Что такое ангиома головного мозга: методы удаления опухоли и прогноз

Главный онколог «СМ-Клиника» рассказал об опухолях головного мозга

На различные виды опухолей в головном мозге приходится примерно 6% от всех опухолевых образований в организме человека. Они встречаются примерно в 10 — 15 случаях на 100 тысяч населения.

АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог,
член Санкт-Петербургского
общества патофизиологов

АЛЕКСАНДР СЕРЯКОВ
Д.м.н., профессор, врач-онколог,
врач-гематолог, врач-радиолог
(лучевой терапевт) высшей категории,
ведущий онколог холдинга «СМ-Клиника»

Что нужно знать об опухоли головного мозга

  • Причины
  • Признаки
  • Стадии
  • Лечение
  • Профилактика
  • Вопросы и ответы

Что такое опухоль головного мозга

– Опухоли головного мозга, – говорит врач-онколог Александр Серяков, – это внутричерепные новообразования, включающие как опухолевые поражения непосредственно мозговой ткани, так и нервы, оболочки, сосуды, эндокринные структуры головного мозга. Такие образования могут быть по характеру доброкачественными либо злокачественными.

Доброкачественные опухоли давят на определенные участки мозга, непосредственно примыкающие к опухоли, могут приводить к нарушению работы отдельных структур в самом головном мозге.

Злокачественную опухоль отличает очень быстрый рост и способность к прорастанию внутрь окружающих ее тканей. Глиома – одна из наиболее распространенных разновидностей злокачественной опухоли головного мозга. Ее самая агрессивная разновидность – глиобластома. Она быстро растет, не имеет четких краев. Плохо поддается лечению, с высоким процентом рецидивов.

К другим злокачественным опухолям головного мозга относят:

  • менингиомы – опухоли мозговых оболочек;
  • нейроэпителиальные опухоли (ганглиомы и астроцитомы);
  • невриномы – особые опухоли из оболочек нервных клеток.

Причины опухоли головного мозга у взрослых

Точную причину опухолей ученые пока не определили, но есть предположения о связи их роста с действием радиоактивных излучений, проникающих в организм токсинов, загрязнением окружающей среды. У детей возможно развитие врожденных новообразований – одной из причин считают нарушения внутриутробного развития.

Возможным фактором могут стать черепно-мозговые травмы, они же могу активизировать уже имевшийся процесс.

Есть данные, что некоторая часть опухолей мозга могут развиваться после лучевой терапии, назначенной для лечения других патологий, проведения иммуносупрессивного лечения, при ВИЧ-инфекции. Есть наследственная предрасположенность к некоторым видами рака мозга. Но у многих людей причина остается неизвестной.

Около 10 – 30% опухолей мозга имеют метастатическое происхождение – это клетки, которые током крови (реже лимфы) занесены в мозговые сосуды, ткани, оболочки. Около 60% таких опухолей – множественные.

Чаще всего в мозг метастазирует:

  • у мужчин – поражение легких, колоректальный рак, поражение почки;
  • у женщин – рак груди, меланома, колоректальный и легочный рак.

Внутримозговые метастазы бывают при раке матки, пищеварения или простаты.

Признаки опухоли головного мозга у взрослых

Очаговые симптомы зачастую проявляются одними из первых. Они возникают из-за давления опухоли на окружающие ее ткани и химических реакций на инородные клетки, кровоизлияний, закупорки сосудов опухолевым эмболом, сдавления тканей, нервов. По мере роста опухоли присоединяется симптоматика из соседних областей, потом – общие мозговые симптомы. Если опухоль большая, может возникать так называемый масс-эффект (основные структуры мозга смещаются, возникает вклинение области мозжечка в отверстие черепа).

Один из ранних признаков – головная боль. Она обычно локальная, возникает из-за раздражения сосудов, нервов, мозговых оболочек. Может быть диффузная боль по всей голове, она типична для поражения мозговых оболочек. По характеру боль приступообразная, глубокая, интенсивная или распирающая.

Еще один признак – рвота, которая не связана с приемом пищи. Она может быть на пике головной боли или не связана с ней.

Головокружение возникает в виде провалов, вращения тела или предметов вокруг.

Возможны слабость мышц, гипертонус мышц, неравномерный с одной и другой стороны тела, изменения сухожильных рефлексов. Также может страдать мышечно-суставное чувство – ощущения при движениях, давлении, вибрации.

Для многих опухолей типичен судорожный синдром – иногда он становится первым признаком поражения мозга. Могут быть абсансы или тонико-клонические приступы, джексоновская эпилепсия. У части людей также возможна аура перед приступами. При росте опухоли могут быть парциальные судороги или снижение активности очагов.

У части людей возможны психические расстройства. Неряшливость, отсутствие инициативы, агрессия, эйфория ли беспричинная веселость, апатия, самодовольство тоже могут быть признаками поражения мозга. Рост опухоли усиливает тяжесть симптомов. Могут появиться зрительные галлюцинации, сильные расстройства памяти, нарушения внимания и проблемы мышления.

Возможны проблемы со зрением, застойные явления в области зрительного нерва – это мушки перед глазами, мутность зрения, пелена, ухудшение зрения. Могут выпадать поля зрения.

  • снижение слуха;
  • афазия;
  • атаксия;
  • расстройства движений глаз;
  • галлюцинации (слуховые, вкусовые);
  • вегетативные дисфункции.

Если поражены гипоталамо-гипофизарная область, страдает гормональный обмен.

Стадии опухоли головного мозга у взрослых

Для ракового поражения типична стадийность, которая определяет возможности лечения и прогноз, типичные признаки и симптомы. Всего выделено 4 стадии – от самой легкой до крайне тяжелой.

Первая стадия – при ней один из отделов мозга поражает небольшое новообразование, узелок, нет проникновения в соседние ткани, давления на окружающие участки мозга.

Вторая стадия – рост опухоли медленный, но есть проникновение в соседние участки;

Третья стадия – опухоль меняет свое строение, клетки делятся быстрее, прорастают соседние отделы и ткани;

Четвертая стадия – опухоль большая, разрастается на соседние мозговые структуры, возможны отдаленные метастазы.

Лечение опухоли головного мозга у взрослых

Диагностика

Первый осмотр проводится у невролога. Врач оценивает общие жалобы, проводит осмотр, исследует тонус мышц, рефлексы, контактность, эмоции и когнитивные функции. Также проводится ЭЭГ, эхо-энцефалография. Показан визит к офтальмологу для оценки состояния глазного дна, остроты, полей зрения.

Подозрение на опухолевое образование – это показание к КТ или МРТ мозга. Может быть назначена ангиография сосудов мозга, ПЭТ и другие дополняющие обследования. В некоторых случаях помочь в определении типа рака может биопсия, но сделать ее можно не во всех случаях.

Современные методы лечения

– Объем лечения подбирается в зависимости от особенностей течения опухоли головного мозга, – говорит врач-онколог Александр Серяков. – Наиболее эффективным является хирургическое удаление опухоли. Применение хирургической микроскопии и навигации позволяет произвести радикальное удаление новообразования и минимизировать травмирование здоровых тканей. Если опухоль нельзя извлечь полностью, после ее частичного удаления больному назначают облучение, а также химио-, таргетную («прицельную») или иммунотерапию.

В отношении злокачественных опухолей малого размера (до 3 см) возможна стереотаксическая радиохирургия (на линейных ускорителях типа «Кибер-Нож» или гамма-аппаратах «Гамма-Нож»). Для удаления ткани опухоли применяют сразу много пучков радиации, которые направлены в одну точку или собраны в один пучок. Его направление по ходу сеанса облучения будет постоянно меняться, но пучок обязательно проходит через ткань опухоли.

Читайте также:
Что такое варикозная болезнь (варикоз вен на ногах): симптомы и признаки патологии, особенности терапии

Для больших по размерам опухолей, и, особенно в тех случаях, когда невозможно оперативно удалить опухоль, используют классическую дистанционную лучевую терапию. В некоторых случаях она применяется после оперативного лечения, чтобы снизить риск рецидива (повторного роста).

Химиотерапия проводится цитостатическими препаратами с учетом типа опухоли. Эффективность проводимой химиотерапии значительно повышается, если ее сочетают с лучевой терапией.

Таргетная терапия в сочетании с радио- и химиотерапией улучшает выживаемость больных с агрессивными опухолями головного мозга. Чаще используется в лечении глиобластом.

В настоящий момент рассматриваются методы использования иммунотерапии злокачественных опухолей (противоопухолевые вакцины, иммунопрепараты) и ее интеграция в существующие стандарты лечения.

Профилактика опухолей головного мозга у взрослого в домашних условиях

Профилактика опухолей головного мозга, по словам врача-онколога Александра Серякова, в целом включает:

  • здоровый образ жизни;
  • оптимальные физические нагрузки (желательно на свежем воздухе);
  • полноценный отдых;
  • отказ от вредных привычек (у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, вероятность развития опухолей головного мозга возрастает почти на 30 %);
  • рацион питания, богатый фруктами и овощами;
  • ограничение стрессовых ситуаций (или изменение свое отношения к негативным обстоятельствам).

Популярные вопросы и ответы

Какие могут последствия у опухоли головного мозга?

Опухоли головного мозга, особенно если они злокачественные либо метастатические, нередко приводят к тяжелой инвалидности либо к летальному исходу. Последствия операции напрямую зависят от типа и расположения опухоли. Так, 30 – 60% больных, которые переносят операции при наличии невриномы слухового нерва, либо менингиомы, опухолей гипофиза, астроцитомы мозжечка, в последующем социально адаптированы, они трудоспособны, могут возвращаться к прежней работе на облегченных условиях.

После проведения радиотерапии у пациента также могут возникнуть лучевые реакции из-за повреждения и распада клеток окружающей ткани мозга гамма-лучами.

Химиотерапия может оказывать нейротоксическое действие на мозг человека, что выражается в нарушениях высших психических функций, расстройствах памяти и интеллекта.

Сколько живут с опухолью головного мозга?

Благоприятные прогнозы дают при доброкачественных опухолях головного мозга небольших размеров и доступных для хирургического удаления. Доброкачественные опухоли растут медленнее, что увеличивает среднюю продолжительность жизни пациентов до 10 лет или более.

Злокачественные опухоли головного мозга имеют неблагоприятный прогноз, поскольку не могут быть радикально удалены. В среднем, длительность жизни больных, зачастую, не превышает года. Среди молодых пациентов общие шансы выжить зачастую выше, но с возрастом они уменьшаются.

Можно ли вылечить опухоли головного мозга народными средствами?

Однозначный ответ – нет! Никакие настойки из листьев алоэ, свежий сок моркови, гриб чага или другие фитосборы не помогут вылечить такие опухоли. Их можно использовать в качестве источника витаминов, но перед этим обязательно согласовать с лечащим врачом.

Лечение опухолей головного мозга

Для понимания принципов лечения опухолей головного мозга важно понимать их классификацию. Выделяют на 2 основные группы – первичные и вторичные опухоли. Первичные изначально возникают в головном мозге. Вторичные развиваются из клеток, которые мигрируют в него из других органов на поздних стадиях рака. Абсолютное большинство появляющихся опухолей – вторичные.

Медленно растущие новообразования иногда называют доброкачественными. Однако если такая опухоль сдавливает сосуды, протоки, нервы, функциональные зоны или жизненно важные структуры, оно приносит не меньше вреда, чем более агрессивная.

Всего насчитывается около 120 типов опухолей центральной нервной системы. Наиболее часто встречаются:

  • глиомы;
  • менингиомы;
  • аденомы гипофиза;
  • невриномы слухового нерва;
  • медуллобластомы.

К глиомам относятся астроцитомы, олигодендроглиомы и эпендимомы различного типа.

Классификация

Учитывая, что раковые клетки в мозге не мигрируют и не прорастают в другие части тела, невозможно определить стадию рака головного мозга по общепринятой системе классификации (TNM). Сделать разделение по стадиям сложно еще и потому, что иногда крошечное новообразование способно принести гораздо больше вреда, чем большое (в зависимости от его расположения).

В связи с этим принято выделять I, II, III и IV степень злокачественности. Чем ниже степень, тем больше шансов на выздоровление.

Лучше всего поддаются лечению опухоли головного мозга 1 степени. Рак мозга 3 и 4 степени часто рецидивирует, то есть заболевание возвращается. Кроме того, новообразования 4 степени образуют собственные кровеносные сосуды, благодаря чему еще быстрее растут и размножаются.

Лечение «рака» головного мозга

Выбор метода лечения опухоли головного мозга зависит от типа, размера и местоположения новообразования, а также от общего состояния здоровья пациента.

После диагностического обследования, консультации нейрохирурга и радиохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта ваш лечащий врач разработает схему терапии с максимальной эффективностью и минимальным риском.

Терапия новообразований в мозге осложнена следующими обстоятельствами:

  • В одном и том же очаге обычно присутствует много клонов аномальных клеток, которые растут с различной скоростью, по-разному реагируют на терапию и т.д..
  • Многие препараты не могут попасть к злокачественным клеткам из-за физиологических особенностей мозга.
  • Если в других частях тела рак в целях профилактики удаляют вместе с частью здоровых тканей, то во время операции по удалению опухоли головного мозга это сделать невозможно, так как здесь нужно беречь каждый миллиметр. Более того, вырезать саму опухоль полностью тоже практически невозможно, потому что она обычно не имеет четких границ.

Операция по удалению опухоли головного мозга

Во время операции нейрохирург старается удалить как можно больше аномальной ткани. Такие операции оправданы, потому что даже после частичного удаления опухоли головного мозга могут уменьшиться признаки и симптомы болезни. Хирургическим путем удаляют астроцитомы и другие новообразования, расположенные в доступных местах, в отдалении от жизненно важных центров, нервных сплетений и сосудов. В последнее время активно развиваются альтернативные классической хирургии, безоперационные методы.

Стереотаксическая радиохирургия – радикальный безоперационный метод

Терапия этим методом происходит с использованием компьютеризированных установок Гамма-нож, Кибер-нож и TrueBeam. В некоторых случаях стереотаксическая радиохирургия оказывается единственным возможным способом лечения опухолей головного мозга. Этот щадящий метод часто применяют вместо операции по удалению опухоли головного мозга и тогда, когда для классической хирургии нет прямых противопоказаний.

Лечение опухоли головного мозга на кибер-ноже

Особенность и главное преимущество стереотаксической радиохирургии – высокая точность облучения. Это позволяет в несколько раз увеличить его интенсивность, одновременно снизив лучевую нагрузку на здоровые ткани. Такие направленные лучи без проблем попадают туда, куда не могут попасть руки хирурга. И разрушают раковые клетки, практически не причиняя больному вреда. Стереотаксическая хирургия эффективна при воздействии на метастазы рака из других органов, различные типы глиом и др. Этот способом успешно удаляют невриномы слухового нерва, аденомы гипофиза, хордомы, гемангиомы.

Читайте также:
Диагностика и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Лечение на установке Гамма-нож

Гамма-нож имеет самую высокую точность фокусировки, но при этом есть ограничение по новообразованиям не более 3-4 см, и они должны быть правильной формы. Кибер-нож, благодаря уникальной технике облучения, позволяет разрушать злокачественные новообразования неправильной формы и достаточно большого размера (до 6 см). При этом само воздействие Киберножом не вызывает какого-либо дискомфорта у пациента.

Томотерапия

Этот щадящий и высокоэффективный способ лечения неоперабельных опухолей направленным потоком протонов. Данный метод может применяться например при разрушении опухолей зрительного нерва, или новообразований у маленьких детей и по другим показаниям. Сделать томотерапию в России можно всего в нескольких центрах. В том числе томотерапию проводят в Воронежском межрегиональном онкоцентре.

Лучевая терапия

В определенных случаях больному назначают дистанционную лучевую терапию (ЛТ), крайне редко – брахитерапию (контактное облучение). Дистанционная ЛТ, например, показана при больших размерах новообразования, а также тогда, когда требуется облучить весь мозг (например, при вторичном раке). Лучевая терапия часто применяется после хирургической операции на головном мозге для закрепления ее результата.

Химиотерапия

Химиопрепараты могут назначаться в таблетках или вводиться в вену. Иногда во время операции в ложе новообразования помещаются капсулы-импланты с кармустином.

Химиотерапия может оказаться эффективной в комплексном лечении таких опухолей головного мозга как:

  • анапластическая астроцитома,
  • астроцитома 4 степени,
  • олигогастроцитомы и олигодендриоглиомы с высокой степенью злокачественности .

Таргетная лекарственная терапия

Для этого метода характерно целевое воздействие непосредственно на раковые клетки, и он находит все более широкое применение в комплексе с другими методами лечения опухоли головного мозга.

Последствия лечения

Последствия терапии зависят от типа, расположения и размера новообразования, особенностей применяемых методов, а также общего состояния здоровья.

Классическая операция сопряжена с риском инфекции и кровотечения. Другие возможные последствия определяются местоположением очага. Например, удаление раковых тканей, расположенной рядом со зрительным нервом, может привести к потере зрения.

Как после лечения химиопрепаратами, так и после сеанса лучевой терапии могут наблюдаться такие побочные эффекты общего характера, как усталость, слабость, отсутствие аппетита, тошнота, временная потеря волос.

Риск развития осложнений при использовании методов стереотаксической радиохирургии и томографии минимален.

Восстановление после лечения

Сроки полного восстановления и особенности реабилитационного периода определяются особенностями заболевания и лечения. Так, например, после хирургической операции необходим больничный режим в течение нескольких недель, а после радиохирургического лечения вас уже на следующий день могут выписать домой.

Центры, в которых проводится лечение опухолей головного мозга и удаление их радиохирургическими способами.

Ссылка на страницу центра Запись на консультацию
Sofia — онкологический центр в Москве +7 499 322-26-14
ЛДЦ МИБС — онкологический центр +7 812 501-83-10
ММЦ РДиЛОЗ — межрегиональный онкоцентр в Воронеже (на Остужева) +7 473 300-34-90

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Ласков Михаил Савельевич

Научная степень: кандидат медицинских наук

Специализация: онколог , гематолог , химиотерапевт

Должность: главврач

Место работы: «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии»

Город: Москва

Работал в ведущих онкоцентрах США и Великобритании. Стажировался по медицинскому менеджменту в Канаде, Германии, Сингапуре. Автор ряда публикаций, участвует в научных программах в качестве главного исследователя. Приглашенный эксперт тематических радио- и теле-эфиров на ТВ-каналах «Дождь», «Мир», «РБК» и др., радио «Свобода», «Эхо Москвы», «Маяк» и др. Публикует статьи и дает интервью журналистам популярных изданий «АИФ», «Женское здоровье» и др.

Ангиома

Ангиома – это собирательное название сосудистых опухолей, исходящих из кровеносных или лимфатических сосудов. Ангиомы могут иметь поверхностную локализацию (на коже и слизистых оболочках), располагаться в мышцах, внутренних органах (сердце, легких, матке, печени, селезенке и др.), сопровождаясь кровотечениями различной интенсивности. Диагностика ангиом основывается на данных осмотра, рентгенологического исследования (ангиографии, лимфангиографии), УЗИ. Поверхностные ангиомы могут быть удалены путем криотерапии, электрокоагуляции, склеротерапии, рентгенотерапии; в других случаях требуется хирургическое вмешательство.

МКБ-10

  • Причины ангиом
  • Классификация
    • Виды гемангиом
    • Виды лимфангиом
  • Симптомы ангиом
  • Диагностика
  • Лечение ангиом
  • Цены на лечение

Общие сведения

Термином «ангиома» в сосудистой хирургии объединяют различного рода аномалии кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. По мнению ряда исследователей, ангиома является промежуточным звеном между опухолью и пороком развития. Ангиомы могут локализоваться в различных тканях и органах, бывают одиночными и множественными (ангиоматоз).

Морфологическую основу ангиомы составляют расширенные кровеносные либо лимфатические сосуды. Размеры и форма ангиом варьируют в широких пределах; гемангиомы имеют красно-синий цвет, лимфангиомы бесцветные. Чаще ангиомы встречаются в детском возрасте, составляя до 70—80% всех врожденных новообразований у детей. Ангиомы склонны к прогрессированию, иногда чрезвычайно быстрому. От ангиомы следует отличать телеангиоэктазии – расширения кровеносных сосудов с наличием артерио-венозных аневризм. Ангиомы располагаются преимущественно на верхней половине туловища, включая голову и шею (до 80% случаев). Реже встречаются ангиомы глотки, легких, век и глазниц, печени, костей, наружных половых органов и пр.

Причины ангиом

В большинстве случаев ангиомы имеют врожденный характер. Считается, что источниками развития ангиом являются персистирующие фетальные анастомозы между артериями и венами. Увеличение ангиомы происходит за счет разрастания сосудов самой опухоли, которые прорастают и разрушают окружающие ткани, подобно росту злокачественных опухолей. Истинные причины возникновения врожденных ангиом не известны.

Иногда ангиомы возникают после травматических повреждений или сопровождают течение других заболеваний (например, цирроза печени или злокачественных новообразований внутренних органов).

Классификация

Прежде всего, различают ангиомы кровеносных сосудов (гемангиомы) и ангиомы лимфатических сосудов (лимфангиомы). С гистологической точки зрения различают мономорфные и полиморфные ангиомы. Мономорфные ангиомы – истинные сосудистые образования, исходящие из того или иного элемента кровеносного сосуда (гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, лейомиомы). Признаком полиморфной ангиомы служит сочетание различных элементов сосудистой стенки, возможен переход одного вида опухоли в другой.

Читайте также:
Что такой наружная заместительная гидроцефалия и какой прогноз при заболевании?

Виды гемангиом

По типу строения различают простые, кавернозные, ветвистые, комбинированные и смешанные ангиомы.

  • Простая (капиллярная, гипертрофическая) гемангиома представляет собой разрастание новообразованных капилляров, мелких артериальных и венозных сосудов. Капиллярные гемангиомы локализуются на коже или слизистых в виде пятна ярко-красного (артериальные ангиомы) или синюшно-багрового (венозные ангиомы) цвета. Размеры капиллярных гемангиом различны – от ограниченных до гигантских. При надавливании на сосудистую опухоль, ее цвет бледнеет. Капиллярная гемангиома крайне редко трансформируется в злокачественную гемангиоэндотелиому.
  • Кавернозные (пещеристые) гемангиомы образованы широкими губчатыми полостями, заполненными кровью. Внешне такая ангиома представляет узел багрово-синюшной окраски, с бугристой поверхностью и мягко-эластической консистенцией. Пальпаторно или рентгенологически в толще ангиомы могут определяться ангиолиты или флеболиты – плотные, шаровидной формы обезыствленные тромбы. Кавернозные гемангиомы обычно имеют подкожное расположение. Для них типичен симптом температурной асимметрии – на ощупь сосудистая опухоль горячее окружающих тканей. При надавливании на опухоль, вследствие оттока крови, гемангиома спадается и бледнеет, а при натуживании – напрягается и увеличивается (так называемый, эректильный симптом, обусловленный притоком крови).
  • Ветвистая (рацелюзная) гемангиома представлена сплетением расширенных, извилистых сосудистых стволов. Характерной особенностью данного вида ангиомы является определяемые над ней пульсация, дрожание и шумы, как над аневризмой. Встречается редко, в основном локализуется на конечностях, иногда на лице. Малейшая травматизация ангиомы может повлечь за собой угрожающее кровотечение.
  • Комбинированные гемангиомы сочетают в себе поверхностное и подкожное расположение (простую и кавернозную ангиому). Клинические проявления зависят от преобладания того или иного компонента ангиомы. Гемангиомы смешанного строения исходят из сосудов и других тканей (гемлимфангиомы, ангиофибромы, ангионевромы и др.).

По форме выделяют следующие разновидности ангиом: звездчатая, плоская, узловая, серпигинозная. Обособленно в ряду сосудистых опухолей стоят старческие ангиомы, представляющие множественные мелкие округлые образования розово-красного цвета. Старческие ангиомы появляются после 40 лет.

Виды лимфангиом

Среди лимфангиом выделяют простые, кавернозные и кистозные сосудистые образования.

  • К простым лимфангиомам относятся расширенные тканевые щели, выстланные эндотелием и заполненные лимфой. Данный тип ангиом развивается преимущественно в мышцах языка и губ и внешне представляет мягкую бесцветную опухоль.
  • Кавернозные лимфангиомы – многокамерные полости, образованные лимфатическими сосудами, с толстыми стенками из мышечной и фиброзной ткани.
  • Кистозные лимфангиомы растут по типу хилезных кист и могут достигать значительных размеров. Они встречаются в области шеи, в паху, в брыжейках кишок, забрюшинной клетчатке. Присоединение вторичной инфекции может вызывать образование свищей и длительную, истощающую больного, лимфорею.

Симптомы ангиом

Клинические проявления ангиомы зависят от типа сосудистой опухоли, ее локализации, размеров и особенностей течения. Гемангиомы обычно обнаруживаются вскоре после рождения ребенка или в первые месяцы его жизни. У новорожденных девочек ангиомы встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мальчиков. У грудных детей может наблюдаться быстрый рост ангиом: так, за 3-4 месяца точечная гемангиома может увеличиться до нескольких сантиметров в диаметре, захватив значительную поверхность.

Сосудистые опухоли могут располагаться на любых участках тела; с учетом локализации различают ангиомы покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек полости рта и гениталий), опорно-двигательного аппарата (мышц и костей), внутренних органов (печени, легких и др.). Если наличие гемангиом покровных тканей сопровождается косметическим дефектом, то гемангиомы внутренних органов могут приводить к различного рода нарушениям таких важных функций, как дыхание, питание, зрение, мочеиспускание, дефекация.

Костные гемангиомы могут располагаться в позвоночнике, костях таза, черепа, длинных трубчатых костях конечностей. В костной ткани чаще встречаются множественные кавернозные ангиомы, рост которых может сопровождаться болями, деформацией скелета, патологическими переломами, корешковым синдром и т. д. Особую опасность представляют ангиомы мозга, которые могут приводить к эпилепсии или субарахноидальному кровоизлиянию.

В процессе роста может отмечаться изъязвление и воспаление ангиом с последующим развитием тромбозов и флебитов. Наиболее грозным осложнением служит крово­течение; при травматизации обширных и глу­боких ангиом может потребоваться экстренное оперативное вмешательство для остановки кровотечения. В ряде случаев встречается самоизлечение ангиом, связанное со спонтанным тромбированием и запустеванием сосудов, питающих опухоль. При этом ангиома постепенно бледнеет либо полностью исчезает.

Ангиомы из лимфатических сосудов чаще обнаруживаются у детей первого года жизни. Местом их преимущественной локализации служит кожа и подкожная клетчатка. Лимфангиомы локализуются в местах скопления регионарных лимфатических узлов: на шее, языке, губах, щеках, в подмышечной и паховой области, средостении, забрюшинном простран­стве, в области корня брыжейки. Они определяются в виде болезненной припухлости, иногда достигающей значительных размеров. В большинстве случаев рост лимфангиом медленный, из осложнений обычно встречается нагноение.

Диагностика

Диагностика поверхностных ангиом в типичных случаях не представляет затруднений и основывается на данных осмотра и пальпации сосудистого образования. Характерная окраска и способность к сокращению при надавливании являются характерными признаками ангиомы. При ангиомах сложных локализаций используется комплекс визуализирующих исследований:

  • Рентгенография. Костные гемангиомы выявляются посредством рентгенографии трубчатых костей, позвоночника, ребер, костей таза, черепа. Для диагностики ангиом внутренних органов используют ангиографию сосудов головного мозга, почек, легких, лимфангиографию и т. д.
  • УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет определить глубину распространения ангиомы, структуру и анатомо-топографические особенности расположения опухоли, измерить скорость кровотока в периферических сосудах и паренхиме гемангиомы.
  • Прочие исследования. Ангиомы глотки выявляются в ходе осмотра отоларинголога. При подозрении на лимфангиому проводится диагностическая пункция, позволяющая получить из опухоли прозрачную желтоватую жидкость.

Дифференциальный диагноз лимфангиомы про­водят с кистой шеи, спинномозговой гры­жей, липомой, тератомой, лимфаденитом шеи.

Лечение ангиом

Абсолютными показаниями к неотложному лечению ангиом являются: быстрый рост опухоли, обширность поражения, локализация сосудистого образования в области головы и шеи, изъязвление или кровотечение, нарушении функционирования пораженного органа. Выжидательная тактика оправдана при признаках спонтанной регрессии сосудистой опухоли.

  • Хирургическое лечение. Показано при глубоком расположении ангиомы. Хирургические методы лечения ангиом могут включать перевязку приводящих сосудов, прошивание сосудистой опухоли или ее полное иссечение в пределах здоровых тканей.
  • Лучевая терапия. Применяется для лечения ангиом сложных анатомических локализаций (например, ангиом орбиты или ретробульбарного пространства) или простых гемангиом большой площади. При обширных ангиомах наружных покровов иногда эффективным оказывается гормональное лечение преднизолоном.
  • Методы физической деструкции. В отношении точечных ангиом может использоваться электрокоагуляция, удаление лазером, криодеструкция.
  • Склеротерапия. При небольших, но глубоко расположенных ангиомах применяется склерозирующая терапия – локальные инъекции 70% этилового спирта, вызывающие асептическое воспаление и рубцевание сосудистой опухоли.
  • Эмболизация. Ангиомы внутренних органов после предварительной ангиографии могут быть подвергнуты эмболизации.
Читайте также:
Что такое расслоение аорты и как это лечится?

Стереотаксическая радиохирургия кавернозных ангиом ствола головного мозга

ГАММА-НОЖ И КАВЕРНОЗНЫЕ АНГИОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кавернозные ангиомы головного мозга (каверномы) чаще всего являются врожденными сосудистыми аномалиями, представленными единичными, значительно реже множественными полостями, разделенными внутри септами (перегородками) и заполненными кровью. Не смотря на предполагаемый врожденный характер, чаще выявляются у взрослых, чем у детей, но у детей протекают тяжелее. Кровенаполнение каверном осуществляется из мелких артериол и капилляров, а отток крови через венулы такого же порядка. В связи с мелким калибром питающих сосудов давление крови в каверномах невысокое, поэтому дренирующие вены не гипертрофируются и при СКТ/МРТ/ангиографии не видны.

Схематичное изображение строения кавернозной ангиомы

Особенностью каверном является неполноценная сосудистая стенка, настолько тонкая, что клеточные элементы крови – эритроциты, «пропотевают» через нее и оседают в прилежащем мозговом веществе. Этот процесс носит название «диапедезное кровоизлияние». Продукты естественного распада гемоглобина (гемосидерин), содержащегося в эритроцитах, образуют вокруг каверномы зону хронических, специфических и очень узнаваемых на МРТ изменений.
Локализоваться каверномы могут в любой части мозга: в больших полушариях, в стволе мозга, мозжечке, подкорковых узлах, в мозолистом теле и в боковых желудочках. Примерно в 30-40% случаев кавернозные ангиомы сочетаются с другим видом сосудистых мальформаций – венозными ангиомами. Венозные ангиомы представляют из себя аномалию развития венозных сосудов в виде «пучка» мелких вен (“голова Горгоны”) собирающихся в одну крупную дренажную вену.

Частота встречаемости кавернозных ангиом составляет несколько случаев на миллион населения.

ЧЕМ УГРОЖАЕТ НАЛИЧИЕ КАВЕРНОЗНОЙ АНГИОМЫ?

Каверномы могут всю жизнь протекать бессимптомно. Однако у ряда больных клинические проявления могут быть двух типов, как по отдельности, так и в сочетании:

Кровоизлияние. Иногда, повышение давления крови внутри каверномы приводит к локальному разрушению сосудистой стенки и образованию внутримозгового кровоизлияния. В отличие от АВМ, кровоизлияния из каверном никогда не бывают массивными и не представляют угрозы жизни больного, за исключением крайне редких случаев локализации каверном в нижних отделах продолговатого мозга, там, где расположены центры сердечно-сосудистой и дыхательной регуляции. Однако, при расположении очага кровоизлияния в какой-либо функциональной зоне, кровоизлияние даже небольшого объема может приводить к появлению неврологических симптомов (например, развитию слабости в противоположной половине тела, при расположении в двигательной коре или в глубинных структурах больших полушарий).

Эпилептический синдром. В ряде случаев, вследствие хронического наличия гемосидерина в мозговом веществе или при развитии острого кровоизлияния, может формироваться очаг патологической мозговой биоактивности, клинически проявляющийся эпиприступами различной структуры (судорожные, бессудорожные, абсансы, вегетативные, полиморфные и прочие). Таким образом, каверномы крайне редко несут угрозу жизни пациента, но могут оказывать заметное влияние на качество жизни.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ КАВЕРНОМУ?

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом диагностики каверном. В режимах сканирования Т1 и Т2 может быть видна полость, окруженная черным ободком гемосидерина, с признаками острых и подострых кровоизлияний. Наиболее чувствительным является режим Т2* («Т2 со звездой»), позволяющий диагностировать даже мелкие (1-2 мм) каверномы, не видимые в других режимах сканирования.
  • Компьютерная томография – ее диагностическая ценность ограничивается, как правило, острым периодом кровоизлияния (несколько дней), когда на изображении виден свежий очаг излившейся крови.
  • Ангиография неинформативна в диагностике каверном

КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ КАВЕРНОМЫ?

В случае бессимптомного течения случайно выявленных кавернозных ангиом – общепринятой тактикой является динамическое наблюдение. В случае формирования эписиндрома и/или при перенесенном кровоизлиянии возможно два метода лечения:

  1. Хирургическое удаление каверномы является высокоэффективным методом, позволяющим раз и навсегда избавить больного от риска повторных кровоизлияний. Хирургия также эффективна при наличии у пациента эпиприступов, однако эффективность ее снижается в случае длительного анамнеза эпилептического синдрома.
  2. Радиохирургия проводится по тому же принципу, что и для артерио-венозных мальформаций – с целью вызвать полную обструкцию кровотока. Однако, дозы облучения в данном случае могут быть существенно меньше, чем при АВМ. Морфологические изменения при этом аналогичны таковым в артерио-венозных мальформациях – стенки каверномы и устья питающих сосудов подвергаются гиалинозу, в результате чего кровоток снижается, прекращаются мелкоточечные кровоизлияния, на 50-70% снижается риск повторных спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Эпиприступы также становятся реже или полностью проходят, но, как и в ситуации с хирургией, чем дольше анамнез болезни, тем меньше вероятность полного излечения от них.
  3. Мета-анализ литературы, посвященный эффективности применения Гамма-ножа (World Neurosurg. 2019 Mar;123:371-377), проведенный исследователями из университетской клиники Сычуаня (КНР), доказывает, что ежегодный риск кровоизлияний, снижается многократно и достоверно уже в течение первых 2 лет после радиохирургического лечения, продолжая снижаться и в последующие годы. Таким образом, на сегодняшний день, радиохирургия является методом выбора в лечении пациентов с кавернозными ангиомами.

НАДО ЛИ ОБЛУЧАТЬ МНОЖЕСТВЕННЫЕ КАВЕРНОМЫ?
Как и в случае с одиночными каверномами, радиохирургическое лечение проводится только на тот очаг, который проявляется клинически – кровоизлиянием или эпиприступами.

А ЧТО ДЕЛАТЬ С ВЕНОЗНОЙ АНГИОМОЙ?
Очень часто возникает вопрос, как избавиться от венозной ангиомы? Во-первых, следует знать, что венозные ангиомы никогда не проявляются кровоизлияниями или эпиприступами. Во-вторых, представляя из себя аномальную по строению венозную сеть, они, тем не менее, принимают полноценное участие в локальном венозном кровообращении мозга.

Единственный вариант появления клинических симптомов, связанных с венозной ангиомой – спонтанное развитие тромбоза дренирующей вены. Ситуация эта скорее гипотетическая, чем имеющая реальное значение. В этом случае, у пациента возникнут явления венозного инфаркта мозга с выраженным отеком в месте нарушенного венозного оттока. И лишь один способ может помочь справиться с подобной ситуацией – тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Попытки хирургического или радиохирургического воздействия на венозные ангиомы мало того, что не имеют никакого смысла, но и аналогичным спонтанному тромбозу образом приведут к грубым локальным нарушениям венозного кровотока. Таким образом, диагностирование у пациента наличия венозной ангиомы не является поводом к какому-либо лечению.

КАКОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНОМЫ ЛУЧШЕ?

Кровоизлияния в ствол мозга, причиной которых являются кавернозные ангиомы, могут вызывать серьезный неврологический дефицит из-за разрушения нервной ткани, восходящих и нисходящих проводящих путей головного мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Читайте также:
Что такое цереброваскулярная недостаточность: признаки, описание симптомов, лечение и прогноз

Естественное течение каверном ствола мозга отличается от аналогичных проявлений при других локализациях, т.к. имеет более высокий риск кровоизлияний и стойкого неврологического дефицита. После первого кровоизлияния каверномы становятся нестабильными и риск повторных кровоизлияний возрастает.

С точки зрения профилактики повторных кровоизлияний, эффективность хирургического лечения выше. Однако, при локализации каверном в функционально важных или труднодоступных зонах мозга (например, в подкорковых ядрах, стволе мозга) хирургия сама по себе имеет высокие риски остаточного неврологического дефицита, а радиохирургия позволяет в значительной степени избежать или снизить риск данных осложнений.

Кавернома ствола мозга ДО радиохирургии Гамма-ножом (слева) и через 2 года ПОСЛЕ Гамма-ножа (справа)

Микрохирургическая резекция представляет собой метод первого выбора только при доступных каверномах ствола мозга, расположенных под паутинной оболочкой или эпендимальной поверхностью, и даже в этом случае сопровождается существенным риском осложнений.

Что касается радиохирургии, то результаты мета-анализа 5 исследований (4 с применением Гамма-ножа и 1 на линейном ускорителе), включающих 178 пациентов с каверномами ствола выявили достоверное снижение частоты повторных кровоизлияний после стереотаксического облучения. Таким образом, радиохирургия должна рассматриваться как метод выбора в лечении кавернозных ангиом ствола мозга в случаях с высоким хирургическим риском (J Neurosurg. 2014 Apr;120(4):982-7.)

Решение об оптимальном методе воздействия принимается индивидуально, с учетом всех возможных факторов, в т.ч. и с учетом информированного выбора самого пациента.

Гемангиобластома головного мозга: статистика, причины, симптомы, лечение и операция

Гемангиобластомы (син. ангиоретикулемы) принадлежат к относительно редким опухолям центральной нервной системы 1 степени злокачественности. Происходят из примитивных сосудистых мезенхемальных клеток или гемоцитобластов. Могут располагаться в головном и спинном мозге, в сетчатке глаза. Структура опухоли в медицинских источниках описывается как гетерогенная, поскольку может включать и солидный, и кистозный компонент. Развитие этого новообразования бывает спорадическим (ненаследственным, по неясным причинам) и семейным.

Статистический отчет

В общей группе всех внутричерепных первичных опухолей гемангиобластомы головного мозга (ГГМ) составляют 1%-2,5%, причем чаще (в 85%) их диагностируют в гемисферах мозжечка. Прогнозы после полного (!) хирургического удаления опухоли со спорадическим сценарием возникновения, положительные, они не рецидивируют.

Но в 25% случаев новообразование обнаруживается как проявление наследственного заболевания – болезни Гиппель-Линдау. Церебральная опухоль, ассоциированная с этой болезнью, часто имеет неудовлетворительные прогнозы. У пациентов с такой генетической патологией опухолевый процесс и после полной резекции способен вновь возродиться, и не обязательно на том же месте, он может появиться в любой другой части ЦНС.

Наибольшее количество случаев с ГГМ отмечается у мужчин, которые страдают от них в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Пиковый возрастной диапазон, когда обнаруживают очаг у пациентов, – 40-50 лет. Впервые новообразование, сочетающееся с болезнью Гиппель-Линдау, проявляется в подростковом и молодом возрасте (до 30 лет).

Гемангиобластомы характеризуются медленным ростом и доброкачественным биологическим поведением. Однако иногда (редко) осложняются спонтанными значительными кровоизлияниями в заднюю черепную ямку. Массивные кровоизлияния обычно возникают при крупных размерах образования (более 1,5 см).

Любая гемангиобластома в головном мозге – серьезнейшая проблема, которая требует своевременного выявления и лечения. У каждого больного опухоль становится причиной прогрессирующего неврологического дефицита, безостановочного падения качества жизни. Летальность не исключена. К сожалению, этот диагноз не поддается консервативному лечению. Единственным шансом для пациента выжить и восстановиться является сугубо нейрохирургическое вмешательство.

Причины новообразования

Что является пусковым механизмом для возникновения гемангиобластом, как и всех существующих видов опухолей человека, достоверно пока не установлено. Однако специалисты сходятся во мнении, что к подобному типу онкологического процесса могут подтолкнуть такие негативные факторы, как:

  • получение организмом высоких доз радиации;
  • чрезмерное пребывание на солнце, злоупотребление солярием;
  • эффект интоксикации вследствие работы на вредных производствах;
  • проживание в условиях неблагоприятной экологии;
  • травмы и инфекции головного мозга.

В случае с синдромом Гиппель-Линдау фактором-провокатором считается передающийся по наследству дефект в гене-супрессоре VHL, который у здоровых людей отвечает за противодействие опухолевой трансформации клеток.

Классификация гемангиобластом

Макроскопически гемангиобластомы головного мозга делятся на 4 типа:

  • солидное образование – мягкотканый багровый узел, заключенный в оболочку, на срезе представлен губчатой массой (встречается в 30% случаев);
  • крупная гладкостенная киста – кистозное образование с полостью, включающей желтоватую прозрачную жидкость, на стенке которого определяется мелкий узелок (mural nodulus) опухоли (частота встречаемости – 60%);
  • смешанный вид – новообразование, отличающееся наличием солидного узла, внутри которого обнаруживаются многочисленные мелкие кисты (диагностируется в 4%);
  • простая киста – обычная гладкостенная киста, не содержащая пристеночного мурального узла (наблюдаются в 6%).

Преимущественной локализацией гемангиобластом является задняя черепная ямка (ЗЧЯ). Типичные места поражений:

  • левая и правая гемисферы мозжечка (85%);
  • IV желудочек (6%);
  • червь мозжечка (5%);
  • ствол мозга (3%);
  • мостомозжечковый угол (1%).

По последним данным, нет ни одного сообщения о трансформации гемангиобластом в злокачественную форму.

Признаки проявления патологии

Первыми проявлениями опухолевого процесса у 90% пациентов выступают общемозговые симптомы, характерные для внутричерепной гипертензии, это:

  • сильные головные боли (чаще в районе затылка);
  • тошнота, рвота;
  • вынужденное положение головы (человек интуитивно наклоняет голову в сторону для облегчения условий ликворооттока);
  • ухудшение зрения.

Особенностью клинических признаков, как правило, является нарастающая или волнообразная динамика с продолжительными светлыми промежутками. Далее, спустя несколько месяцев, к симптомам ВЧГ присоединяются очаговые признаки, это:

  • расстройство координации движений;
  • неустойчивость, шаткость походки;
  • пирамидальная недостаточность;
  • речемоторные расстройства;
  • непроизвольные маятникообразные движения глаз;
  • психические отклонения (неврастения, депрессивный невроз, дисфория, дезориентация личности, пр.).

Перечисленная клиника, базируемая на симптомах ВЧГ и мозжечковых расстройствах, свойственна многим церебральным патологиям. Поэтому патогномоничными, то есть конкретно для ангиоретикулем, их назвать нельзя. Этот факт не распространяется лишь на пациентов с болезнью Гиппель-Линдау, у которых этот симптоматический комплекс всегда сочетается с ангиопатиями сетчатки глаза. В любом случае окончательный диагноз можно установить только после комплексной диагностики, включающей осмотр у невролога и офтальмолога, прохождение МРТ/КТ, селективной ангиографии.

Образование на снимках МРТ.

Нейрохирургическое лечение ГГМ

Внутричерепные гемангиобластомы подлежат стандартному хирургическому удалению. Если опухоль неоперабельна (в основном при поражениях ствола мозга), назначается лучевая терапия или неинвазивное радиохирургическое удаление (предпочтительнее). Радиохирургия дает значительно лучшие результаты по сравнению с обычной лучевой терапией. Кроме того, современные методики стереотаксической радиохирургии редко дают побочные эффекты и не требуют долгосрочного курса облучения (часто достаточно всего 1-2 сеанса).

Читайте также:
Что такое миксома сердца, лечение и прогноз жизни

Операция гемангиобластомы головного мозга

В ходе обычной операции, являющейся «золотым стандартом» при данном диагнозе, используется тактика краниотомии с созданием ретросигмовидного доступа. Трепанация выполняется в области большого затылочного отверстия, диаметр трепанационного окна составляет 2-4 см. Хирургический процесс происходит под контролем ультрамощного интраоперационного микроскопа. Длится операция полного удаления ГГМ от 2,5 до 5 часов. Рассмотрим основные этапы оперативного вмешательства.

  1. Предварительно производится сбривание волосяного покрова с кожи головы в соответствующей зоне.
  2. В большинстве случаев для обезболивания выбирается общий комбинированный наркоз с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких.
  3. Положение пациента – на боку или животе, голова провернута в сторону. Голову фиксируют посредством специальной скобы с шипами.
  4. В пределах операционного поля выполняется кожный продольный разрез или делается выкраивание кожного лоскута с последующим его отворотом над сосцевидным отростком височной кости.
  5. Далее осуществляется формирование костного отверстия в трепанируемой части затылочной кости (книзу и медиальнее сигмовидного синуса).
  6. На следующем этапе нейрохирург производит корректное вскрытие твердой мозговой оболочки. После вскрытия ТМО доступ к поверхностям мозжечка и других структур ЗЧЯ освобожден.
  7. Специалист приступает к процессу устранения опухолевого очага с полным сохранением функционально значимых мозговых структур.
  8. Узел гемангиобластомы удаляется тотально единым блоком. Все сосудистые образования, питающие новообразование, коагулируются и пересекаются максимально близко к его поверхности.
  9. Если опухоль представлена кистой, ее содержимое тщательно аспирируют. Стенки кист при этом не удаляются.
  10. В конце операционного сеанса твердая мозговая оболочка ушивается, костные отломки возвращаются на место и укрепляются, кожно-раневый дефект закрывается.

По ссылке можете ознакомиться с видео операции по удалению гемангиобластомы https://youtu.be/yT5KLi4VyAo

Задача открытой операции – реализовать удаление солидного компонента полностью, без остатка. Тотальным образом его удалить удается в большинстве случаев, у 85-90% пациентов. При таком положении с большой долей уверенности можно ждать благоприятных прогнозов. Но! Если выполнена частичная или субтотальная резекция, новообразование продолжит расти. Отмечено, что неполное удаление часто ведет к развитию гидроцефалии, кровоизлияний и гематом, смертельного исхода уже в самый ранний период.

Радиохирургическое вмешательство

Отдельной группе больных, кому в силу состояния здоровья или опасного расположения опухоли противопоказана классическая операция, рекомендована стереотаксическая радиохирургия. Радихирургическая операция также назначается после неполного хирургического иссечения гемангиобластомы, чтобы ликвидировать ее сохранившиеся элементы. В арсенале нейрохирургии существует 2 способа стереотаксического воздействия (без разрезов, трепанации и без боли) – Гамма-нож и Кибер-нож.

  • Гамма-нож – радиологическая операция, специально разработанная для прицеленного разрушения анормальных структур в пределах головного мозга ионизирующим излучением Кобальт-60. Перед операцией на голову пациента надевается шлем-система, позволяющая с высокой точностью определять и обезвреживать очаговую область. Излучение «работает» сугубо в пределах опухоли и не причиняет вреда близлежащим здоровым структурам ГМ. Чтобы установить на голову стереотаксическую конструкцию, локально (в местах ее фиксации) проводят обезболивание местным анестетиком пролонгированного действия. Курс терапии «Гамма-нож» состоит из 1-3 процедур. Время 1 сеанса – 30-180 минут.
  • Кибер-нож – процедура прицеленного облучения патологических тканей на роботизированной установке, генерирующей фотонное излучение 6 МэВ. Принцип лечебного действия и эффективность приблизительно идентичны Гамма-ножу. Но радиохирургический аппарат Кибер-нож, в отличие от Гамма-установки, является универсальным. Он может быть использован в целях лечения онкологии в разных отделах человеческого организма. При данной процедуре не нужно голову заключать в раму, анестезиологическое обеспечение не требуется.

Противопоказаниями к операциям на Гамма-ноже и Кибер-ноже являются новообразования, достигшие размерлв в 3,5 см и более.

Что влияет на результаты лечения?

Неудовлетворительные исходы после оперативных вмешательств, как показывают клинические наблюдения, – не редкость. Негативные результаты наблюдаются примерно в 11% случаев. Это большая цифра, несмотря на факт, что гемангиобластомы в медицине относят к доброкачественным и неагрессивным новообразованиям. Наиболее распространенными осложнениями, характеризующими неудовлетворительный итог, являются кровоизлияния в остатки опухоли и окружающие мозговые ткани, отеки мозга и гематомы, грубейшие нарушения кровообращения и ликвороциркуляции, как следствие, ранняя смерть.

Специалисты выделили ряд факторов, которые имеют прямую взаимосвязь с неблагоприятной прогностической информацией после хирургического лечения гемангиобластом:

  • желудочковая и стволовая локализация новообразованной ткани;
  • молодой возраст пациента, мужской пол (последствия встречаются чаще);
  • наличие болезни Гиппель-Линдау;
  • доминирование солидного компонента в опухоли;
  • солидный элемент – более 2,5 см;
  • индекс Карновского менее 50 баллов;
  • степень гидроцефалии (индекс Эванса) выше 45 баллов;
  • нечеткая отграниченность опухоли.

Шрам после операции, со временем он станет мало заметен.

И последнее. Мы сейчас не откроем ни для кого тайны, сказав, что очень многое зависит от опыта и квалификации хирурга. Существует 2 главных хирургзависимых фактора, предопределяющих исход хирургического лечения, – адекватность выбора хирургической тактики и радикальность удаления гемангиобластомы. Поэтому одна из главных для пациента задач – попасть к специалисту с большой буквы.

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Сегодня во всем мире пользуются большой востребованностью нейрохирурги Чехии. Чешская нейрохирургия по степени развития, качеству и количеству успешных вмешательств занимает одну из ведущих позиций в рейтинге стран Европы, входит в десятку лучших государств мира. В этой стране на передовом уровне выполняются операции по поводу всех онкологических и других заболеваниях головного мозга. При сравнимом качестве оказываемой помощи, услуги чешской хирургии ЦНС стоят вдвое ниже, чем в Израиле и Германии.

Менингиома головного мозга

Менингиома головного мозга (код по МКБ 10 – D32.0) представляет собой новообразование, которое происходит из арахноидальной (паутинной) оболочки мозга. Менингиома головного мозга морфологически имеет четкие очертания и выглядит как подковообразный или шаровидный узел, чаще всего сращенный с твердой оболочкой мозга.

В Юсуповской больнице для лечения менингиомы квалифицированные специалисты применяют самые передовые технологии и проверенные временем эффективные методы: лучевую терапию, стереотаксическую радиохирургию, качественное удаление менингиомы головного мозга. Восстановление после операции проводится в отделении реабилитации Юсуповской больницы под тщательным наблюдением компетентных врачей-реабилитологов и внимательного медицинского персонала.

Менингиома: что это такое?

Как правило, менингиома имеет доброкачественный характер, однако, как и любая другая опухоль, локализованная внутри черепной коробки, доброкачественная менингиома головного мозга считается относительно злокачественной, сопровождающейся симптомами, связанными со сдавлением мозгового вещества. Злокачественная опухоль головного мозга (менингиома) – менее распространенное заболевание, для которого характерен агрессивный рост и высокая частота рецидивов после хирургического лечения.

Читайте также:
Что такое кавернома головного мозга, какие причины возникновения патологии, алгоритм лечения

Наиболее часто менингиома мозга локализуется в области большого затылочного отверстия, больших полушарий, пирамиды височной кости, крыльев клиновидной кости, тенториальной вырезки, парасагиттального синуса и мостомозжечкового угла.

В большинстве случаев менингиома находится в капсуле. Опухоль не характеризуется образованием кист, может быть маленькой, всего несколько миллиметров или достигать больших размеров – свыше 15 сантиметров в диаметре. Если менингиома растет в сторону мозга, то образуется узел, который со временем начинает сдавливать мозговое вещество. Если опухоль растет в сторону костей черепа, то со временем она прорастает между клетками кости и вызывает утолщение и деформацию кости. Опухоль может расти одновременно в сторону кости и мозга, тогда образуются узлы и деформация костей черепа.

Причины развития

Прямые причины развития менингиом на сегодняшний день достоверно не изучены. Однако существует ряд факторов, которые могут провоцировать их возникновение:

  • чаще всего менингиома головного мозга диагностируется у пациентов зрелого возраста, после 40 лет;
  • известно, что женщины подвержены развитию менингиомы мозга больше, чем мужчины. Это обусловлено тем, что на рост опухоли оказывают большое влияние женские половые гормоны;
  • возникновение различных новообразований в головном мозге нередко связано с высокими дозами ионизирующего излучения;
  • влияние таких негативных факторов, как химические и токсические вещества, травма, воздействие мобильного телефона и других;
  • немалая роль в развитии менингиомы принадлежит генетическим заболеваниям, одним из которых является нейрофиброматоз второго типа, вызывающий множественные злокачественные менингиомы.

Симптомы и признаки

Менингиома головного мозга (МКБ 10 – D32.0) отличается относительно медленным ростом, поэтому достаточно долго может развиваться бессимптомно.

Одним из первых симптомов является головная боль – тупая, распирающая или ноющая. Она отличается разлитым характером и локализацией в области затылка, лба или висков.

Возникновение других симптомов связано с локализацией опухоли (сдавлением тех или иных структур головного мозга). Подобная симптоматика называется очаговой.

Менингиома головного мозга может подозреваться в случае наличия следующих симптомов:

  • парезов конечностей (выраженной слабости, снижения чувствительности, появления патологических рефлексов);
  • выпадения полей зрения и иных зрительных расстройств (снижение остроты зрения, двоение в глазах). Характерным признаком является птоз – опущение верхнего века;
  • ухудшения слуховой функции;
  • снижения или полной потери обоняния, обонятельных галлюцинаций;
  • эпилептиформных припадков;
  • психоэмоциональных нарушений, поведенческих расстройств – такими симптомами чаще всего проявляется менингиома лобной доли головного мозга;
  • нарушений мышления;
  • нарушения координации и походки;
  • повышения внутриглазного давления;
  • тошноты и рвоты, не приносящей облегчения.

При нарушении оттока ликвора отмечается возникновение гидроцефалии, отека головного мозга, вследствие чего у пациентов появляются упорная головная боль, головокружения, психические расстройства.

Диагностика

Наиболее информативными и точными методами диагностики менингиомы являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Как правило, данные исследования проводят с контрастированием. КТ и МРТ позволяют определить размер опухоли, её локализацию, степень поражения окружающих тканей и возможные осложнения.

Для определения химического профиля и характера новообразования применяют магнитно-резонансную спектроскопию (МРС). Установить очаги рецидива менингиомы позволяет позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Вспомогательным методом, позволяющим определить характер кровоснабжения опухоли, является ангиография. Данное исследование нередко используется в процессе предоперационной подготовки.

Различают 11 видов доброкачественных менингиом:

  • менинготелиальные менингиомы – 60%;
  • переходные менингиомы – 25%;
  • фиброзные менингиомы – 12%;
  • редкие виды менингиом – 3%.

Опухоль мозга может располагаться на разных участках головного мозга:

  • конвекситальная опухоль – 40%;
  • парасаггитальная – 30%;
  • базальное расположение опухоли – 30%.

Менингиома головного мозга лобной доли

Менингиома лобной области образуется очень часто, в большинстве случаев длительное время не беспокоит больного. Если менингиома расположена в правой лобной доли, то симптомы будут проявляться на противоположной стороне тела.

Причины развития менингиомы лобной области различные: черепно-мозговая травма, воспалительное заболевание оболочек мозга, генетическая предрасположенность, пища с высоким содержанием нитратов, нейрофиброматоз и другие причины. Доказанной причиной развития опухоли считается радиоактивное облучение, все остальные причины относятся к факторам риска.

Менингиома лобной области может вызывать ухудшение зрения, головную боль, парез мимических лицевых нервов, мускулатуры рук, вялость и другие симптомы.

Анапластическая менингиома

Анапластическая менингиома – это опухоль головного мозга 3 степени злокачественности, в течение трех лет после лечения у всех больных происходит рецидив опухоли.

Менингиома парасаггитальная

Менингиома парасаггитальная располагается в затылочной, теменной или лобной части вдоль продольной средней линии. Нередко эта опухоль сопровождается патологическим увеличением содержания костного вещества в костной ткани. Менингиомы парасаггитальные, растущие в лобной части головы, вызывают:

  • повышение внутричерепного давления;
  • развитие застойных дисков зрительного нерва на глазном дне;
  • сильную тошноту и рвоту, головную боль;
  • эпилептические припадки.

Парасаггитальная менингиома теменной области головы характеризуется нарушением чувствительности и эпилептическими припадками. Менингиома затылочной области характеризуется повышением внутричерепного давления, беспокоят галлюцинации.

Атипичная менингиома

Атипичная менингиома головного мозга – это опухоль 2 степени злокачественности, рецидив опухоли возникает у 30% больных в течение 10 лет после лечения.

Менингиома фалькс

Опухоль, растущая из большого серповидного отростка мозга, называется менингиома фалькс. Со временем опухоль прорастает в сагиттальный венозный синус, возникает нарушение венозного кровообращения, внутричерепная гипертензия. Рост опухоли вызывает следующие негативные симптомы: эпилептические припадки, нарушение чувствительности и двигательной активности ног, тазовые нарушения.

Лечение

Менингиома очень часто вызывает развитие отека окружающих тканей, что влияет на появление различных негативных симптомов. Для снятия отека назначают стероидные препараты. Лечение менингиомы зависит от типа и размера опухоли, ее локализации, состояния здоровья и возраста пациента.

Согласно данным медицинской статистики, в 90% случаев менингиомы головного мозга представляют собой доброкачественные опухоли, для которых характерно медленное развитие и отсутствие сопутствующего поражения жизненно важных органов.

Злокачественные образования отличаются быстрым ростом, наличием метастазов в любых других органах человеческого организма.

Удаление опухоли

Удаление менингиомы проводится не всегда. Чаще всего за доброкачественной опухолью устанавливается наблюдение. Хирургическое вмешательство требуется, если менингиома злокачественная и увеличивается в размерах.

Основным методом лечения растущей доброкачественной и злокачественной опухоли является операция по удалению менингиомы головного мозга. Очень важно выполнить грамотное удаление новообразования. Последствия некорректного хирургического вмешательства, при котором были поражены окружающие ткани мозга или венозные синусы могут быть весьма плачевными. Такая операция может стать причиной значительного снижения качества жизни больного, поэтому нередко нейрохирурги оставляют часть раковых тканей, постоянно контролируя их рост.

Злокачественные менингиомы имеют склонность рецидивировать, что требует проведения повторного хирургического вмешательства.

Читайте также:
Какой прогноз при глиобластоме головного мозга, сколько живут после операции?

Последствия операции

В зависимости от расположения опухоли и ее размера, после операции могут развиться осложнения: ухудшение или потеря зрения, частичная или полная потеря памяти, парез конечностей, нарушение концентрации внимания, изменение характера, личности, отек мозга, кровотечение.

Лучевая терапия

Лечение менингиомы мозга без операции предполагает применение методов лучевой терапии, которые используются при отсутствии возможности эффективного удаления опухоли хирургическим путем. Патологические клетки разрушаются под воздействием высоких доз рентгеновского облучения. Применение стандартной лучевой терапии нецелесообразно для лечения пациентов с диагнозом «большая менингиома головного мозга». Однако лечение без операции в таких случаях малоэффективно.

При локализации опухоли в труднодоступном для нейрохирурга месте, либо при близком расположении к ней зон, повреждение которых может привести к нарушению жизненно важных функций, специалисты Юсуповской больницы отдают предпочтение стереотаксическим методам. Данный вид терапии может применяться для лечения опухолей большого размера. В основе стереотаксической радиохирургии лежит прицельное облучение опухолевого образования лучами, расположенными под разными углами.

Часто стереотаксический метод комбинируют с хирургическим лечением – при наличии противопоказаний для удаления опухолей обычным способом.

Для лечения доброкачественных менингиом головного мозга не применяется химиотерапия.

Рецидивы

При обнаружении у больного доброкачественной, четко ограниченной менингиомы, не проросшей в окружающие ткани, хирургическое вмешательство чаще всего обеспечивает полное выздоровление.

Однако необходимо помнить, что после удаления даже доброкачественных менингиом могут возникнуть рецидивы. Рецидивы атипичных менингиом регистрируются почти в 40% случаев, злокачественных – в 80%.

Развитие рецидивов в течение пяти лет после операции зависит и от локализации опухоли.

Реже всего возникают рецидивы при менингиоме, локализованной в своде черепа, чаще – в области турецкого седла и тела клиновидной кости. Наиболее часто рецидивируют опухоли, поражающие клиновидную кость и пещеристый синус.

Реабилитация

Реабилитационный период после операции длится, как правило, 7-8 недель. В первую, щадящую неделю пациенту необходимо строгое соблюдение постельного режима, режима сна и отдыха, исключение стрессов, лечебная гимнастика, правильное питание, отказ от физических нагрузок.

Стационарный медицинский контроль необходим пациентам, которым была удалена атипичная или злокачественная менингиома головного мозга. Операция стереотаксическим методом проводится для увеличения продолжительности ремиссии в случае выявления рецидива на ранних стадиях развития.

Полное выздоровление может быть гарантировано только в случаях, когда абсолютно удалена менингиома головного мозга. Прогноз жизни без операции менее благоприятен.

Для того, чтобы сократить реабилитационный период после операции, специалисты Юсуповской больницы проводят мероприятия, способствующие более быстрому восстановлению пациентов: медикаментозную терапию (больному назначается прием препаратов, снижающих внутричерепное давление, снимающих отек и воспаление, купирующих неврологические проявления), физиотерапию и др.

Пройти диагностику и лечение злокачественных и доброкачественных опухолей можно в Юсуповской больнице, которая оснащена инновационным оборудованием. Высококвалифицированные специалисты работают только в поле доказательной медицины с применением стандартов, протоколов и лечебных подходов ведущих стран мира. Записаться на консультацию можно по телефону и через форму записи на сайте.

Современные подходы к хирургическому лечению кавернозных ангиом головного мозга Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Родич Антон, Смеянович Арнольд, Сидорович Рышард, Шанько Юрий, Капацевич Сергей

Статья представляет собой анализ современных аспектов диагностики, течения и хирургического лечения кавернозных ангиом (КА) головного мозга на основе наблюдений за 154 пациентами (96 мужчин и 58 женщин в возрасте от 18 до 65 лет)с гистологически верифицированным диагнозом « кавернозная ангиома головного мозга», прошедшими комплексное обследование по общепринятой схемеи прооперированными в РНПЦ неврологии и нейрохирургии (Минск) в период с 2011 по 2017 г. включительно. Выделены основные типы клинического теченияКА (эпилептический, геморрагический, псевдотуморозный, смешанныйи латентный (бессимптомный))и предложена дифференцированная тактика их хирургического лечения . Обоснована необходимость комплексной нейрохирургической диагностики , определена методика ангиографического, КТи МРТобследования, описана роль каждого из них. Разработаны рекомендации по выбору и способу выполненияоперативного вмешательства, а также по послеоперационному ведению пациентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Родич Антон, Смеянович Арнольд, Сидорович Рышард, Шанько Юрий, Капацевич Сергей

Modern approaches to surgical treatment of cavernous angiomas of the brain

The article is an analysis of modern aspects of diagnostics, the course and surgical treatment of cavernous angiomas of the brain. The recommendations on the choice and the tactics of performing surgicalintervention, as well as on post-surgical management of patients were given.

Текст научной работы на тему «Современные подходы к хирургическому лечению кавернозных ангиом головного мозга»

Современные подходы к хирургическому лечению

кавернозных ангиом головного мозга

Добросовестный врач, прежде чем назначить больному лечение, должен узнать не только его болезнь, но и привычки его в здоровом

состоянии, и свойства тела.

Марк Туллий Цицерон

Резюме. Статья представляет собой анализ современных аспектов диагностики, течения и хирургического лечения кавернозных ангиом (КА) головного мозга на основе наблюдений за 154 пациентами (96 мужчин и 58 женщин в возрасте от 18 до 65лет) с гистологически верифицированным диагнозом «кавернозная ангиома головного мозга», прошедшими комплексное обследование по общепринятой схеме и прооперированными в РНПЦ неврологии и нейрохирургии (Минск) в период с 2011 по 2017 г. включительно. Выделены основные типы клинического течения КА (эпилептический, геморрагический, псевдотуморозный, смешанный и латентный (бессимптомный)) и предложена дифференцированная тактика их хирургического лечения. Обоснована необходимость комплексной нейрохирургической диагностики, определена методика ангиографического, КТ- и МРТ-обследования, описана роль каждого из них. Разработаны рекомендации по выбору и способу выполнения оперативного вмешательства, а также по послеоперационному ведению пациентов.

Ключевые слова: кавернозная ангиома, мальформация, неврологические симптомы, нейрохирургическая диагностика, хирургическое лечение.

В последнее время наблюдается значительное увеличение числа пациентов с кавер-номами головного мозга, что можно связать с улучшением качества и расширением диагностических возможностей. Возросло количество случаев обнаружения бессимптомных и небольших (до 1 см) мальформаций с минимальной неспецифической симптоматикой. Поскольку по своей природе это доброкачественные образования, определить показания к операции непросто [1]. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и во многих случаях существенно облегчить течение эпилепсии. Однако практика различных клиник показала, что оперативные вмешательства, особенно при образованиях, расположенных в функционально важных зонах, может вызывать тяжелые осложнения [5]. Четких показаний к проведению операции при КА головного мозга пока не сформулировано, и в значительной степени ее выбор зависит от опыта конкретного медицинского учреждения. Для улучшения качества лечения, выявления влияющих на его исход факторов и определения направлений и задач дальнейших исследований необходим мониторинг и анализ имеющихся практических наработок и научных данных.

Читайте также:
Диагностика, причины и лечение васкулита нижних конечностей

Кавернозные ангиомы составляют 5-13% сосудистых мальформаций головного мозга и встречаются примерно у 0,5% популяции [8, 10, 11]. Симптоматич-

ные церебральные супратенториальные КА проявляются, как правило, эпилептическими припадками (79%) и кровоизлияниями (16%) и чаще развиваются у пациентов в возрасте 30-50 лет [13]. Каверномы могут быть причиной редких приступов, хорошо реагирующих на противоэпилептическую консервативную терапию, а также вызывать тяжелую фарма-корезистентную эпилепсию; последняя составляет приблизительно 4% всех фармакорезистентных парциальных эпилепсий [3]. Симптомы КА чрезвычайно разнообразны: эпилептические припадки, внутримоз-говые или субарахноидальные кровоизлияния, очаговый неврологический дефицит, окклюзионная гидроцефалия [6]. Окончательно причины разного течения заболевания не установлены.

Цель настоящего исследования – на основе комплексного изучения клинического течения кавернозных ангиом головного мозга, определения ценности различных методов диагностики разработать рекомендации по улучшению выявления патологии, дифференцированной тактике лечения и ведения пациентов.

В основу работы положен анализ наблюдений за 154 пациентами (96 мужчин (62,3%) и 58 женщин (37,7%) в возрасте от 18 до 65 лет) с гистологически верифицированным диагнозом «кавернозная ангиома головного мозга», прошедшими комплексное обследование по общепринятой схеме и прооперированными нами в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в период с 2011 по 2017 г. включительно. В 107 случаях (69,5%) размер очага был от 10 до 20 мм, в 47 (30,5%) – более 20 мм.

Диагностический нейрохирургический комплекс включал клиническое, лабораторное, электроэнцефалографическое, офтальмологическое, ангиографи-ческое (АГ) обследования, выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) или СКТ-АГ, магнитно-резонансной томографии (МРТ). АГ сосудов головного мозга была проведена у 27 пациентов, КТ -у 43 чел. (при этом почти у всех как с введением контрастного вещества внутривенно, так и без усиления), МРТ в режимах Т1 и Т2 – у 154 чел.

Изучение данных КТ, МРТ, АГ и гамма-топографии показало, что ни один из перечисленных методов в отдельности не способен выявить патогномоничных признаков каверномы, на основании которых можно с уверенностью выставить диагноз (хотя частота обнаружения ангиом при СКТ или МРТ была высокой).

Ангиография в 24% случаев показывала лишь косвенные признаки крупного образования в виде сме-

щения магистральных сосудов или венозных коллекторов, в 76% – не было видно ни патологии сосудов, ни признаков объемного процесса, в 8% – определялась либо мелкая сосудистая сеть, которая трактуется чаще всего как сеть опухоли, либо контрастиро-вался конгломерат сосудов по типу артериовенозных мальформаций.

На СКТ каверномы выявлялись уже на нативных снимках в виде участков неоднородной плотности, которая после контрастного усиления обычно не менялась, КА имели округлую, несколько угловатую форму, в 13% случаев включали кальцинаты.

При МРТ в режиме Т1 у всех 154 пациентов ангиомы давали выраженный повышенный сигнал, в режиме Т2 изменения сигнала не происходило. При этом признаков кровоизлияния, которые имеют характерный для сосудистых мальформаций особый сигнал, не было. При подозрениях на КА нельзя ограничиваться МРТ, так как при этом методе исследования образование выглядит более крупным за счет наложения одинаковых сигналов от КА и атрофически измененного вследствие перенесенных кровоизлияний мозгового вещества.

Наши наблюдения и данные литературы позволяют рекомендовать проведение СКТ либо МРТ головного мозга во всех случаях, когда заболевание проявляется клиникой субарахноидального кровоизлияния, а данные АГ не показывают признаков патологии сосудов. При дифференциальной диагностике КА и опухоли следует обращать внимание на тот факт, что ка-верномы не вызывают ни перифокального отека мозга (за исключением острого периода кровоизлияния), ни смещения срединных структур, даже при больших размерах патологического очага. Последнее связано, вероятно, с врожденным характером процесса и адаптацией к нему мозгового вещества [6, 7]. Особое внимание хирурга должно привлечь контрастирование сосудистого конгломерата на ангиограммах, что указывает на более интенсивный кровоток в КА и возможность рецидивирующих кровоизлияний и значительного кровотечения во время операции.

Клиническая картина КА в настоящем исследовании наиболее часто была представлена эпилептическими припадками (66%), головными болями различного характера (45%), пирамидной симптоматикой (27%). Однако среди такого полиморфизма невозможно выделить отдельный признак, который можно было бы считать патогномоничным для каверномы. Исходя

| №10 (188) | Октябрь 2018 | НАУКА И ИННОВАЦИИ 71

из собственных и литературных данных [2, 12], мы

выделили следующие типы клинического течения КА:

У 68 (44,2%) пациентов КА протекали по эпилептическому типу (превалировал пароксизмальный синдром), у 54 (35,0%) – по геморрагическому (КА проявлялись кровоизлияниями), у 32 (20,8%) – по смешанному (эпилептические припадки плюс наличие кровоизлияний в анамнезе, поскольку часто они остаются неверифицированными). В исследование не включались пациенты с латентным типом течения каверном (такие мальформации не проявлялись клинически и, как правило, обнаруживались случайно при МРТ) и псевдотуморозным.

Выбор тактики хирургического лечения определялся клиническими, рентгенологическими проявлениями КА и локализацией мальформации и не зависел от размера образования. Использовалась классификация, предложенная R. Spetzler и N. Martii (1986): они выделяли функционально «звучащие» зоны головного мозга, при поражении которых наиболее вероятно развитие неврологических выпадений. К ним относятся сенсомоторная, речевая и зрительная кора, гипоталамус и таламус, внутренняя капсула, ствол мозга, ножки и глубокие ядра мозжечка. Области мозга, при поражении которых менее вероятно развитие неврологического дефицита (полюс височной доли и кора мозжечка), условно обозначаются как функционально «незвучащие».

Все 154 операции (100%) делали с применением микроинструментария и увеличительной техники (бинокулярная оптика, операционный микроскоп Leica). Во всех случаях выполнено радикальное удаление каверном.

Использовали общепринятые доступы к отделам головного мозга. Костно-пластическую трепанацию производили по стандартной методике. Поскольку в структуре КА отсутствует мозговое вещество, манипуляции на ней не вызывали значительной травмы мозга. Наиболее опасным этапом операции считается доступ к мальформации, поэтому старались минимизировать размер энцефалотомии. Широко применяли внепроекционные доступы, при которых энце-фалотомию осуществляли вне функционально «зву-

чащих» зон либо с минимальной их травматизацией. При локализации каверномы в глубоких отделах височной доли вмешательство проводили через латеральную щель мозга обязательно с применением микрохирургической техники. Учитывая, что КА кро-воснабжаются из мелких сосудов капиллярного типа и не связаны с крупными сосудами, при выделении образования необходимо сохранять артерии и вены, которые расположены вблизи мальформации, а зачастую и прилежат к ее стенке.

Читайте также:
Эпилепсия: описание и причины появления заболевания, симптомы и признаки эпилептического припадка

Для уточнения локализации глубоко расположенных каверном и выбора оптимального доступа в 94 (61,0%) случаях использовали интраоперационную ультразвуковую навигацию, в 47 (30,5%) – интраоперационную нейронавигацию. У 79 (51,3%) пациентов с целью определения очага пароксизмальной активности выполняли интраоперационную электрокор-тикографию. Эти данные очень важны для выбора места и вида разреза твердой мозговой оболочки, зоны энцефалотомии.

Показаниями к удалению каверном у наблюдаемых нами пациентов являлись:

■ при эпилептическом типе течения: фокальные эпилептические припадки, отражающие долевую локализацию; проявление на ЭЭГ эпилептического очага, совпадающего по локализации с расположением каверномы; частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии.

■ геморрагическом: субарахноидальное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы, сопровождающееся дислокационной симптоматикой; повторные кровоизлияния в анамнезе; углубление неврологического дефицита;

■ смешанном: повторные кровоизлияния в анамнезе; фокальные эпилептические припадки, отражающие долевую локализацию; проявление на ЭЭГ эпилептического очага, совпадающего по локализации с расположением КА; частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии; углубление неврологического дефицита.

На основании результатов исследования нами сформулированы следующие рекомендации:

• Для установления диагноза пациентам с подозрением на наличие кавернозной ангиомы следует обязательно проводить комплексное обследование, включающее СКТ, МРТ и АГ головного мозга. При СКТ важными диагностическими признаками КА, в отличие

от опухоли, являются отсутствие перифокального отека и смещения срединных структур. Компьютерная томография помогает обнаружить кальцификаты. Наиболее информативно МРТ в режимах Т1 и Т2, поскольку позволяет уточнить морфологические особенности образований. Магнитно-резонансная ангиография необходима для исключения шунтирующего процесса. Ни один из перечисленных методов, отдельно взятый, не способен выявить патогномоничные признаки каверном полноценно.

• Основные показания к хирургическому лечению пациентов при эпилептическом, геморрагическом и смешанном типах клинического течения КА: паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния, сопровождающиеся дислокационной симптоматикой; повторные кровоизлияния; частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии; усугубление неврологического дефицита.

• Хирургическая тактика должна выбираться индивидуально – с учетом результатов клинических исследований, локализации образования и максимально подробных данных нейровизуализации.

• При тотальном удалении КА обязательно применение микрохирургической техники, оптического увеличения и интраоперационной навигации (нейро-сонографии) – это снижает травму мозга и магистральных сосудов, что делает возможным удаление мальформаций, расположенных в функционально «звучащих» зонах мозга. Этот вид операции предупреждает кровоизлияние, а удаление измененного мозгового вещества по периферии каверномы необходимо для профилактики рецидивов эпилептического синдрома.

• Прооперированные пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и обследовании в ближайшем и отдаленном периодах. Особого внимания требуют больные с эпилептическим и смешанным типами течения КА, им рекомендуется постоянный прием противоэпилептических препаратов, которые можно отменять постепенно и только при положительной динамике ЭЭГ и ремиссии (отсутствие пароксизмально-го синдрома не менее 3 лет).

Внедрение изложенных рекомендаций в широкую практику позволит выявлять патологию на ранних стадиях, выбирать адекватную тактику лечения и повысит качество жизни пациентов с кавернозными ангиомами головного мозга.

Статья поступила в редакцию 17.05.2018 г.

врач-нейрохирург нейрохирургического отделения №2, научный сотрудник нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии; a.rodzich@mail.ru Арнольд Смеянович,

руководитель нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, академик НАН Беларуси Рышард Сидорович,

директор РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор медицинских наук Юрий Шанько,

заместитель директора РНПЦ неврологии и нейрохирургии, член-корреспондент НАН Беларуси;yuri shanko@hotmail.com Сергей Капацевич,

ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук; sergey.kapatsevich@gmail.com

заведующий нейрохирургическим отделением №2 РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук; schemelev.neuro@mail.ru Павел Сусленков,

врач-нейрохирург нейрохирургического отделения №2 РНПЦ неврологии и нейрохирургии; pavel.suslenkov@mail.ru

The article is an analysis of modern aspects of diagnostics, the course and surgical treatment of cavernous angiomas of the brain on the basis of treated 154 patients (96 men and 58 women aged 18 to 65 years) with a histologically verified diagnosis of «cavernous angioma of the brain», who underwent a comprehensive examination according to the generally accepted scheme and operated in the RSPC neurology and neurosurgery (Minsk) in the period from 2011 to 2017 inclusive. The main types of clinical course of CA (epileptic, hemorrhagic, pseudotumorous, mixed and latent (asymptomatic) and suggested a differentiated tactic of their surgical treatment. The substantiation of necessity of complex neurosurgical diagnostics is given, tactics and a technique are defined angiographic, CT and MRI examinations, describes the role of each method. The recommendations on the choice and the tactics of performing surgical intervention, on post-surgical management of patients. Keywords: cavernous angioma, malformation, neurological symptoms, neurosurgical diagnosis, surgery.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Галанов A. В., Коновалов А. Н., Корниенко В. Н. и др. Первый опыт применения установки «Гамма-нож» для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований // Вопросы нейрохирургии. 2007. Т. 1. С. 3-10

2. Орлов К. Ю. Диагностика внутричерепных кавернозных мальформаций с псевдотуморозным типом течения // Поленовские чтения. Сборник трудов конф. молодых нейрохирургов.- СПб., 2001. С. 20-21.

3. Страхов А. А., Шершевер А. С., Киселева Е. В. Особенности строения артериовенозных мальформаций, осложненных симптоматической эпилепсией // Поленовские чтения. Материалы Юбилейной всерос. конф.- СПб., 2006. С. 156-157.

4. Элиава Ш. Ш. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение артериовенозных мальформаций глубинных структур головного мозга: дис. . д-ра мед. наук.- М., 1992.

5. Bambakídís N. C., Sunshine J. L., Faulhaber P. F. et al. Functional evolution of arteriovenous malformation // Neurosurg. Focus. 2001. W. 11 (5). P. 123-128.

6. Challa V. R., Moody D. M., Brown W. R. Vascular malformation of the central nervous system // J. Neuropathol. 1995. Vol. 54. P. 609-621

7. DiRocco C., lannelliA., TamburriniG. Surgical management of paediatric cerebral cavernomas // J. Neurosurg. Sei. 1997. Vol. 41. P. 343-347.

Полный список литературы размещен на сайте http://innosfera.by/2018/10/angiomas_brain

I №10 (188) I Октябрь 2018 | НАУКА И ИННОВАЦИИ 73

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: