Что такое миграция водителя ритма: признаки на ЭКГ, описание симптомов, лечение и прогноз

Миграция водителя ритма: постановка диагноза и прогноз пациента

Нормальную частоту и ритм сердца обеспечивает синусовый узел, расположенный в толще миокарда в месте впадения нижней полой вены. Если его работа нарушается, функция пейсмейкера переходит на предсердные участки или размещенные ниже уровни проводящей системы. Данное явление называется миграцией водителя ритма, что впоследствии приводит к аритмиям и недостаточности кровообращения. Неадекватная частота сокращений, отсутствие последовательности фаз между желудочками и предсердиями вызывают нарушения кардиальной и системной гемодинамики, что проявляется характерными симптомами.

Причины и механизм возникновения

Миграция водителя ритма не всегда является болезнью, иногда у здоровой части населения данный синдром считается вариантом нормы, как физиологическая особенность организма. Однако такие случаи наблюдаются нечасто, поскольку патология чаще обнаруживается при органических или функциональных поражениях сердца или других органов.

Основные причины миграции суправентрикулярного водителя ритма представлены в таблице.

При наличии каких жалоб можно заподозрить патологию

Жалоб, которые достоверно принадлежали бы этому состоянию, нет. Чаще всего миграция пейсмейкера диагностируется случайным образом при электрокардиографическом обследовании. Необходимо отметить, что в практике выделяют наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую форму (очень редко встречается) патологии.

Больные могут ощущать:

  • утомляемость;
  • снижение работоспособности;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • приступы учащенного сердцебиения.

Довольно редко возникают симптомы кардиалгии, одышки с утрудненным вдохом, головокружения, эпизоды синкопальных состояний (кратковременной потери сознания).

Особенности у детей

Самой распространенной причиной возникновения миграции источника ритма у детей является вегетососудистая дистония. Патология характеризуется изменением тонуса сосудистой стенки. Чувствительность структур и тканей эндотелия артерий способствует функциональным расстройствам участков проводящей системы сердца, вызывая миграцию пейсмейкера в атриовентрикулярный узел. Подробнее о том, что представляет собой ВСД и как с ней бороться, смотрите в видео по ссылке ниже. Коротко, доступно и о главном от экспертов нашего портала.

Кроме того, изменения источника ритма может наблюдаться при эндокардите или при наличии патологического спортивного сердца. В подростковом периоде картина заболевания становится более выраженной. Появляются постоянные жалобы на головные и загрудинные боли, замедление развития, нарушение сна.

Как подтверждается диагноз

Для постановки диагноза используется комплексный подход с целью определения причины, дополнительных признаков формирующейся сердечной недостаточности.

Алгоритм оценки состояния больного:

  • анамнез заболевания с учетом сопутствующих патологий;
  • физикальное обследование: осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки;
  • аускультация (выслушивание) сердечных тонов и дополнительных шумов;
  • лабораторные методы: общий и биохимический анализ крови (холестерин, липидограмма, глюкоза, показатели функционального состояния почек).

Наиболее достоверным методом постановки диагноза считается электрокардиографический с записью электрической активности различных участков.

Патология на кардиограмме характеризуется:

  • нарушением формы и продолжительности зубца Р;
  • уменьшением частоты сердечных сокращений;
  • изменением интервалов PQ;
  • укорочением или замедлением интервала RR.

Дополнительно используются другие методы инструментальной диагностики:

  • Холтеровский мониторинг — дает возможность зарегистрировать место возникновения нового источника импульсов, продолжительность и время появления миграции водителя ритма. Также исследование определяет причины, что повлекли за собой это состояние.
  • ЭхоКГ (эхокардиография) — выявляет патологические изменения в структуре сердца (повреждение, воспаление или аномалии стенок и клапанов).

Миграция водителя ритма на ЭКГ у ребенка отличается выраженной брадикардией, которая вызывает характерные клинические признаки.

Лечение

Основным пунктом в лечении миграции водителя ритма по предсердиям считается устранение причины заболевания. Довольно часто после терапии первичной болезни, которая вызвала нарушение, проблема исчезает.

Кроме того, необходимо соблюдать общие рекомендации:

  • достаточно отдыхать;
  • правильно и регулярно питаться;
  • делать физические упражнения, например гимнастику;
  • отказаться от вредных привычек.

В сложных и угрожающих жизни ситуациях нужно провести имплантацию кардиостимулятора (искусственный водитель ритма сердца), чтобы возобновить стабильную работу. Основное показание к установке ЭКС — нарушение гемодинамики, которое характеризуется снижением артериального давления и прогрессированием симптомов.

Выводы

Прогноз будет благоприятным, если это состояние возникло у здорового человека и является его физиологической особенностью, — со временем оно может пройти. Если же эти изменения были вызваны стойкими нарушениями в самой сердечно-сосудистой системе, тогда прогноз условно благоприятный. Полного выздоровления можно ожидать при своевременном начале лечения с коррекцией образа жизни и сопутствующих патологий.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Миграция водителя ритма: что это такое, причины и симптомы, лечение и последствия

З аболевания сердечнососудистой системы различны по типу, характеристике и рискам наступления фатальных результатов.

Многие не приносят видимого дискомфорта до определенного момента, обнаруживаются случайно в ходе тщательной диагностики. Примерно в 60% случаев речь идет о приобретенных патологических процессах.

К таковым относится и описанное состояние. Миграция водителя ритма — это отклонение, в ходе которого отмечается спонтанное перемещение электрической активности из правого предсердия в другие области мышечного органа. Но в желудочки — крайне редко.

Самостоятельным диагнозом миграция водителя ритма не считается, более того, специфические симптомы не существуют. Ощущения пациента зависят от основного состояния, приведшего к развития этого признака. Вариантов может быть масса: от неврогенных патологий до собственно кардиальных отклонений.

Лечение проводится под контролем профильных специалистов, возможна пожизненная поддерживающая терапия. Суть заключается в устранении первопричины, но не всегда кардинальным образом можно подействовать на этиологический фактор.

Несмотря на угрожающее название, отклонение само по себе несет минимальную опасность. Нужно оценивать, что за ней стоит и тогда прогнозировать исход.

Механизм развития

Водитель ритма сердца — это плотное скопление активных клеток-кардиомиоцитов, способных спонтанно возбуждаться.

Их основная функция — генерировать биоэлектричекий импульс, проходящий по всему мышечному органу и вызывающий сокращений миокарда.

Без этого не может быть нормального кровообращения, как только процесс ослабевает, наступают генерализованные гемодинамические нарушения, чреватые скорой смертью. Другой название — синусовый узел. Он расположен в верхнем сегменте правого предсердия.

При нарушении работы кардиальных структур по типу миграции водителя ритма источник сигнала перемещается в прочие камеры, в том числе возможно вовлечение желудочка, атриовентрикулярного узла (эта анатомическая структура вступает в «игру» при нарушении работы синусового узла, в качестве вспомогательного элемента, в нормальном же положении он отвечает за распределение импульса).

Читайте также:
Что такое нейроинфекция и какие заболевания вызывает?

В отличие от фибрилляции предсердий , когда сигнал хаотичный, и производится сразу во многих частях сердца, миграция сопровождается правильными сокращениями и единственным источником импульса, хотя и смещенным.

При этом интенсивность производимого раздражителя может быть недостаточной для полноценной работы миокарда.

В такой ситуации присутствует значительный риск фибрилляции, трепетания , предсердной экстрасистолии , и прочих опасных аритмий, чреватых остановкой сердца.

Виды нарушения

Критерий классификации миграции — по локализации участка биоэлектрической активности.

Соответственно говорят о трех вариантах:

  • Сигнал генерируется в левом предсердии. Относительно частый тип. Встречается в 90% случаев или около того. Сопровождается минимальной симптоматикой. Миграция нестабильна, в определенный момент кардиальные структуры вновь меняются местами.

  • Импульс производится в желудочках. Куда опаснее, поскольку присутствует риск спонтанной остановки сердца без предварительных симптомов.

  • Наблюдается попеременное блуждающее движение активного участка. На протяжении короткого промежутка времени. В такой ситуации сигнал спонтанно движется от одной камеры у другой. Этот тип также несет колоссальную опасность.

Указанная классификация имеет большую клиническую значимость. Разграничение проводится по результатам электрокардиографии.

Точное выделение типа процесса необходимо для разработки тактики терапии, наравне с выявлением происхождения отклонения от нормы.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма — это аритмия при которой импульс перемещается от синусового узла к атриовентрикулярному.

Возникает в 5-10% от всех случаев, но несет большую опасность, поскольку сигнал перестает распределяться в правильной последовательности.

Итогом оказывается симптоматический комплекс, напоминающий блокаду ножек пучка Гиса и несущий те же угрозы.

Кардиальные причины

Факторы развития не всегда сердечные. На их долю приходится всего 60% клинических случаев. Много неврогенных моментов, некоторые ситуации пациент вызывает сам.

Причины у детей, подростков и взрослых одинаковы:

  • Миокардит. Воспаление мышечного слоя органа. Представлен группой клинических вариантов. Основной — инфекционный, провоцируется вирусами, реже бактериями.

Всегда вторичен по отношению к другим патологиям. Вызвать воспаление может, в том числе тонзиллит, кариес и прочие. Требуется срочное лечение в стационаре с применением антибиотиков.

Дезинтоксикационная терапия показана в любом случае для облегчения состояния и снижения вероятность остановки сердца.

Второй клинический вариант — аутоиммунный процесс. Встречается на фоне текущего ревматизма и прочих заболеваний подобного рода. Купируется иммуносупрессорами в ударных дозировках.

Если своевременно не помочь, есть риск деструкции предсердий. Потребуется сложное протезирование без гарантий эффекта. Миграция водителя ритма происходит по причине разрушения активных клеток. Это компенсаторный механизм.

  • Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные. Наиболее часто страдает аорта, наблюдается стеноз клапанов (митрального в том числе) и прочие варианты.

При генетических отклонениях возможны нарушения смешанного плана. Страдают не только кардиальные структуры, но и другие системы.

Многие состояния остаются незамеченными годами, процесс обнаруживается в пиковые периоды: пубертат, физическая перегрузка, эмоциональное потрясение и прочие моменты играют наибольшую роль.

При упорном игнорировании симптоматики диагноз ставят в ходе вскрытия.

  • Воспаление околосердечной сумки — перикарда. Возникает компрессия органа, что и заканчивается эктопией (смещением) водителя ритма.

  • Ревматизм. Аутоиммунная патология. Точное происхождение не известно. Предполагается, что всему виной перенесенные вирусные инфекции. Полное излечение невозможно. Миграцию водителя ритма устранить кардинальным образом тоже не получится. Но есть хорошие шансы перевести процесс в стойкую ремиссию.
  • Кардиомиопатия . Разрастание мышечного слоя органа, также расширение камер. Вероятность развития эктопии участка электрической активности примерно 20%. Может быть выше при смешанной этиологии процесса.

  • Ишемическая болезнь . Нарушение питания функционально активных тканей по коронарным артериям. Рано или поздно приводит к острому некрозу или отмиранию клеток.
  • Перенесенный инфаркт. Сопровождается миграцией почти всегда, интенсивность нарушения тем выше, чем обширнее было поражение миокарда.
  • Синдром слабости синусового узла . Результат перенесенных ранее заболеваний или же врожденная особенность организма. Заключается в неспособности естественного водителя ритма производить сигнал достаточной силы для полноценного сокращения миокарда. В качестве компенсации организм активизирует другие кардиомиоциты.

Внесердечные факторы

Помимо строго сердечных моментов, присутствуют и прочие причины объективного характера, которые не зависят от поведения и привычек пациента:

  • Вегетососудистая дистония . Или ВСД. Вопреки утверждениям многих специалистов, диагнозом не считается. Это симптоматический комплекс.

Он присущ пациентам с перенесенными или текущими патологиями центральной нервной системы, мозговых придатков. Также может провоцироваться нарушением гормонального фона.

В таком случае отклонение связано с активизацией блуждающего нерва. Требует срочного выявления происхождения, затем показано купирование симптоматики и предотвращение повторных приступов.

  • Вирусные и инфекционно-воспалительные патологии. От простой простуды и ОРВИ до туберкулеза, прочих состояний опасного характера. По мере лечения результат различен. В отсутствии грубых дефектов вероятно полное восстановление.
  • Эндокринные нарушения. Гипертиреоз, чрезмерный синтез гормонов коры надпочечников, избыток специфических веществ гипофиза, андрогенов, ангиотензина, альдостерона, ренина.

Лечение заключается в нормализации фона. По мере достижения этой цели, самочувствие улучшается. Но если возникают дефекты развития сердца, как вариант, кардиомиопатия, полной компенсации ждать не приходится.

Внешние факторы

Прочие моменты связаны с поведением самого человека:

  • Длительное применение препаратов для стимуляции работы мышечного слоя органа — сердечных гликозидов. Это опасные фармацевтические средства. Их назначаются по показаниям, для длительного самостоятельного приема они не подходят. По окончании применения возможно улучшение.
  • Интенсивные стрессы. Устойчивость к нервному напряжению у всех различна. Лица со слабым, инертным типом ЦНС более подвержены психосоматическим патологиям. В том числе с миграции водителя ритма без органических причин.
  • Физическая нагрузка, не адекватная уровню развития человека. Перегружать себя активностью не стоит, особенно если подготовка недостаточна. Возникает не только миграция водителя ритма, но и образование дополнительных аномальных очагов электрической активности в предсердиях и желудочках. Заканчивается это плачевно: фибрилляция, остановка работы органа, смерть.
  • Недостаток микроэлементов , в том числе калия, магния, железа (в меньшей мере). Метаболические дефицитарные процессы встречаются у пациентов с нерациональным питанием, кахексией, анорексией, принимающих мочегонные препараты на регулярной основе.
Читайте также:
Эпилепсия: описание и причины появления заболевания, симптомы и признаки эпилептического припадка

Определять причины нужно методом исключения.

Вне связи с конкретным органическим дефектом, говорят об идиопатической, то есть неустановленной форме. Когда факт — налицо, а причину происхождения определить невозможно.

Симптомы

Исследование проявлений не принесет значимого эффекта, если искать строго специфические признаки. Таковых не существует. Клиническая картина соответствует основному процессу. Можно выделить несколько групп симптомов.

Собственно кардиальные патологии. Сопровождаются такими составляющими:

  • Боли в грудной клетке разной степени интенсивности. Обычно пациенты не обращают на них внимания, поскольку эпизоды дискомфорта кратковременны, от нескольких секунд до пары минут. Все списывается на усталость, перемену погоды или желудочные проблемы. По характеру ощущения давящие, жгучие.
  • Одышка. На фоне интенсивной физической активности. По мере прогрессирования патологического процесса — в состоянии покоя.
  • Кашель. Сухой, без отделения мокроты. На протяжении длительного времени. Усиливается ночью и в горизонтальном положении, что говорит о его сердечном происхождении.
  • Аритмия. Наиболее характерная черта. Обычно проявляет себя в форме повышения частоты сокращения (тахикардия). Реже наблюдается обратный процесс. Опасные типы, вроде фибрилляции встречаются в сложных или запущенных случаях. Требуют обязательного хирургического лечения.
  • Повышенная потливость, особенно в ночное время суток.
  • Бледность кожного покрова, цианоз носогубного треугольника. Не постоянно.

Возможны отеки конечностей, лица, боли в области печени, снижение артериального давления, головокружения, цефалгия, тошнота и рвота. В зависимости от основного диагноза.

Полная клиническая картина наиболее типична для пороков трикуспидального клапана .

  • Снижение частоты сердечных сокращений.
  • Чрезмерная выработка слюны.
  • Ощущение холода в конечностях.
  • Падение уровня АД.
  • Обмороки.

Это симптоматический комплекс вегетососудистой дистонии. Проявления присутствуют не постоянно. Возникают в момент приступа.

Сходят на нет в течение нескольких минут, максимум пары часов. Запущенные кризы продолжаются по 2-3 суток.

  • Повышение артериального давления.
  • Нарушения рельефа шеи.
  • Подъем или падение температуры тела.
  • Туманность зрения.
  • Увеличение веса.

Все признаки учитываются в комплексе. Рассмотрение полной клинической картины необходимо для отграничения патологических процессов. Симптомы у детей и взрослых идентичны.

Диагностика

Проходит в амбулаторных условиях под контролем кардиолога. Показаны такие мероприятия:

  • Устный опрос больного. Ключевой момент раннего обследования.
  • Сбор анамнеза.
  • Измерение артериального давления и ЧСС. Оба показателя отклонены от нормы.
  • Суточное мониторирование по Холтеру. Учитывает и тот, и другой уровни. Регистрирует их на протяжении 24 часов, что дает представления о динамике процесса.
  • Аускультация. Выслушивание сердечного звука. На фоне пороков клапанов возникает регургитация, обратный ток крови. Он фиксируется как синусовый шум.
  • Электрокардиография. Основная методика диагностики миграции водителя ритма.
  • Эхокардиография. Используется для выявления органических дефектов, пороков.
  • МРТ по показаниям.
  • Электроэнцефалография.

Также оценке подлежит неврологический статус пациента. По мере необходимости назначаются анализы крови на гормоны, общий, биохимический.

Признаки на ЭКГ

  • Неравные интервалы P-P, также и P-Q.
  • Изменение ЧСС в сторону увеличения или уменьшения. Брадикардия следствие перемещения функциональной активности в атриовентрикулярный узел.
  • Деформации зубца P. При каждом сокращении он имею разную полярность, вид.

Миграция водителя ритма на ЭКГ определяется изменением специфических комплексов и относительно просто диагностируется при должной квалификации.

Методы лечения

Терапия преимущественно медикаментозная. С применением препаратов нескольких групп, в зависимости от основного патологического процесса.

  • Сердечные средства (противогипертензивные, антиаритмические, гликозиды по мере необходимости, бета-блокаторы).
  • Ноотропы, для улучшения обменных процессов в головном мозге — Глицин, Фенибут, прочие.
  • Цереброваскулярные. Ускоряют кровообращение в церебральных структурах. Актовегин и иные.
  • Антиагреганты. Для коррекции реологических свойств крови. Улучшения ее текучести. Как вариант — Аспирин-Кардио.
  • Статины. Устраняют избыток холестерина. Аторис.
  • Диуретики по показаниям, для купирования отеков. Подойдут щадящие препараты вроде Верошпирона.
  • В рамках терапии миокардита прописывают антибиотики, иммунодепрессанты (зависит от типа).

Сложные случаи, не поддающиеся консервативной коррекции, требуют радикальных мер. Как вариант, синдром слабости синусового узла. Необходима имплантация кардиостимулятора.

Протезирование клапанов или пластика сосудов проводятся по показаниям, при пороках сердца.

Изменение рациона большой роли не играет. Но для улучшения прогноза рекомендуется отказаться от курения и приема алкоголя. Также избыточной физической активности. Вопрос обсуждается с лечащим специалистом.

Прогноз

Зависит от основной патологии. Миграция водителя ритма по предсердиям имеет высокую выживаемость: до 85-90%, вероятность смерти минимальна, хотя и присутствует.

Инвалидизирующие осложнения встречаются в 8-9% ситуаций. При качественном лечении последствия не наступают, возможно полное отсутствие изменений в самочувствии.

Миграция желудочкового водителя ритма переносится тяжелее. Ассоциируется с высокой вероятностью опасных нарушений сократительной способности. Летальный исход наступает в 20-40% случаев, в отсутствии лечения. Хирургическая радикальная терапия улучшает прогноз в 2-3 раза.

Возможные осложнения

  • Основное последствие — остановка сердца. Внезапная, требует срочной реанимации. Поскольку врачей рядом не оказывается, вероятный итог — смерть.
  • Инфаркт. В результате недостаточной сократимости миокарда и падения интенсивности питания самой мышцы.
  • Инсульт. Некроз клеток головного мозга, церебральных структур. Дает выраженный неврологический дефицит при недостаточно быстрой помощи.
  • Сосудистая деменция. Похожа на болезнь Альцгеймера, но потенциально обратима в отличие от последней.
  • Отек легких, сердечная астма .

Предотвращение опасных осложнений выходит в задачу терапии. Вопрос решается параллельно с устранением первопричины и симптомов состояния.

Миграция водителя ритма — это случайная находка на ЭКГ. Специфических признаков она не имеет. Опасность собственно этого состояния также минимальна. Для прогнозирования исхода нужно учитывать первичный диагноз. Лечение этиотропное, заключается в работе с основным заболеванием. По мере необходимости купируются признаки.

Читайте также:
Что такое гипохромия (гипохромная анемия), диагностика, причины и лечение

Миграция водителя ритма: причины и развитие, проявления, диагностика, лечение

© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Автоматическую работу сердца обеспечивает его проводящая система, представляющая собой комплекс анатомических образований из атипичных мышечных волокон. Основными из них являются синусовый узел и атриовентрикулярное соединение. Синусовый узел, расположенный в правом предсердии, состоит из сплетения нервных и мышечных волокон и выполняет функцию водителя ритма.

работа проводящей системы сердца, обозначены её ключевые компоненты

Водитель ритма – это участок сердца, генерирующий импульс и регулирующий нормальную сердечную деятельность. Другим водителем ритма является атриовентрикулярный (АВ) узел, расположенный между предсердием и желудочком и включающийся в работу при выходе из строя синусового узла.

Миграция водителя ритма — нарушение частоты и последовательности сердечных сокращений, при котором происходит периодическая смена водителя ритма. Нервные импульсы перемещаются от синусового узла в различные участки предсердий и к атриовентрикулярному соединению. При этом активность синусового узла подавляется активностью предсердных центров, а затем вновь восстанавливается. Когда природный стимулятор перестает передавать свои импульсы к мышцам, нарушается ритм сердца, у больных развивается аритмия — брадикардия или тахикардия.

Миграцию водителя ритма обычно обнаруживают случайно во время проведения электрокардиографии. Пациенты с данным видом аритмии чувствуют себя удовлетворительно и жалобы предъявляют крайне редко.

Миграция водителя ритма по предсердиям возникает у лиц с сердечной патологией, но может обнаруживаться и у здоровых людей.

рисунок: миграция водителя ритма на ЭКГ

Этиология

Нарушения ритма бывают приобретенными и врожденными, а причины их возникновения — кардиальные, экстракардиальные, сочетанные.

Основной этиологический фактор аритмии — нейроциркуляторная дистония с преобладающим влиянием на работу сердца блуждающего нерва. Такая патология развивается обычно у лиц молодого возраста и полностью исчезает с возрастом. Функция нервной системы и прочие процессы в организме восстанавливаются.

Среди прочих причин аритмии выделяют:

  • Интоксикации лекарственными препаратами — сердечными гликозидами,
  • Инфекционные болезни вирусной или бактериальной этиологии,
  • Эндокринопатии,
  • Психосоматические заболевания,
  • Дефицит микроэлементов,
  • Заболевания сердца — ИБС, ревматизм, миокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатия, эндокардит,
  • Физическое перенапряжение,
  • Сильный стресс.

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз и опухоль сердца вызывают повреждение синусового и атриовентрикулярного узлов, что приводит к сбою в работе сердца. Поражаются проводящие пути, передающие нервный импульс к миокарду, и развивается блокада сердца. Нарушение ритма сердца приводит к серьезным сбоям в его работе вплоть до его остановки.

У ребенка к дисфункции проводящей системы сердца и развитию аритмии приводит перинатальная патология.

Симптоматика

В клинике выделяют миграцию суправентрикулярного водителя ритма и миграцию желудочкового водителя ритма. Первый вид патологии встречается намного чаще.

Нарушение передачи нервных импульсов из предсердий в желудочки приводит к их медленному сокращению, что проявляется головокружениями, частыми обмороками, гипертонией.

У детей с аритмией обнаруживают психовегетативные расстройства, неврологический синдром, задержку полового и двигательного развития. Маленькие дети редко жалуются на сердцебиение и перебои в работе сердца. В период полового созревания патология приобретает яркую окраску с выраженными жалобами на кардиалгию, гипервозбудимость, бессонницу, метеочувствительность.

Диагностика

Диагностика патологии включает сбор анамнеза жизни, болезни и жалоб больного. Специалисты осматривают пациента, оценивают цвет кожи и внешний вид, определяют частоту дыхания, выслушивают хрипы и патологические шумы в легких и сердце.

Лиц с аритмией направляют на лабораторные анализы: общее и биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, глюкозы и калия. Результаты лабораторной диагностики позволяют выявить возможные причины миграции водителя ритма.

Электрокардиография – главный метод выявления миграции водителя ритма, ее продолжительности, времени появления и причин, спровоцировавших развитие аритмии.

пример ЭКГ: синусовая тахикардия, миграция водителя ритма по предсердиям

Суточное мониторирование электрокардиограммы регистрирует учащенный синусовый ритм с оптимальным ночным снижением частоты сердечных сокращений и обнаруживает частые эпизоды миграции водителя ритма в ночные или дневные часы.

Еще одним довольно информативным инструментальным методом обследования больного, позволяющим поставить правильный диагноз, является ультразвуковое исследование сердца, обнаруживающее его структурные изменения.

Лечение

Если причиной возникновения аритмии является острая инфекция или сердечная патология, требуется проводить терапию основного заболевания. Лицам, страдающим вегето-сосудистой дистонией, следует избегать стрессов и сложных конфликтных ситуаций. Большое значение для ослабленного организма имеет достаточный по продолжительности сон. Больным рекомендуют отказаться от вредных привычек, правильно питаться, регулярно заниматься спортом.

Медикаментозная коррекция аритмии заключается в применении лекарств, улучшающих метаболизм в сердце – «Триметазидин», «Милдронат», антигипоксантов – «Актовегин», «Гипоксен», «Рибоксин», антиоксидантов – «Мексидол», «Убихинон».

Лечение основной патологии позволяет полностью избавиться от данного недуга.

Прогноз заболевания благоприятный при отсутствии органического заболевания сердца. Миграция водителя ритма, которая приводит к стойким нарушениям сердечного ритма может послужить основанием для освобождения от службы в армии. В противном случае миграция является проявлением слабости синусового узла, является несерьезным нарушением, не требующим специфического лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия, позволяющие избежать возникновения миграции ритма, заключаются в ведении здорового образа жизни, включающего правильное питание с минимальным потреблением жиров и углеводов, борьбу с вредными привычками, регулярную физическую активность, нормализацию массы тела.

Видео: аритмии и сердечный автоматизм в программе “О самом главном”

Нарушение ритма сердца

Нормальным сердечным ритмом считается частота сокращений от 60 до 80 ударов в минуту. При этом интервалы между импульсами должны быть одинаковыми. Однако нередко на фоне различных нарушений в организме происходят сбои в частоте ритмов. Клинические проявления патологии зависят от степени тяжести и формы заболевания.

Лечебно-диагностический комплекс «Клиника ABC» предлагает пройти измерительные процедуры, определяющие частоту ритмов сердца. При этом в нашем центре используются только передовые технологии, позволяющие определить патологию. Мы применяем современные методы лечения с индивидуальным подходом к каждому пациенту.

Читайте также:
Что такое гипертрофическая кардиомиопатия, последствия и прогноз для жизни

Классификация

Аритмия представляет собой опасное нарушение ритма сердца, вызванное сбоями в последовательности частоты сократительной способности миокарда. Заболевание подразделяется на несколько типов согласно предложенной Журавлевой и Кушаковскому классификации.

Виды патологического процесса:

Изменения в возбудимости миокарда.

Нарушения в возбудимости и проводимости.

Нарушение возбудительной функции.

Развитие болезни происходит по различным причинам, провоцирующим тот или иной тип патологии. Наиболее сложное нарушение ритма сердца представляет собой парасистолия.

Причины нарушения сердечного ритма

Для установки точной причины необходимо пройти ряд исследований. При установлении причины лечение нарушения ритма сердца будет более эффективным.

Эндогенные факторы

Среди эндогенных факторов наибольшую опасность представляю хронические заболевания сердечно-сосудистой системы. У пациентов старше 40 лет предрасполагающим фактором является атеросклероз.

заболевания центральной нервной системы;

сбои в обменных процессах – гипо- или гиперкалиемия;

патологии щитовидной железы, провоцирующие гормональные нарушения в организме;

наличие новообразований, рак.

Также причиной развития болезни могут стать нарушения в работе других внутренних органов.

Экзогенные факторы

Провоцирующими факторами патологии могут стать различные внешние воздействия.

возраст после 40 лет;

чрезмерные физические нагрузки;

злоупотребление алкоголем, курение;

чрезмерное потребление кофе или лекарственных препаратов – анестетиков.

При отсутствии причины заболевание классифицируется как идиопатическое – вызванное нарушениями в режимах труда и отдыха, малоподвижным образом жизни или избыточной массой тела.

Заболевания, при которых возникают нарушения ритма

Нарушения могут развиваться на фоне таких заболеваний, как атеросклероз, врожденные аномалии в строении, миокардит, в результате перенесенного инфаркта, при сердечной недостаточности.

Причиной болезни также могут послужить дистрофические изменения в миокарде, различные формы кардиомиопатии, феохромоцитомы, артериальная гипертензия.

Миокардит

Болезнь возникает на фоне воспалительных процессов в миокарде. Нарушение происходит в результате токсических веществ, выделяемых патогенной микрофлорой.

Инфаркт миокарда

Нарушению ритма способствуют некротические очаги, возникшие на фоне перенесенного инфаркта. При этом степень клинических проявлений зависит от области поражения.

Феохромоцитома

Послужить развитию аритмий могут феохромоцитомы – опухолевые образования, продуцирующие в большом количестве адреналин или норадреналин.

Состояние сопровождается повышением давления, что провоцирует сбои в сердечных ритмах. Требуется госпитализация и лечение, направленное на снижение давления.

Проявления нарушения ритма сердца

Симптоматика нарушений напрямую зависит от формы заболевания. В некоторых случаях болезнь протекает бессимптомно, что представляет определенную сложность в постановке диагноза.

Атриовентрикулярная блокада

Состояние характеризуется нарушенным балансом между желудочками и предсердиями. При этом частота сердечных сокращений составляет от 25 до 45 ударов в минуту.

Процесс сопровождается развитием одышки, помутнением в глазах, общей слабостью в организме, головокружениями или обмороками.

Фибрилляция предсердий (мерцание)

Наиболее распространенное и стойкое нарушение ритма сердца. Частота сокращений миокарда может достигать 600 ударов в минуту.

Симптоматика развивается постепенно, начиная с общей слабости, учащенного сердцебиения. В дальнейшем развиваются боли в загрудинной области, наступает чувство страха, ощущается нехватка воздуха.

Синдром слабости синусового узла

Состояние характеризуется сбоями в проведении импульса в синусовом узле и дальнейшем его распределении по предсердиям.

При этом отмечаются непродолжительные интервалы в работе сердца. В более сложных случаях процесс приводит к частым обморокам.

Экстрасистолия

Экстрасистолы представляют собой внеочередные сокращения миокарда. Повторяющиеся эпизоды приводят к сильному сердцебиению с небольшими паузами между ритмами.

Диагностика патологии

Диагностика включает в себя как лабораторные, так и инструментальные виды исследований. Лечение нарушения сердечного ритма подбирается согласно выявленной во время обследования форме нарушения.

Анализ крови

Исследования проводятся для определения уровня лейкоцитов в крови, а также для изучения скорости оседания эритроцитов. Биохимический анализ крови позволяет изучить электролитный состав лимфы, так как нарушения в балансе калия и магния могут спровоцировать болезнь.

Профиль липидов

Данная диагностика нарушений ритма сердца направлена на изучение состояния сосудистой стенки. При этом особое внимание уделяется плотности липидов и уровню вредного холестерина.

ЭКГ (электрокардиография)

Данный метод диагностики является одним из основных. Процедура позволяет выявить любые нарушения в области миокарда. При этом изучается источник ритма, ЧСС, наличие внеочередных сокращений миокарда, фибрилляция или трепетание желудочков и предсердий.

ЭКГ по Холтеру

Суточное монтирование позволяет отследить работу миокарда при различных состояниях пациента – в момент бодрствования, сна, во время физической активности или отдыха. Для фиксирования активности и показателей пациенту необходимо вести специальный дневник.

Событийный мониторинг

Исследование проводится с помощью небольшого переносного устройства. Процедура проводится при различных расстройствах в области сердечно-сосудистой системы. Вся информация передается по телефону с помощью специального датчика.

Тредмил-тест

Мониторинг состояния пациента проводится с помощью физических упражнений, выполняемых на беговой дорожке. При развитии дискомфорта во время процедуру исследования прекращают и анализируют полученные данные.

Тилт-тест

Процедура представляет собой разновидность предыдущего тестирования. При этом пациент фиксируется ремнями и переводится в вертикальное положение.

Диагностика позволяет определить уровень артериального давления, изменение показателей, зафиксированных на ЭКГ, а также оценить мозговую активность.

ЭхоКГ (эхокардиография)

Диагностика направлена на оценку состояния структур сердца, скорости кровотока, давления в сосудах. В некоторых случаях процедура позволяет выявить даже незначительные нарушения.

Электрофизиологический метод исследования

Метод исследования заключается в введении специальной трубки через полость носа в пищевод. При отсутствии возможности процедура проводится внутривенно с помощью датчика. При этом специалист посылает небольшой импульс разряда в датчик и провоцирует аритмию.

УЗИ щитовидной железы

Диагностика проводится с целью определения патологических процессов, протекающих в области щитовидной железы. При пониженной функции наблюдаются признаки брадикардии, при повышенной – экстрасистолы или тахикардии.

Лечение нарушений сердечного ритма

Причины, симптомы и лечение нарушения ритма сердца зависят от формы патологического процесса и требуют незамедлительной терапии во избежание развития осложнений.

Медикаментозный способ

Препараты подбираются на основе проведенных обследований.

Группы лекарственных средств:

Мембраностабилизирующие – Лидокаин, Хинидин.

Читайте также:
Как распознать сотрясение головного мозга по симптомам и признакам

Средства, блокирующие калиевые каналы – Амиодарон.

Блокаторы кальциевых каналов – Верапамил.

При необходимости могут назначаться дополнительные препараты. Однако средства подбираются с учетом отсутствия лекарственного взаимодействия.

Немедикаментозное лечение

При отсутствии терапевтического эффекта от препаратов или в тяжелых случаях назначается хирургическое лечение.

Наиболее распространенными и эффективными считается установка различных приспособлений, помогающих наладить функцию сердечных ритмов.

Наджелудочковые нарушения ритма сердца требуют проведения кардиоверсии – применение невысоких разрядов электрического тока. Однако следует учитывать, что процедура противопоказана при предсердных формах аритмии.

Также может применяться искусственный водитель. Метод основан на подкожном введении устройства.

Абляция применяется при выявленных очагах заболевания. При этом устанавливается специальный катетер, действие которого направлено на устранение очагов патологии.

Осложнения нарушения сердечного ритма

При отсутствии терапии заболевание может приводить к тяжелым последствиям и нарушениям. Наиболее частыми осложнениями являются инфаркт миокарда, инсульт и фибрилляция желудочков.

В тяжелых случаях патология может привести к летальному исходу, вызванному внезапной остановкой сердца.

Прогноз

На ранних сроках развития болезни и при своевременной терапии прогноз благоприятный.

Медицинский центр нарушения ритма сердца в Москве предлагает пройти комплекс диагностических процедур, позволяющих определить наличие болезни. Специалисты проведут все необходимые измерения и назначат соответствующее лечение. Записаться на прием можно по указанным номерам.

Заболевания сопровождающиеся нарушением сердечного ритма и проводимости

Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).

Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.

Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.

Проводящая система сердца

В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.

Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца

1. ЭКГ (электрокардиограмма)

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.

2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ

Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.

3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.

Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.

Отдельные виды блокад

Атриовентрикулярная (АВ-) блокада

Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.

При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.

АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.

Блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).

Читайте также:
Что такое гидроперикард, насколько опасна водянка сердца, прогноз

Синдром слабости синусового узла

Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.

Электрокардиостимуляторы

В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.

Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.

Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.

Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).

Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.

Нарушения сердечного ритма

Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 90 сокращений. Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма. В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.

Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 90 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

  • Нарушения ритма сердца.
  • Нарушения проводимости по сердцу.

В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.

В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:

  • В синусовом узле, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией — тахиаритмией или брадиаритмией.
  • По ткани предсердий, проявляющееся предсердной экстрасистолией и пароксизмальной предсердной тахикардией.
  • По атрио-вентрикулярному соединению (АВ-узлу), проявляющееся атриовентрикулярной экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией.
  • По волокнам желудочков сердца, проявляющееся желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией.
  • В синусовом узле и по ткани предсердий или желудочков, проявляющееся трепетанием и мерцанием (фибрилляцией) предсердий и желудочков.

Ко второй группе нарушений проводимости относятся блокады на пути проведения импульсов , проявляющиеся синоатриальной блокадой, внутрипредсердной блокадой, атриовентрикулярной блокадой 1, 2 и 3 степеней и блокадой ножек пучка Гиса.

Причины аритмии сердца

Причины аритмии (возникновения нарушений ритма сердца) настолько многообразны, что перечислить абсолютно все является очень трудной задачей. Тем не менее, во многих случаях именно от причины аритмии зависит ее безопасность для жизни больного, дальнейшая тактика лечения.

Предложено множество различных классификаций причин аритмии, однако ни одна из них в настоящее время не является общепринятой. Наиболее приемлемой для пациента мы считаем следующую классификацию. Она основывается на признаке наличия или отсутствия у больного первичного заболевания сердца. Если имеется заболевание сердца, аритмию называют органической, а если заболевания сердца нет — неорганической. Неорганические аритмии принято также называть функциональными.

Органические аритмии

К органическим аритмиям относятся:

  • Аритмии, возникающие при ишемической болезни сердца (инфаркте миокарда, стенокардии). В основе возникновения аритмии лежит повреждение сердечной мышцы. Оно затрудняет правильное распространение электрических импульсов по проводящей системе сердца. Иногда повреждение может затрагивать даже клетки основного водителя ритма — синусового узла. На месте погибших клеток формируется рубец из соединительной ткани (кардиосклероз), которая не способна выполнять функции здорового миокарда. Это, в свою очередь, приводит к формированию аритмогенных очагов и появлению нарушений ритма и проводимости.
  • Нарушения ритма, возникающие после воспалительного процесса в сердечной мышце — миокардита. Как следствие после перенесения воспаления также происходит замещение миокарда соединительной тканью (кардиосклероз).
  • Аритмии, наблюдающиеся при кардиомиопатиях. По невыясненной пока причине клетки миокарда повреждаются, нарушается насосная функция сердца, развивается сердечная недостаточность. Кроме того, очень часто присоединяются различные нарушения ритма.
  • Аритмии, появляющиеся при различных пороках сердца (врождённых и приобретенных в течение жизни). Необходимо отметить, что бывают врожденные первичные заболевания самой проводящей системы сердца.
Читайте также:
Что такое деменция у пожилых людей и какие симптомы расскажут о заболевании?

Функциональные аритмии

Это также достаточно большая группа, включающая:

    Нарушения ритма нейрогенного происхождения
    Известно, что сердце находится под влиянием вегетативной нервной системы, которая осуществляет контроль деятельности всех внутренних органов. Она состоит из симпатических и парасимпатических нервов. Их влияние на сердце противоположно. Повышение тонуса блуждающего нерва (это парасимптический нерв) тормозит работу сердца, а повышение тонуса симпатической нервной системы, наоборот, возбуждает его деятельность. Обычно влияние блуждающего нерва и симпатических нервов находятся в состоянии равновесия. Однако днем превалирует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а в ночное время — парасимпатической.

  • Чрезмерной активации симпатического тонуса способствуют стресс, сильные эмоции, интенсивная умственная или физическая работа, курение, употребление алкоголя, крепких чая и кофе, острой пищи. Возникающие в эти моменты аритмии называют симпатозависимыми. Нередко такие нарушения ритма возникают у больных с неврозами. Активация симпатического тонуса происходит также при заболеваниях щитовидной железы, при интоксикации, лихорадочных состояниях, заболеваниях крови.
  • Другую группу составляют вагозависимые аритмии (от лат. nervus vagus — блуждающий нерв). У таких больных перебои в работе сердца возникают ночью. К усилению парасимпатического влияния на сердце и, соответственно, к появлению вагозависимых нарушений ритма могут приводить заболевания желудочно-кишечного тракта: кишечника, желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания мочевого пузыря. В больных органах формируются рефлексы, в результате которых повышается активность блуждающего нерва.
  • Дисэлектролитные
    Аритмии могут возникать из-за изменения содержания в крови или в сердечной мышце ряда химических элементов. Это, прежде всего, калий, магний и кальций.
  • Ятрогенные
    «Ятрогения» происходит от греч. «iatros» — врач и «genes» — порождаемый, возникающий. Под этим термином понимается любое болезненное состояние, возникающее в результате лечения. Это понятие очень широкое. Оно включает все: от неверно истолкованных врачебных рекомендаций до ошибочно подобранного лечения. Не всегда ятрогения является непредвиденной ситуацией. Иногда врач выбирает из двух зол меньшее и сознательно применяет лечение, неизбежно вызывающее побочные эффекты.
    Что касается аритмий, то существует очень много лекарственных препаратов, применение которых может осложниться возникновением нарушения ритма. Существует даже такой парадокс. Лечение одной аритмии специальными противоаритмическими препаратами может привести к возникновению другой. Прежде всего, это относится к передозировке лекарств.
    Поэтому, применяя любой противоаритмический препарат, нельзя забывать о его способности вызывать аритмию (аритмогенном действии). Безопасное лечение возможно только при индивидуальном подборе (тестировании) противоаритмических средств.
  • Механические
    Возникают при травмах грудной клетки, падениях, ударах, при повреждении электрическим током и др.
  • Идиопатические
    Когда причину аритмии все же установить не удалось, ее называют идиопатической, то есть беспричинной. Следует оговориться, что такие аритмии встречаются не слишком часто.
  • Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

    Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

    Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

    Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

    Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.

    Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.

    Разновидности аритмий

    Большинство людей под аритмией подразумевает беспорядочные сокращения сердечной мышцы («сердце бьется, как захочет»). Однако это не совсем так. Врач этот термин использует при любом нарушении сердечной деятельности (урежение или учащение пульса), поэтому виды аритмий можно представить следующим образом:

    • Синусовая аритмия , которая может быть связана с циклами дыхательной деятельности (учащение ритма на вдохе и урежение его на выдохе) или возникать независимо от дыхания, но указывать на какую-то сердечно-сосудистую патологию (ИБС в пожилом возрасте) или быть следствием вегетативной дисфункции, например, у подростков. Этот вид аритмии безобиден и специальных лечебных мероприятий не требует. На ЭКГ отмечается разница между сердечными циклами (> 0,05 с).
    • Синусовая тахикардия устанавливается в виде диагноза, если частота сердечного ритма превышает 90 уд/мин, разумеется, без видимых на то причин (бег, физические упражнения, волнение). Обычно при такой тахикардии ЧСС не превышает 160 ударов в минуту в спокойных условиях и лишь при интенсивной нагрузке может доходить до 200 ударов. Вызывают ее многие факторы, связанные с патологическими процессами в организме, поэтому и лечение такой тахикардии направлено на основную болезнь.
    • Синусовую брадикардию характеризует правильный, но замедленный синусовый ритм (менее 60 уд/мин), связанный с понижением автоматизма синусового узла и возникающий в результате чрезмерных физических нагрузок (у спортсменов-профессионалов), патологических изменений (не обязательно сердечно-сосудистых, например, язвенная болезнь), приема некоторых лекарственных препаратов (наперстянка, противоаритмические и гипотензивные средства). Терапия также направлена на ликвидацию причины, вызвавшую брадикардию, то есть, на основную болезнь.
    • Экстрасистолия , возникающая при преждевременном возбуждении и сокращении какого-то одного отдела сердца или всех сразу, поэтому в зависимости от того, где, в каком месте образовался импульс, нарушивший нормальную последовательность сердечных сокращений, экстрасистолии делят на предсердные, желудочковые и вышедшие из атриовентрикулярного узла. Экстрасистолическая аритмия опасна, если она групповая, ранняя и частая, поскольку представляет угрозу для гемодинамики, а в результате может «перерасти» в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, что будет иметь серьезные последствия. При инфаркте миокарда экстрасистолическая аритмия регистрируется в 100% случаев.
    • Пароксизмальная суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия , развивающаяся внезапно и также внезапно прекращающаяся, отличается правильной строгой ритмичностью, хотя частота сокращений может достигать 250 уд/мин. К таким тахикардиям относятся: предсердная тахикардия, АВ-узловая тахикардия и тахикардия при WPW-синдроме.
    • Аритмии, связанные с нарушением проводимости (блокады) обычно хорошо регистрируются на ЭКГ, являются спутником и симптомом различной патологии и лечатся путем воздействия на основное заболевание. Блокады, дающие довольно часто (синоаурикулярная и атриовентрикулярная) брадикардию (40 ударов в минуту и ниже), считаются опасными для жизни и требуют установки кардиостимулятора, который компенсирует сердечную деятельность.
    • Фибрилляция предсердий, по частоте возникновения следует сразу за экстрасистолией и держит 2 место по распространенности. Она характеризуется формированием возбуждения и сокращения только в отдельных участках (волокнах) предсердия, когда эти процессы отсутствуют в целом. Такое хаотичное и беспорядочное возбуждение отдельных волокон препятствует прохождению импульсов в атриовентрикулярный узел, а также в желудочки, до которых единичные импульсы все же добираются, вызывают там возбуждение, отвечающее беспорядочными сокращениями.
    Читайте также:
    Внутричерепное давление: что это такое и какие заболевания могут быть

    По частоте сердечного ритма различают 3 формы мерцательной аритмии:

    • ЧСС менее 60 уд/мин – брадисистолическая;
    • 60-100 уд/мин – нормосистолическая;
    • Частота сердечных сокращений превышает 100 уд/мин – тахисистолическая.

    На ЭКГ при МА зубец Р не регистрируется, потому что нет возбуждения предсердий, а определяются только предсердные волны f (частота 350-700 в минуту), которые отличаются нерегулярностью, различием формы и амплитуды, что придает электрокардиограмме своеобразный вид.

    Причиной МА могут быть:

    • Органическое поражение сердечной мышцы;
    • Возрастные изменения (ишемическая болезнь сердца, часто в сочетании с артериальной гипертензией);
    • У лиц молодого возраста: ревматизм, клапанные пороки (стеноз митрального клапана, аортальный порок);
    • Нарушения функции щитовидной железы;
    • Врожденная патология (пороки сердца);
    • Острая и хроническая сердечная недостаточность;
    • Инфаркт миокарда;
    • Острое легочное сердце;
    • Миокардит, перикардит;
    • Кардиомиопатия.

    Частота встречаемости трепетания предсердий (ТП) в 20-30 раз ниже, чем МА. Для него также характерны сокращения отдельных волокон, но меньшая частота предсердных волн (280-300 в минуту). На ЭКГ предсердные волны имеют большую амплитуду, чем при МА.

    Интересно, что на одной ЭКГ можно видеть переход мерцания в трепетание и наоборот.

    Причины возникновения трепетания предсердий аналогичны причинам формирования мерцания.

    Симптомы мерцания и трепетания часто отсутствуют вообще, но иногда отмечаются некоторые клинические проявления, вызванные беспорядочной деятельностью сердца или симптомы основного заболевания, В общем, яркой клинической картины такая патология не дает.

    Синдром слабости синусового узла

    Эта патология возраст не выбирает, однако предпочитает определенные условия:

    • Поражения миокарда при ИБС и миокардитах;
    • Интоксикацию лекарствами, которые больные подолгу принимают от аритмии или необоснованно повышают дозировку, что случается, если человек, считая, что он все знает о своей болезни, начинает лечиться самостоятельно, без участия врача;
    • Инфаркт миокарда;
    • Нарушение кровообращения различного происхождения.

    Заподозрить синдром слабости синусового узла можно по характерным для него признакам:

    • Выраженной упорной синусовой брадикардии, которая не реагирует на атропин и физическую нагрузку;
    • Появлению (периодами) синоаурикулярной блокады, во время которой могут наблюдаться эктопические (несинусовые, замещающие) ритмы;
    • Внезапным исчезновением нормального (синусового) ритма на очень короткий период и замещение его эктопическим на этот промежуток времени;
    • Периодическим чередованиям брадикардии и тахикардии, которые называются «синдромом тахикардии-брадикардии».

    Последствием синдрома дисфункции синусового узла является внезапное возникновение приступа Адамса-Морганьи-Стокса и асистолия (остановка сердечной деятельности).

    Медикаментозное лечение этого синдрома сводится к применению атропина, изадрина, препаратов белладонны. Однако, учитывая, что эффект от консервативного лечения, как правило, небольшой, больным показана имплантация постоянного кардиостимулятора.

    Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения возбуждения в желудочки из предсердий, с задержкой или прекращением проведения импульса. Она зачастую является спутницей воспалительных и дегенеративных процессов, происходящих в сердечной мышце, инфаркта миокарда или кардиосклероза. Повышенный тонус блуждающего нерва тоже играет определенную роль в формировании атриовентрикулярной блокады.

    Атриовентрикулярная блокада, являясь последствием органических поражений сердца, сама дает еще худшие осложнения, в результате которых значительно возрастает опасность летального исхода. Если атриовентрикулярная блокада 1 ст. лечится путем воздействия на основное заболевание, то АВ блокада может переходить в полную, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов, которое приводит к развитию сердечной недостаточности. А это уже плохое последствие, поэтому лечение откладывать нельзя, больного госпитализируют и назначают препараты, стимулирующие сердечную деятельность в инъекционных растворах с постоянным наблюдением за состоянием пациента. Если брадикардия резко выраженная, отмечается тяжелая сердечная недостаточность, больному в экстренном порядке имплантируют искусственный водитель ритма.

    Нарушения ритма сердца – отвечаем на Ваши вопросы

    Нарушения ритма сердца – отвечаем на Ваши вопросы.

    Что означает аритмия, нарушения ритма сердца?

    Нарушения сердечного ритма, аритмия – это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы.

    Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови и доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени. Если укорачивается период систолы, сердце не успевает полноценно обеспечить организм движением крови и кислородом. Если сокращается период диастолы – сердце не успевает отдохнуть.

    От каких причин возникает аритмия и какие виды ее встречаются?

    Причины нарушений сердечного ритма изучены не полностью. Считается, что основными двумя причинами служат изменения нервной и эндокринной регуляции или функциональные нарушения, и аномалии развития сердца, его анатомической структуры – органические нарушения. Часто это бывают комбинации этих основных причин.

    Читайте также:
    Что такое уплотнение стенок аорты и как это лечить?

    Причинами могут быть:

    воспаление и дистрофия сердечной мышцы, гипертония, ишемическая болезнь, пороки сердца и т.д.;

    заболевания эндокринной системы, чаще всего – щитовидной железы;

    неврозы, эмоциональные переживания, стрессы;

    неправильный образ жизни: несбалансированное питание, отсутствие или систематическое нарушение режима дня, недостаток физических нагрузок, курение и чрезмерное употребление алкоголя и т.д.

    Факторы риска развития аритмий сердца включают:

    Возраст. С возрастом сердечная мышца истощается, ослабевает и лишается части своего питания. Это может повлиять на формирование и проведение электрических импульсов.

    Генетика. У людей с врожденными аномалиями развития сердца аритмии возникают чаще. Более того, ряд аритмий (например, синдром Вольф-Паркинсон-Уайт, некоторые наджелудочковые тахикардии, некоторые формы синдрома удлиненного интервала QT) являются врожденными.

    Ишемическая болезнь сердца, другие сердечные болезни, операции на открытом сердце. Сужение и окклюзия (полное закрытие) просвета коронарных артерий (артерий, питающих сердечную мышцу), патология клапанов сердца, ранее перенесенные операции на открытом сердце, кардиомиопатии и другие повреждающие сердце факторы являются серьезным фактором риска развития практически всех видов аритмий.

    Заболевания щитовидной железы. При повышенной функции щитовидной железы, происходит повышенная выработка гормонов, повышается метаболизм в целом, сокращения сердца становятся более частыми и нерегулярными. Чаще всего развивается фибрилляция предсердий. При недостаточной функции щитовидной железы метаболизм снижается, что вызывает брадикардию, а в ряде случаев и экстрасистолию.

    Лекарственные препараты. Чаще всего аритмию вызывает бесконтрольное и чрезмерное применение препаратов от простуды, содержащих эфедрин и псевдоэпинефрин, а также ряд других препаратов, например, мочегонных, слабительных или противоастматических.

    Высокое артериальное давление. Это повышает риск развития ишемической болезни сердца. Высокое артериальное давление также вызывает утолщение стенки левого желудочка, что может менять характер проведения импульсов по нему.

    Ожирение. Будучи фактором риска развития ишемической болезни сердца, ожирения повышает также и риск развития аритмий.

    Сахарный диабет. Сахарный диабет в стадии декомпенсации (неконтролируемых цифрах сахара крови) во много раз повышает риск развития ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Кроме того, эпизоды гипогликемии (низкого содержания сахара в крови) могут быть пусковым механизмом развития аритмии сердца.

    Синдром патологического ночного апноэ. Эта патология может сопровождаться брадикардией и фибрилляцией предсердий.

    Электролитные нарушения. Такие электролиты, как калий, магний, натрий и кальций составляют основу формирования, поддержания и проведения электрического импульса в сердце. Слишком высокая или слишком низкая концентрация электролитов в крови и в клетках сердца влияют на электрическую активность сердца и могут являться причиной развития аритмий.

    Употребление алкоголя. При употреблении больших доз алкоголя возрастает риск развития фибрилляции предсердий. Иногда, развитие фибрилляции предсердий после чрезмерного употребления алкоголя называют «синдром праздничного сердца» (“holiday heart syndrome”). Постоянное злоупотребление алкоголя пагубно влияет на клетки сердца и может приводить к кардиомиопатии, которая также является основой для развития аритмий сердца.

    Употребление стимуляторов. Психостимуляторы, такие как кофеин, никотин и др. являются причиной развития экстрасистолии и также могут приводить со временем к развитию более тяжелых нарушений ритма сердца. Употребление амфетаминов и кокаина могут поражать сердечную мышцу с развитием любой из существующих аритмий и даже приводить к внезапной сердечной смерти вследствие развития фибрилляции желудочков.

    Чаще всего из нарушений сердечного ритма встречаются:

    •экстрасистолия (внеочередное сокращение),

    •фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия ),

    •пароксизмальная тахикардия (резкое учащение сердечного ритма от 150 до 200 ударов в минуту).

    Увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту называется синусовой тахикардией. Сокращения мышцы сердца при этом полноценные и сердечные комплексы на электрокардиограмме не изменяются, просто регистрируется учащенный ритм. Это может быть реакция здорового человека на стресс или физическую нагрузку, но может быть и симптомом сердечной недостаточности, различных отравлений, заболеваний щитовидной железы.

    Урежение частоты сердечных сокращений реже 60 в минуту называется синусовой брадикардией. Сердечные комплексы на ЭКГ также не изменяются. Такое состояние может возникнуть у хорошо тренированных физически людей (спортсменов). Брадикардией сопровождаются также заболевания щитовидной железы, опухоли мозга, отравления грибами, переохлаждение и т.д.

    Нарушения проводимости и ритма сердца – это очень частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний.

    По каким симптомам можно определить нарушения ритма?

    Классификация нарушений ритма очень сложная. Аритмии и блокады могут возникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит и их вид.

    Экстрасистолии или мерцательные аритмии ощущаются пациентом как сердцебиения, сердце бьется чаще обычного или появляются перебои в сердце.

    Если же пациент ощущает замирание, остановку сердца и при этом у него бывают головокружения и потери сознания, вероятнее всего у пациента блокада сердечного ритма или брадикардия (урежение пульса).

    При обнаружении у пациента какого-либо нарушения сердечного ритма необходимо провести полное обследование для уточнения причины возникновения аритмии.

    Основным методом диагностики нарушений сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определить вид аритмии.

    Но некоторые аритмии возникают эпизодически. Поэтому для их диагностики применяется холтеровское мониторирование. Это исследование обеспечивает запись электрокардиограммы в течение нескольких часов или суток. При этом пациент ведет обычный образ жизни и ведет дневник, где отмечает по часам выполняемые им действия (сон, отдых, физические нагрузки). При расшифровке ЭКГ данные электрокардиограммы сопоставляются с данными дневника. Выясняют частоту, длительность, время возникновения аритмий и связь их с физической нагрузкой, одновременно анализируют признаки недостаточности кровоснабжения сердца.

    Эхокардиография позволяет выявить болезни способствующие развитию аритмий – пролабирование клапанов, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и т.д.

    Применяются и более современные методы исследования:

    •эндокардиальные (из внутренней полости сердца),

    •чреспищеводные электрофизиологические методы исследования.

    Чреспищеводная ЭКГ – исследование, позволяющее вызвать у больного нарушение ритма сердечных сокращений. Проводится с помощью тонкого электрода, который вводится через пищевод до уровня расположения правого предсердия пациента и активируется с целью провоцирования аритмического приступа. В это время врач снимает данные о работе сердца пациента с помощью стандартных датчиков, крепящихся к рукам, ногам и груди больного. Чреcпищеводная ЭКГ позволяет получить более точные данные о заболевании, вызвавшем нарушения ритма, и выстроить грамотную схему его лечения;

    Читайте также:
    Что такое менингиома головного мозга, возможно ли лечение без операции, методы удаления опухоли, прогноз выживаемости

    ультразвуковое исследование (эхокардиография). Позволяет получить и проанализировать изображение сердца, что в свою очередь помогает выявить причину возникновения проблем в работе сердца;

    Эндокардиальная катетеризация – процедура представляет собой подведение к сердцу через крупные кровеносные сосуды тонкой рентгеноконтрастной трубки – катетера. Этот способ позволяет измерить давление в разных отделах сердечной мышцы, а также получить образцы тканей сердца для анализа и др. Катетеризацию используют для подтверждения и уточнения диагноза системного заболевания, вызвавшего нарушение ритма сокращений сердечной мышцы: ИБС, легочной гипертензии и т.д.

    С целью выявления причин, которые вызвали аритмию у больного, врач может назначить дополнительное лабораторное исследование крови, мочи и другие методы обследования.

    Как необходимо лечить аритмию?

    При появлении первых признаков нарушений в работе сердечной деятельности необходимо обратиться к врачу для постановки диагноза и получения рекомендаций по лечению.

    Лечение больных с явными нарушениями сердечного ритма напрямую зависит от вида аритмии, а также ее степени. Как правило, врачи начинают с лечения основного заболевания, которое стало причиной развития данного недуга. Большинство видов нарушений сердечного ритма не нуждаются в медикаментозном лечении и устраняются обычным изменением стиля жизни человека: отказ от кофеина во всех его проявлениях, отказ от курения, разумное употребление алкогольных напитков, уход от стрессовых ситуаций.

    При некоторых нарушениях сердечного ритма единственный метод исцеления – оперативное вмешательство. Данный вид лечения используется при таких аритмиях, как выраженная брадикардия, тяжелая степень АВ-блокады, синдром слабости синусового узла. Людям, страдающим от желудочковой тахикардии или эпизодов фибрилляции желудочков, имплантируется дефибриллятор, который начинает функционировать только в том случае, когда имеет место нарушение сердечного ритма. Когда же в результате исследований выявляется патологический очаг с повышенной активностью, который является источником возникновения нарушений сердечного ритма, то его разрушают хирургическим способом посредством проведения катетеризации сердца.

    В чем состоит профилактика нарушений ритма сердца?

    Для уменьшения риска возникновения аритмических нарушений необходимо:

    •избегать стрессов, физических и эмоциональных перегрузок;

    •выстроить режим дня и придерживаться его: спать минимум 8 часов в сутки, регулярно совершать прогулки на свежем воздухе, проводить умеренные физические нагрузки;

    •нормализовать питание: исключить недоедание и переедание, отказаться от слишком жирных, калорийных и содержащих большое количество искусственных добавок продуктов. Пациентам с нарушением сердечного ритма необходимо включить в рацион фрукты и овощи, содержащие витамины С, группы B, биотин, карнитин, кальций и магний. Их применение способствует улучшению проводимости сердечных импульсов, питания мышцы; регулярно (не реже одного раза в год) проходить полное медицинское обследование у квалифицированных специалистов;

    •отказаться от «вредных привычек» (курения, алкоголя).

    Нарушение сердечного ритма – распространенное проявление многих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Поэтому следует помнить о профилактике и при необходимости – лечении основных заболеваний, которые привели к нарушениям ритма.

    Профилактика, своевременная диагностика и лечение позволяют не допустить возникновения опасных для здоровья и жизни человека патологических последствий.

    При появлении первых признаков нарушений сердечного ритма необходимо обратиться к врачу для постановки диагноза и получения рекомендаций по лечению.

    Клинические проявления неправильного сердцебиения могут быть очень разнообразными. При этом сам больной чаще всего не способен определить, чем ему могут грозить те или иные перебои в работе сердца. Так, например, такое безобидное нарушение ритма как единичная экстрасистола (преждевременное сокращение сердца) многими довольно тяжело переносится и заставляет немедленно обратиться к кардиологу. В то же время более серьезное нарушение – череда экстрасистол – может восприниматься как сердцебиение или «трепетание» в груди или шее, которое больной постепенно перестает замечать.

    В случае, когда аритмия протекает с периодическими приступами, больной ощущает периоды ускорения сердечного ритма или наоборот – его замедления. Если аритмия носит постоянный характер, пациент со временем вообще может привыкнуть к ней и не станет обращаться за помощью к врачу. Это достаточно опасно, ведь если аритмия становится затяжной, ее воздействие на работу сердца становится довольно значимым и последствия могут быть серьезными.

    Более серьезные симптомы системного характера появляются, когда вследствие аритмии сердце перестает перекачивать достаточное количество крови. Если в основе аритмии лежит слабость сердечной мышцы или атеросклероз (отложение жиров, холестерина и других веществ) коронарных артерий, то насосная функция сердца может уменьшиться еще больше. Пациент начинает чувствовать усталость, головокружение, одышку. Некоторых начинают беспокоить обмороки. У пациентов с ишемической болезнью сердца начинает прогрессировать стенокардия. При хронической сердечной недостаточности усиливаются отеки на ногах, появляется тяжесть в правом подреберье и возникают приступы сердечной астмы. Если Вас беспокоят какие-либо перебои в работе сердца, лучше своевременно обратиться к врачу, который сможет установить их причину и в случае необходимости даст ценные рекомендации, назначит лечение, и начнет вести наблюдение за состоянием Вашего сердца.

    Меры профилактики лучше сосредоточить на следующем:

    1.Контроль уровня холестерина и артериального давления.

    2.Диета с низким содержанием жиров и соли. Регулярные физические упражнения. Ваш врач может подсказать вам, какой уровень активности в вашем случае является необходимым и безопасным.

    4.Ограничьте потребление алкоголя.

    5.Принимайте лекарства по назначению.

    6.Регулярно посещайте врача для периодических осмотров, обследований и текущего наблюдения.

    • Назад
    • Вперед

    div > .uk-panel’>” data-uk-grid-margin>

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: