сердца: от незначительных изменений клапанов (утолщение, невыраженный пролапс) до гемодинамически значимых стенозов и недостаточностей; с наибольшей частотой поражения митрального клапана. Возможно поражение аортального и трикуспидального клапанов. Редкой, но крайне угрожающей ситуацией, является асептический эндокардит, обусловленный наложениями тромботических масс, практически неотличимыми от таковых при инфекционном эндокардите.

КАПС – крайне редкая форма АФС, ассоциированная с высокой летальностью. Особенности протекания КАПС разнятся от человека к человеку, но как правило состоят во множественном тромбозе сосудов, затрагивающих несколько систем органов, в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях травмы, инфекции, хирургические вмешательства могут служить провоцирующим фактором.

Лечение и профилактика

Риск тромботических осложнений у пациента зависит от антифосфолипидного профиля. Тип профиля влияет на как на длительный прогноз, так и на подход к терапии и профилакте. В антифосфолипидный профиль входят тип выявленного аФЛ, наличие нескольких типов аФЛ, титр аФЛ (средний и высокий против низкого), наличие аФЛ в повторных исследованиях. Согласно результатам, всех пациентов принято разделять на две группы в зависимости от риска осложнений:

Профиль аФЛ, ассоциированный с высоким риском осложнений

Наличие ВАК в двух повторных исследованиях, проведенных с промежутком не менее 12 нед. согласно рекомендациям, либо любая комбинация двух любых аФЛ, либо наличие всех трех типов аФЛ.

Длительно персистирующий средне-высокий титр аФЛ.

Профиль аФЛ, ассоциированный с низким риском осложнений

Изолированное наличие АКЛА либо АБ2ГП в средне-низких титрах.

Основными группами препаратов для терапии АФС являются антиагреганты и антикоагулянты.

Для бессимптомных носителей аФЛ с высоким профилем риска, рекомендована профилактическое назначение аспирина в дозах от 75-100 мг, при его непереносимости возможно замена на клопидогрель.

Пациентам с СКВ без истории тромбозов и акушерской патологии, или для небеременных пациенток с отягощенным акушерским анамнезом рекомендовано назначение аспирина в аналогичных дозах.

Пациенты с АПФ с впервые возникшим венозным тромбозом должны получать антагонисты витамина К с целевыми значениями МНО от 2.0 до 3.0, длительность приема антикоагулянтов составляет стандартный профилактический срок как при тромбозах иной этиологии. Необходимость в дальнейшей антикоагулянтной терапии определяется профилем риска и наличием повторных тромботических осложнений.

У пациентов с артериальным тромбозом целевое МНО может составлять 3.0-4.0 (в зависимости от риска кровотечений). Для пациентов с повторными тромбозами любой локализации, назначают антагонистов витамина К до достижения целевых значений МНО 3.0-4.0 дополнительно к аспирину, либо назначение низкомолекулярных гепаринов на постоянной основе.

Назначение новых пероральных антикоагулянтов при АФС носит ограниченный характер. Назначение НПОАК может быть рассмотрено для пациентов при эпизодах венозного тромбоза, у которых невозможно достижение целевых цифр МНО, либо при индивидуальной непереносимости к варфарину и аналогам. При артериальных тромбозах назначение НПОАК противопоказано ввиду повышенного риска повторных тромботических осложнений. Назначение ривароксабана при наличии профиля высокого риска (трех типов аФЛ) противопоказано во всех случаях.

Для женщин с историей акушерских осложнений, рекомендована комбинация аспирина и низкомолекулярного гепарина во время беременности; при повторяющихся эпизодах – увеличение дозы гепарина. Под наблюдением специалистов возможно добавление гидроксихлорохинов или низких доз глюкокортикоидов в первом триместре.

В качестве профилактических мер рекомендовано исключение других факторов риска (таких как ожирение, курение, контроль артериального давления и др.). В некоторых исследованиях была доказана эффективность назначения статинов (в частности, для пациентов с повторяющимися тромбозами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию). Противопоказано назначение оральных контрацептивов и заменителей эстрогенов. Для пациентов с АФС противопоказана длительная иммобилизация.

Заключение

С соблюдением адекватной медикаментозной терапии, большая часть пациентов с АФС имеет благоприятный прогноз выживаемости при сохранном качестве жизни. По данным крупных европейских исследований, десятилетняя выживаемость пациентов с ПАФС составляет 90-94%. Пациенты с вторичным АФС имеют схожий прогноз, однако, их заболеваемость и смертность зависят и от течения сопутствующей ревматологической патологии.

Литература

1.https://rarediseases.org/rare-diseases/antiphospholipid-syndrome/ NORD
2.https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/78/10/1296.full.pdf EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults
3.https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/05/24/13/09/diagnosis-and-management-of-the-antiphospholipid-syndrome
4.ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ» ASSOCIATION OF RHEUMATOLOGISTS OF RUSSIA Клинические рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома 2013 https://mzur.ru/upload/АФС.pdf
5.https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/ANTIFOSFOLIPIDNYY_SINDROM_DIAGNOSTIKA_KLINIKA_LEChENIE/
6.https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Antifosfolipidnyy_sindrom_osobennosti_techeniya_u_beremennyh_i_varianty_terapii/
7.https://emedicine.medscape.com/article/333221-overview

Статья добавлена 19 ноября 2019 г.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: