Что такое Синдром Бругада и какой прогноз?

Что такое Синдром Бругада и какой прогноз?

Первоначальные данные, собранные Brugada и его коллегами, продемонстрировали тревожные показятели смертности (30% легальных исходов в течение 3 лет после постановки диагноза). Последующие исследования в больших когортах выявили успокяивлющую картину. Поступило сообщение об 11% случаев остановок сердца и 17% случлев обмороков у 200 больных с момента рождения до 41-летнего возраста.

Об идентичном показателе остановок сердца сообщено в результатах когортпого исследования с участием 212 пациентов с ЭКГ типа I; большинство пациентов с синдромом Brugada, вероятно, бессимптомно. Однако, поскольку эффективное медикаментозное лечение остается недоступным, а ИКД — единственный выбор для пациентов с высоким риском, стратификация риска становится вяжным условием в клиническом велении больных.

Пациенты, которые пережили остановку сердца, являются кандидатами на установку ИКД (вторичная профилактика). Между исследователями достигнуто согласие о том, что спонтанно аномальная ЭКГ (т.е. имеются диагностические признаки при отсутствии пробы с препаратами класса IС) с обмороками в анамнезе служит показанием для установки ИКД. И няоборот, пациенты, у которых ЭКГ типа I регистируют только после тестя с флекаипидом/аймалином, имеют более низкий риск.

Менее ясной остается стратегия ведения больных при спонтанно аномальной ЭКГ с промежуточным риском сердечных событий, угрожающих жизни. Результаты регистра показали, что ни семейный анамнез ВС в юности, ни наличие поздних потенциалов желудочков не являются надежными прогностическими признаками риска ВС у этих пациентов.

Точно так же прогностическая ценность программированной электрической стимуляции (ПЭС) все еще остается темой дискуссий. Brugada и коллеги предположили, что ПЭС — весьма чувствительный метод для прогноза риска главных сердечных событий. Однако другие исследователи не подтвердили этого положения. Эти разночтения, вероятно, вызваны плохой воспроизводимостью результатов ПЭС при синдроме Brugada при краткосрочном или среднесрочном исследовании. Полученные результаты были включены в Рекомендации Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.

To же самое было предложено в объединенных Рекомендациях ACC/AHA/ESC с классом IIb для ПЭС при синдроме Brugada. В настоящее время использование ПЭС для стратификации риска окончательно не определено. Только продолжающиеся проспективные клинические исследования дадут ясный ответ на этот вопрос.

ЭКГ, записанная в грудных отведениях у пациента с подозрением на синдром Бругада (а).
После введения аймалина регистрируется ЭКГ, типичная для синдрома Бругада I типа (б).

Учебное видео ЭКГ при синдроме Бругада

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (KПЖТ)

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (KПЖТ) была первоначально описана Соumel Р. и Leenhardt A.. Волезнь характеризуется адренергически индуцированной ЖТ и приводит к обмороку и ВС при отсутствии структурных изменений со стороны сердца. КПЖТ считается генетически детерминированной аритмогенной болезнью; ее на гофизиологические механизмы в настоящее время изучаются.

ЭКГ в покое больных с КПЖТ ничем ни примечательна, за исключением синусовой брадикардии у некоторых пациентов. Физическую активность и/или резкие эмоции рассматривают как специфические пусковые механизмы аритмий. При дозируемой физической нагрузке у пациентов с КПЖТ возникают желудочковые экстрасистолы при пороговой частоте сердечных сокращений 100-120 уд/мин, с последующим прогрессивным увеличением их по мере возрастания ФН.

Если пациенты продолжают нагрузку, сначала возникает неустойчивая ЖТ, затем она переходит в стойкую ЖТ. Частым проявлением КПЖТ является тахикардия с альтернацией оси QRS во фронтальной плоскости на 180 градусов от сокращения к сокращению (так называемая двунаправленная ЖТ), хотя у некоторых пациентов может быть нерегулярная полиморфная ЖТ. Во время ФН у пациентов с КПЖТ могут возникать наджелудочковые аритмии, например пробежки наджелудочковой тахикардии.

Обморок, вызванный ФН или острым психоэмоциональным напряжением, — типичный признак КПЖТ. Почти у 50% пациентов первым проявлением может стать ВС или прерванная остановка сердца. Средний возраст начала симптомов — 12 лет. О семейном анамнезе юношеских ВС (возраст < 40 лет) сообщают в 30% случаев.

В 2002 г. было показано, что КПЖТ ответственна за некоторые случаи остановки сердца или ВС, развивающиеся у лиц с очевидно нормальным сердцем, что классифицируют как идиоматическую ФЖ (ИФЖ).

Другие исследования впоследствии подтвердили эти положения, поэтому мутации Ry R2 или С ASQ2 всегда должны рассматриваться среди причин ИФЖ, возникающей при ФН или остром эмоциональном стрессе. У пациентов, не получавших лечения, существует высокий риск сердечных событий (обморок или ВС); как показал анамнез, 80% пациентов имели по крайней мере одно событие в возрасте < 40 лет.

Синдром Бругада

Синдром Бругада – генетически обусловленное кардиологическое состояние, характеризующееся различными нарушениями работы сердца, которые приводят к резкому повышению риска развития внезапной сердечной смерти. Симптомами этого состояния являются приступы пароксизмальной тахикардии, обмороки, фибрилляции предсердий и жизнеугрожающие фибрилляции желудочков, чаще всего возникающие во время сна. Диагностика синдрома Бругада производится на основании характерного симптомокомплекса, электрокардиографических данных и изучения наследственного анамнеза, некоторые формы патологии определяются молекулярно-генетическими методами. Специфического лечения заболевания не существует, применяют антиаритмическую терапию, используют разнообразные кардиостимуляторы.

  • Причины и классификация синдрома Бругада
  • Симптомы синдрома Бругада
  • Диагностика синдрома Бругада
  • Лечение и профилактика синдрома Бругада
    • Прогноз синдрома Бругада
  • Цены на лечение
Читайте также:
Причины и лечение нейроциркуляторной дистонии в зависимости от типа

Общие сведения

Синдром Бругада – группа генетических нарушений, приводящих к изменению ионной проницаемости мембран кардиомиоцитов, вследствие чего возникают патологии ритма и проводимости, создающие повышенный риск внезапной сердечной смерти. Впервые такое состояние было описано в 1992 году двумя братьями – бельгийскими кардиологами испанского происхождения Хосе и Педро Бругада, обратившими внимание на взаимосвязь определенных электрокардиологических проявлений и нарушений сердечного ритма. В настоящее время установлено, что синдром Бругада является наследственным состоянием с предположительно аутосомно-доминантным механизмом передачи, удалось выявить несколько генов, мутации которых способны вызывать это заболевание. По некоторым данным, практически половина всех случаев внезапной сердечной смерти в мире обусловлены именно этой патологией. Распространенность синдрома Бругада различается в разных регионах планеты – в странах Америки и Европы она составляет примерно 1:10 000, тогда как в африканских и азиатских государствах это заболевание встречается чаще – 5-8 случаев на 10 000 населения. Синдром Бругада примерно в 8 раз чаще поражает мужчин, чем женщин, проявления патологии возникают в разном возрасте, но чаще всего выраженная симптоматика наблюдается в 30-45 лет.

Причины и классификация синдрома Бругада

Причина развития нарушений при синдроме Бругада заключается в патологической работе ионных каналов кардиомиоцитов, в основном натриевых и кальциевых. Их дефект, в свою очередь, обусловлен мутациями генов, кодирующих белки ионных каналов. Методами современной генетики удалось достоверно идентифицировать 6 основных генов, поражение которых приводит к развитию синдрома Бругада, в отношении еще нескольких существует подозрение, но отсутствует необходимая доказательная база. На этой основе построена классификация данного состояния, включающая в себя 6 форм заболевания (BrS):

  • BrS-1 – наиболее распространенный и хорошо изученный вариант синдрома Бругада. Обусловлен мутацией гена SCN5A, расположенного на 3 хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является альфа-субъединица натриевого канала 5 типа, широко представленного в миокарде. Помимо синдрома Бругада мутации данного гена становятся причиной большого количества наследственных кардиологических патологий – семейной фибрилляции предсердий, синдрома слабости синусового узла 1 типа и ряда других.
  • BrS-2 – данная разновидность синдрома Бругада вызывается дефектами гена GPD1L, который локализован на 3 хромосоме. Он кодирует один из компонентов глицерол-3-фосфат дегидрогеназы, принимающей активное участие в работе натриевых каналов кардиомиоцитов.
  • BrS-3 – этот тип синдрома Бругада обусловлен дефектом гена CACNA1C, расположенного на 12 хромосоме. Продуктом его экспрессии является альфа-субъединица кальциевого канала L-типа, также присутствующего в кардиомиоцитах.
  • BrS-4 – как и в предыдущем случае, причиной развития синдрома Бругада 4 типа является поражение потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа. Оно обусловлено мутацией гена CACNB2, расположенного на 10 хромосоме и кодирующего бета-2-субъединицу вышеуказанных ионных каналов.
  • BrS-5 – распространенная разновидность синдрома Бругада, обусловленная мутацией гена SCN4B, локализованного на 11 хромосоме. Он кодирует белок одного из малых натриевых каналов кардиомиоцитов.
  • BrS-6 – вызывается дефектом гена SCN1B, расположенного на 19 хромосоме. Во многом этот вариант синдрома Бругада схож с первым типом заболевания, поскольку в этом случае тоже поражаются натриевые каналы 5 типа. Ген SCN1B кодирует бета-1-субъединицу этого ионного канала.

Кроме того, в развитии синдрома Бругада подозреваются мутации генов KCNE3, SCN10A, HEY2 и некоторых других. Однако на сегодняшний день достоверно доказать их роль в возникновении данного заболевания не удается, поэтому пока количество генетических вариантов синдрома Бругада ограничено шестью. Наследование всех форм данной патологии неясно, лишь у 25% больных определяются признаки аутосомно-доминантной передачи. Предположительно имеет место доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью либо влияние спонтанных мутаций. Также непонятны причины того, почему синдром Бругада чаше поражает мужчин, нежели женщин – возможно, выраженность проявлений заболевания находится в зависимости от гормонального фона больного.

Патогенез нарушений при любой форме синдрома Бругада примерно одинаков – из-за изменения проницаемости мембраны кардиомиоцитов для ионов натрия происходит нарушение трансмембранного потенциала и взаимосвязанных с ним характеристик возбудимых тканей: возбудимости, сократимости, передачи возбуждения окружающим клеткам. В результате возникают блокады проводящих путей сердца (пучков Гиса), тахиаритмии, усиливающиеся при повышении вагусных воздействий (во время сна). Степень выраженности симптомов при синдроме Бругада зависит от доли пораженных натриевых каналов. Усиливать проявления болезни могут некоторые лекарственные вещества, способны ингибировать ионные каналы сердца.

Симптомы синдрома Бругада

Возраст появления первых признаков синдрома Бругада сильно отличается у разных больных – были зарегистрированы случаи этой патологии как у детей 3-4 лет, так и у лиц старческого возраста. Одним из первых проявлений патологии становятся изменения на электрокардиограмме при полном отсутствии других клинических симптомов, поэтому данное заболевание нередко выявляется случайно. В большинстве случаев выраженная клиника синдрома Бругада возникает в возрасте 30-45 лет, этому предшествует бессимптомный период продолжительностью 10-12 лет, в течение которого единственным признаком патологии являются изменения на ЭКГ.

Обычно больные синдромом Бругада жалуются на беспричинное головокружение, обмороки, частые приступы тахикардии, особенно в ночное время или в период дневного отдыха. Иногда отмечается аномальная реакция на прием некоторых лекарственных средств – антигистаминных препаратов первого поколения, бета-адреноблокаторов, ваготонических средств. Их применение при синдроме Бругада может сопровождаться усилением побочных явлений, а также сердцебиениями, обмороками, падением артериального давления и другими негативными проявлениями. Никаких других симптомов при этом заболевании не выявляется, чем объясняется редкое обращение пациентов к кардиологу или другим специалистам – в ряде случаев проявления синдрома Бругада достаточно редкие и слабовыраженные. Тем не менее, это не снижает риск внезапной сердечной смерти, обусловленной данной патологией.

Читайте также:
Церебральная атрофия головного мозга: причины, симптомы и стадии изменений, лечение и последствия

Диагностика синдрома Бругада

Для определения синдрома Бругада используют электрокардиографические методики, изучение наследственного анамнеза пациента, молекулярно-генетический анализ. Заподозрить наличие этого заболевания можно при наличии синкопальных явлений (головокружений, обмороков) неясного происхождения, жалоб на внезапные приступы тахиаритмий. Изменения на электрокардиограмме при синдроме Бругада могут определяться на фоне полного отсутствия клинических симптомов заболевания. При этом кардиологи выделяют три основных типа изменений на ЭКГ, незначительно отличающихся между собой. Типичная картина электрокардиограммы при синдроме Бругада сводится к элевации (подъему) сегмента ST над изоэлектрической линией и отрицательному зубцу Т на правых грудных отведениях (V1-V3). Также могут определяться признаки блокады правой ножки пучка Гиса, при холтеровском мониторировании выявляются приступы пароксизмальной тахикардии или фибрилляции предсердий.

Как правило, наследственный анамнез больных синдромом Бругада отягощен – среди родственников или предков имеются случаи летальных исходов от сердечной недостаточности, смерти во сне или внезапной сердечной смерти. Этот факт, а также наличие вышеперечисленных симптомов и изменений на ЭКГ дает основания для проведения молекулярно-генетической диагностики. В настоящее время врачи-генетики в подавляющем большинстве клиник и лабораторий производят определение синдрома Бругада, вызванного только мутациями генов SCN5A и SCN4B (1 и 5 типы патологии), в отношении остальных форм методы генетической диагностики пока не разработаны. Дифференцировать это состояние следует с реакцией организма на прием некоторых лекарственных средств, хроническим миокардитом и другими кардиологическими патологиями.

Лечение и профилактика синдрома Бругада

Специфических методов лечения синдрома Бругада на сегодняшний момент не существует, поэтому ограничиваются только борьбой с проявлениями этого заболевания, а также профилактикой жизнеугрожающих приступов тахиаритмии и фибрилляций. Наиболее широко при этом состоянии применяется амиодарон, несколько реже используются дизопирамид и хинидин. Однако медикаментозная терапия при синдроме Бругада в ряде случаев является малоэффективной, единственным надежным средством профилактики аритмии и внезапной сердечной смерти в этом случае становится имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Только этот прибор способен оценивать работу миокарда больного и при патологических и жизнеугрожающих изменениях сердечного ритма приводить ее в норму посредством электрического разряда.

Многие традиционные антиаритмические препараты при синдроме Бругада противопоказаны, так как они угнетают деятельность натриевых каналов кардиомиоцитов и усиливают проявления патологии. К средствам, запрещенным при этом заболевании, относят аймалин, пропафенон, прокаинамид. Поэтому больным синдромом Бругада следует обязательно сообщать специалистам об имеющемся диагнозе, чтобы избежать назначения неверного антиаритмического средства. При наличии подобного заболевания у родственников или случаях внезапной сердечной смерти в роду следует регулярно производить ЭКГ-исследование для как можно более ранней диагностики этого состояния.

Прогноз синдрома Бругада

Прогноз синдрома Бругада неопределенный, так как степень выраженности симптомов заболевания очень вариабельна и находится в зависимости от ряда факторов. При наличии только электрокардиографических проявлений патологии без выраженных клинических симптомов прогноз относительно благоприятный. Если синдром Бругада сопровождается потерями сознания и приступами аритмии – без установки кардиовертера-дефибриллятора риск внезапной сердечной смерти возрастает во много раз. При применении данного прибора прогноз несколько улучшается, поскольку устройство может круглосуточно корректировать патологические изменения сердечного ритма.

Что такое Синдром Бругада и какой прогноз?

Синдром Бругада (СБ) – это клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий случаи синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти (ВСС) вследствие фатальных желудочковых аритмий (полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ), и фибрилляции желудочков (ФЖ)), у больных без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и электролитных нарушений, передающийся по аутосомно-доминантному типу [1; 2].

Эпидемиология. В различных этнических группах частота встречаемости СБ варьирует [3]. Наиболее часто СБ встречается в странах Юго-Восточной Азии (более 4 случаев на 10 тыс. населения), а наиболее редко – в Северной Америке (0,03 случая на 10 тыс. населения) [4]. Одной из причин, которая в настоящее время продолжает обсуждаться, высокой распространенности СБ в странах Юго-Восточной Азии считают большое содержание калия в пище и жаркий климат. На территории Европы, а также Российской Федерации, частота встречаемости от 1 до 3 случаев на 10 тыс. населения, чаще наблюдается у лиц кавказского этнического типа [5]. Представленные статистические показатели, по всей видимости, далеки от истинных, так как часто СБ протекает асимптомно, а при наличии симптоматического течения диагностика затруднена в связи с низкой информированностью врачей о данном синдроме, а также отсутствием доступного проведения генетического исследования.

Наиболее часто этот синдром наблюдается среди мужчин 30-40 лет (в 70-80% случаев), что обусловлено, по всей видимости, более высокой концентрацией тестостерона [6].

Читайте также:
Какие симптомы у вирусного менингита и какой инкубационный период?

Краткий исторический экскурс. Открытие СБ произошло в 1992 году и принадлежит двум братьям, испанским врачам-кардиологам Педро и Джозефу Бругада. Они опубликовали результаты наблюдения 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины) без органических поражений со стороны сердечно-сосудистой системы, имевших в анамнезе синкопальные состояния и эпизоды ВСС. Общими признаками данных пациентов являлась блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ), а также пароксизм полиморфной ЖТ во время синкопальных состояний. Впоследствии имплантировали кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) 5 больным, один из которых умер во время имплантации, остальным проводилась консервативная терапия бета-адреноблокаторами или амиодароном [7]. Бета-адреноблокаторы и амиодарон не продемонстрировали доказанную эффективность в снижении риска развития ВСС у пациентов с СБ.

Этиология. Данный синдром является генетически обусловленным, передающимся по аутосомно-доминантному типу примерно в 50% семейных случаев. В 25% семейных случаев тип наследования синдрома неясен, а в 15% больные не имеют характерного семейного анамнеза, что объясняется наличием спорадических мутаций.

В 1998 году Chen Q. с соавторами описали мутации в гене SCN5 у пациентов с СБ. Данный ген SCN5А кодирует структуру белка α-субъединицы Na-каналов кардиомиоцитов (локус 3p21, 28 экзонов). При мутации гена SCN5А снижается количество и/или ускоряется инактивация Na-каналов, что обуславливает гетерогенность рефрактерных периодов, вследствие чего и создаются предпосылки для развития желудочковых аритмий по типу reentry. Выраженность клинических проявлений СБ пропорционально зависит от степени повреждения Na-каналов. В последующем было выявлено более 160 различных мутаций гена SCN5A, что, по всей видимости является одной из причин разнообразных клинических проявлений СБ [8]. Мутации гена SCN5A также могут способствовать появлению синдрома удлиненного интервала Q-T (3 тип), прогрессирующего нарушения проводимости (болезнь Ленегра), синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокады, синдрома внезапной детской смерти [9]. В настоящее время известно как минимум еще четыре гена (GPD1L, CACNA1b, CACNA2c, SCN4B), мутации в которых могут привести к развитию СБ [10; 11]. ДНК-диагностика на территории РФ доступна при исследовании мутаций в генах SCN5A и SCN4B.

Помимо генетических нарушений, в развитии фатальных аритмий при СБ немалую роль играет также вегетативная нервная система. Активация парасимпатической нервной системы или торможение симпатической является провокатором развития полиморфной ЖТ и ФП при СБ, что объясняет развитие синкопальных состояний преимущественно в вечерние и ночные часы.

Таким образом, СБ является примером каналопатий. До сих пор остается предметом обсуждений точный механизм ЭКГ-изменений и аритмогенеза при СБ.

Диагностика. Синдром Бругада может встречаться в любой возрастной группе, но, как правило, СБ манифестирует в возрасте 30-40 лет. У лиц мужского пола данный синдром отмечается в 8-10 раз чаще, чем у женского пола. Риск развития ВСС у мужчин с СБ в 5,5 раз выше.

Течение СБ бывает с явными клиническими признаками и асимптомным. Наиболее частыми клиническими проявлениями СБ являются: перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, часто с последующим синкопальным состоянием, присоединением судорог, нарушением дыхания и остановкой сердечной деятельности [12]. Иногда СБ может протекать без синкопэ, но с появлением внезапной слабости, бледности и перебоями в работе сердца. Клинические проявления СБ, как правило, возникают в вечернее и ночное время (в 93,3% случаев), реже – в дневное время в покое. У ряда пациентов отмечается асимптомное течение и диагноз СБ можно заподозрить при случайном выявлении изменений на ЭКГ («своеобразный» подъем сегмента ST в V1-V3) [13]. Фебрильная лихорадка, переедание, прием алкоголя, кокаина могут спровоцировать или усугубить клинические проявления СБ. В анамнезе жизни у пациентов с СБ следует обратить внимание на случаи синкопальных состояний, сопровождающиеся нарушением ритма, ВСС у родственников, в первую очередь молодого возраста, а также наличие диагностированного СБ. При физикальном обследовании, как правило, отклонений от нормы у данной категории пациентов не выявляется, что должно обратить на себя внимание и способствовать дальнейшему диагностическому поиску.

Первостепенное значение в постановке диагноза СБ имеет ЭКГ-диагностика и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, которые позволяют выявить признаки полной или неполной БПНПГ в сочетании с характерным подъемом сегмента ST в отведениях с V1 по V3, в том числе и при транзиторном течении синдрома [14]. В соответствии с ЭКГ-картиной в правых грудных отведениях выделяют три типа СБ [15]. 1-й тип характеризуется элевацией сегмента ST равным или более 2 мм в виде свода (јoved type, или, образно, тип «бультерьера»), переходящей в отрицательный зубец Т. 2-й тип характеризуется седловидной элевацией сегмента ST (saddle-back type), переходящей в положительный или двухфазный зубец Т. 3-й тип характеризуется элевацией сегмента ST в виде свода или седла менее 1 мм. В настоящее время, в соответствии с согласительным документом, постановка диагноза СБ без дополнительных исследований возможна при наличии 1 типа ЭКГ-картины [16-19]. При симптомном течении наиболее часто встречается 1-й тип ЭКГ-картины СБ, при асимптомном – 2-й и 3-й типы.

В связи с тем что одной из причин возникновения СБ является дисфункция Na-каналов, то для верификации диагноза и стратификации риска используют антиаритмики I класса (флекаинамид, аймалин, прокаинамид). Блокаторы Na-каналов могут провоцировать манифестацию ЭКГ-признаков СБ, что используется для уточнения диагноза и стратификации риска. Проведение данной пробы должно происходить при постоянном мониторировании деятельности сердечно-сосудистой системы и готовности к оказанию реанимационных мероприятий, в связи с высоким риском возникновения фатальных аритмий [20]. Для постановки диагноза проба с блокаторами Na-каналов может быть рекомендована пациентам с СБ со 2-м и 3-м типами ЭКГ-проявлений, а также пациентам с нормальной ЭКГ при наличии клинических признаков, позволяющих заподозрить СБ. Положительным результатом пробы будет являться у пациентов с неизмененной исходной ЭКГ или при 2-м и 3-м типе ЭКГ-картины СБ повышение волны J в абсолютном значение на 2 мм и более в правых грудных отведениях с БПНПГ или без нее; а также преобразование 2-го или 3-го типа ЭКГ-картины в 1-й тип. Преобразование 3-го типа ЭКГ во 2-й тип расценивается как сомнительная проба. Прекратить проведение пробы следует при положительном результате, развитии желудочковых аритмий или при расширении комплекса QRS более чем на 30%. Отрицательный результат пробы не является основанием для снятия диагноза СБ, а может только свидетельствовать о другом механизме возникновения данного синдрома.

Читайте также:
Что такое облитерирующий эндартериит, симптомы патологии, особенности лечения

Диагностическая ценность использования электрофизиологического исследования (ЭФИ) при СБ в настоящее время обсуждается. У пациентов с СБ при индуцируемой устойчивой ЖТ во время ЭФИ риск ВСС в течение года в восемь раз выше по сравнению с общим уровнем [21].

Генетическое исследование на предмет мутации гена SCN5A особенно актуально для раннего выявления близких родственников с потенциальным риском у пациентов с диагностированным СБ. Семейной паре, в которой один из супругов страдает СБ или имеет родственников с подтвержденным диагнозом СБ, при планировании беременности следует обязательно провести генетическое исследование для оценки риска рождения ребенка с синдромом Бругада, а также решения вопроса о тактике ведения беременности и родов. Проведение генетического исследования на территории РФ возможно только в крупных городах. Мутации гена SCN5A при СБ обнаруживаются менее чем в 30% случаев, что указывает на возможность наличия других этиологических факторов [22]. Проведение генетического исследования рекомендуется всем симптоматическим пациентам с личным анамнезом ВСС и асимптомным больным со спонтанным или индуцированным СБ 1-го типа ЭКГ-картины в случае положительного семейного анамнеза ВСС, а также при наличии дисфункции синусового узла или большого увеличения продолжительности QRS (более 30 мс) на фоне введения антиаритмиков I класса [23].

Достаточно часто СБ сопровождается рядом дополнительных изменений на ЭКГ (синдром слабости синусового узла, AV блокады I степени, удлинение интервала QT, фибрилляция предсердий), каждый из которых по отдельности не дает право заподозрить СБ [24].

Дифференциальная диагностика. Синдром Бругада необходимо дифференцировать, в первую очередь, с блокадой правой ножки пучка Гиса, острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, перикардитом, синдромом ранней реполяризации желудочков, вазоспастической стенокардией, тромбоэмболией легочной артерии, передозировкой антидепрессантов, электролитными нарушениями (гиперкальциемия, гиперкалиемия) [25].

Лечение. Пациенты с СБ на протяжении всей жизни, вне зависимости от тактики лечения, должны пожизненно находиться под амбулаторным наблюдением кардиолога.

Ведение пациентов с аритмическими синдромами предполагает оценку степени риска развития ВСС [26]. Наиболее высокий риск развития ВСС в течение года (7,7%) отмечается у пациентов, переживших фатальную аритмию; высокий риск (1,9%) – у пациентов, имеющих синкопе в анамнезе; наименьший риск (0,5%) – у асимптомных пациентов с ЭКГ-признаками СБ 1-го типа [27].

Пациентам с СБ не рекомендуется заниматься профессиональным спортом ввиду того, что регулярная физическая активность может привести к повышению тонуса блуждающего нерва и тем самым увеличить вероятность развития фатальных аритмий [28; 29].

В 2015 г. Европейским обществом кардиологов были представлены клинические рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти, в которых были освещены вопросы коррекции образа жизни пациентов с диагностированным СБ, показания для медикаментозной и хирургической терапии [30]. Представленные мероприятия по коррекции образа жизни включают: исключение приема лекарственных препаратов, которые могут провоцировать элевацию сегмента ST в правых грудных отведениях, ограничение избыточного употребления алкоголя, переедания, своевременный прием жаропонижающих препаратов при гипертермии любой этиологии. Назначение хинидина или изопротеренола следует рассматривать у пациентов с СБ для лечения «электрического шторма». Назначение хинидина может рассматриваться у пациентов, имеющих показания к ИКД, в случае когда данная процедура противопоказана или имеется отказ пациентов, а также при необходимости лечения суправентрикулярных аритмий. Имплантация ИКД рекомендована пациентам с диагностированным СБ, которые пережили остановку сердечной деятельности и/или имеют задокументированную спонтанную устойчивую ЖТ. Имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов со спонтанными ЭКГ-проявлениями 1-го типа СБ и синкопальными состояниями в анамнезе.

В клинических рекомендациях «Желудочковые аритмии» ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ Центра хирургической и интервенционной аритмологии 2017 года также освещены вопросы коррекции образа жизни, консервативного и хирургического лечения СБ. При коррекции образа жизни пациентов с СБ, помимо вышеуказанных рекомендаций, добавляется исключение антиаритмических препаратов IС класса (включая флекаинид и пропафенон) и IA класса (включая прокаинамид и дизопирамид), а также лекарственных препаратов с потенциально аритмогенным действием, представленных на сайте http://brugadadrugs.org. Показания к консервативной терапии схожи с представленными в Клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов. Имплантация кардиовертер-дефибриллятора рекомендована пациентам с СБ, имеющим указания на эпизод сердечного ареста в анамнезе; со спонтанным подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях в сочетании с эпизодами синкопе в анамнезе; с верифицированной ЖТ, не приведшей к остановке сердечно-сосудистой деятельности [31].

Читайте также:
Что такое нейроинфекция и какие заболевания вызывает?

В соответствии с рекомендациями Консультативного совета BrugadaDrugs.org лекарственные препараты разделены на 4 группы, что значительно помогает в ведении пациентов данной категории. Красный список: лекарства, которых следует избегать пациентам с синдромом Бругада (аймалин, аллапинин, прокаинамид, пропафенон, амитриптилин, кломипрамин, прокаин, пропафол и другие). Оранжевый список: препараты, которые желательно избегать пациентам с синдромом Бругада (амиодарон, лидокаин, пропранолол, верапамил, карбамазепин, клотиапин, кетамин, трамодол, димедрол, индапамд, метоклопрамид и другие). Зеленый список: препараты, которые могут оказывать антиаритмическое действие у пациентов с синдромом Бругада (хинидин, изопротеренол). Синий список: препараты, используемые для диагностики синдрома Бругада (аймалин, прокаинамид, флеинид и другие).

В настоящее время не существует лекарственных препаратов с доказанной эффективностью для лечения пациентов с СБ, единственным методом, снижающим риск развития ВСС, является ИКД [32]. Пациенты с ИКД пожизненно находятся под наблюдением кардиолога, а также кардиохирурга.

Заключение. Синдром Бругада – это клинико-электрокардиографический феномен, передающийся по аутосомно-доминантному типу и связанный с высокой вероятностью развития фатальных аритмий и ВСС. Несмотря на сравнительную редкость СБ в популяции, необходима его своевременная диагностика. Большую сложность в диагностике представляет асимптомное течение СБ. Единственным доказательным методом лечения СБ является ИКД. Прогноз при СБ крайне неблагоприятный, летальность достигает 11-30%, в связи с чем данный синдром можно рассматривать как предиктор внезапной сердечной смерти.

Синдром Бругада: причины и симптомы, лечение и прогноз жизни

Признаки на ЭКГ

Рассматриваемый синдром клинически соответствует пароксизмальной тахикардии или фибрилляции желудочков. В соответствии с объективной картиной выделяют три основных типа процесса, но они практически идентичны. Представляют интерес с научно-теоретической точки зрения.

Определяется группа специфических черт:

  • Подъем сегмента ST над изолинией. Чем выше — тем существеннее отклонения функциональной активности сердца.Так же, сегмент ST может принимать седловидную или вогнутую форму (2 и 3 тип синдрома)
  • Отрицательный зубец T в отведениях V1-V3.

  • Увеличение частоты сокращений в широких пределах. На фоне мерцания — 300-400 неполноценных. Характерные комплексы стираются, то есть удара не наблюдается, появляется f-волна.

  • Пароксизмальная тахикардия (не важно наджелудочковая или желудочковая) определяется нормальными движениями, частота которых выше 100 в минуту.

Признаки синдрома Бругада на ЭКГ в остальном неспецифичны. Соответствуют основному клиническому варианту процесса.

Возможно ложное определение простой блокады пучка Гиса на том или ином участке. Требуется значительная квалификация для точной диагностики и ограничения состояний.

Лечение

Полное восстановление невозможно. Улучшить прогноз и купировать основные признаки позволяет сочетание медикаментозной и хирургической терапии. В комплексе.

Фармацевтические средства принимают как до оперативного вмешательства, в целью стабилизировать состояние, так и после. Для предотвращения дальнейших приступов аритмии и снижения риска смерти от остановки сердца.

Примерный перечень медикаментов:

  • Антиаритмические. Амиодарон или Хинидин для восстановления нормальной ЧСС. Сами по себе лекарства этой группы разнородны. Многие категорически противопоказаны для применения, например, Новокаинамид, Аймалин и прочие. Они блокируют натриевые каналы.
  • Кардиопротекторы. Милдронат. Нормализует обменные процессы.

Остальные средства неэффективны. Эти также должны применяться курсами, длительное использование, тем более без контроля специалиста недопустимо.

Операция предполагает имплантацию дефибриллятора, который прерывает приступы фибрилляции или тахикардии, создавая электрический разряд. Лечение синдрома Бругада таким хирургическим способом ассоциировано с высокой выживаемостью.

Каждые 6 лет проводится замена аппарата на новый, поскольку не более долгий срок он не рассчитан. Подобная схема относительно эффективна.

В обязательном порядке корректируется образ жизни:

  • Отказ от курения, спиртного, наркотиков.
  • Недопущение приема обезболивающих, нестероидных противовоспалительных средств, стероидных препаратов, оральных контрацептивов без консультации со специалистом.
  • Коррекция рациона. Больше витаминов, калия и магния. Вопрос обсуждается с кардиологом.
  • Избегание интенсивных физических нагрузок. Никаких занятий спортом, прочих видов активности. Все должно быть дозированным. Легкие прогулки, даже они должны проходить с осторожностью.

Жизнь больного синдромом Бругада — это постоянный труд, ограничения существенные.

Причины синдрома

Причина появления синдрома – мутация (изменение) генов, отвечающих за нормальную проницаемость клеточной оболочки кардиомиоцитов для ионизированных веществ (натрия, калия). Такие патологические мутации генов на данный момент обнаружены в нескольких хромосомах (3, 10, 11, 12, 19). Изменения, которые ими вызваны, отличаются небольшой разницей биохимических реакций.

Результатом мутации становится синдром Бругада – блокада (нарушение проводимости, сократимости, возбудимости) некоторых участков сердца.

Синдром Бругада – симптомы

Первые признаки синдрома Бругада могут быть зарегистрированы в различном возрасте: известны случаи, когда болезнь выявлялась у детей 3-4 лет и у лиц преклонного возраста. Одними из первых проявлений выступают изменения на кардиограмме при полном отсутствии клинических проявлений. Симптоматика заболевания часто приобретает временный характер и появляется эпизодически.

Читайте также:
Какую опасность представляет варикоцеле для мужчин и как его вылечить?

Среди возможных признаков, указывающих на наличие синдрома Бругада:

  • головокружение неясной этиологии;
  • обморочное состояние;
  • тахикардия.

На фоне приема антигистаминных препаратов, бета-адреноблокаторов, ваготонических средств возможно появление дополнительных клинических проявлений, таких как:

  • снижение артериального давления;
  • обмороки.

Распространенность

Синдром Бругада чаще встречается у мужчин (5-8 раз). Встречается во всем мире, но чаще у людей Юго-Восточной Азии, Японии как поккури («внезапная смерть»), Таиланде – Лай Тай («смерть во сне»), широко известен на Филиппинах как бангунгут («стонать во сне»). Согласно медицинской литературе, синдром Бругада составляет 4 – 12 процентов всех внезапных смертей, до 20 процентов всех смертей людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Бругада поражает людей любого возраста. Средний возраст внезапной смерти составляет 41 год.

Синдром Бругада – загадочная причина внезапной смерти

Внезапная сердечная смерть — одна из ведущих причин смертности в развитых странах. Частота ее развития составляет 15–20 % от всех ненасильственных случаев смерти. К заболеваниям, ассоциированным с высоким риском ВСС в молодом возрасте, относят синдром внезапной смерти младенцев, синдром удлиненного интервала Q-T, аритмогенную дисплазию правого желудочка, идиопатическую фибрилляцию желудочков и др. Сегодня речь пойдет об одном из наиболее загадочных заболеваний в этом ряду — синдроме Бругада. Впервые данный синдром описан испано-бельгийскими кардиологами, братьями Хосепом и Педро Бругада. В 1992 г. они опубликовали результаты наблюдения за 8 пациентами, имевшими в анамнезе синкопе и эпизоды клинической смерти. Для верификации причин этому пациентам были выполнены инструментальные исследования: ЭКГ, эхокардиография, нагрузочное тестирование, ангиография, ЭФИ сердца, биопсия миокарда. В результате исследования братьями Бругада впервые были описаны характерные изменения на электрокардиограмме, позволяющие определить высокий риск возникновения нарушений ритма у лиц без органических изменений сердца.

Итак, что же такое синдром Бругада?

Синдром Бругада — это генетически детерминированное нарушение сердечного ритма, обусловленное мутацией гена SCN5A, кодирующего биосинтез белковых субъединиц натриевого канала кардиомиоцитов, и проявляющееся синкопальными состояниями, подъемами сегмента ST в правых прекардиальных отведениях (V1-V3) с инвертированным зубцом Т, полной или неполной БПНПГ, периодическим удлинением интервала P-R с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий (эпизодов полиморфной ЖТ и ФЖ), обычно развивающихся во сне или в спокойном состоянии.

Эпидемиология

Частота встречаемости данного заболевания — 5 на 10 000 человек, хотя, учитывая сложность диагностики, точную цифру назвать трудно. Наиболее распространен этот синдром в Юго-Восточной Азии, тогда как в западных странах частота встречаемости несколько ниже (2–3 случая на 10 000 человек).

Патофизиологические основы

Ионные механизмы синдрома Бругада связаны с уменьшением количества или ускоренной инактивацией натриевых каналов в клетках эпикарда правого желудочка, что приводит к уменьшению плотности потока натрия и преждевременной реполяризации эпикарда. Кроме того, было обнаружено перемещение натриевых каналов с поверхности клеток в ЭПР, что также нарушает их функцию. Потеря вершины ПД на участках эпикарда при его нормальной величине в эндокарде создает дисперсию реполяризации стенки желудочка, приводящую к трансмуральному градиенту напряжения, который проявляется на ЭКГ подъемом сегмента ST. Вследствие указанных выше процессов образуется «уязвимое окно», во время которого может возникнуть механизм re-entry, запускающий ЖТ и ФЖ.

Клинические особенности и диагностика

Чаще всего синдром Бругада наблюдается у пациентов в 30–40-летнем возрасте. Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и ВСС, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда.

Выраженность клинических проявлений СБ определяется степенью повреждения натриевых каналов: при повреждении менее 25 % каналов ЭКГ-паттерн и нарушения ритма наблюдаются только после введения блокаторов натриевых каналов; при увеличении количества поврежденных натриевых каналов (свыше 25 %) риск ВСС резко возрастает.

Описаны два типа подъема сегмента ST при синдроме Бругада: сводчатый (coved) и седловидный (saddleback). Подъем сводчатого типа преобладает при симптомных формах СБ с фибрилляцией желудочков в анамнезе, в то время как седловидный чаще встречается при бессимптомных формах СБ. Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий характер, что требует поиска дополнительных методов верификации. Для верификации диагноза необходимо проведение нагрузочных проб с лекарственной нагрузкой (антиаритмические препараты IA класса) с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин, новокаинамид). Тест с блокаторами натриевых каналов проводится в условиях реанимационного отделения, так как во время его проведения существует большая вероятность развития желудочковой тахикардии по типу TdP и ФЖ.

Лечение

Лечение проводят с учетом клинических особенностей заболевания и характера генетических нарушений (дефект Na-каналов). При наличии клинических симптомов больным необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Из антиаритмических препаратов необходимо назначать хинидин, дизопирамид, амиодарон. Следует избегать назначения препаратов I класса, таких как новокаинамид, флекаинид, аймалин, которые являются блокаторами натриевых каналов и провоцируют клиническое проявление синдрома Бругада.

Читайте также:
Диагностика, причины и лечение геморрагических диатезов

Еще один препарат, рассматриваемый для лечения СБ — тедисамил, который в настоящее время используется для лечения фибрилляции предсердий. Он способен подавлять механизм развития СБ путем блокирования Itо, и может оказаться более эффективным, чем хинидин.

Анестезиологическое пособие у больных СБ

У больных с подтвержденным диагнозом СБ необходимо осторожно подходить к выбору метода анестезии. Исходя из механизмов развития СБ, предпочтительным методом является общая анестезия. Успешно используется как ингаляционная анестезия (изофлюран, севофлюран), так и неингаляционная (барбитураты, мидазолам, фентанил). С осторожностью следует применять пропофол (риск синдрома инфузии пропофола) и кетамин (риск манифестации СБ).

Регионарная анестезия у больных СБ имеет свои особенности и используется реже ввиду возможных осложнений. Прежде всего анестезиолог должен определиться с препаратами для местной анестезии. Наиболее приемлемыми являются местные анестетики короткого действия, такие как лидокаин. Использование препаратов длительного действия (бупивакаин) неоправданно ввиду их способности длительно блокировать Na-каналы, что может вызвать серьезные осложнения. Немаловажным фактором успеха является снижение дозы анестетика. Достичь этого можно двумя путями — использовать адъювант (адреналин, фентанил) или проводить катетеризацию неврального ложа под контролем УЗИ.

Вне зависимости от выбранного метода анестезии необходимо тщательно подойти к вопросу интраоперационного мониторинга. Операционная должна быть оборудована кардиомонитором (для регистрации ЭКГ), BiS-монитором (для оценки глубины наркоза, т. к. недостаточная аналгезия может привести к повышению тонуса вегетативной нервной системы, что в свою очередь может спровоцировать фибрилляцию желудочков), а также дефибриллятором на случай возникновения осложнений.

Источники

  1. Carey S. M., Hocking G. Brugada Syndrome-a review of the implications for the anaesthetist //Anaesthesia and intensive care. – 2011. – Т. 39. – №. 4. – С. 571.
  2. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Киртбая Л. Н. Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению //Анналы аритмологии. – 2010.

Синдром Бругада

Что такое синдром Бругада? Какова его распространенность? Какие лекарственные средства применяются при синдроме Бругада? Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной

Что такое синдром Бругада?
Какова его распространенность?
Какие лекарственные средства применяются при синдроме Бругада?

Внезапная смерть — наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной смерти у взрослых можно считать ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, однако в последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в молодом возрасте.

Сегодня накоплено достаточное количество данных о природе заболеваний, сопряженных с риском внезапной смерти. Определено, что многие из них генетически детерминированы, а это представляет особую опасность, так как под угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его дети и близкие родственники. Данные заболевания пока крайне редко выявляются в обычной клинической практике. Больные умирают, как правило, не в специализированных стационарах, а дома или на улице, и врачу поликлиники или бригаде скорой помощи остается констатировать смерть. При этом ставится достаточно неопределенный диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность. При аутопсии не выявляется поражений мышцы сердца или коронарных сосудов. У детей, как ни парадоксально, чаще всего посмертно диагностируется острая респираторная вирусная инфекция, минимальными проявлениями которой пытаются объяснить внезапную смерть. Все это дает основание утверждать, что в крупных российских клиниках отсутствует достаточный опыт наблюдения и выявления данных больных. Внимание специалистов-кардиологов нередко привлекают только первые симптомы заболевания, прежде всего синкопе и приступы сердцебиения. Однако нередко первым и последним проявлением заболевания является внезапная смерть.

В современной клинической медицине выделен ряд заболеваний и синдромов, тесно ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome), синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков и ряд других. Одно из наиболее «загадочных» заболеваний в этом ряду — это синдром Бругада (CБ). Несмотря на то что во всем мире опубликованы сотни работ, посвященных данному заболеванию, а на крупнейших международных кардиологических конгрессах регулярно проводятся тематические секции, в отечественной литературе имеются лишь единичные описания синдрома, далеко не всегда полностью отражающие типичную картину заболевания. Вместе с тем именно СБ является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте.

Официальная дата открытия синдрома — 1992 год. Именно тогда испанские кардиологи, братья П. и Д. Бругада, работающие в настоящее время в различных клиниках мира, впервые описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию специфического электрокардиографического паттерна.

Преимущественный возраст клинической манифестации СБ — 30-40 лет, однако впервые данный синдром был описан у трехлетней девочки, имевшей частые эпизоды потери сознания и впоследствии внезапно погибшей, несмотря на активную антиаритмическую терапию и имплантацию кардиостимулятора. Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии.

Читайте также:
Первые признаки, диагностика и лечение мегалобластной анемии

Кроме типичной клинической картины, при СБ выделяют специфический электрокардиографический паттерн. Он включает блокаду правой ножки пучка Гиса, специфический подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, периодическое удлинение интервала PR, приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе. Выделяются следующие клинико-электрокардиографические формы синдрома Бругада:

  • Полная форма (типичная электрокардиографическая картина с синкопе, пердсинкопе, случаями клинической или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии).
  • Клинические варианты:
    • типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных без семейной истории внезапной смерти или синдрома Бругада;
    • типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой синдрома;
    • типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой синдрома;
    • типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической фибрилляцией предсердий.
  • Электрокардиографические варианты:
    • типичная электрокардиографическая картина с явной блокадой правой ножки пучка Гиса, элевацией сегмента ST и удлинением PR-интервала;
    • типичная электрокардиографическая картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения PR-интервала и блокады правой ножки пучка Гиса;
    • неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией сегмента ST;
    • изолированное удлинение интервала PR.

Характерно, что типичный ЭКГ-паттерн чаще регистрируется у больных в период перед развитием фибрилляции желудочков, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за больными с подозрением на СБ. При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин) ЭКГ-проявления СБ уменьшаются, в то время как при пробе с медленным внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток, увеличиваются. Согласно стандартному протоколу обследования больных с подозрением на СБ, рекомендуется использовать для проб следующие антиаритмические препараты: гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, новокаинамид (прокаинамид) в дозе 10 мг/кг или флекаинид в дозе 2 мг/кг. Необходимо учитывать, что при введении указанных препаратов у больных с СБ могут развиваться опасные желудочковые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции, поэтому проводиться такие пробы должны при условии полной готовности к оказанию экстренной помощи. Но, несмотря на это, пробы на сегодняшний день — наиболее достоверный критерий выявления опасного, угрожающего жизни заболевания, требующего постоянного наблюдения и многолетней антиаритмической терапии. При проведении инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у больных с СБ часто индуцируются желудочковые аритмии, однако ЭФИ вряд ли можно считать «золотым стандартом» диагностики полной клинической формы синдрома. До 1992 года нередко описывались случаи наблюдения молодых больных с типичным ЭКГ-паттерном СБ, синкопальными состояниями и нормальными показателями ЭФИ. В дальнейшем такие больные, оставленные без лечения, внезапно погибали (Mandell W., 1985).

В последние годы в диагностике больных с риском опасных желудочковых аритмий, особенно «микроаномалий ЭКГ», значительно возросла роль стандартной электрокардиографии. Так, у пациентов с СБ, по нашим наблюдениям, нередко регистрируется эпсилон-волна — eW, характеризующая замедленную деполяризацию в области выводного тракта правого желудочка. Данный признак представляет собой «большой» диагностический критерий другого заболевания, сопряженного с высоким риском внезапной смерти, — аритмогенной дисплазии правого желудочка. Однако, учитывая единый источник возникновения аритмии при обоих заболеваниях — выводной тракт правого желудочка, его можно отнести и к диагностически значимым ЭКГ-проявлениям СБ. У больных с риском внезапной смерти большое внимание уделяется удлинению интервала QT как фактору риска желудочковых аритмий. Однако ряд наблюдений, проводившихся в последнее время, показал, что проаритмогенную роль играет и укорочение QT, наблюдаемое именно у больных с СБ и идиопатической фибрилляцией желудочков. Предлагается даже термин «синдром укороченного интервала QT» (Gussak I., 2000). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у всех больных с СБ отмечены значения интервала QT менее 50 процентили, а у наиболее тяжелых больных — менее 5. Эти изменения могут быть связаны с особенностями электрофизиологии кардиомиоцита при СБ — значительным укорочением 2-й фазы потенциала действия в эпикарде правого желудочка (при удлинении интервала QT задействован противоположный электрофизиологический механизм). Очевидно, асинхронизм реполяризации любой природы повышает аритмогенную готовность миокарда. При холтеровском мониторировании может отмечаться высокий циркадный индекс (ЦИ — отношение средней дневной к средней ночной ЧСС) — более 1,45 (норма от 1,24 до 1,44).

Степень распространенности синдрома пока неясна. Так, в одной из областей Бельгии распространенность СБ составила 1 на 100 000 жителей (Brugada P., 1999). По данным японских исследователей, проанализировавших 22 027 электрокардиограмм из популяции, распространенность ЭКГ-паттерна СБ в этой стране составила 0,05-0,6% у взрослых и 0,0006% (анализ 163 110 электрокардиограмм) у детей (Tohyou J. и соавт., 1995; Hata Y. и соавт., 1997).

Однако реальная частота встречаемости заболевания пока не определена, особенно в некоторых этнических группах. Схожие с СБ электрокардиографические изменения описаны при синдроме внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), который регистрируется преимущественно у выходцев из стран Юго-Восточной Азии (Nademanee K., 1997). Впервые данный синдром стал выделяться как самостоятельное заболевание в 80-х годах ХХ века, когда Американским Центром контроля за заболеваемостью в Атланте (США) был зарегистрирован необычно высокий (25 на 100 000 человек) уровень внезапной смертности у молодых людей, выходцев из Юго-Восточной Азии. Смерть наступала преимущественно ночью, при аутопсии не выявлялось поражение мышцы сердца или коронарных сосудов. При сопоставлении этих данных со статистическими данными, накопленными в странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока, было отмечено, что в данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10 000 жителей, в том числе в Лаосе — 1 случай на 10 000 жителей; в Таиланде — 26-38 на 100 000). В этих странах для обозначения людей, умерших внезапно во сне, даже существуют специальные названия — бангунгут на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи в Таиланде. Нередко на ЭКГ регистрируются изменения сегмента ST, схожие с паттерном СБ или ранней реполяризации желудочков. В какой степени эти синдромы связаны между собой, предстоит еще выяснить в ходе дальнейших исследований. Мы наблюдали несколько аналогичных больных из схожих этнических групп (буряты), в семьях которых наблюдались высокая концентрация случаев внезапной смерти в молодом возрасте и частые эпизоды синкопе или клинической смерти.

Читайте также:
Дисциркуляторная энцефалопатия головного мозга 1, 2, 3 степени

Еще одна интересная особенность СБ заключается в том, что заболевание не регистрируется у афро-американцев; с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей так называемого «кавказского» этнического типа, к которому, согласно международным градациям, относятся и выходцы из стран Восточной Европы. Характерно, что и первый из описанных случаев заболевания братья Бругада выявили у польской девочки. Это свидетельствует о том, что распространенность СБ в российской популяции может оказаться достаточно высокой.

Предполагается, что при СБ имеет место аутосомно-доминантный путь наследования с поражением гена SCN5a в 3-й хромосоме. Этот же ген поражен у больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра — заболеваниях, также сопряженных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти.

В 93,3% случаев приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 06 часов), причем чаще во второй половине ночи. Это, несомненно, подтверждает роль усиления вагусных влияний в возникновении фибрилляции желудочков при СБ. Данный циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца, когда основной циркадный пик внезапной смерти приходится на ранние утренние часы (Deedwania P., 1998).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику СБ с рядом заболеваний, которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений: аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями, болезнью (миокардитом) Чагаса (Chagas), болезнью Steinert, опухолями средостения.

Для предупреждения фибрилляции желудочков при СБ используются классические антиаритмические препараты, обеспечивающие эффект в 60% случаев. Генетически детерминированное поражение натриевых каналов теоретически предполагает меньшую эффективность препаратов 1-й группы, а также возможность проявления проаритмогенного эффекта при их использовании. Согласно алгоритму формирования антиаритмической терапии, известному под названием «сицилианский гамбит» (Europ Heart J, 1991; 12), антиаритмическими препаратами, обеспечивающими активную блокаду натриевых каналов, являются новокаинамид, дизопирамид, хинидин, ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, энкаинид. Менее выраженное блокирующее действие отмечено у лидокаина, мексилетина, токаинида, бепридила, верапамила, кордарона и обзидана. Можно предположить, что при СБ более безопасно применять препараты, не блокирующие натриевые каналы, — дилтиазем, бретилиум, соталекс, надолол (коргард). Однако целенаправленных исследований в этой области пока не проводилось. Наиболее эффективным методом предотвращения развития жизнеугрожающих аритмий у больных СБ на сегодняшний день является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.

Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий особенностей в отдельных составляющих, позволяющих уверенно поставить диагноз. Поэтому у всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттерном необходимо исключить синдром Бругада. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ совместно с Международным фондом синдрома Бругада и P. Бругада начиная с 1999 года проводит исследование распространенности синдрома Бругада в российской популяции. Все российские специалисты, у которых наблюдаются больные с подозрением на синдром Бругада, могут их бесплатно заочно проконсультировать на основании данных ЭКГ и проведенных обследований. Выявленные больные будут включены в единый Международный регистр, что обеспечивает возможность проведения молекулярно-генетических исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Читайте также:
Что такое синдром Арнольда Киари: признаки, степени заболевания

Синдром Бругада

  • Цены
  • Врачи
  • Отзывы
  • Схема проезда

Синдром Бругада — это редкое заболевание сердца, характеризующееся желудочковой тахиаритмией и повышенным риском внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления синдрома Бругада могут наблюдаться в любом возрасте, но обычно дебют заболевания приходится на зрелый возраст. Типичный пациент с СБ — здоровый мужчина 35-40 лет, не имеющий в анамнезе заболеваний сердца или каких-либо признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Для синдрома Бругада характерны такие проявления, как затруднение дыхания, обмороки, желудочковая тахиаритмия (фибрилляция желудочков) и снижение коронарного кровоснабжения.

Распространенность СБ во всем мире составляет

5 случаев на десять тысяч человек, но в странах Юго-Восточной Азии заболеваемость намного выше: до 10 случаев на десять тысяч человек. У мужчин этот синдром диагностируют до 8 раз чаще.

Причины возникновения

25-30% случаев синдрома Бругада связаны с мутациями в гене SCN5A, которые влияют на структуру и функцию натриевых каналов, вследствие чего снижается содержание натрия в кардиомиоцитах (мышечных клетках сердца) и нарушается проводимость сердца.

На данный момент в научной литературе описаны более 200 мутаций 18 различных генов, также ассоциированных с синдромом Бругада. Но роль, которую они играют в возникновении этого редкого заболевания, еще предстоит определить. Большая часть мутаций наследуется от родителей к детям (по аутосомно-доминантному типу). Ребенок, чей родитель является носителем мутационного гена, имеет 50% шанс унаследовать СБ.

Приобретенная (негенетическая) форма СБ (65-70%) ассоциируются с некоторыми лекарствами (блокаторами натриевых каналов); высоким уровнем калия или кальция в крови; низким уровнем калия; лихорадкой. В некоторых случаях причину развития синдрома установить не удается.

Согласно статистике, от 12 до 20% всех случаев внезапной смерти обусловлены синдромом Бругада.

Симптомы

Обычно клинические проявления синдрома Бругада возникают в покое — во время сна или отдыха — и включают затруднение дыхания, обмороки, судороги, желудочковую тахиаритмию и остановку сердца. Внезапная остановка сердца может являться начальным симптомом СБ примерно у трети пациентов.

Нередко синдром Бругада протекает без явных признаков или симптомов (аритмии, затруднения дыхания, потери сознания). Риск внезапного и полного прекращения сердечной деятельности у таких пациентов значительно ниже.

Диагностика

Врач проводит подробный опрос пациента, изучает семейную историю (включая семейную историю внезапной сердечной смерти). Физикальный осмотр, как правило, не выявляет никаких отклонений, поэтому пациенту назначается ЭКГ — в некоторых случаях с использованием лекарственных препаратов (блокаторов кальциевых каналов), которые помогают определить характерные признаки синдрома Бругада. Дополнительно, для дифференциальной диагностики, могут назначаться другие инструментальные исследования сердца, суточное мониторирование ЭКГ (холтер).

Лабораторная диагностика может включать генетическое исследование на мутацию в гене SCN5A, анализ на уровень кальция и калия, анализы на уровень МВ-креатинкиназы и тропонина (для исключения других диагнозов).

Дифференциальный диагноз

Чаще всего синдром Бругада дифференцируют (различают) со следующими заболеваниями:

  • синдром Романо — Уорда — врожденный синдром удлиненного интервала QT 3 типа, также обусловленный мутациями в гене SCN5A (существует мнение, что LQT3 и синдром Бругада могут быть разными типами одного и того же расстройства);
  • аритмогенная кардимиопатия (АКМП);
  • мышечная дистрофия Дюшенна;
  • другие заболевания и расстройства: острый миокардит, гиперкалиемия, гиперкальциемия.

Лечение синдрома Бругада

Лекарственных препаратов, воздействующих на причину развития синдрома Бругада, не существует. Пациентам с высоким риском желудочковой тахиаритмии и внезапной остановки сердца предлагается имплантация кардиовертер-дефибриллятора. Использование антиаритмических препаратов спорно: с одной стороны, такие препараты, как хинидин, способны снижать количество эпизодов желудочковой тахиаритмии, с другой стороны, известны случаи, когда их применение у пациентов с СБ было связано с возникновением фатальной аритмии.

Рекомендации по терапии для пациентов с бессимптомным течением заболевания противоречивы: наблюдение до появления симптомов (хотя начальным симптомом может являться остановка сердца), изучение семейной истории, электрофизиологическое исследование сердца с целью определения показаний к установке кардиовертер-дефибриллятора. Генетическое тестирование рекомендуется не только пациентам с СБ, но и их родственникам. Также пациентам предлагается симптоматическое и поддерживающее лечение.

Особенности и преимущества лечения синдрома Бругада в клинике Рассвет

Кардиологи Рассвета занимаются диагностикой и лечением всех заболеваний, связанных с поражением сердца и сосудов, в том числе — редких болезней и синдромов.

Наши специалисты проводят оценку индивидуального риска сердечно-сосудистых событий, основанную на доказательных методах и математических расчетах. Такой подход позволяет предсказать риск коронарной катастрофы, вовремя принять меры профилактики, изменить образ жизни и сохранить здоровье сердца на долгие годы.

В распоряжении кардиологов Рассвета современное медицинское оборудование, позволяющее точно диагностировать не только типичные заболевания сердца и сосудов, но и редкие болезни и синдромы, которые остаются «медицинской загадкой» для большинства специалистов других медицинских учреждений.

Наши пациенты могут быть уверены в том, что в Рассвете им поставят правильный диагноз, подберут эффективное лечение типичного или редкого заболевания, предложат индивидуальную схему симптоматической и поддерживающей терапии, если лекарства, воздействующего на причину редкой болезни, не существует.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: