Причины и лечение атеросклероза почечных артерий

Патологии почечных артерий

Подобные патологии обычно не сказываются на состоянии здоровья человека; лечения никакого, как правило, не нужно.

Встречаются также патологии расположения артериальных почечных сосудов, когда артерия отходит от брюшной аорты ниже обычного места. На самочувствии это тоже не сказывается, но данные аномалии необходимо учитывать в случае операций в этой зоне.

Патологии, касающиеся структуры или формы артерий, несравнимо серьезнее вышеперечисленных. Из-за них может нарушаться кровоснабжение почки, она перестает нормально выполнять свои функции. Из подобных аномалий чаще всего наблюдается сужение (стеноз) просвета артерии вследствие увеличения слоя мышц артериальной стенки. Стеноз уменьшает кровоснабжение почки, в ней начинают синтезироваться вещества, которые приводят к постоянному повышению артериального давления.

Опасным является и расширение (аневризма) артерии. Аневризма чревата риском разрыва, а вследствие этого — массивным кровотечением.

Причины патологий почечных артерий

Главными причинами подобных заболеваний выступают генетические факторы и дисэмбриогенез (воздействие на плод в период беременности неблагоприятных факторов, к примеру, определенных лекарств, алкоголя, ионизирующего излучения, повышенной температуры).

Симптоматика

Признаки патологий артерии могут быть различными при разных аномалиях.

Например, основными признаками стеноза (самой распространенной патологии артерии в почке — до 2/3 всех случаев подобных почечных заболеваний), кроме высокого давления, являются:

· Боль: головная, за грудиной, в пояснице, в глазах.

· Ощущение в ушах шума.

· Наличие в моче незначительного количества белка.

· Неодинаковое давление на правой и левой сторонах тела.

Наличие аневризмы почечной артерии может вообще не иметь проявлений до того, как расширение станет очень большим либо произойдет разрыв аневризмы. При больших размерах расширения передавливается мочеточник, существенно нарушается работа почки, происходит заражение мочевыми токсинами. Присутствуют слабость, головная боль, запах ацетона.

При разрыве аневризмы происходит закупорка почечной артерии. Если немедленно не доставить пациента в отделение сосудистой хирургии, возникает большой риск летального исхода.

Диагностика артериальных почечных аномалий

Для выявления характера стеноза артерии и степени сужения сосуда используются различные методики обследования почки:

· Общие исследования крови и мочи.

· Допплер-УЗИ почки (ультразвуковым методом исследуется кровоток — его ускорение на стенозном участке — с помощью цветового доплеровского картирования).

· Ангиография (исследование кровотока путем введения в артерию контрастного вещества).

· Сцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования сосуда почки).

При использовании ангиографической методики врач видит патологический участок сосуда и может оценить степень сужения либо расширения стенок артерии, определить все необходимые параметры аномалий артерии почки.

Ангиография — очень информативный метод диагностирования, но на сегодняшний день визуализация крупных сосудов почек благодаря использованию мультиспиральных КТ либо МРТ является более информативной и менее инвазивной методикой.

Лечение основных сосудистых аномалий почек

Стеноз, базовым симптомом которого выступает очень высокое давление, предполагает комплексную медикаментозную терапию. Обычно это средства, понижающие давление, и мочегонные препараты.

Применение лекарств, как правило, является дополнительным к операционным методикам, поскольку саму причину болезни прием препаратов не убирает, и заболевание прогрессирует. Подтвержденный диагностическими мероприятиями стеноз выступает показанием к хирургическому вмешательству. Чаще всего это такие операции:

· Шунтирование. Благодаря шунтам создается кровоток, обходящий патологическую зону артерии.

· Ангиопластика. В артерию вводят раздувающийся баллончик, который ее расширяет.

· Стентирование. Сосуд расширяют стентами — пружинистыми либо сетчатыми устройствами.

· Протезирование. Операция выполняется, если невозможно произвести ангиопластику либо стентирование. Суженный участок иссекается, на его место помещается имплант.

· Нефрэктомия. При этой операции, показанием для которой выступает множественный стеноз, производится удаление практически не работающей почки.

Если стеноз не лечить, для трети пациентов вероятен летальный исход от инсультов, инфарктов, острой почечной недостаточности.

При обнаруженной аневризме , как правило, выполняется хирургическое вмешательство. В самых тяжелых случаях почку удаляют. Но если аневризма не растет, врачи прибегают не к открытым традиционным операциям, а к малоинвазивным методикам. Например, при облитерации в аневризму вводят катетер со специальным веществом, которое тут же застывает, «замуровывая» патологический участок артерии.

Профилактика сосудистых аномалий почек

Чтобы не провоцировать развитие артериальных почечных заболеваний, необходимо рационально питаться (употреблять больше овощей, фруктов, круп и меньше белковой и жирной пищи), ограничить употребление соли. При необходимости по назначению врача необходимо начать прием гипотензивных средств.

Атеросклероз почечных артерий

Атеросклероз почечных артерий — это отложение липидных бляшек в артериальных сосудах, кровоснабжающих почки, приводящее к их стенозированию. Состояние проявляется реноваскулярной гипертензией, для которой характерны высокие цифры АД и рефрактерность к стандартной терапии. Позже присоединяются признаки снижения функциональной активности почек. Для диагностики используют инструментальные методы (дуплексное УЗИ ренальных артерий, МР- или КТ-ангиографию почечных сосудов), лабораторные анализы (липидограмма, анализ мочи, определение СКФ). Лечение включает прием гиполипидемических и гипотензивных средств, методики хирургической коррекции.

Читайте также:
Обзор всех стадий атеросклероза их молекулярные проявления

МКБ-10

  • Причины
    • Факторы риска
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение атеросклероза почечных артерий
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после коронарного атеросклероза. Оно наблюдаются в 90% случаев реноваскулярной гипертензии. Заболевание встречается у 7% больных старше 65 лет. Характерны половые различия: атеросклероз артерий почек регистрируется у 9,1% пожилых мужчин и у 5,5% женщин. Типично сочетание почечно-сосудистой локализации процесса и атеросклероза брюшной аорты, артерий нижних конечностей.

Причины

Атеросклероз почечных артерий является одним из проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов, поэтому в его развитии участвуют такие же причины. Точная этиология поражения эндотелия (внутреннего сосудистого слоя) не установлена. В современной кардиологии ведущей является теория о полиэтиологическом характере атеросклероза. Для формирования патологии необходимо сочетание эндогенных и экзогенных воздействий.

Факторы риска

Поражение ренальных артерий обусловлено управляемыми и неуправляемыми факторами риска. Неуправляемых причин существует всего три:

  • возраст: частота заболевания возрастает после 50-55 лет;
  • пол: чаще болеют мужчины;
  • наследственная предрасположенность: наличие в роду ИБС и атеросклероза.

В возрастной структуре определяется увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет, что обусловлено гормональными изменениями в постменопаузе.

Большое значение придается управляемым факторам риска, которые значительно повышают вероятность атеросклероза. Специфические изменения, как правило, обнаруживаются на фоне дислипидемии, которая в свою очередь является результатом неправильного питания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз повышают риск поражения почечных сосудов. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.

Патогенез

Отложение холестериновых бляшек на поверхности артерий объясняется несколькими патогенетическими механизмами. Проникновению ЛПНП в макрофаги сосудистой стенки способствует локальное повреждение эндотелия и наличие хронического воспалительного процесса. В дальнейшем происходит разрушение пораженных клеток, при этом липиды накапливаются в межклеточном пространстве. На поздних стадиях атеросклероза развивается кальциноз.

Когда почечные артерии стенозируются липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и юкстагломерулярного аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Повышается выработка ренина, который связывается с рецепторами и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение почечных клубочков и канальцев сопровождается нарушениями концентрационной и выделительной функции — в организме задерживается вода и натрий.

Классификация

Существуют 2 типичные локализации атеросклеротических бляшек: место отхождения почечной артерии от брюшной аорты (74%) и средние отделы сосуда (16%). В 10% случаев процесс захватывает бифуркацию ренальной артерии, ее дистальные ветви. В клинической практике используется классификация реноваскулярной гипертензии, как основного проявления атеросклероза почечных артерий. Выделяют 3 стадии болезни:

  • Период компенсации. Для этого этапа характерно умеренное повышение артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечные функции не нарушены.
  • Относительная компенсация. На фоне развивающегося атеросклероза наблюдается стабильная гипертензия, для контроля которой требуется комбинация нескольких медикаментов. Снижается выделительная функция.
  • Декомпенсация. Возникает рефрактерная к медикаментозному лучению гипертония с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции прогрессирующе нарушаются вплоть до ХПН 4-5 стадии.

Симптомы

Для атеросклероза более типично двустороннее вовлечение в процесс почечных артерий, которое сопровождается неспецифическими почечными симптомами. Патогномоничные признаки заболевания регистрируются в среднем спустя 8-10 лет существования атеросклероза. Выраженные клинические проявления зачастую определяются на поздней стадии болезни при прогрессирующей ишемии почек.

Основной симптом атеросклеротического сужения почечных артерий — реноваскулярная гипертензия. Выявляется повышение давления до высоких цифр (систолическое АД 170 мм рт. ст. и более), которое плохо купируется медикаментами. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. О возможном развитии атеросклероза также свидетельствует внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.

При длительно протекающей ишемической нефропатии атеросклеротического генеза развивается застойная сердечная недостаточность. Становятся заметными отеки на ногах, которые появляются к вечеру. Кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Характерна одышка при повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. По ночам периодически беспокоят приступы удушья, для облегчения которых больные садятся и опираются на вытянутые руки.

Вторая группа клинических симптомов связана с поражением паренхимы почек. Характерно повышение частоты мочеиспусканий в ночное время, из-за чего у человека нарушается качество сна. На ранних этапах возникают беспричинная апатия и усталость, снижение аппетита. Наблюдается тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи. Появляется покалывание и чувство «ползания мурашек», возможны кратковременные судороги икроножных мышц.

Осложнения

Патология почечных сосудов ассоциируется с крайне высоким риском сердечно-сосудистых кризов. Длительно существующий стеноз артерий в 2 раза повышает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато поражением органов-мишеней: сердца, головного мозга, сетчатки глаз.

Читайте также:
Ксантомы – холестериновые бляшки на коже

Ишемия почечной паренхимы приводит к хронической болезни почек, которая со временем прогрессирует в терминальные стадии ХПН. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа со снижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Таким пациентам для продления жизни требуется заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).

Диагностика

Обследование организует терапевт-кардиолог совместно с нефрологом. Физикальные данные неспецифичны: выявляется отечность нижних конечностей, характерно выслушивание сердечных шумов и абдоминального сосудистого шума. Для обнаружения атеросклероза почечных артерий проводится комплекс лабораторно-инструментальных мероприятий, который включает:

  • Лабораторные методы. В биохимическом анализе крови повышено содержание креатинина и мочевины, снижено количество общего белка. Липидограмма показывает повышение холестерина и триглицеридов. В анализе мочи определяется протеинурия, гипоизостенурия. Измеряется скорость клубочковой фильтрации (СКФ), по результатам которой ставят степень ХПН.
  • УЗИ почек и почечных артерий. Предпочтительным является дуплексное цветное сканирование, которое показывает локализацию, степень и протяженность участка стеноза. С помощью дуплексного УЗИ измеряют скорость кровотока в почечной артерии, индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно при поражении дистальных отделов сосуда.
  • КТ-ангиография. Томографическое рентгеноконтрастное исследование — самый точный диагностический метод. При ангиографии получают трехмерное изображение артерий почек и аорты, на которых хорошо видны атеросклеротические бляшки. Для пациентов со сниженной СКФ целесообразно использовать МР-ангиографию почечных артерий.
  • ИДСА. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография дает точное морфологическое изображение пораженного атеросклерозом сосуда. Методика также применяется для внутриартериального измерения давления. Исследование в основном выполняется в рамках подготовки к хирургическому лечению.

Лечение атеросклероза почечных артерий

Консервативная терапия

Лечение представлено комплексом мероприятий, которые применимы при признаках атеросклероза любой локализации. Пациентам назначают диету с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли, рекомендуют нормализовать массу тела. Медикаментозная схема направлена на коррекцию гипертензии, улучшение мочевыделительных функций и снижение риска кардиоваскулярных осложнений. Чаще всего для терапии применяют следующие группы препаратов:

  • Гиполипидемические средства. С учетом степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов подбирают оптимальную фармакологическую группу: фибраты, статины, препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимают длительно или пожизненно.
  • Гипотензивные препараты. Основной задачей терапии является достижение оптимального уровня АД, для чего назначают комбинацию из 2-3 лекарств. При одностороннем стенозе используют ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Также применяются бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов.
  • Антиагреганты. Препараты назначаются для улучшения реологических свойств крови, профилактики тромботических осложнений. Средства принимаются длительно в невысоких дозах, при склонности к тромбозу в схему лечения добавляют непрямые антикоагулянты.

Хирургическое лечение

К оперативной коррекции прибегают у больных с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертензии. Операция показана при быстром прогрессировании двустороннего атеросклероза почечных сосудов или поражении артерии единственной функционирующей почки. Используется несколько методов хирургических вмешательств, таких как:

  • Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная операция является методом выбора благодаря малой инвазивности и низкому проценту осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии .
  • Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому рекомендуется намного реже. Предполагает проведение трансаортальной эндартерэктомии или установку аортально-ренального шунта.

Прогноз и профилактика

Выполнение комплекса медикаментозных и малоинвазивных мероприятий восстанавливает кровоток в пораженной почечной артерии и улучшает состояние больного. Прогноз для таких пациентов благоприятный: при дальнейшей коррекции атеросклероза риск осложнений минимальный. Профилактика включает неспецифические методы: коррекцию образа жизни для ликвидации причин заболевания, регулярное обследование людей из группы риска.

Стеноз почечных артерий – симптомы и лечение

Что такое стеноз почечных артерий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Илларионовой И. Н., сосудистого хирурга со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз почечной артерии — это патология, при которой сужается просвет и уменьшается кровоток в одной или обеих почечных артериях и их ветвях. Заболевание часто приводит к устойчивому повышению артериального давления.

Причины заболевания

Примерно 90 % случаев стеноза почечной артерии вызваны атеросклерозом. Он может быть изолированным или поражать несколько сосудов. Чаще всего причиной атеросклеротического стеноза становятся бляшки, которые образуются на стенке аорты и разрастаются в просвет почечной артерии.

Менее чем в 10 % случаев стеноз возникает из-за фибромускулярной дисплазии — группы заболеваний, при которых поражаются стенки артериального сосуда. Причины патологии неясны, чаще ею страдают женщины молодого возраста [4] .

Другие причины, такие как системные васкулиты, частичное закрытие артерий тромбом и опухолевые заболевания, к стенозу почечной артерии приводят значительно реже.

Читайте также:
Атеросклероз аорты: причины, симптомы, как лечить

Распространённость

Из-за старения населения атеросклеротический стеноз становится всё более распространён. Чаще всего встречается атеросклероз коронарных артерий, поражение почечных артерий находится на втором месте. Заболевание выявляется у 1–5 % больных гипертонией [1] [2] .

У пациентов с ишемической болезнью сердца, возникающей на фоне атеросклероза, почечные артерии поражены в 35–55 % случаев, при атеросклерозе артерий нижних конечностей — в 22–59 %. После 65 лет стеноз почечных артерий выявляется у 6,8 % пациентов: у 9,1 % мужчин и у 5,5 % женщин [3] .

Факторы риска

Симптомы стеноза почечных артерий

Первое время стеноз почечной артерии протекает без выраженных симптомов. В дальнейшем болезнь проявляется в зависимости от её причины и возраста, в котором она началась.

Симптомы при фибромускулярной дисплазии

Фибромускулярной дисплазией преимущественно страдают женщины 30–50 лет. Болезнь чаще всего протекает со вторичной злокачественной гипертонией, то есть повышением артериального давления выше 180/120 и повреждением внутренних органов.

Симптомы при атеросклеротическом поражении почечной артерии

Заболевание зачастую развивается у пациентов старше 55 лет. Оно сопровождается тяжёлой артериальной гипертонией, устойчивой к лечению, и ухудшением работы почек.

В запущенной стадии при отёке лёгких появляется кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность и цианоз кожи, выраженная потливость. Пульс учащается, артериальное давление повышается. Могут появиться выраженные свистящие хрипы (сердечная астма) и признаки правожелудочковой недостаточности, например набухание вен шеи и отёки рук и ног.

При инфаркте почки возникает тупая боль в нижней части спины на поражённой стороне, повышается температура тела, появляется тошнота и/или рвота. В дальнейшем может развиться нефросклероз — сморщивание почки с нарушением её функции [5] .

Патогенез стеноза почечных артерий

При стенозе почечной артерии уменьшается кровоснабжение тканей почек и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — гормональные факторы, регулирующие объём крови и кровяное давление. При этом почка длительное время продолжает стабильно работать.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.

При дальнейшем развитии стеноза резко снижается приток крови, что приводит к декомпенсации РААС. В результате уменьшается кровенаполнение клубочков, скорость клубочковой фильтрации и растёт уровень сывороточного креатинина — остаточного продукта, который образуется в мышцах при разрушении креатина. Он входит в цикл, снабжающий организм энергией для сокращения мышц. После интенсивной физической нагрузки креатинфосфат превращается в креатин, а затем — в креатинин, который фильтруется в почках и выделяется с мочой. Он почти полностью выводится почками, поэтому его уровень в крови показывает их функцию.

При последующем развитии стеноза почечной артерии:

  1. Сужаются сосуды и снижается содержание кислорода в органах и тканях.
  2. Развивается артериальная гипертензия.
  3. В сосудах разрастается соединительная ткань.
  4. На внутренней стенке почечной артерии образуются атеросклеротические бляшки.
  5. Почечная артерия может полностью закрыться.

Компенсацию сниженной функции почки, поддержание баланса натрия и воды берёт на себя противоположная почка. Если поражены обе почки, либо вторая почка отсутствует, то выделение натрия и воды из крови резко снижается и артериальная гипертензия становится объём-зависимой. Это означает, что задержка натрия и воды в организме приводит к повышению объёма циркулирующей крови и, соответственно, артериального давления [6] [7] .

Классификация и стадии развития стеноза почечных артерий

Стеноз почечной артерии относится к реноваскулярным, то есть почечно-сосудистым заболеваниям.

По причине развития выделяют:

  • атеросклеротический стеноз — образование бляшек в стенках сосудов;
  • врождённую фибромускулярную дисплазию — аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением;
  • стеноз, вызванный аутоиммунным заболеванием, например системным васкулитом;
  • субтотальные тромботические окклюзии — закрытие просвета артерии тромбом;
  • разрастание опухолей в почечную артерию.

Стеноз почечных артерий подразделяется на односторонний и двусторонний, гемодинамически значимый и незначимый.

При гемодинамически значимом стенозе артерия сужается более чем на 70 %, кровоток ускоряется.

Стеноз может поражать проксимальный отдел артерии, центральный и дистальный или охватывать всю артерию, а также распространяться на её ветви. Обычно развивается проксимальный стеноз почечной артерии.

Стадии артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии:

  • стадия компенсации — давление в норме или умеренно повышено, снижается лекарствами, функция почки не ухудшена;
  • стадия относительной компенсации — давление стабильно повышенное, но снижается лекарствами, почка немного уменьшена, её функция умеренно снижена;
  • стадия декомпенсации — тяжёлая артериальная гипертензия, устойчивая к лечению, почка уменьшается, её функция значительно снижена;
  • злокачественная артериальная гипертензия — устойчиво высокое давление, размеры почки выражено уменьшены, её функция угнетена.

Осложнения стеноза почечных артерий

К осложнениям стеноза почечной артерии относятся: прогрессирующая нефропатия, отёк лёгких, синдром Пикеринга и артериальная гипертензия.

Нефропатия

Основное осложнение стеноза почечной артерии — прогрессирующая нефропатия. При заболевании уменьшаются размеры и ухудшается работа почки, затем она полностью перестаёт выполнять свои функции.

Читайте также:
Зарядка, комплекс упражнений при атеросклерозе головного мозга

Прогрессирующая почечная недостаточность приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как устойчивая сердечная недостаточность и внезапный отёк легких.

Отёк лёгких

Патогенез отёка лёгких недостаточно изучен. Предполагают три основных механизма его развития: задержка в организме натрия, развитие дисфункции сердца и повреждение барьера между воздухом в альвеолах и кровью.

При одностороннем стенозе почечных артерий функции повреждённой почки берёт на себя противоположная, увеличивая выделение натрия.

Пациенты с двухсторонним стенозом почечных артерий склонны к избыточному накоплению воды во внеклеточном пространстве с развитием отёка лёгких. Патология развивается из-за сниженного давления в почечных артериях, что приводит к росту уровня ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает рост артериального давления и задержку натрия.

Синдром Пикеринга

Впервые описан в 1998 году Томасом Пикерингом и его коллегами. Включает гипертонию, внезапный отёк лёгких и двусторонний стеноз почечной артерии.

Артериальная гипертензия

При стенозе почечной артерии часто наблюдается устойчивая к терапии артериальная гипертензия. Она приводит к дисфункции и выраженному увеличению объёма и массы левого желудочка. Возникающая диастолическая дисфункция (нарушение расслабления) способствует увеличению диастолического давления левого желудочка, давления в полости левого предсердия и лёгочных венах. Кроме диастолической дисфункции, при отёке лёгких снижается систолическая функция левого желудочка. Это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение почек, и в результате возникает порочный круг.

Диагностика стеноза почечных артерий

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование — неинвазивный, безрадиационный и доступный метод диагностики, который может применяться при почечной недостаточности и аллергии на контрастное вещество. Позволяет оценить строение почечных артерий и движение крови по сосудам.

Недостатки метода: требует много времени, точность результатов сильно зависит от квалификации оператора, процедура технически сложна для пациентов с ожирением и метеоризом.

Компьютерная томографическая ангиография — отличный метод визуализации почечных артерий и окружающих структур. Позволяет быстро и с высокой точностью обнаружить стеноз почечной артерии.

Недостатки метода: использование йодированного контраста и ионизированного излучения. Кроме того, выраженный кальциноз почечной артерии может скрывать сужение просвета сосуда и затруднять оценку стеноза.

Магнитно-резонансная ангиография — неинвазивный метод, который позволяет получить качественные анатомические изображения почечных артерий и окружающих структур. Его точность в меньшей степени, чем ультразвукового триплексного ангиосканирования, зависит от оператора. Исследование высокочувствительно и специфично для обнаружения стеноза почечной артерии.

Недостатки метода: высокая цена; противопоказана пациентам с ферромагнитными имплантатами и нарушением функции почек со скоростью клубочковой фильтрации м² ; не используется для оценки стеноза при установленном стенте.

Катетерная ангиография почек — оптимальный метод диагностики стеноза почечной артерии. Позволяет измерить движение крови по сосудам и при необходимости восстановить проходимость артерии.

Недостатки метода: инвазивность, использование йодсодержащего контраста и ионизированного излучения, риски кровотечения, расслоения и повреждения сосудов, иногда требующие хирургического вмешательства.

Лабораторные исследования

При лабораторном обследовании можно выявить синдром почечной недостаточности — снижение скорости клубочковой фильтрации с умеренной азотемией (повышенным уровнем в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Дифференциальную диагностику проводят с первичной артериальной гипертонией и другими вторичными гипертензиями [9] .

Лечение стеноза почечных артерий

Цель лечения — контролировать уровень артериального давления и сохранить функции почек. Оно включает медикаментозную терапию, хирургическую реконструкцию и восстановление проходимости артерий (реваскуляризацию) со стентированием или без него.

Медикаментозная терапия

Для лечения гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, применяют:

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
  • блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
  • бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [10] .

Если нет противопоказаний, то предпочтительны ИАПФ или БРА. Однако высокое давление при стенозе почечной артерии часто плохо снижается и приходится назначать несколько антигипертензивных средств. Дозировку и препараты врач подбирает индивидуально. Также пациентам может быть назначен аспирин и гиполипидемические препараты, чтобы замедлить развитие атеросклероза.

Образ жизни

Пациентам с атеросклеротическим стенозом почечной артерии важно отказаться от курения, контролировать вес и уровень сахара в крови.

Хирургические методы

Хирургическая реваскуляризация включает:

  • аорторенальное и экстраанатомическое шунтирование — создание нового пути для притока крови, в обход заблокированной артерии;
  • одностороннюю нефрэктомию — удаление почки;
  • реконструкцию сосудов;
  • почечную и трансаортальную эндартерэктомию — операции по очистке артерии от тромба .

Хирургическое вмешательство может быть показано при фибромускулярной дисплазии и аневризме. Однако из-за рисков и серьёзных осложнений, связанных с операцией, обычно при стенозе почечной артерии предпочтительнее чрескожная реваскуляризация, при которой катетер вводят в сосуд через прокол кожи [11] [12] [13] .

Прогноз. Профилактика

Эффективность лечения и прогноз зависят от коррекции факторов риска: избыточного веса, уровня холестерина и сахара в крови. Своевременная диагностика и приём лекарств, назначенных врачом, позволяют снизить риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Вероятность, что они могут возникнуть без лечения, крайне высока, поэтому пациентам необходимо ежегодно проходить обследование.

Читайте также:
Обзор современных методов диагностики атеросклероза

При установке стента в первый год посещать доктора следует один раз в шесть месяцев, далее — один раз в год. Повторные стенозы артерии после почечной реваскуляризации в первый год встречаются в 2–8 % случаев, в течение пяти лет — от 15 до 60 %. При этом почечная функция постепенно снижается и может развиться ишемическая нефропатия [3] .

Основные методы профилактики:

  • своевременная коррекция артериальной гипертензии;
  • контроль уровня холестерина и сахара в крови;
  • приём назначенных доктором препаратов.

Атеросклероз: симптомы, диагностика, лечение

Атеросклероз – системное заболевание, при котором в первую очередь поражаются артерии. В стенке сосудов происходит отложение холестерина, вследствие чего образуются бляшки, препятствующие нормальному току крови.
Внутренние органы испытывают недостаток кислорода и питательных веществ, при медленном прогрессировании патологии их работа нарушается постепенно. В случае острого тромбоза с полным перекрытием кровотока возможно развитие тяжелых осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей и других опасных патологий.

Причины появления

Появление атеросклероза связано с нарушением обмена веществ в организме, дисбалансом липидов и избытком холестерина в крови. Важную роль играет и механическое повреждение стенки сосуда, способствующее атеросклеротическим отложениям и формированию бляшки в месте травмы.

Риск развития атеросклероза выше у мужчин в возрасте старше 45 лет, женщин после 55 лет или с ранним климаксом, а также среди лиц с семейной гиперхолестеринемией и отягощенной наследственностью, чьи родственники уже страдают данным заболеванием.

Способствуют ему и другие факторы:

  • несбалансированный рацион с обилием жирной пищи;
  • избыточная масса тела;
  • курение;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • малоподвижный образ жизни;
  • сердечно-сосудистые заболевания – ИБС, артериальная гипертензия;
  • эндокринные патологии, в частности сахарный диабет.

Классификация заболевания

Симптомы атеросклероза

Годами и даже десятилетиями заболевание может протекать без клинических проявлений. В дальнейшем наблюдаются признаки плохого кровоснабжения различных органов.

При атеросклерозе сердца пациента беспокоит «сжимающая» боль за грудиной при физической нагрузке – стенокардия напряжения, аритмия, ощущение сердцебиения, сопровождаемое одышкой, возможно развитие инфаркта миокарда.

В случае поражения брюшных сосудов могут присутствовать приступы боли в верхней и средней частях живота, которые сопровождаются повышенным газообразованием и запорами.

Атеросклероз артерий головного мозга проявляется в головокружении и кратковременных эпизодах потери сознания, шуме в ушах. При прогрессировании заболевания возможно развитие инсульта с его неврологической симптоматикой – головокружением, головной болью, нарушением координации и дезориентацией, онемением или слабостью мышц лица, руки или ноги одной стороны тела, внезапными нарушениями речи, зрительными расстройствами, продолжительным бессознательным состоянием.

Тромбоз сосудов нижних конечностей может приводить к онемению и изменению цвета кожи ног, ощущению ползания мурашек, болям в мышцах при ходьбе – «перемежающейся хромоте». В дальнейшем кожа становится тонкой и сухой, шелушится, ногти утолщаются, образуются трудно заживающие трофические язвы, появляются частые судороги.

Главный симптом поражения почечных артерий – неконтролируемое повышение кровяного давления, ведущее к устойчивой в отношении медикаментозных препаратов гипертензии.

Диагностика атеросклероза

Постановка диагноза основана преимущественно на результатах лабораторных анализов и данных инструментальных методов исследования. Беседа с пациентом лишь позволяет выявить факторы риска развития заболеваний и в совокупности с осмотром, а также консультацией других специалистов предположить, какие органы уже пострадали от заболевания.

Диагностика атеросклероза обязательно включает:

    Биохимический анализ крови. На высокую предрасположенность к развитию заболевания указывают такие изменения, как повышение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, уменьшение количества липопротеинов высокой плотности. К инновационным факторам риска атеросклероза относятся С-реактивный белок (СРБ), аполипопротеины А1 (апоА1) и B-100 (апоВ), некоторые полиморфизмы генов эндотелиальной синтазы (NOS3G894T, NOS3T(-786)C) и факторов свертывания крови FV и FII.
  • УЗИ сердца и сосудов. При эхокардиографии наглядно представлены признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты. По показаниям также проводится ультразвуковое сканирование брахиоцефальных, транскраниальных, артериальных сосудов нижних конечностей.
  • Электрокардиографию. Отражает нарушения ритма сердца и электрическую проводимость органа. Для выявления стенокардии напряжения могут выполняться пробы с нагрузкой.
  • В стандартный перечень лабораторных исследований также входят общий клинический анализ крови и общий анализ мочи. Дополнительно, с целью дифференциальной диагностики, могут быть рекомендованы анализы крови на уровень фибриногена, гомоцистеина, антитела к кардиолипину (IgG и IgM), волчаночный антикоагулянт.

    Для визуализации атеросклеротических бляшек по показаниям применяется ангиография – рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества. В случае подготовки к операции на сосудах сердца выполняется коронароангиография.

    Читайте также:
    Правда и мифы об атеросклерозе

    «Золотым стандартом» диагностики патологических изменений в артериях головного мозга и паренхиматозных органов считается спиральная компьютерная томография с контрастированием.

    Часто таким больным рекомендована консультация офтальмолога. При офтальмоскопии глазного дна определяются признаки атеросклеротического поражения мелких ретинальных сосудов.

    Лечение

    Лечение атеросклероза начинается с коррекции рациона питания и изменения образа жизни. Всем пациентам рекомендованы снижение массы тела, умеренные физические нагрузки, отказ от курения и алкоголя.

    Часто причиной атеросклероза служит алиментарный фактор, поэтому соблюдение диеты играет очень важную роль. Для снижения концентрации холестерина в крови важно избегать мясных бульонов, жирной, соленой, копченой пищи, полуфабрикатов, пряных, острых, жареных блюд, ограничить потребление поваренной соли.

    К запрещенным продуктам относятся:

    • сахар;
    • кондитерские изделия, сладости;
    • майонез, томатный и прочие магазинные соусы;
    • хлебобулочные изделия из пшеничной муки;
    • субпродукты;
    • сладкие газированные напитки;
    • соки и нектары промышленного производства;
    • какао;
    • консервы из мяса и рыбы;
    • сухофрукты с высоким содержанием сахаров;
    • крепкий кофе и чай.

    Рекомендуется дробное пятиразовое питание, включение в рацион достаточного количества клетчатки, белка (нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренный творог), свежих овощей (кроме картофеля), фруктов, кисломолочных продуктов.

    Медикаментозная терапия направлена на:

    • снижение синтеза холестерина (статины, фибраты);
    • уменьшение всасывания жиров из пищи (ингибиторы абсорбции холестерина, секвестранты желчных кислот);
    • предупреждение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты);
    • облегчение симптомов атеросклероза (обезболивающие средства, спазмолитики).

    Для определения показаний к хирургическому лечению определяется степень нарушения тока крови в сосуде. Перекрытие его просвета менее 50% считается гемодинамически незначимым, при стенозе в 50-70% обычно проводится только терапия медикаментами. Исправление обтурации артерии хирургическим путем необходимо выполнять при третьей стадии атеросклероза и сужении просвета более 70%.

    Существуют два основных вида оперативного вмешательства:

    1. Баллонная ангиопластика. Внутри пораженного сосуда раздувается баллон, при этом атеросклеротическая бляшка сплющивается и равномерно распределяется по стенке артерии. По окончании манипуляции устройство извлекают.
    2. Стентирование артерий. Во время операции вводится и раскрывается в области сужения тонкий решетчатый цилиндр. Он также прижимает бляшку, но остается в просвете сосуда, постепенно врастая в его эндотелий.

    Осложнения

    Атеросклероз нижних конечностей опасен развитием гангрены, атрофии мышц, тромбоэмболией сосудов жизненно-важных органов в случае отрыва бляшки.

    Кардиальные осложнения при поражении коронарных сосудов включают инфаркт миокарда, очаговую дистрофию сердечной мышцы, миокардиосклероз, коронаросклероз.

    При обтурации мезентериальных артерий возможны явления ишемического колита и гангрены кишечника, а почечных – вторичной артериальной гипертензии. Церебральные последствия включают геморрагический и ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки, атеросклеротическое слабоумие.

    Опасность для жизни пациента представляет аневризма аорты, разрыв которой в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

    Профилактика атеросклероза

    Пациентам, имеющим отягощенную наследственность и возрастную предрасположенность, рекомендуется скрининговое обследование для определения риска развития сердечно-сосудистой патологии. Оно нацелено на обнаружение лабораторных и генетических маркеров заболевания.

    Профилактика атеросклероза включает контроль веса, правильное питание, достаточную физическую активность, отказ от вредных привычек, своевременное лечение хронических болезней.

    Атеросклероз почечной артерии и почка Гольдблатта

    18.06.2019

    Атеросклероз почечной артерии и почка Гольдблатта

    Атеросклероз почечной артерии и почка Гольдблатта

    Атеросклероз почечной артерии (АПА) – это сужение артерии в результате образования атеросклеротических бляшек. Атеросклеротическая бляшка состоит из холестерина и фракций липопротеидов. Со временем отложения внутри сосуда обрастают соединительной тканью, что приводит к сужению и закупорке сосуда (стеноз сосуда). Атеросклероз почечной артерии тесно связан с уровнем холестерина в крови. Чем больше холестерина, тем выше риск атеросклеротического поражения сосудов. Именно поэтому атеросклероз почечной артерии чаще встречается у пожилых людей. Среди пациентов с диагностированным атеросклерозом стеноз почечной артерии наблюдается в 50% случаев. Согласно статистике, сужение артериального просвета развивается в течение 5 лет после постановки диагноза. Почечная артерия является самым большим источником крови для почки. Ее сужение препятствует притоку крови к органу, что приводит к реноваскулярной гипертензии – повышению артериального давления вследствие поражения почечной артерии. Со временем почка начинает терять в объеме, что отражается на ее работе. Статистические данные говорят о том, что примерно у 27% процентов с атеросклерозом почечной артерии в течение 6-12 лет развивается хроническая почечная недостаточность. Атеросклеротическое поражение почечной артерии отражается и на состоянии сердечных сосудов. У пациентов с АПА более высокий показатель госпитализаций на фоне стенокардии, инфаркта миокарда и реваскуляризации коронарных артерий.

    Симптомы атеросклероза почечной артерии.

    Атеросклероз почечной артерии обычно не сопровождается никакими конкретными симптомами. Иногда первым признаком сужения артериального протока может стать высокое артериальное давление, практически не поддающееся контролю. Снижение функции почек развивается, если атеросклероз поражает обе почки, из-за чего они не получают достаточно крови. У некоторых пациентов с АПА случаются эпизоды внезапного отека легких.

    Читайте также:
    Атеросклероз артерий нижних конечностей: причины, лечение, операция, народные средства, прогноз

    Почка Гольдблатта (синдром Гольдблатта) – одно из возможных осложнений атеросклероза почечной артерии, которое характеризуется резким повышением артериального давления. Болезнь чаще поражает женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Артериальное давление при почке Гольдблатта повышается внезапно, сохраняя тенденцию к злокачественному течению. Диастолическое давление (нижняя планка) держится у отметки 170 мм. рт. ст. и выше. У 30% пациентов развивается ретинопатия – поражение сосудов сетчатки глаза на фоне высокого артериального давления Со временем почка начинает терять в весе и уменьшаться, что хорошо видно на МРТ В случае закупорки одной из ветвей почечной артерии может наблюдаться частичная атрофия органа. Лечение почки Гольдблатта предполагает устранение окклюзии почечной артерии любыми доступными хирургическими методами.

    Диагностика и лечение атеросклероза почечной артерии .

    Диагностика атеросклероза почечной артерии включает использование любых доступных методов визуализации: магниторезонансная томография (МРТ), УЗД (не самый точный, но самый доступный метод визуализации, эффективность которого во многом зависит от квалификации врача), компьютерная томографическая ангиография (позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока), магниторезонансная ангиография (использование магниторезонансного томографа для получения изображения кровеносных сосудов), ангиография (метод рентгенологического исследования кровеносных сосудов с помощью контрастного вещества).

    Первый этап лечения атеросклероза почечной артерии заключается в приеме мочегонных препаратов, а также препаратов для контроля артериального давления. Если стеноз почечной артерии достаточно серьезный, а высокое артериальное давление не поддается контролю, нужно прибегать к хирургическим методам. Наиболее часто применяемой процедурой является ангиопластика с или без стентирования почечных артерий. Суть операции заключается в искусственном расширении кровеносного сосуда с помощью специального баллонного катетера. Если операция выполняется без стентирования, со временем сосуд снова сужается. Стент – трубчатая распорка из искусственного материала – предотвращает повторное сужение почечной артерии, повышая эффективность ангиопластики. Если ангиопластика оказалась неэффективной, хирург может рекомендовать удалить пораженную почку.

    Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!

    Вазоренальная гипертензия и атеросклероз почечных артерий

    Вазоренальная гипертензия – это стойкое и злокачественное повышение артериального давления на фоне поражения почечных артерий атеросклеротическими бляшками или по другим причинам.

    Причины вазоренальной гипертензии

    Сужение почечной артерии приводит к недостаточности кровоснабжения почечной ткани. Кровоснабжение почки критически важно для организма, иначе не образуется моча и развивается почечная недостаточность. При недостатке кровотока в почке происходит высвобождение специального почечного гормона ренина, который способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, что вызывает сильное сужение артерий и высвобождение гормона альдостерона, способствующего задержке натрия и увеличению объема циркулирующей крови и задержке воды.

    Если вторая почка функционирует нормально, то этот эффект может нивелироваться и застоя жидкости в системном кровообращении не будет, однако при двустороннем поражении объем жидкости в организме и уровень артериального давления возрастают.

    Основные заболевания ведущие к вазоренальной гипертензии

    • Облитерирующий атеросклероз аорты и почечных артерий. Чаще всего атеросклероз является причиной вазоренальной гипертензии у пожилых мужчит. При обследовании выявляются мультифокальные атеросклеротические поражения в коронарных артериях, сосудах нижних конечностей.
    • Фиброзно-мышечная дисплазия – развитие сужений артерий за счет соединительной ткани, без атеросклеротической бляшки. В пораженном сегменте развивается равномерное сужение, которое дальше может переходить в расширение. Чаще всего страдают молодые женщины.
    • Аневризма почечной артерии. Приводит к постоянной эмболизации почечной ткани микротромбами, что приводит к развитию вазоренальной гипертензии.
    • Коарктация аорты – врожденное сужение в грудной аорте ведет к снижению перфузии органов ниже сужения. Чаще всего артериальная гипертензия при коарктации аорты имеет смешанное происхождение.

    Механизм развития

    На первом этапе, немедленное повышение артериального давления является прямым следствием повышения уровня ренина в ответ на нарушение почечного кровотока. В течение нескольких недель, артериальное давление остается повышенным, однако эффект повышенного уровня ренина зависит от функции контралатеральной почки.

    Нормальное функционирование контралатеральной позволяет избежать увеличение объема циркулирующей крови несмотря на повышенный уровень ренина. Обе почки находятся в оппозиции: со стороны стенозированной почки происходит удержание натрия и выделение избытка ренина в ответ на ишемию почек, в то время как не пораженная почка выводит из организма избыток натрия и воды, чтобы поддерживает нормальный объем жидкости в организме. Таким образом, имеются симптомы гипертензии и повышенного уровня ренина без существенного повышения объема циркулирующей крови (ОЦК).

    На втором этапе, ишемия пораженной почки приводит к удержанию натрия и воды, что увеличивает ОЦК и позволяет поддерживать перфузионное давление в почке. Гипертония становится менее зависимой от ангиотензина II и связана с увеличением уровня натрия и воды. Уровень ренина на этом этапе может снижаться.

    Читайте также:
    Генерализованный атеросклероз – причины и лечение

    Если кровообращение почек удается восстанавить в течение этих двух этапо, то артериальное давление вскоре возвращается к нормальному уровню.

    В третьей фазе развития вазоренальной гипетензии развиваются изменения в почечной паренхиме, поэтому даже устранение стеноза почечной артерии уже не приводит к полной нормализации системного артериального давления.

    Повышение артериального давление при сужении почечной артерии является компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать фильтрационную и выделительную функцию почки в условиях снижения ее перфузии. Поэтому использование для снижения артериального давления препаратов, блокирующих выработку ангиотензина II (ингибиторов АПФ) может привести к развитию почечной недостаточности.

    Осложнения вазоренальной гипертензии

    Вазоренальная гипертензия приводит как к осложнениям, характерным для артериальной гипертонии, так и к специфическим проблемам, связанным с плохим кровотоком в почечных артериях. При плохом контроле артериального давления могут развиться следующие осложнения:

    • Аневризма аорты
    • Инфаркт миокарда
    • Сердечная недостаточность
    • Хроническая болезнь почек
    • Инсульт
    • Проблемы со зрением (ретинопатия)
    • Плохое кровоснабжение в ногах – критическая ишемия.

    Прогноз

    Прогноз у больных с вазоренальной гипертензией трудно определить, и он зависит от степени атеросклеротического поражения других бассейнов, индивидуальной чувствительности к антигипертензивной терапии, эффективности хирургического вмешательства. У пациентов с артериальной гипертензией, наличие атеросклероза почечной артерии является фактором значительного увеличения смертности по сравнению с общей популяцией. При развитии почечной недостаточности риск смерти возрастает еще в большей степени.

    Хирургическое вмешательство на почечных артериях (ангиопластика и стентирование) дает очень хороший прогноз для пациентов с вазоренальной гипертензией. Более чем у 70% пациентов артериальное давление нормализуется, без потребности в приеме лекарственных препаратов. Еще у 25% уровень артериальной гипертензии снижается, но все же требует некоторой медикаментозной терапии. Таким образом, менее чем у 5% пациентов восстановление кровотока по почечной артерии является неэффективным.

    Атеросклероз почечной артерии как морфологическая причина ишемического поражения почек Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фролова Елена Владимировна, Сахипов Дамир Ренатович, Каменев Евгений Валерьевич, Германов Владимир Андреевич, Морковских Наталья Викторовна

    В работе представлен результат успешного этапного хирургического лечения больного с ишемической болезнью почек, обусловленной атеросклеротическим поражением почечных артерий. Клинически у пациента отмечалось наличие признаков ишемической болезни почек в виде выраженной азотемии, артериальной гипертензии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время прогрессирования азотемии отмечено не было, показаний к проведению заместительной терапии почечной функции нет, АД стабилизировано на целевых значениях. Данное клиническое наблюдение показывает необходимость тщательного обследования пациентов с азотемией и артериальной гипертензией на наличие стеноза почечных артерий.

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фролова Елена Владимировна, Сахипов Дамир Ренатович, Каменев Евгений Валерьевич, Германов Владимир Андреевич, Морковских Наталья Викторовна

    RENAL ARTERY ATHEROSCLEROSIS AS A MORPHOLOGICAL CAUSE OF ISCHEMIC RENAL DISEASE

    We report a successful surgery case in a patient with ischemic renal disease caused by atherosclerotic lesions of the renal arteries. The patient presented with signs of ischemic renal disease , including pronounced azotemia and arterial hypertension. The postoperative period was uneventful. Currently, we observe no progression of azotemia; there are no indications for renal replacement therapy; blood pressure stabilized and reached the targeted values. This case demonstrates the need for a thorough examination of patients with azotemia and hypertension, because these symptoms may indicate renal artery stenosis .

    Текст научной работы на тему «Атеросклероз почечной артерии как морфологическая причина ишемического поражения почек»

    АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ КАК МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИЧИНА

    ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

    © 2018 Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов, Е.В. Каменев, В.А. Германов, Н.В. Морковских

    Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

    В работе представлен результат успешного этапного хирургического лечения больного с ишемической болезнью почек, обусловленной атеросклеротическим поражением почечных артерий. Клинически у пациента отмечалось наличие признаков ишемической болезни почек в виде выраженной азотемии, артериальной гипер-тензии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время прогрессирования азотемии отмечено не было, показаний к проведению заместительной терапии почечной функции нет, АД стабилизировано на целевых значениях. Данное клиническое наблюдение показывает необходимость тщательного обследования пациентов с азотемией и артериальной гипертензией на наличие стеноза почечных артерий.

    Ключевые слова: ишемическая болезнь почки, атеросклероз, сужение почечной артерии, хирургическое лечение.

    Читайте также:
    Причины и лечение атеросклероза сонных артерий

    На сегодняшний день известно более 20 видов патологических изменений почечных артерий, которые могут привести к резистентной артериальной гипертензии (АГ) [1]. Однако наиболее частым морфологическим субстратом сужения почечных артерий следует признать поражение атеросклеротической бляшкой. При этом данная патология тесно связана с такими факторами риска, как мужской пол, гипертензия, курение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, окклюзирующее поражение аорто-подвздошного сегмента и поражение коронарного русла [8]. Распространенность атеросклеротического стеноза почечной артерии в общей популяции составляет 5-7 %, а в группах высокого риска может достигать 10 % [4]. У 20 % пациентов выявляют билатеральное поражение почечных артерий или поражение единственной почки. Более редкими причинами стенозов могут быть фиброзно-мышечная дис-плазия и неспецифический аортоартериит [7]. С морфологической позиции выраженность атеросклеротических изменений в стенке почечных артерий напрямую коррелирует с длительностью поражения, степенью стеноза, наличием сопутствующей патологии [2]. По литературным данным, при естественном течении и прогрессировании морфологических изменений в стенке сосуда у 10 % пациентов в течение 5 лет происходит формирование критического стеноза или окклюзии почечной артерии [5].

    Стенотическое поражение почечных артерий приводит к хронической гипоперфузии почек и нарушению ее фильтрационной функции. При этом морфологические изменения в ишемизированной почке связаны как с гипоперфузией, так и с рецидивирующей микроэмбо-

    лией дистального русла. Это сопровождается активацией симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Вследствие этого формируется стойкое повышение артериального давления и развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [10]. Одностороннее ишемическое поражение почки приводит к усилению экскреции натрия в контралатеральной почке. Этот компенсаторный механизм длительное время позволяет компенсировать перегрузку объемом. Следует отметить, что длительно существующее двухстороннее сужение почечных артерий или поражение артерии единственной функционирующей почки может приводить к развитию хронической почечной недостаточности или транзиторному отеку легких. [6]. При одностороннем поражении почечной артерии частота развития хронической почечной недостаточности составляет 3,18 %, при билатеральном стенозировании может достигать 55 % [3].

    По данным некоторых авторов, продолжительность жизни у пациентов с хронической болезнью почек, обусловленной стенотическим поражением почечных артерий, ниже по сравнению с общей популяцией [4, 9]. Снижение СКФ менее 30 мл/мин достоверно приводит к повышению уровня смертности от инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения [9].

    На сегодняшний день гемодинамически значимым стенозом почечной артерии считают поражением в диаметре 60 % и более. Однако, несмотря на это, следует оценивать не только гемодинамические критерии стеноза, но и учитывать функциональное состояние почек.

    В клинике факультетской хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета на лечении находился пациент П., 1952 г.р.

    Из анамнеза заболевания известно, что в 2016 г. (2 года назад) было выявлено повышение артериального давления (АД) до 230 и 110 мм рт. ст. Артериальная гипертензия была выявлена при профилактическом осмотре. Ранее АД не контролировал, активных жалоб не предъявлял. Пациент обратился к кардиологу, получал гипотензивную терапию (трехкомпо-нентная терапия, включая диуретик) с незначительным клиническим эффектом: сохранялось АД на уровне 170-180 и 90-95 мм рт.ст. Обратился к нефрологу, выполнено дообследование, были выявлены высокий уровень азотемии и признаки стеноза обеих почечных артерий (по данным ЦДК). Был направлен в клинику факультетской хирургии для определения тактики лечения.

    При поступлении в клинику АД на правой верхней конечности 185 и 90 и мм рт. ст., на левой – 190 и 95 мм рт. ст., жалоб активных не предъявлял. При биохимическом исследовании крови уровень мочевины 22 ммоль/л, креатинина – 201 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI 28 мл/мин. Учитывая злокачественное течение артериальной гипертензии и явления выраженной азотемии, пациент был обследован по выработанному в клинике алгоритму диагностики ишемической нефропатии. При исследовании мочи по Зимницкому плотность мочи 1012-1012-1012-1006-1006-1006-1006-1012, диурез дневной 550 мл, диурез ночной 1050 мл.

    При УЗИ левой почки размеры 111×55 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, правой почки размеры 82×41 мм, толщина паренхимы 11-12 мм. Паренхима обеих почек с сохраненной корково-мозговой дифференцировкой. В паренхиме левой почки в н/3 лоцируется киста 7,5×8 мм, в правой почке в в/3 киста 8,5×4,5 мм. Полостная система не расширена.

    При динамической сцинтиграфии визуализируются обе почки. Выраженное нарушение функции обеих почек, слева паренхиматозный тип кривой, справа гипоизостенурический тип кривой. Правая почка значительно уменьшена в размерах, относительный вклад 14 %. Выполнена ангиография почечных артерий (рис. 1, 2).

    Рис. 1. Ангиография почечных артерий

    Рис. 2. Ангиография почечных артерий

    Заключение: сужение левой почечной артерий 71 % по диаметру. Окклюзия правой почечной артерии в устье, правая почка уменьшена в размере.

    Читайте также:
    Этиология и патогенез атеросклероза, теории возникновения болезни

    По результатам выполненной ангиографии было принято решение об этапном стентиро-вании почечных артерий.

    Для профилактики контраст-индуцированной нефропатии в периоперационном периоде проводилась инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида 1 мл/кг/ч в течение 1-2 часов до операции и 3-6 часов после выполнения вмешательства.

    Первым этапом 15.03.2018 г. выполнено прямое стентирование левой поченой артерии

    Рис. 3. Первый этап – стентирование левой почечной артерии

    После первого этапа операции на 5-е сутки было достигнуто снижение АД до 160 и 90 мм рт. ст. на фоне прежней гипотензивной терапии.

    Вторым этапом 22.03.2018 г. выполнена реканализация, ангиопластика и стентирование правой почечной артерии (рис. 4).

    Рис. 4. Второй этап – реканализация, ангиопластика, стентирование правой почечной артерии

    После второго этапа на 3-и сутки АД было стабилизировано на цифрах 140-150 и 80-90 мм рт. ст. на фоне монокомпонентной гипотензивной терапии. Достигнуто снижение уровня мочевины до 12,6 ммоль/л, креатинина до 151,8 мкмоль/л, отмечено увеличение СКФ (СКБ-ЕР1) до 40 мл/мин. Выделительная функция почки сохранена (объём суточной мочи до 2500 мл с сохранённой плотностью мочи).

    Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после второго этапа стентирования почечных артерий. Уровень АД при выписке 140 и 90 мм рт. ст. При выписке было рекомендовано продолжить приём дезагрегантов, гипотензивная терапия при необходимости по уровню АД.

    В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением. Прогрессирова-ния азотемии не отмечается, показаний к проведению заместительной терапии почечной функции нет.

    Таким образом, у больных с ишемической болезнью почек, обусловленной морфологическими изменениями в почечных артериях атеросклеротического генеза, необходимо стремиться к реваскуляризации почек. Эффективность оперативного лечения зависит от объёма функционирующей паренхимы, анатомии сосудов почек, сохранности дистального русла и сроков выполнения вмешательства. Своевременная коррекция морфологических изменений почечных артерий у больных с атеросклерозом позволяет сохранить достаточный объем функционирующей паренхимы почек, улучшить фильтрационную функцию почек, добиться коррекции артериальной гипертензии.

    1 Данилова Н.М., Чазова И.Е., Савченко А.П. Реноваскулярная артериальная гипертония: диагностика и лечение // Нефрология. – 2009. – № 1. – С. 16-19.

    2 Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery // Circulation. -1998. – Vol. 98. – P. 2866-2872.

    3 Connolly JO, Higgins RM, Walters HL et al. Presentation, clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease // QJM. – 1994. – Vol. 87. – P. 413-421.

    4 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 463-654.

    5 Jennings CG, Houston JG, Severn A et al. Renal artery stenosis-when to screen, what to stent? // Curr Atheroscler Rep. – 2014. – Vol. 16. – P. 416.

    6 Messerli FH, Bangalore S, Makani H et al. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome // Eur Heart J. – 2011. – Vol. 32. – P. 2231-2235.

    7 Persu A, Giavarini A, Touze E et al. European consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia // J Hypertens.2014.Vol.32.P.1367-1378.

    8 Safian RD, Textor SC et al. Renal-artery stenosis // N Engl J Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 431-442.

    9 Sprengers SW, Janssen KJ, Verhaar MC et al. (SMART Study Group). Prediction rule for cardiovascular events and mortality in peripheral arterial disease patients: data from the prospective Second Manifestations of ARTerial disease (SMART) cohort study // Journal of vascular surgery. – 2009. – Vol. 50 (6). – P. 1369-76.

    10 Tafur-Soto JD, White CJ et al. Renal artery stenosis // Cardiol Clin. – 2015. – Vol. 33. – P. 59-73.

    Рукопись получена: 13 ноября 2018 г. Принята к публикации: 16 ноября 2018 г.

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: