Что такое расслоение аневризмы аорты и какой прогноз выживаемости?

Аневризма аорты – симптомы и лечение

Что такое аневризма аорты? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Аневризма аорты — это расширение аорты, диаметр которого в 1,5 раз превышает нормальные показатели.

Аорта — это главный сосуд в организме человека, представляющий из себя полую трубку, через которую за всю жизнь сердце перекачивает свыше 200 млн литров крови. Аорта начинается от левого желудочка сердца, идёт вдоль позвоночника вниз и на уровне четвёртого поясничного позвонка ветвится на общие подвздошные артерии, питающие тазовые органы и нижние конечности. Диафрагма делит аорту на две части: грудную и брюшную аорту. Соответственно этим сегментам различают аневризмы грудной и брюшной аорты [1] .

Диаметр аорты постепенно сужается от её корня (начала) до бифуркации (деления на подвздошные артерии). В грудной аорте здоровых людей он обычно не превышает 4 см, а в брюшной аорте — не более 3 см. Диаметр аорты зависит от нескольких факторов (роста, веса, площади поверхности тела, артериального давления). Постепенно в зрелом возрасте он начинает увеличиваться, что связано с дистрофическими изменениями в коллагеновом каркасе сосудов. Однако встречаются также врождённые, воспалительные и инфекционные аневризмы [3] .

Распространённость аневризм аорты в общей популяции сильно зависит от возраста, пола и географического места жительства. Причины их формирования до конца ещё не выяснены. Чаще всего болезнью затрагивается конечный (инфраренальный) отдел брюшной аорты. С увеличением размера аневризмы повышается площадь поражения, происходит истончение средней оболочки сосуда и потеря эластических волокон. Эти изменения приводят в дальнейшему прогрессирующему расширению диаметра аорты.

Факторами риска являются зрелый возраст, мужской пол, табакокурение, атеросклероз (особенно в коронарных и сонных артериях), гипертоническая болезнь, ожирение, наследственность [4] [5] .

Симптомы аневризмы аорты

Заболевания аорты могут часто не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями. Особенно это касается аневризматических выпячиваний небольших и умеренных размеров. При постановке диагноза у 75 % пациентов отсутствуют какие-либо жалобы. Тем не менее существует ряд симптомов, на которые необходимо обращать внимание, особенно при наличии вышеперечисленных факторов риска.

В первую очередь, это болевой синдром. При аневризмах аорты пациенты могут чувствовать ломящую, резкую или пульсирующую боль в груди или животе. Эта боль может распространяться в область спины, поясницы, ягодиц, пах или в нижние конечности. Подобная симптоматика, особенно при ощущении распирания и пульсации может свидетельствовать о разрыве расширенного сосуда, что является жизнеугрожающим состоянием, сопровождающимся шоком.

Также при больших аневризмах грудного отдела аорты нередко наблюдается одышка, кашель, боль при глотании. При больших аневризмах брюшной аорты больные описывают боль, дискомфорт, пульсацию в животе, чувство перенасыщения после приёма пищи [1] [2] .

Бывает так, что пациенты с недиагностированными аневризмами аорты обращаются к врачу по другому поводу. Например, могут отмечаться инсульты из-за закупорки сосудов головного мозга фрагментами тромбов из аневризматического аортального мешка. Или перемежающаяся хромота (боль в ногах при ходьбе), посинение стоп, что является следствием закупорки небольших артерий нижних конечностей. При быстром увеличении объёма восходящего отдела грудной аорты пациент может страдать из-за осиплости голоса, которое возникает вследствие сдавления и паралича левого гортанного нерва.

Стоит отметить, что немало больных с аневризмами грудной аорты имеют сопутствующую аневризму брюшной аорты или артерий других локализаций [5] .

Патогенез аневризмы аорты

На микроскопическом уровне при аневризмах грудной аорты происходят изменения в каркасе средней оболочки (медии) сосуда, которые сопровождаются разрушением эластических волокон. В дальнейшем наблюдается дегенерация гладкомышечного компонента аортальной стенки с нарастанием атеросклеротических изменений и появлением воспалительных изменений. Это приводит к расширению просвета аорты и нарушению тока крови в ней, что, в свою очередь, становится причиной недостаточного питания почек. Почки реагируют тем, что начинают вырабатывать специальное вещество — ренин, повышающее артериальное давление.

Постепенно присоединяется нарушение работы аортального клапана с формированием его недостаточности: он перестает работать правильно и начинает пропускать кровь в обратном направлении.

В дальнейшем процесс распространяется на другие артерии, отходящие от аорты (коронарные, брахиоцефальные, межрёберные, органные). Вдобавок сильно увеличенный аортальный “мешок” способен сдавливать окружающие органы и ткани. Кроме того, в нём могут образовываться тромбы, которые способны отрываться и с артериальным током крови попадать в головной мозг, кишечник и нижние конечности [1] [7] .

Похожий патогенез имеют и аневризмы брюшного отдела аорты. Поражение средней оболочки аорты, т. е. её мышечно-эластического каркаса, из-за возрастных и воспалительных изменений приводит к нарушению питания сосудистой стенки. Образуется “мешок” из замещающей рубцовой ткани, внутри которого могут скапливаться тромбы. Движение крови в расширенном участке замедляется и завихряется. По мере роста этот “мешок” начинает сдавливать желудок, кишечник, почки, мочеточники, нервы. В запущенных случаях может даже возникать прочная спайка с этими органами и тканями. Постепенно аневризма прогрессирует, происходит отмирание её стенки — некроз. В итоге аорта перестает противостоять давлению крови и разрывается [1] [2] [3] .

Также существуют так называемые ложные аневризмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате травматического повреждения аорты. Её ограничивает лишь соединительная (фиброзная) ткань, выстланная изнутри тромбами [6] [7] . Довольно часто такие патологические состояния, связанные с серьезными органами, склонны к прогрессированию.

Классификация и стадии развития аневризмы аорты

Классификация аневризм аорты довольно обширна. Для аневризм грудного и брюшного отдела аорты она различна [9] .

Прежде всего, аневризмы грудной аорты, т. е., находящейся в грудной полости, классифицируются по локализации.

  1. Аневризмы начального сегмента аорты (синусов Вальсальвы), которые чаще всего являются врождёнными.
  2. Аневризмы восходящего отдела аорты.
  3. Аневризмы дуги аорты.
  4. Аневризмы нисходящий аорты.
  5. Торакоабдоминальные (грудо-брюшные) аневризмы, затрагивающие и грудной, и брюшной отделы аорты. Они, в свою очередь, делятся на четыре типа в зависимости от распространённости патологического процесса [1][10] .
Читайте также:
Склероз артерий головного мозга: первые признаки, диагностика, методы лечения

Также в классификации применяется этиологический принцип, основанный на причине заболевания. Выделяют два вида:

  1. Врождённые: пороки аортального клапана, коарктация аорты, синдром Марфана, Элерса-Данлоса;
  2. Приобрётенные: атеросклероз, инфекция, постравматические причины (в т. ч. и после хирургических вмешательств) гормональные, идиопатические — с непонятной причиной, например медионекроз Эрдгейма [2][8] .

Классификация аневризм брюшной аорты носит похожий характер и обусловлена необходимостью определения наилучшего способа хирургического лечения. Она предложена известным сосудистым хирургом А.В. Покровским и учитывает причины, строение (морфологию), локализацию и клиническое течение аневризм.

По этиологии (причине):

  • врождённые;
  • приобретённые.
  • истинные;
  • ложные;
  • расслаивающие.

  • мешковидные;
  • диффузные.

По клиническому течению:

  • неосложнённые;
  • осложнённые (с разрывом);
  • расслаивающие [3][9] .

С позиции врача важнейшее значение имеет градация заболевания по месту расположения и протяжённости. При этом хирурги выделяют четыре типа:

  1. Аневризма проксимального (ближнего к началу) сегмента брюшной аорты с поражением висцеральных ветвей — артерий, питающих внутренние органы.
  2. Аневризма инфраренального сегмента (расположенная ниже уровня отходящих от аорты почечных артерий) без распространения на конечную часть аорты (её бифуркацию).
  3. Аневризма инфраренального сегмента аорты с распространением в область ветвления на общие подвздошные артерии.
  4. Тотальное поражение брюшной аорты [4][7] .

Осложнения аневризмы аорты

Наиболее грозными осложнениями аневризм, как грудного, так и брюшного отделов аорты, принято считать расслоение и разрыв аорты. Расслоения аорты — это расхождение средней оболочки главной артерии в результате попадания крови из просвета сосуда через разрыв внутренней (интимальной) оболочки. Образовавшийся канал носит название ложного просвета. Чаще всего это осложнение характерно для грудной аорты. При этом стоит понять, что расслоение аорты может наблюдаться и без аневризмы. Разрыв аорты при отсутствии лечения сопровождается 100 % летальностью. Смерть может наступить мгновенно, либо через несколько дней после разрыва [1] [3] [6] .

Расслоение аорты делят на острую (продолжительность до двух недель), подострую (продолжительность до двух месяцев) и хроническую стадии. В острой стадии стенка аорты максимально хрупка, поэтому её разрывы встречаются наиболее часто. В зависимости от протяжённости выделяют четыре расслоения аорты, играющие основополагающую роль для определения тактики лечения [6] .

Симптомы и клинические проявления расслоения аорты мгновенны: происходит резкое повышение давления, ослабление пульсации, сознание становится заторможенным, взор фиксируется, тело покрывается холодным липким потом. Характерна резкая боль, по локализации которой можно заподозрить тип расслоения аорты: она может быть за грудиной или между лопатками, а также распространяться в область живота при прогрессирующем увеличении ложного просвета. Кроме этого отмечается клиническая картина острой ишемии (недостатка кислорода) других органов: головного мозга, кишечника, почек, нижних конечностей [1] [4] [5] .

К осложнениям аневризм брюшной аорты также относят разрывы и тромбозы. Довольно часто разрыв этих аневризм служит первым симптомом заболевания. Основной жалобой пациентов будет болевой синдром: резкая боль в середине живота, чаще слева с распространением в поясницу, пах, промежность. В животе ощущается пульсирующее образование и отмечается падение артериального давления. В отличие от разрывов аневризм грудной аорты при разрыве аневризмы брюшного отдела моментальная смерть наблюдается гораздо реже [7] .

Диагностика аневризмы аорты

Любое обследование начинается с физикального осмотра. В отличие от аневризм в брюшном отделе, наличие данной патологии в грудном отделе редко удаётся определить при объективном осмотре. Её признаки носят неспецифический характер и часто связаны с другими заболеваниями сердца и сосудов или осложнениями. Чаще всего аневризмы грудной аорты выявляют при плановом медосмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Поэтому ведущую роль в диагностике играют дополнительные инструментальные методы.

Обычная рентгенография нередко позволяет впервые визуализировать характерное расширение тени сердца. Также бывает полезно УЗИ сердца – эхокардиография. Однако этих методов недостаточно, поскольку они не позволяют увидеть все необходимые участки аорты в грудной клетке. Эту проблему может решить транспищеводная эхокардиография, но она, как правило, выполняется уже перед операцией.

Очень чётко определить диаметр и протяжённость аневризмы, а также наличие тромбов в ней позволяют компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сканирование может проводиться как с контрастом, так и без него. Но самым лучшим, хотя и не обязательным, способом диагностики грудной аорты служит аортография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества непосредственно в корень аорты через катетер, проведённый из бедренной (или другой) вены [1] [4] [10] .

Аневризмы брюшного отдела аорты можно диагностировать при обычном осмотре. Она выявляется пальпаторно и представляет собой плотное пульсирующее образование в животе примерно на уровне пупка. После этого пациента, как правило, направляют на УЗИ брюшной аорты, поскольку этот способ обследования обладает рядом преимуществ: скорость выполнения, безопасность, информативность, воспроизводимость, что делает его одним из лучших методов диагностики аневризм конечного отдела аорты. Также немалую роль играют КТ, МРТ, аортография [2] [9] .

Лечение аневризмы аорты

Лечение аневризм аорты направлено на предотвращение её разрыва. Оно бывает консервативным и хирургическим.

Главное предназначение консервативной терапии — это снижение артериального давления и силы сокращения сердца, а также коррекция сопутствующих заболеваний, например ишемической болезни сердца, диабета, болезней почек и т. д. [1]

Современные хирургические методики лечения аневризм аорты делятся на эндоваскулярные и традиционные оперативные вмешательства. Эндоваскулярный метод — дистанционная имплантация специальных трубчатых протезов (стент-графтов) в зону поражения аорты изнутри через катетер, установленный в бедренную артерию. Этот способ лечения выполняется под местной или регионарной анестезией, он малотравматичный, малоболезненный и сокращает время пребывания в стационаре, а также снижает летальность. Все чаще и чаще в практике сосудистой хирургии при лечении аневризм грудного и брюшного отдела аорты используются малоинвазивные эндоваскулярные технологии, хотя сбрасывать со счетов открытые хирургические вмешательства пока ещё рано [4] .

Читайте также:
Диагностика, причины и лечение геморрагических диатезов

Большие операции при грудных аневризмах относят к одним из самых сложных в медицине. Они выполняются в специализированных кардиохирургических центрах на выключенном сердце при искусственном кровообращении. Технология проведения операции заключается в замене расширенного участка аорты на специальный трубчатый протез, который вшивается на место аневризматического мешка [5] [10] .

Аневризмы брюшной аорты с диаметром более 5,5 см у мужчин и 5,2 см у женщин обладают высоким риском разрыва, поэтому требуют немедленной консультации сосудистого хирурга для определения показаний к оперативному лечению. Оно проводится в сосудистых отделениях доступом через переднюю брюшную стенку (лапаротомия) и также имеет своей целью замену поражённого сегмента аорты на протез. В некоторых медицинских центрах освоено лапароскопическое лечение аневризм, не требующее разрезов [4] [7] .

При оперативном лечении таких тяжелейших заболеваний (как и при других лечебных и диагностических вмешательствах) есть вероятность осложнений. Также стоит отметить, что далеко не во всех областных, краевых и республиканских медицинских центрах есть специалисты, которые работают на открытом сердце.

Прогноз. Профилактика

Прогноз аневризм аорты сложен, поскольку приходится учитывать множество факторов. Учитывая, что большинство пациентов — это люди старшей возрастной группы, у которых имеется ряд сопутствующих заболеваний, необходимо очень тщательно определять баланс рисков (возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, аллергии). При отсутствии вовремя проведённого лечения возможно развитие осложнения, самым тяжёлым из которых является разрыв мешка аневризмы. При разрыве грудной аорты спасти пациента удаётся очень и очень редко. Тем не менее, современные методы лечения позволяют снизить летальность этой группы пациентов, продлить и улучшить качество жизни. Пятилетняя выживаемость после плановой операции протезирования брюшной аорты достигает 80 %, около 40 % живут после операции не менее 10 лет [1] [9] .

Отдельно стоит остановится на профилактике аневризм аорты. Исключая врождённые состояния, на которые невозможно оказать превентивного воздействия, во многих случаях удаётся снизить риск заболевания путём воздействия на модифицируемые, т. е. управляемые, факторы риска. В первую очередь, это профилактика атеросклероза, как одной из причин развития аневризм аорты. Для этого необходимо:

  • контролировать артериальное давление;
  • придерживаться принципов здорового питания;
  • практиковать умеренную физическую активность;
  • прекратить курение.

Табакокурение достоверно увеличивает шансы возникновения аневризм брюшного отдела аорты в пять раз [2] [6] [9] .

Наличие нескольких факторов риска аневризм брюшной аорты (мужчины старше 65 лет, курильщики, страдающие ишемической болезнью сердца, атеросклерозом брахиоцефальных артерий) должны проходить медицинский осмотр, на котором прицельно выполняется ультразвуковое исследование для выявления патологического расширения аорты. При массовом применении этот подход позволяет снизить смертность от разрывов аневризм почти в два раза [3] [4] [5] .

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Расслаивающая аневризма брюшной аорты – огромная угроза для человеческой жизни. Летальным исходом оканчиваются практически все случаи вследствие разрыва ослабленной стенки сосуда и обширного внутреннего кровотечения. В редких случаях осложнением патологии могут стать инсульт либо сердечная недостаточность. Лечение болезни проводится исключительно в условиях стационара.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты характеризуется истончением стенки пораженного сосуда. Как предполагает название болезни, артерия начинает расслаиваться, образуя ложный канал для тока крови. Человек при этом испытывает сильную боль с иррадиацией по ходу расположения сосуда. У больного резко возрастает давление, появляются симптомы ишемии. Лечение патологии назначается после комплексной диагностики. Терапия предполагает активное медикаментозное лечение, направленное на подавление симптомов, и хирургическое вмешательства для резекции и пластики пораженного отдела артерии.

Характеристика патологии

Расслаивающаяся аневризма аорты брюшной полости характеризуется отхождением внутреннего слоя стенки сосуда от основной его толщи. В образованную полость попадает кровь. В отличие от обычной формы аневризмы, расширение аорты может отсутствовать вовсе или быть незначительным (до 3 см в диаметре).

Расслоение артерии представляет угрозу для жизни человека, так как стенка сосуда в истонченном месте может в любой момент разорваться, вызвав обширное внутреннее кровотечение. Более 90% всех случаев разрыва оканчиваются летальным исходом в течение первых суток. Еще 8% на протяжении последующих 3-5 дней.

Патологии больше подвержены мужчины старше 60 лет, однако при наследственной предрасположенности аневризма может развиться в более раннем возрасте.

Причины болезни

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, как правило, не развивается самостоятельно. Она возникает вследствие расслоения аорты грудного отдела, которое постепенно перетекает на область брюшины. Главной причиной патологии считается хроническая артериальная гипертония. Нередко причиной расслоения аорты становится и атеросклероз. Предпосылкой к появлению патологии могут послужить патологические деформации сосудов вследствие болезней:

  • терминальная форма сифилиса;
  • врожденные сердечные аномалии;
  • наследственные дегенеративные процессы: синдромы Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса;
  • патологии аортальных структур (васкулит, почечный поликистоз и прочие).

В группу риска также попадают курильщики, беременные женщины, люди старше 60 лет.

Причиной расслаивающей аневризмы брюшной аорты могут стать пережитые операции на артериях (протезирование, удаление пораженного участка орты и прочие). Болезнь развивается, когда в процессе оперативного вмешательства была подорвана интима (средний слой стенки аорты), в результате чего образовалась внутренняя гематома в толще сосуда.

Крайне редко причиной расслаивающейся аневризмы брюшной аорты становится пенетрация (распространение за пределы первичного очага) атеросклеротической язвы.

Классификация патологии

Расслоение аорты бывает 3-х типов.

  1. Надрыв среднего слоя сосуда в восходящем его отделе, когда поражение затрагивает грудную и брюшную часть аорты.
  2. Локализация расслоения затрагивает только восходящую область артерии.
  3. Поражение нисходящего отдела вплоть до дистальной части брюшной артерии.

По типу расслоения выделяют:

  • проксимальную форму аневризмы (восходящий отдел);
  • дистальную форму аневризмы (нисходящий отдел).

Первый тип более прогрессивен. Обычно больные с проксимальным типом расслаивающей аневризмы брюшной аорты больше подвержены развитию осложнений и разрыву сосуда, что часто сопровождается летальным исходом еще до момента госпитализации.

Читайте также:
Какую опасность таит варикоз вен пищевода и симптомом какой болезни является?

По характеру протекания различают аневризмы:

  • острые, когда развитие патологии занимает всего несколько часов, но не более 2-х суток;
  • подострые, если аневризма развилась в течение месяца;
  • хронические, когда патология достигла пика развития за несколько месяцев.

Симптомы болезни

На первой стадии у больного возникают интенсивные спонтанные боли в животе, отдающие в поясничный отдел. Нередко состояние сопровождается тошнотой и рвотными позывами. Возможно развитие сердечной недостаточности и обморок.

Варианты развития расслаивающей аневризмы брюшной аорты могут быть разными:

  • формирование большой гематомы без ее разрыва;
  • расслоение аорты и разрыв гематомного образования во внутреннюю полость сосуда;
  • расслоение артерии и разрыв гематомы с попаданием ее содержимого в окружающую аорту полость.

У пациентов с расслаивающей аневризмой брюшной аорты симптомы часто напоминают признаки сердечных и урологических заболеваний. Как правило, у больного:

  • повышено давление;
  • несовпадение такта сердцебиения при прощупывании пульса на руках и ногах;
  • повышенная потливость;
  • упадок сил;
  • одышка;
  • посинение кожи;
  • почечная недостаточность;
  • непроизвольные мышечные спазмы.

При расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты симптомы могут носить неврологический характер:

  • ишемия – недостаточное кровоснабжение органов;
  • периферическая нейропатия, как следствие поражения нервных окончаний;
  • нарушение сознания – больной может упасть в обморок либо впасть в кому.

В острый период течения болезни состояние пациентов стабильно плохое. Гипертензия приобретает хронический характер, поэтому понизить давление не всегда удается даже сильнодействующими препаратами. Нередко такое состояние оканчивается летальным исходом (более 70% всех случаев).

Больные, пережившие кризисное обострение приобретают хроническую форму расслаивающей аневризмы брюшной аорты. Симптомы ее постепенно стихают, после чего болезнь протекает скрытно, не прекращая свое развитие.

Диагностика

Для постановки диагноза врач собирает углубленный анамнез болезни и отталкивается от результатов проведенных исследований. Больному обязательно назначается рентгенография с введением контрастного вещества для визуализации пораженной области аорты. Чтобы обнаружить осложнения могут провести ЭХО-кардиограмму, которая покажет работу сердечно сосудистой системы.

Самым информативным методом диагностики сегодня является МРТ. Томография помогает просмотреть послойное строение аорты, локализацию расслоения и обширность поражения стенок.

Если у больного имеются сопутствующие заболевания либо подозрения на них, то врач должен провести комплексную диагностику, выявив причину расслоения артерии.

Лечение патологии

Нередки случаи, когда терапия расслаивающей аневризмы брюшной аорты проводится в отделении интенсивной помощи. Методику и длительность лечения врач определяет исходя и формы патологии, стадии ее развития. Терапия может проводиться как консервативная, так и радикальная.

В первом случае назначаются лекарственные препараты, цель которых – стабилизировать состояние больного и снизить выраженность симптомов. Для подавления боли часто используют анальгетики на основе психотропных наркотических веществ, так как слабые обезболивающие практически всегда бездейственны. Также медикаментозная терапия предполагает стабилизацию артериального давления, которое может привести к разрыву аневризмы.

Радикальное лечение предполагает проведение операции по протезированию пораженной части аорты, когда консервативные методы оказываются неэффективными. Большинство больных после своевременного и удачно проведенного хирургического вмешательства проживают более 10 лет без осложнений и рецидивов патологии.

Чтобы предупредить рецидив и своевременно обнаружить развитие проблемы, людям из группы риска необходимо каждые полгода проходить обязательную профилактическую диагностику.

Прогноз при расслоении аорты

Когда больной игнорирует симптомы расслаивающейся аневризмы брюшной аорты и не получает должного лечения, то вероятность летального исхода уже в течение первых 3-х месяцев от начала патологического процесса составляет более 90%. После проведенной операции по резекции и протезированию проксимальной аневризмы выживаемость среди больных составляет 75%, при дистальной форме – 80% и выше. На протяжении 10 лет после проведенного лечения выживаемость среди пациентов составляет более 65%.

Профилактика расслаивающейся аневризмы брюшной аорты

В первую очередь больным необходимо внимательно следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и избегать высоких скачков давления. Немаловажно контролировать холестериновый уровень, не допускать рост его показателей выше установленной нормы. При избытке холестерина нужно задуматься о способах его выведения из организма. Обязательно нужно следить за весом, так как его избыток может стать причиной атеросклероза сосудов. Для большей безопасности следует регулярно посещать кардиолога и проходить ультразвуковое исследование для контроля над состоянием аорты.

В любом случае при расслоении артерии следует срочно пройти госпитализацию и следовать всем рекомендациям врача. Эта болезнь не терпит ошибок и промедлений. Любой провоцирующий фактор может стать причиной разрыва аорты и последующей смерти больного, поэтому нужно доверять специалистам и не допускать развития патологии до критического состояния.

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение расслаивающей аневризмы аорты
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% – в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% – в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Читайте также:
Что такое ревматизм сердца или ревмокардит, симптомы патологии, особенности лечения

Причины

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

  • Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
  • Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.
  • Болезни сердца и сосудов. В группе риска – пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.
  • Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Патогенез

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы. Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A – с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B – с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца. Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Читайте также:
Аневризма головного мозга: причины, симптомы заболевания, методы лечения

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

  • Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
  • Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
  • Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

Аневризма восходящего отдела аорты: лечение, операция, стоимость

  • Гинекология
  • Кардиохирургия и интервенционная кардиология
  • Онкология
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Аритмология
  • Бариатрическая хирургия
  • Гинекология
  • Кардиохирургия
  • Реабилитация и физиотерапия
  • Терапия
  • Проктология
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Она ветвится как дерево, вначале – на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:

  1. 1. Восходящий отдел аорты — это участок от аортального клапана до плече-головного ствола.
  2. 2. Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плече-головные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты.
  3. 3. Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы.
  4. 4. Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.

Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.

Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.

Причины расширения аорты

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.

Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно – умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты – это одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна резкая слабость, бледность, нередко человек теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность. Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% – в течение двух недель. Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ). В восходящем отделе аорты , её дуге и в брюшном отделе можно обнаружить аневризму ультразвуковыми методами (УЗИ). Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты необходимы рентгеновские методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования. В настоящее время оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Читайте также:
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ сердца): что это такое, как лечат и какой прогноз?

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва. Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую – полной остановки кровообращения.

Показания к оперативному лечению

  • поперечный размер аневризмы,
  • темп роста аневризмы;
  • формирование осложнений данного заболевания.

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:

Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);

  • Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана);
    • Супракоронарное протезирование аорты;

    Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);

    Протезирование грудного отдела аорты;

    Протезирование брюшного отдела аорты.

    Эндоваскулярные вмешательства

    Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.

    Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:
    • имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты,
    • имплантация стент-графта в восходящий (грудной) отдел аорты.

    Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.

    Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

    Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно – артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.

    Аневризма аорты

    Аневризма аорты – патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

    Причины развития аневризмы аорты

    Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

    • Атеросклероз – поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
    • Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
    • Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
    • Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе – врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании – синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
    • Микотическая аневризма аорты – инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
    • Воспалительные аневризмы – заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
    • Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

    Строение аорты и особенности локализации аневризмы

    Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

    • Восходящая аорта – корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
    • Дуга аорты – это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом – установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
    • Нисходящая грудная аорта – от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
    • Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей – от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
    • Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта – от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).
    Читайте также:
    Что такое миокардиодистрофия, симптомы, лечение и прогноз

    Течение аневризмы аорты

    Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

    Осложнения аневризмы аорты

    • Тромбоэмболические осложнения

    Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

    В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

    • Разрыв аневризмы

    Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка – при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно – легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

    Прогноз заболевания

    Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

    Современное лечение аневризмы

    Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

    Читайте также:
    Что такое кардиосклероз: описание и признаки заболевания, лечение, прогноз

    Симптомы и лечение аневризмы аорты

    Аневризма аорты – опасное заболевание, которое может в любой момент завершиться смертью пациента вследствие разрыва патологически расширенного участка сосуда. Данный диагноз устанавливается в случаях, когда диаметр отдельного фрагмента этой артерии увеличивается и как.

    Выезд на лечение в Германию сейчас возможен!

    Оформляем срочные медицинские визы для въезда в Германию!

    Обращайтесь, мы знаем все про доступные авиарейсы по всему миру!

    Аневризма аорты – опасное заболевание, которое может в любой момент завершиться смертью пациента вследствие разрыва патологически расширенного участка сосуда. Данный диагноз устанавливается в случаях, когда диаметр отдельного фрагмента этой артерии увеличивается и как минимум вдвое превышает нормальный. Поговорим о том, что это такое — аневризма аорты сердца, какие у неё симптомы и какое лечение необходимо.

    Клиническая картина заболевания

    При аневризме аорты симптомы зависят от локализации поражения. В 80% случаев это брюшной отдел. Для данной разновидности патологии характерны три классических симптома аневризмы аорты:

    • Боль в животе – наблюдается в 90% случаев
    • Шум над аортой, который выслушивается фонендоскопом – у 75% больных
    • Видимая или ощущаемая пациентом пульсация в животе – в 40% случаев

    Ещё 20% случаев составляют грудные аневризмы аорты, признаки и симптомы которых отсутствуют у 75% больных. У остальных 25% пациентов они зависят от расположения расширенного участка артерии.

    Больные могут предъявлять такие жалобы:

    • Боль в сердце или спине
    • Головокружение, одышка, слабость
    • Отек верхней части тела
    • Снижение частоты пульса и слюнотечение
    • Затруднения при глотании
    • Охриплость голоса

    Иногда при аневризме аорты симптомы возникают со стороны центральной нервной системы. Это очаговая неврологическая симптоматика, связанная с нарушением мозгового кровообращения.

    Столь большое разнообразие клинических признаков при поражении аорты в грудном отделе связано с тем, что расширенный участок сосуда может сдавливать различные структуры. Это подключичная и сонная артерии, верхняя полая вена, блуждающий нерв, трахея, гортань, пищевод и прочие структуры грудной полости.

    Диагностика

    При аневризме аорты диагностика осуществляется с помощью таких методов:

    • Рентгенография
    • УЗИ
    • Компьютерная томография
    • МРТ
    • Ангиография

    Диагностика аневризмы аорты грудной локализации чаще всего не осуществляется целенаправленно. Ведь у 3 пациентов из 4 нет никаких жалоб. Соответственно, к врачу они не обращаются.

    Но аневризма заметна при проведении таких исследований:

    • Эхо-КГ – ультразвуковое исследование сердца, которое назначается при подозрении на кардиальную патологию
    • Обзорная рентгенография грудной клетки – назначается при подозрении на пневмонию, переломы рёбер и многие другие патологии

    А вот в случае брюшной локализации обычно присутствуют симптомы аневризмы аорты. Диагностика проводится целенаправленно. Начинается она обычно с УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить расширенный участок сосуда и измерить его диаметр. В отличие от грудной аневризмы, брюшная аневризма аорты на рентгене обнаруживается редко. Во-первых, потому что рентген брюшной полости делается гораздо реже, во-вторых, патологию значительно труднее обнаружить, и нередко она остается на снимке незамеченной.

    После определения симптомов аневризмы аорты, диагностики с помощью рентгена или УЗИ, проводятся уточняющие исследования. Наиболее точную информацию о расположении расширенного участка сосуда, состоянии ветвей аорты, её стенок, наличия тромбов и т.д., позволяет получить КТ или МРТ. Для повышения диагностической ценности исследований может применяться внутривенное контрастирование.

    В некоторых случаях назначается ангиография. Это небезопасное, но иногда необходимое рентгенологическое исследование с внутриартериальным контрастированием. Оно применяется при подозрении на поражение ветвей аорты или с целью лучшего планирования операции.

    Расслоение и разрыв аневризмы аорты

    Сама по себе аневризма далеко не всегда вызывает тяжелые симптомы и нарушает качество жизни пациента. Но она несет в себе угрозу осложнений, которые представляют большую опасность для жизни.

    Расслаивающая аневризма аорты – это состояние, предшествующее разрыву. Всего артерия имеет три слоя. Если внутренний разрывается, кровь начинает просачиваться к среднему, мышечному слою. Расслоение продолжается до тех пор, пока сосуд полностью не разорвется. Расслоение аневризмы аорты чревато массивным внутренним кровотечением. Поэтому, если в ходе диагностики установлено, что аневризма аорты расслаивается, это показание к экстренному хирургическому вмешательству. Если лечения нет, наступает разрыв аорты. Исход заболевания в этом случае зависит от локализации кровотечения.

    При разрыве брюшной аорты летальность составляет около 60%. Кровотечение в данном случае может открыться:

    • В забрюшинное пространство – в 70% случаев
    • В двенадцатиперстную кишку – в 20% случаев
    • В брюшную полость – у 10% пациентов

    Осложнения всегда сопровождаются выраженным болевым синдромом. При массивной кровопотере наблюдается бледность кожи, одышка, возможна потеря сознания. Без оказания медицинской помощи летальность достигает 100%. Около 50% пациентов погибают в первые сутки после кровотечения, ещё 35% – в течение 1 недели.

    Еще более опасная патология – аневризма грудной аорты. Летальность достигает 95%. Кровотечение открывается в перикард (околосердечную сумку) или клетчатку средостения. Реже случается кровоизлияние в пищевод или структуры трахеобронхиального дерева.

    При разрыве аневризмы аорты сердца прогноз неблагоприятный. Пациент быстро погибает от нарастающей сердечной недостаточности.

    Лечение

    Вне зависимости от локализации, лечение аневризмы аорты – только хирургическое. Выбор метода вмешательства зависит от расположения аневризмы.

    При аневризме восходящего отдела аорты лечение проводится хирургическим способом. Этой патологией занимаются врачи-кардиохирурги. Операция достаточно сложная. Аневризму удаляют. Дефект замещают не синтетическим протезом, а собственным сосудом, взятым из другого участка тела, либо сформированным перикарда. При аневризме дуги аорты лечение аналогичное.

    Читайте также:
    Что такое кардиогенный шок, первая и неотложная помощь, прогноз выживаемости

    При аневризме восходящего отдела аорты показания к операции в плановом порядке следующие:

    • Клинически значимая регургитация (обратный ток крови)
    • Наличие симптомов аневризмы аорты сердца
    • Достижение размеров расширенного участка 6 и более см
    • При величине аневризмы от 5 сантиметров, если в анамнезе есть случаи внезапной смерти родственников
    • При аневризме аорты сердца лечение требуется, если она увеличивается в поперечнике более чем на 1 см ежегодно
    • В случае сочетания заболевания с пороком аортального клапана, если диаметр расширенного участка восходящей аорты превышает 4 сантиметра

    Экстренное вмешательство требуется при обнаружении надрывов или при расслаивающейся аневризме аорты.

    В случае локализации патологии в нисходящем отделе грудной аорты или в брюшной полости, суть хирургического вмешательства заключается в замене фрагмента артерии искусственным протезом. Они бывают линейными и бифуркационными. Бифуркационные протезы применяются в случае, когда поражение инфраренального отдела аорты (ниже почечной артерии) распространяется на подвздошные артерии.

    Где лучше делать операцию?

    Поскольку при аневризме аорты лечение довольно сложное, пациенту стоит правильно выбрать клинику. Многие предпочитают уехать за границу, чтобы получить качественную медицинскую помощь.

    Одно из популярных направлений – Германия. При аневризме аорты сердца стоимость операции в немецких клиниках выше, чем в большинстве развивающихся стран.

    И все же оперироваться люди часто предпочитают именно здесь, и на это есть немало причин:

    • В Германии работают доктора высокой квалификации – многие операции при аневризме аорты сердца очень сложные, и исход напрямую зависит от мастерства команды кардиохирургов
    • Все крупные клиники хорошо оборудованы
    • Используются качественные протезы
    • Низкий риск осложнений и интраоперационная смертность

    На основании статистических показателей успешности лечения, наличия современного оборудования, уровня кардиохирургов и кардиологов, мы выделили ведущие клиники по лечению аневризмы грудного отдела аорты:

    1. Университетская клиника Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана, Отделение сосудистой хирургии
    2. Университетская клиника Шарите Берлин, Отделение общей, абдоминальной и сосудистой хирургии
    3. Университетская клиника имени Карла Густава Каруса Дрезден, Отделение абдоминальной, торакальной и сосудистой хирургии
    4. Университетская клиника им. Гете Франкфурт-на-Майне, Отделение сосудистой и эндоваскулярной хирургии
    5. Университетская клиника Гейдельберг, Отделение сосудистой и эндоваскулярной хирургии

    В Германии широко используются эндоваскулярные операции при аневризме аорты, не требующие вскрытия брюшной полости. Доступ осуществляется через бедренную или подвздошную артерию. Это обеспечивает лучшую переносимость послеоперационного периода, меньший риск осложнений и лучший эстетический эффект. После таких хирургических вмешательств пациенты восстанавливаются быстрее. При этом стоимость операции при аневризме аорты, которая проводилась с использованием эндоваскулярного операционного доступа, сопоставима с ценой обычной открытой операции:

    Организация лечения

    Многие пациенты желают сделать операцию именно в Германии, но их останавливает ряд сложностей. Мы готовы взять на себя все трудности, связанные с организацией лечения.

    Компания Booking Health уже много лет является лидером в сфере медицинского туризма.

    Преимущества обращения к нам:

    • Мы выберем для вас лучшую клинику
    • Вас будет оперировать авторитетный доктор, а не молодой неопытный специалист
    • Уменьшится время ожидания операции. Это важно, ведь разрыв аневризмы может произойти в любой момент
    • Вы сэкономите до 70% средств
    • Вы будете застрахованы от осложнений. В случае появления дополнительных расходов, их покроет страховая компания
    • Вы будете получать консультации врача ещё 3 месяца после завершения программы
    • Вам не нужно будет заботиться об организационных вопросах, что позволит сосредоточиться на лечении и восстановлении после операции

    Наши специалисты переведут для вас медицинскую документацию, помогут оформить визу, забронировать билеты. В Германии мы предоставим вам переводчика, обеспечим трансфер из аэропорта в клинику и обратно.

    Что такое расслоение аневризмы аорты и какой прогноз выживаемости?

    Правильнее было бы сказать расслаивающая гематома аорты, так как дефект на самом деле ие является аневризмой. Кровь расслаивает средний и внешний слои медии аорты.

    2. Как установить диагноз расслаивающей аневризмы аорты?

    Для диагностики необходима настороженность, так как пет пи одного симптома, специфического только для расслоения аорты. Всегда помните об этом заболевании, когда к вам обращается больной с очень сильной режущей болью в груди или в спине.

    3. Как следует лечить больного при подозрении на этот диагноз?

    Проведите дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. У двух третей больных будет гипертензия, необходимо следить за артериальным давлением. Инфаркт миокарда можно выявить с помощью электрокардиографии, по некоторые расслаивающие аневризмы отрывают коронарную артерию, и таким образом, острый инфаркт может сочетаться с расслоением аорты.

    4. Назовите самый верный диагностический признак заболевания.

    Впервые возникший диастолический шум над аортальным клапаном свидетельствует о недостаточности клапана и регургитации крови. Расслаивающая гематома, наполняясь кровью, сужает просвет пораженного кровеносного сосуда наподобие манжеты или фактически рассекает подключичные или бедренные сосуды у места отхождения (с потерей пульса). Расслаивающая аневризма аорты также может сопровождаться неврологическими расстройствами, включая параплегию и гемиплегию.

    Часто встречается гипертензия, так же как и наличие градиента артериального давления во всех четырех конечностях.

    5. Какие данные рентгенографии грудной клетки могут помочь при диагностике?

    Расширенное средостение и утрата выпуклости силуэта аорты — окружающая аорту гематома делает контуры аорты нечеткими.

    6. Как подтвердить диагноз? Какова роль чреспищеводной эхокардиографии?

    Данные литературы свидетельствуют о высокой точности диагностики чреспищеводной эхокардиографией расслоений аорты. В некоторых центрах решение о необходимости операции принимается на основании данных только одного этого диагностического метода. Тем не менее аортография по-прежнему остается золотым стандартом.

    Если позволяет время и больной стабилен, аортографию следует провести для подтверждения диагноза, верификации тина расслоения (восходящий или нисходящий), состояния клапана аорты и коронарных артерий. Фактически оба диагностических исследования могут взаимно дополнять друг друга: чреспищеводная эхокардиография подтверждает диагноз, а при помощи аортографии уточняется расположение дефекта, состояние аортального клапана и коронарных артерий.

    Читайте также:
    Какие симптомы у вирусного менингита и какой инкубационный период?

    Классификация расслоений аорты.
    Расслоение типа А (проксимальное) захватывает восходящий отдел и дугу аорты и представляет собой либо часть более обширного расслоения (тип I по классификации Де Бейки),
    либо изолированное расслоение (тип II по классификации Де Бейки).
    Расслоение типа В (дистальное) происходит вне зоны ответвления крупных сосудов (тип III по классификации Де Бейки).
    Серьезные осложнения наблюдаются преимущественно при расслоениях типа А.

    7. Назовите типы расслоений.

    Следующая классификация полезна и с терапевтической, и с прогностической точек зрения:
    а) Восходящее расслоение (тип А) включает только восходящую или одновременно и восходящую, и нисходящую аорту.
    б) Нисходящее расслоение (тип Б) включает только нисходящую аорту.

    8. Как лечить восходящее (тип А) и нисходящее (тип Б) расслоения?

    Восходящие расслоения требуют раннего хирургического вмешательства для того, чтобы избежать распространения патологического процесса на коронарные или сонные артерии и прорыва в перикард (тампонады).

    Нисходящие расслоения не включают восходящую аорту, и их можно лечить и терапевтически, и хирургически.

    9. Что является основой медикаментозного лечения?

    Артериальное давление (систолическое) необходимо понизить до 100-110 мм рт. ст. путем назначения комбинации нитропруссида натрия и пропранолола. Пропранолол особенно важен, так как снижает сократимость миокарда (работу изгнания левого желудочка (dp/dt)), уменьшая, таким образом, расслаивающую силу и предотвращая распространение аневризмы далее вниз по аорте. Теоретически, необходимо насколько возможно понизить кровяное давление, но у больного должен сохраняться диурез.

    10. Можно ли вместо пропранолола или нитропруссида натрия использовать триметафан камзилат (арфонад)?

    11. Назовите принципы и преимущества хирургического лечения.

    Восходящее расслоение:
    а) Герметизация гематомы путем облитерации наиболее центрально расположенного разрыва интимы.
    б) Восстановление функции аортального клапана.
    в) Восстановление кровотока по всем ветвям аорты, которые были рассечены и получали кровь через ложный просвет.
    г) Защита сердца во время перечисленных выше манипуляций и восстановление коронарного кровотока в случае отрыва коронарной артерии.
    д) Осмотр поперечной дуги аорты для выявления разрывов.

    Методика. В настоящее время предпочитается глубокая гипотермическая остановка кровообращения с применением ретроградной церебральной перфузии или без нее. Эта методика позволяет обследовать дугу и точно сшить открытым методом дистальный анастомоз трансплантата и периферической части восходящей аорты. На вопрос, что лучше — замена аортального клапана или его пластика, не существует однозначного ответа.

    Нисходящее расслоение:
    а) Герметизация гематомы путем облитерации наиболее центрально расположенного разрыва интимы.
    б) Восстановление кровотока по ветвям аорты, обеспечиваемым кровью через ложный просвет.

    Методика. Операция выполняется в условиях частичного сердечно-легочного шунтирования либо методом “скоростного имплантирования”, когда после пережатия аорты протез вшивается как можно быстрее.

    12. Назовите возможные хирургические осложнения.

    а) Кровотечение (20%): наблюдается очень часто вследствие применения гепарина и плохого состояния ткани аорты (консистенция размоченной “промокашки”).
    б) Почечная недостаточность (20%).
    в) Легочная недостаточность (на 30% выше при реконструкции нисходящей аорты).
    г) Параплегия: зачастую наблюдается уже до операции; в качестве осложнения хирургического вмешательства характерна только для нисходящих расслоений.
    д) Острый инфаркт миокарда или низкий сердечный выброс (30%).
    е) Инфаркт кишечника (5%).
    ж) Смерть (15%): чаще наступает при острых, нежели хронических расслоениях; выше при реконструкции нисходящей аорты.

    Расслоение аорты.
    (а) Проксимальное расслоение аорты вследствие небольшого косого разрыва интимы (показано зондом),
    в результате него кровь проникла в медию и образовалась интрамуральная гематома (черные стрелки).
    Обратите внимание, что разрыв интимы произошел в участке, в основном свободном от атеросклеротических бляшек,
    и что распространение интрамуральной гематомы остановилось дистальнее области с атеросклерозом (голубая стрелка).
    (б) Гистологическая картина расслоения. Видна интрамуральная гематома аорты (*).
    На этом срезе эластические слои аорты имеют черный цвет, кровь — красный (окрашивание по Мовату).

    13. Каковы долгосрочные результаты?

    Из больных, выживших после операции, две трети умирает в течение 7 лет из-за сопутствующих сердечных заболеваний и нарушений мозгового кровообращения.

    14. Какому способу лечения нисходящих расслоений (оперативному или консервативному) отдать предпочтение?

    Экстренное хирургическое вмешательство:
    а) Попытки консервативной терапии неэффективны приблизительно у 25% больных и им все равно потребуется операция.
    б) Коэффициент операционной смертности сейчас значительно ниже (20%), чем в прошлом.
    в) При медикаментозном лечении коэффициент стационарной смертности такой же (20%).

    Динамическое наблюдение. Позволяет избежать ненужной операции и сопутствующих ей расходов, а также многочисленных осложнений.

    15. Как лучше лечить аортальную недостаточность, осложнившую восходящее расслоение?

    Замена аортального клапана:
    а) Технически легко осуществима (доступны протезы клапанов).
    б) Полностью устраняет аортальную недостаточность.
    в) Должна выполняться у больных с синдромом Марфана.

    Пластика аортального клапана:
    а) При правильном проведении реконструкции нативного клапана в последующем замена клапана необходима только 10% больных.
    б) В отличие от операции замены аортального клапана на механический протез не нужна антикоагулянтная терапия.

    16. Какой метод устранения нисходящих расслоений более предпочтителен?

    а) Операция в условиях частичного шунтирования из левого предсердия в бедренную артерию.
    За:
    • Позволяет разгрузить сердце.
    • Позволяет проводить периферическую перфузию, избежать ишемии внутренних органов.
    • Дает неограниченное время для завершения анастомоза.
    Против: Требуется гепаринизация.

    б) Обычное пережатие аорты.
    За: Для быстрых хирургов.
    Против: Если операция по замене клапана протезом проводится дольше 30 мин, значительно возрастает опасность осложнений, особенно параплегии.

    Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: